OPÉRATIONS DE L'IRIS

piquetage à l'excès, afin d'éviter que la couche épithéliale ne s'élimine en totalité, élimination qui entraîne l'enlèvement d'une grande partie des masses colorantes. Ce même inconvénient se présente lorsqu'on n'espace pas suffisamment les séances, et qu'on ne laisse pas écouler le temps nécessaire, de huit à dix jours, pour que la couche épithéliale piquetée reprenne son brillant antérieur. Le tatouage que, suivant Anagnostakis, les Grecs pratiquaient souvent, est une opération qui rend de très grands services au point de vue, non seulement cosmétique, mais aussi optique, en consolidant le tissu cornéen et le prédisposant moins à la kératite dite cicatricielle. Nous ferons encore observer que cette petite opération, bien exécutée, à part les services qu'elle rend à l'opéré, est certainement aussi utile à l'opérateur en attirant bien plus que d'autres opérations l'attention de ceux qui entourent le malade et qui sont frappés de ses effets.

B. La pupille antiphlogistique ou antiglaucomateuse doit toujours être très large, très périphérique, par conséquent se trouver toujours placée en haut, afin de pouvoir être masquée dans un intérêt optique et cosmétique par la paupière supérieure.

Pour ce genre de pupille, la section doit être exécutée, non avec un couteau lancéolaire, mais, ainsi que j'en ai proposé la vulgarisation en 1869(1) (de même que M. Monoyer le fit par son élève, M. Le Gad(2)), avec le couteau de de Graefe.

La routine a aussi mis bien des obstacles au remaniement pourtant si utile de cette opération courante, car il est à peine nécessaire d'observer que les couteaux lancéolaires, que j'espérais voir complètement éliminés de l'arsenal oculistique, sont de mauvais instruments péchant par le principe sur lequel repose leur action, attendu qu'un tranchant ne coupe bien que lorsqu'on lui fait exécuter le mouvement de scie, et non lorsque le tranchant presse sur la partie qu'il doit sectionner, ainsi que cela arrive en enfonçant le cône du couteau lancéolaire dans l'œil. En bannissant en grande partie ces instruments défectueux qui passaient ordinairement, pour peu que l'opérateur fut occupé, plus de temps chez coutelier que chez lui, j'ai pensé avoir rendu un service à la chirurgie oculaire. Aussi, si M. de Arlt a cru, dans sa Chirurgie oculaire (Graefe-Saemisch, t. III, p. 333), pouvoir affirmer que l'ouverture de la chambre antérieure se fait presque en général par ponction avec le couteau lancéolaire, nous pouvons maintenant constater que presque toutes les pupilles artificielles antiphlogistiques et anliglaucomateuses se font avec le couteau étroit, et celles-ci sont, comparativement aux pupilles optiques, dans la proportion de 100 à 5 au maximum.

Le principal reproche qu'on a fait pour la pupille antiglaucomateuse à l'emploi du couteau de de Graefe, et qu'il a du reste formulé lui-même, est qu'on ne saurait retenir aussi facilement avec cet instrument l'humeur aqueuse, et que l'évacuation plus instantanée de la chambre antérieure exposait davantage à une détente brusque de l'œil, par suite aux hémorrhagies intra-oculaires, ainsi qu'aux subluxations du cristallin. On apprend évidemment à faire écouler aussi lentement l'humeur aqueuse avec le couteau étroit qu'avec le couteau lancéolaire ; et tandis qu'il est excessivement difficile avec une chambre antérieure en grande partie abolie, de pénétrer presque verticalement dans l'œil, et qu'on est contraint de faire un écart

(1) Gaz. hebdomadaire, n° 9, 1869.

(2) Le Cad, Quelques considérations sur la nature et le traitement du qlaucome. Strasbourg, 1869. ^

assez considérable entre les sections externe et interne par lesquelles a dû glisser le couteau lancéolaire pour faire une section étendue, il est au contraire facile de diriger l'étroit couteau de de Graefe d'arrière en avant avec son tranchant, une fois la pointe entrée dans la chambre antérieure, et d'éviter de faire une sorte de soupape des lèvres de la plaie, entre lesquelles vient s'interposer l'iris qu'elles retiennent (la détente de l'œil ne s'opérant ici jamais complètement) de façon à rendre impossible la réduction des extrémités du sphincter coupé. Combien sont plus correctement exécutées les pupilles avec le couteau étroit qu'avec le couteau lancéolaire, combien il est plus aisé d'éviter toute opacité du tissu cornéen avoisinant la section placée à la jonction scléro-cornéenne, combien sont moins fréquents les enclavements iridiens : c'est ce que montre la comparaison entre les opérations faites avec le couteau étroit et le couteau lancéolaire. Du reste, avant nous, Frôbelius avait déjà revendiqué, pour la pupille antiglaucomateuse, l'emploi d'un instrument (petit couteau de Beer) étroit comme infiniment plus facile dans son maniement.

