TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

L'étude des divers états de dilatation pupillaire a infiniment perdu de sa valeur, depuis que l'exploration ophthalmoscopique et fonctionnelle de la réfraction et du champ visuel a démontré combien la motilité pupillaire était un guide infidèle pour le pronostic dans les divers troubles de la vision. On fut bien vite convaincu qu'il n'existait aucun rapport entre la diminution de la contractilité pupillaire et la réduction de l'acuité de la vision dans les cas de maladies du nerf optique ou de la rétine. On observe ainsi, c^ans les amauroses complètes du nerf, parfois une conservation absolue de la motilité pupillaire qu'on explique hypothétiquement par une conservation de la conductilité de l'impression rétinienne, ainsi que de l'intégrité de transmission de l'irritation réflexe sur les nerfs ciliaires chez un sujet sur lequel l'élaboration centrale de l'impression reçue ou l'extérioration de cette im| cession élaborée est complètement abolie. Mais pourquoi ne pas admettre alors avec la même raison une mydriase de cause centrale, c'est-à-dire où la transmission seule de l'action réflexe sur les nerfs ciliaires serait après une excitation rétinienne rendue non transmissible, tandis que l'élaboration et l'extérioration de l'excitation rétinienne n'auraient souffert en rien? En pareil cas il pourrait y avoir intégrité de l'acuité visuelle, absolu défaut de contractilité et de dilatation pupillaire sous l'influence de la plus ou moins grande excitation rétinienne, et conservation complète de la motilité pupillaire synergique avec la convergence et l'accommodation.

Qu'on n'oublie jamais dans l'étude des cas de mydriase qu'elle peut être artificielle et produite intentionnellement pour simuler une maladie. Dans ce dernier cas elle se combinera presque toujours avec une réduction ou une abolition des fonctions du muscle ciliaire. Il est excessivement rare de rencontrer des individus qui peuvent à volonté contracter ou dilater leur pupille indépendamment des mouvements d'accommodation ou de convergence.

Il se trouve dans le traité Scitz-Zehender, p. 314, rapporté le cas suivant : Un étudiant en médecine fut très surpris d'entendre le professeur Briicke dire dans son cours que l'iris ne pouvait se mouvoir spontanément; il se hâta de prouver le contraire. Ce jeune homme avait la faculté de dilater ses pupilles au point d'en augmenter le diamètre de 3 millimètres, en faisant une inspiration profonde et en retenant son haleine, puis en raidissant par un léger effort les muscles du cou et de la nuque. S'il fixait en même temps un objet rapproché de ses yeux, il produisait plus facilement cette dilatation que quand il regardait un objet éloigné. Après la première expiration et le relâchement des muscles, les pupilles reprenaient leur étendue ordinaire. Des cas analogues ont été apportés par Budge (Uèber die Bewegungen der Iris, p. 263).

La mydriase n'occasionnera de trouble visuel qu'autant qu'elle s'associera avec un défaut simultané d'action du muscle ciliaire. Le degré de mydriase ne permet nullement de conclure à une participation forcée de paralysie du muscle ciliaire. Celui-ci peut, comme cela s'observe à la suite d'intoxication diphthéritique, être complètement paralysé sans que la contractilité pupillaire soit altérée et qu'il existe le moindre degré de mydriase. L'inverse s'observe de même ; mais en général les mydriases irritatives (spinales) sont bien plus indemnes de participation du muscle ciliaire que les mydriases

paralytiques (cérébrales) où il est rare que seule l'innervation du sphincter pupillaire ait souffert sans la participation des fibres circulaires du muscle ciliaire.

Le traitement de la mydriase sera essentiellement basé sur l'étude étiologique. Ainsi on n'aura recours à un traitement direct de l'œil que, de préférence, pour les formes parétiques. L'emploi des coUypes d'ésérine ou de pilocarpine sera ici tenté, et d'autant mieux que la prolongation de leur action myotique permettra d'en espacer davantage l'usage. On usera aussi pour ces formes des courants continus, à l'instar de ce que nous faisons pour les paralysies de l'oculo-moteur. On appliquera dans ces cas l'électrode positive sur les paupières fermées et l'on promènera la négative sur le pourtour de l'orbite, en faisant passer un courant de 6 à 8 éléments. C'est dans ces formes parétiques qu'on a aussi tenté d'user d'une action réflexe des branches de la cinquième paire sur les filets de la troisième innervant le sphincter pupillaire, en irritant par des collyres de laudanum les filets conjonctivaux ou la membrane chnéidérienne par des prises de tabac.

Les tentatives que l'on a faites pour exciter les contractions de l'iris par l'action réitérée d'une lumière intense (Jeansoul) doivent être complètement abandonnées, car l'action réflexe que l'on recherche manque absolument, et ce c'est pas sans risque que l'on irrite ainsi la rétine.

L'action synergique des muscles de l'iris et de quelques autres muscles de l'œil a donné l'idée d'un autre mode de traitement. Ainsi on peut, si le muscle ciliaire ne présente qu'une paralysie incomplète, exciter les contractions de ce muscle en même temps que le resserrement du sphincter de la pupille, en faisant fixer des objets situés à des distances rapprochées. Ces exercices combinés avec une action irritante portée sur les filets nerveux de la cinquième paire sont encore les moyens les plus actifs.

Il est bien entendu qu'il ne peut pas être question de pareils traitements dans les cas de mydriase irritative ; qu'on ne veuille surtout pas insister dans ces cas sur l'usage prolongé des myotiques dont l'inefficacité ressort de l'absolue égalité de durée d'action, et qui en surmenant le sphincter pupillaire ne pourraient avoir qu'une action nuisible. Ici la recherche des causes générales d'irritation du grand sympathique doit avant tout nous préoccuper, afin d'arriver avec leur suppression à la guérison simultanée de la mydriase symptomatique.

b. Mîjosis. — On désigne sous le nom de myosis la contraction anormale et permanente de la pupille en l'absence de toute attache pupillaire et de toute irritation locale de l'œil, contraction sur laquelle le plus ou moins de lumière qui arrive à la rétine n'exerce pas d'influence, mais qui augmente habituellement encore sous l'influence des myotiques et ne se dissipe que fort incomplètement sous l'influence desmydriatiques. A un degré égal d'éclairage la largeur des pupilles varie chez les divers sujets suivant l'âge, la struc-