DE WECKER. — ULCÈRE INFECTANT

aqueuse s'écoule lentement, on peut terminer la section par un mouvement de va-et-vient; mais ces règles ne peuvent être observées qu'autant qu'il s'agit de sections d'une certaine étendue ; si la ponction et la contre-ponction se trouvent très rapprochées, la section se termine, contre le gré de l'opérateur, avec une certaine brusquerie, qui n'est du reste pas préjudiciable au succès de l'opération. Avec l'humeur aqueuse, qui se coagule à la surface de la conjonctive et dans le cul-de-sac, l'hypopyon et les dépôts fibrineux de la chambre antérieure s'engagent dans la plaie, et l'on est très souvent forcé de les retirer avec une pince de la section cornéenne, après quoi on retrouve le fond de l'ulcère presque tout à fait transparent. 11 est bon d'avoir une section parfaitement dégagée de masses coagulées interposées, mais il est inutile de maltraiter la section, en malaxant l'œiJ et en interposant à diverses reprises un stylet afin d'évacuer jusqu'aux dernières traces d'hypopyon dont une partie peut rester dans l'œil sans inconvénient.

FiG. 4. — Ulcère rongeant, a. Fond de l'ulcère. — b. Bord boursouflé. — c. Halo opaque. — M. Emplacement de la section.

Immédiatement après lakératotomie (pratiquée après désinfection préalable de l'œil et surtout du bord des paupières), nous instillons quelques gouttes d'une forte solution d'ésérine (1 pour 100) et répétons ces instillations à cinq ou six reprises. Elles ont pour avantage de resserrer la pupille, de contribuer à l'évacuation de la chambre antérieure et d'empêcher, outre le prolapsus de l'iris, la reproduction de l'hypopyon. L'action favorable de l'ésérine nous a été maintes fois prouvée d'une façon irrécusable. Nous faisons suivre toute kératotomie d'une instillation d'ésérine, mais il dépend de la tournure que prend la maladie quelle conduite on tiendra le lendemain. Un calme complet s'est-il établi, aucune nouvelle collection purulente ne s'est-elle reproduite, nous continuons l'emploi de l'ésérine et sans toucher davantage à la plaie on obtient sa parfaite cicatrisation dans l'espace de huit à dix jours sous l'emploi du pansement antiseptique. Au contraire, le malade a-t-il continué à souffrir et du pus s'est-il reproduit dans la chambre antérieure avec sensibilité accusée de rœil, l'hypopyon qui a réapparu, est-il considérable? Nous suivrons les

indications données par M. Saemisch, consistant en réouvertures quotidiennes de la plaie et dans l'usage de l'atropine.

La conduite ultérieure à tenir pourra encore varier suivant qu'on aura pratiqué une section de petite ou de grande dimension. S'agit-il d'une petite section et l'humeur aqueuse se monlre-t-elle le lendemain trouble, renfermant une certaine quantité de pus, on peut alors, suivant le conseil de M. Sœmisch, réouvrir la seclion en y passant de dehors en dedans un stylet ou le bouton du couteau de Weber (destiné tà fendre les conduits lacrymaux). On fait une légère pression contre la ponction avec le stylet qui doit ensuite glisser le long de la section dans la chambre antérieure. Cette réouverture non douloureuse de la plaie avec évacuation de l'humeur aqueuse peut être répétée pendant cinq ou six jours, jusqu'à ce que la tendance de l'humeur aqueuse à se mélanger de pus et à se coaguler au contact de l'œil, ait complètement cessé. Pendant ce temps aussi, le bord boursouflé de l'ulcère s'est affaissé, nettoyé et a cessé de menacer les parties saines. L'emploi de l'atropine est continué tant qu'on procède à ces réouvertures de l'ulcère.

A-t-on affaire à un ulcère où la section nécessaire pour la kératotomie a dépassé l'étendue du rayon de la cornée, alors nous nous abstenons de ces tentatives de réouverture du fond ; celui-ci déjà très aminci s'élimine par portions une fois la kératotomie pratiquée. Par. cette raison seule l'accumulation de l'humeur aqueuse est le plus souvent rendue impossible et si néanmoins la section s'est agglutinée, on s'expose avec le stylet à dilacérer ces parties fort minces et comme pultacées et à nuire ainsi plutôt que d'être utile. Ici un emploi méthodique du sulfate d'ésérine doit seul être mis en action de façon à empêcher aussi de larges prolapsus de se produire.

Nous avons déjà dit que plus on est forcé de recourir à une section étendue, plus les chances d'une prompte guérison diminuent ; mais nous partageons entièrement la manière de voir de M. Saemisch, à savoir que la kératotomie est encore ce qui réussit le mieux pour enrayer le mal et sauver au moins une partie de la cornée. En tous cas elle offre cet important avantage défaire cesser aussitôt les douleurs. Nous avons jusqu'à présent hésité à traiter d'aussi larges ulcérations avec le cautère actuel ou l'emploi dujéquirity.

Il est certain que si l'on est forcé de dépasser pour la kératotomie le rayon de la cornée, on ne pourra empêcher que la guérison ne s'opère avec de I nombreuses adhérences de l'iris (leucome adhérent), mais l'emploi de l'ésérine peut diminuer au moins l'étendue de ces adhérences.

La kératotomie qui, pratiquée par M. Stemisch, a donné 92 pour 100 de bons résultats, s'est montrée également efficace dans les mains d'autres opérateurs, pourvu qu'on ait bien su l'appliquer aux cas appropriés et opérer à temps. Le conseil de M. Alfred I Grœfe (1) de pratiquer la section tangentiellement au bord boursouflé, de façon à couper en quelque sorte le chemin vers lequel a marché l'ulcère rongeant, n'a guère trouvé de partisans et présente certainement, en dépit d'avantages incertains, l'inconvénient d'être plus difficile à exécuter et de ne pas faire concorder l'opacité de la section avec celle de

(1) Klin. Monotsblàter, X, p. 173.