L'exécution de la pupille artificielle avec le couteau étroit est la suivante. Les instruments nécessaires sont :

Un écarteur à ressort qui se place du côté du nez; Un couteau de de Graefe très étroit; Une pince à fixation de Waldau à verrou ou à ressort; Une petite pince à pupille droite à griffes simples ; Deux pinces à pupille, l'une à griffes simples, l'autre à griffes inférieures (si l'on suppose une forte adhérence de l'iris à la cristalloïde); Une spatule et une curette en caoutchouc (pour réduire au besoin l'iris); Des pinces-ciseaux ou fins ciseaux coudés ;

Une pince sans griffes pour l'enlèvement des caillots de sang, fragments de pigment, etc.

Premier temps. — Après avoir placé l'écarteur, on fixe l'œil au milieu du bord inférieur de la cornée, en prenant près de ce bord un pli de conjonctive et de tissu sous-conjonctival qu'on ramasse avec les pinces en glissant étroitement sur la sclérotique. Après avoir recommandé au malade de diriger le regard en bas, on pénètre avec le couteau verticalement dans la chambre antérieure, à 2 ou 3 millimètres du diamètre vertical, de façon que la pointe entre «dans l'œJl exactement à la jonction scléro-cornéenne, dans le limbe conjonctival. Après avoir placé parallèlement le couteau au plan de l'iris (ou en cas de pression intense), faiblement dirigé le tranchant en avant, on le pousse parallèlement au diamètre horizontal, de manière qu'on est certain que la contre-ponction doit se trouver absolument à distance égale du diamètre vertical que se trouve la ponction.

Suivant qu'il s'agit d'une section sur un œil dont la tension s'est accrue, Qji prend plus de soin : 1° pour faire exactement courir le tranchant pendant tout le temps que s'exécute la section dans la jonction scléro-cornéenne;

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS

2° pour surveiller attentivement l'écoulement de l'humeur aqueuse et retenir avec le dos du couteau le prolapsus iridien, ce qui, sur des yeux soumis préalablement à l'ésérine, s'effectue bien plus facilement qu'en se servant du couteau lancéolaire.

Deuxième temps. — On introduit, après avoir donné la pince à fixation à l'assistant, les pinces à pupille fermées dans la chambre antérieure, se frayant un passage par une douce pression contre la lèvre postérieure de la plaie (après avoir renversé le lambeau conjonctival s'il en avait été formé un). Arrivé près du bord pupillaire, on ouvre les pinces de tout l'écart que leur permet la section, et l'on saisit ainsi un pli aussi large que possible de l'iris dans les pinces qu'on attire en dehors. S'est-il spontanément fait un prolapsus, alors on tâche, en le saisissant avec les petites pinces droites, d'étaler le prolapsus en l'attirant doucement au dehors avant de le couper, de façon à être sûr de procéder à une excision très exacte, et de ne pas s'exposer à laisser le sphincter iridien non sectionné.

Troisième temps. — On enlève, dans les cas de simples pupilles antiphlogistiques, l'iris attiré au dehors, avec deux coups de pinces-ciseaux bien exactement adossés aux angles de la section. S'agit-il, au contraire, d'une pupille antiglaucomateuse, on donne tout d'abord, après avoir bien attiré l'iris en dehors, un coup de pinces-ciseaux vertical à la section cornéenne, près de l'angle de la plaie, après quoi on détache le prolapsus par irido-dialyse de son insertion ciliaire, et l'on enlève le prolapsus avec un second coup vertical des pinces-ciseaux qui, cette fois, tombera aussi d'une façon très précise près de l'angle de la section interne.

Il est presque inutile d'insister ici sur les avantages des pinces-ciseaux comparativement aux ciseaux autrefois mis en usage. Du reste, la plupart des opérateurs les ont adoptés. Qu'on veuille bien se rendre compte que, tout en concédant une large part aux difficultés qu'oppose à la réduction de l'iris l'exagération de la pression dans les cas de glaucome, un grand nombre d'enclavements est à mettre sur le compte des opérateurs, soit qu'ils aient négligé de placer aussi exactement que possible les sections externe et interne au-devant l'une de l'autre, soit qu'ils se soient écartés, pour l'excision de l'iris, des .précieux conseils que Bow^man a donnés à cet égard, et que nous venons de formuler.

Quatrième temps. — On retire les pinces à fixation ainsi que l'écarteur, et l'on instille dans toiis les cas de pupille artificielle antiglaucomateuse une goutte de salicylate d'ésériiie. Toute l'attention doit se porter alors sur la position des extrémités du sphincter sectionné, qui doivent reprendre la place qu'elles occupaient avant l'excision du lambeau iridien. Une douce friction avec le. dos de la curette en caoutchouc arrive le plus souvent à faciliter cette descente et le dégagement des plis de l'iris, lorsque la pression interne ne les retient pas trop pincés. Le replacement de l'iris avec une spatule ou un stylet eh argent est toujours une manœuvre périlleuse pour la cristalloïde et le zonule, aussi ne nous décidons-nous jamais à en user.

