ULCÈRE PROFOND INFLAMMATOIRE

sant une grande étendue de la cornée, à déterminer une vaste destruction de cette membrane. C'est la vascularisation préexistante des cornées sur lesquelles ce genre d'ulcération se développe, ainsi que la facilité avec laquelle la portion de l'ulcère contiguë au bord cornéen se vascularise, qui empêchent de vastes pertes de substance. La perforation assez restreinte entraîne, il est vrai, généralement une soudure de l'iris avec la cornée, la production d'une synéchie antérieure (leucome adhérent), mais il se forme moins souvent un prolapsus étendu de l'iris, avec désorganisation staphylomateuse.

Le traitement varie suivant que la sécrétion conjonctivale est abondante ou non. Dans les formes traumatiques, la compression et l'usage de l'ésérine, joints à la détente de l'œil, qu'on obtient par des paracentèses répétées, feront la base du traitement. L'emploi méthodique des fomentations chaudes peut aussi rendre ici de grands services pour accélérer la guérison. Il faut s'abstenir de la chaleur ainsi que de la compression, dès qu'il y a sécrétion abondante résultant d'une affection conjonctivale. Dans ce cas, tout doit se borner à une propreté minutieuse, aux paracentèses (sclérotomie), et à l'usage interne des roborants, particulièrement de la quinine (40 à 60 centigrammes par jour). Le bandeau compressif ne sera porté que temporairement après avoirpratiqué une paracentèse et on le remplace par l'emploi des rondelles boratées fréquemment humectées avec la solution boratée à 4 pour 100.

La formation d'une pupille artificielle peut ici rendre aussi des services signalés lorsque l'ulcère occupe une certaine étendue, que son emplacement central engage à ouvrir une voie aux rayons lumineux, plus favorable que celle que laissera la cicatrice et qu'on se propose de faire profiter l'œil de la détente qui suit l'iridectomie. Les conditions pour l'exécution d'une pareille opération ne sont nullement défavorables, si la sécrétion conjonctivale est peu abondante, et surtout si le genre de l'ulcère est bien franchement accusé et que l'on n'ait pas affaire à la variété infectante à décrire tout à l'heure. Toutefois on fera usage, ici, de tout l'appareil antiseptique, en procédant à une opération.

Les complications de ces ulcères peuvent nécessiter un traitement à part.

Lorsqu'il se fait dans la cornée une perforation, et que la fistule qui en résulte persiste quelque temps, elle est suivie d'une hyperhémie très considérable des membranes internes, résultat immédiat d'une diminution notable de la pression intra-oculaire. On peut, en même temps, observer un aplatissement permanent de la cornée avec diminution du diamètre du globe oculaire et consécutivement une perte atrophique de cet organe. Tout le temps que dure la fistule, le malade court encore le danger de voir l'inflammation gagner les parties profondes.

Quand la fistule de la cornée est permanente, il est très difficile d'y remédier; l'occlusion de l'œil, les cautérisations directes de la fistule échouent le plus souvent, et l'on est fréquemment forcé d'en arriver à un traitement chirurgical. On introduit alors très obliquement dans le trajet, en prenant bien soin de ne pas blesser la capsule du cristallin, les branches d'une pince à

crochets excessivement fine, et l'on s'efforce de dilacérer, sur différents poiiits de la circonférence, les parois de la fislule. Cette pratique, assez délicate d'exécution, peut être remplacée par une incision cruciale des parois de la fistule, faite au moyen des pinces-ciseaux à branches très fines. Le bandeau compressif est ensuite appliqué pendant huit ou quinze jours (1).

Nous indiquerons de quelle façon il faut agir lorsque de larges perforations se sont effectuées avec prolapsus de l'iris, en parlant de la variété de l'ulcère infectant.

c. Ulcère infectant ou rongeant.

Il a aussi été signalé, pour les deux variétés précédemment décrites, qu'elles pouvaient progresser, aboutir à la perforation ; mais cette marche progressive pouvait être peu accusée et s'arrêter à chaque moment de l'évolution de l'ulcère. Dans la forme infectante ou rongeante, la marche essentiellement progressive, la rapidité de son évolution et le fait d'aboutir inévitablement à la perforation, constituent les traits caractéristiques.

Cette variété d'ulcère se distingue encore par son caractère infectant, que révèle sa propagation constante dans une direction déterminée et désignée d'avance par une infiltration blanchâtre et un boursouflement particulier En outre, elle s'accuse par l'apparition, dans la chambre antérieure, de produits coagulables qui adhèrent à la surface postérieure de la cornée sous forme de flocons, de masses vésiculeuses ou de cordons, auxquels viennent s'adjoindre des collections de pus. L'hypopyon est dans cette variété si fréquent, que, sur quatre cas, il ne manque qu'une fois.

L'image clinique de cette variété d'ulcère rongeant, que M. Ssemisch a tracée en maître dans sa monographie (2), présente un ensemble de traits si caractéristiques, que l'attention sera aisément attirée sur cette dangereuse et insidieuse affection.

Une innocuité apparente marque le début de cette maladie. Généralement, au centre de la cornée, se montre une petite perte de substance ovalaire ou sphérique, d'une teinte faiblement grisâtre; elle est entourée d'un côté (le plus souvent en dehors ou en dedans, rarement en haut ou en bas) d'un croissant bleuâtre composé habituellement de plusieurs rangées de petits points ou destries blanches. Ce bord dépasse le niveau de l'ulcère dont la profondeur est minime, il est boursouflé et envoie de légères stries grisâtres vers les parties périphériques de la cornée. L'ulcère s'agrandit constamment, en poussant en quelque sorte ce bord infiltré de plus en plus en dehors, et, comme le fait observer fort judicieusement M. Saemisch, ce n'est pas par fusion du pus (suivant les lois de la pesanteur) que se produit l'agrandisse-

(1) Voy. Traitement des fistules de la cornée, lettre adressée par l'auteur au docteur Delgado dans El Pabellon medico, 21 septembre 1866, et Annales d'oculisiique, t. LVI,

(2) Das Ulcus corneœ serpens. Eine klinische Studie. Bonn, 1869.