DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

hypopyon). L'inoculation de bactéries artificiellement produites (Strohmeyer) provoque la môme kératite, qui n'aboutit pas à la destruction complète. M. Ssemisch (l) s'étonne que l'incision qu'il a conseillée agisse tout en ouvrant en quelque sorte une nouvelle voie aux substances infectantes, mais il oublie que la kératotomie avec entraînement en dehors d'un paquet de masses coagulées et les ouvertures réitérées de la chambre antérieure sont aussi un puissant moyen de nettoyage.

Tandis que les deux autres variétés d'ulcères profonds, asthénique et sthénique, se rencontrent de préférence, le premier chez les sujets jeunes, le second chez l'adulte, la forme, infectante est l'apanage de la vieillesse et s'observe plus parliculièrement sur des personnes ayant dépassé la soixantaine, chez lesquelles les anomalies des voies lacrymales sont du reste bien plus fréquentes. L'ulcère rongeant se différencie encore sous un autre rapport des deux variétés signalées ci-dessus en ce que, pouvant récidiver comme celles-ci, il ne se reproduit pas sur les parties cicatricielles, mais au contraire se développe sur les parties de la cornée restées intactes.

Le pronostic de cette forme infectante est d'autant moins grave que le caractère de la maladie ayant été reconnu, on l'attaque de suite soit par le traitement antiseptique, soit par ce même traitement et les moyens chirurgicaux à la fois. Tant que l'ulcère n'a pas atteint en étendue la moitié du diamètre de la cornée, l'intervention chirurgicale peut être regardée comme presque sûre dans ses résultats, et il n'y a alors d'autre crainte à concevoir que celle d'une opacité persistante, mais souvent encore de peu d'étendue. Si l'ulcère offre une étendue égale au rayon de la cornée, alors il y a non seulement à redouter que toute intervention ne reste infructueuse, mais encore que l'on ne hâte ainsi parfois une destruction totale de l'œil par panophthalmitis. On doit dans ce cas se considérer très heureux, si, grâce aux soins donnés, on conserve une portion assez large du tissu cornéen pour permettre plus tard de rendre la vue en pratiquant une pupille artificielle et si la cicatrisation n'aboutit pas à la formation d'un staphylome étendu. Ce qui rend le pronostic douteux encore, c'est le danger qu'au début de l'affection, l'insignifiance apparente du mal ne fasse reculer souvent et le malade et le médecin inexpérimenté devant une opération absolument inoffensive et cependant certaine dans ses résultats.

Le traitement de l'ulcère rongeant peut se borner soit à l'usage des antiseptiques, soit à l'emploi des moyens chirurgicaux ; dans l'un et l'autre cas, il faut tarir le plus promptement possible la source qui fournit les produits infectants.

Les éversions des points lacrymaux, les blépharites et surtout la dacryocystite doivent être traitées simultanément avec l'affection cornéenne. Pour ce qui regarde la dacryocystile, une large ouverture du sac par le conduit supérieur, avec débridement sous-cutané du ligament palpébral interne, est rigoureusement indiquée. En même temps on s'efforcera de faire cesser prompte-

(l) Grœfe-SmcBisch, t. IV, p. 250.

ment la sécrétion au moyen d'injections astringentes et d'ane évacuation fréquemment répétée, par la pression sur le sac avec le doigt. L'usage du bandeau compressif qui s'oppose à ce nettoyage souvent répété doit être ici absolument proscrit.

S'agit-il du début de l'affection, un petit disque de 1 à 2 millimètres s'étant à peine formé, si le malade ne souffre pas beaucoup, on peut alors, pendant un ou deux jours, faire une tentative pour traiter l'affection par l'emploi de l'ésérine, par des attouchements directs de l'ulcère avec un pinceau trempé dans de l'eau chlorée et par des fomentations chaudes avec une faible solution d'acide carbolique ou salicylique (1 à 2 pour 1000). A ce moment l'attouchement avec" un petit cautère (Martinach, Gayet) ou le fd de platine du galvanocautère (Martin) peut aussi donner de bons résultats. Cette conduite peut même être suivie, si un hypopyon de peu d'importance s'est formé : elle se trouve surtout indiquée, si par exception l'ulcère s'est développé chez des enfants qu'il est plus difficile de traiter et sur lesquels d'ailleurs ce traitement réussit mieux que sur les personnes âgées.

Dès qu'on s'est assuré que l'ulcère progresse en dépit du traitement et que l'hypopyon augmente, il faut pratiquer la kératotomie d'après la méthode de M. Ssemisch. Nous conseillons du reste de ne pas hésiter à pratiquer tout de suite l'opération, lorsque l'emploi des fomentations chaudes est rendu impossible, soit qu'il existe une sécrétion conjonctivale considérable ou que l'ulcère se complique de dacryocystite.

Yoici comment M. Ssemisch procède pour cette opération que nous nous efforçons d'exécuter comme lui : \( Les paupières étant écartées au moyen d'un écarteur à vis, on fixe le globe de l'œil précisément du côté où l'on veut pénétrer avec le couteau à cataracte étroit de de Grsefe. La ponction est indiquée par l'emplacement du bord boursouflé, car la section à travers le fond de Vulcère doit toujours être faite de telle façon qu'elle divise en deux moitiés égales ce bord. S'agit-il par exemple de l'œil droit, et le bord blanc jaunâtre : de l'ulcère central est-il situé directement en dedans, moitié au-dessus, j moitié au-dessous du méridien horizontal, on saisit l'œil avec la pince près du bord cornéen interne, suivant le méridien, et la section vient concorder avec lui. La ponction se trouve par conséquent dans ce méridien en dehors du bord externe de l'œil. »

« La section doit donc être placée de telle manière qu'aussi bien la ponction que la contre-ponction se trouvent situées dans le tissu normal, c està-dire en dehors de la partie exulcérée. Une fois que la pointe du couteau a pénétré à l'endroit voulu, l'instrument doit, en passant dans la chambre antérieure, effleurer la surface postérieure de l'ulcère et ressortir du côté op- I posé. Plus l'étendue de l'ulcère est restreinte, plus il est nécessaire de donner j au couteau une direction perpendiculaire et de renverser ensuite le manche pour ne pas agrandir inutilement la section. »

Il est recommandé de terminer très lentement la section et de déposer la pince à fixation dès que la contre-ponction a été faite. Afin que l'humeur