L'opération se termine par l'enlèvement des petits caillots de sang, par l'entre-bâillement des lèvres de la section avec la spatule ou la curette de Daviel si une trop abondante collection de sang s'est opérée dans la chambre antérieure, enfin, par une coaptation exacte du lambeau conjonctival qu'on a pu fermer avec la spatule, et au besoin par la désinfection de la plaie avec une goutte ou deux de la solution à 21/2 pour 100 d'acide phénique qui compose le bain d'où l'on retire les instruments qui servent à l'opération. Le bandeau avec le pansement antiseptique (rondelle boratée, trempée dans la solution d'acide borique à 4 pour 100 et d'aeide salicylique à 1 pour 100 et ouate salicylée) compléteront les soins à donner à l'opéré.

Les accidents qui peuvent se présenter pendant l'opération sont presque aussi rares que ceux que les opérés sont susceptibles d'offrir pendant leur guérison. Il peut arriver qu'ayant, en Tabsence de chambre antérieure, glissé avec le couteau dans l'épaisseur du tissu cornéen, on laisse un étroit pont de substance cornéenne non sectionné, contre lequel buttent les pinces. Dans ce cas, on reprend, si aucune ouverture n'a été pratiquée dans la chambre antérieure, la section dans le sillon déjà coupé, en chargeant sur le couteau la dernière partie non sectionnée et en ayant soin cette fois-ci de bien pénétrer exactement près de la ponction, et de ressortir près de l'autre section dans la chambre antérieure avec la pointe du couteau.

Était-on entré dans la chambre, mais à une distance trop éloignée de la ponction et de la contre-ponction; la section interne étant ainsi très disproportionnée comme étendue avec la section externe, alors on fait mieux (le contenu de la chambre étant ici complètement vidé) de pénétrer avec la pointe mousse de petits ciseaux coudés vers le côté interne de cette section incomplète, de faire glisser une branche dans l'encoignure de la chambre antérieure, et d'élargir par un coup sec des ciseaux dirigé dans le sens de la section exécutée avec le couteau, l'ouverture cornéenne.

Les hémorrhagies graves, ayant pour résultat une subluxation du cristallin, la sortie du corps vitré et parfois du cristallin même sont des accidents inhérents aux formes hémorrhagiques du glaucome sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

Un accident fâcheux est de ne pouvoir pas ramener l'iris, adhérent par sa surface postérieure, au dehors, en dépit même de l'emploi des pinces à griffes inférieures et en appliquant les pinces, dont les branches sont aussi largement écartées que possible, solidement contre le diaphragme iridien. Voit-on que la portion saisie reste mâché entre les pinces, qu'on ne réussit pas à attirer l'iris doublé de solides masses exsudatives au dehors, alors on s'abstiendra de nouvelles tentatives irritantes. Ces cas doivent être traités par un autre procédé combiné à l'extraction du cristallin. Qu'on veuille sui'tout ici ne pas céder au désir de recourir aux crochets qui arrivent à blesser le cristallin, soit par lésion directe, soit indirectement en ramenant une partie trop adhérente de l'iris en dehors de façon à compliquer ainsi ces cas si défavorables déjà d'une cataracte traumatique.

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Ce dernier accident qui autrefois lorsqu'on se servait du couteau lancéolaire, était tant à redouter lorsqu'il fallait faire avec une étroite chambre antérieure une large excision de l'iris, ou qu'il s'agissait d'opérer des malades très peu tranquilles, n'est actuellement guère plus à craindre, l'instrument tranchant courant constamment au-devant de l'iris et ne pénétrant plus au-devant du cristallin. Un des plus redoutables accidents a donc été écarté de l'opération par l'emploi du couteau étroit.

Il nous reste à parler de la sclérose cornéenne qu'on voit surtout se produire le long de la plaie de l'iridectomie faite dans les cas d'irido-chrooïdites glaucomateuses ou d'irido-choroïdites compliquées d'épiscléritis (sclérochrooïdite antérieure). Cet accident peut en grande partie être écarté, si l'on s'efforce de faire glisser le moins possible le couteau dans l'épaisseur de la cornée et qu'on tâche autant que possible de superposer en pareil cas les sections externe et interne placées bien exactement dans le point de jonction scléro-cornéenne.

Les sections dont les lèvres externe et interne sont le plus exactement superposées, sont obtenues en pénétrant au moyen d'un mouvement de scie avec un scarificateur à -travers le bord cornéen ainsi que le propose M. Gayet (congrès de Paris, 1884). Reste à savoir quelle utilité pratique présentera ce mode de ponction.