II. — Iridectomie (Iridorhexis

L'iridectomie, introduite en 1780 par Wenzel comme moyen auxiliaire de l'extraction de la cataracte, fut érigée en méthode opératoire par Beer, pour

(1) La stricte politesse exige qu'on leur cède le pas.

l'établissement d'une pupille optique. Desmarres, qui surtout a remanié le manuel opératoire de cette opération, a aussi, principalement avec de Graefe, contribué à la propagation de ce procédé comme moyen antiphlogistique. A Démarres revient le mérite d'avoir démontré Tinnocuité de la déchirure de l'iris dans sa continuité, lorsque celui-ci se trouvait solidement attaché à la cristalloïde; son iridorhexis enhardissait les opérateurs et vulgarisait l'opération. L'emploi de l'iridectomie comme moyen antiglaucomateux restera une des gloires de de Graefe.

Nous devons distinguer pour les indications de la pupille artificielle deux modes d'exécution absolument différents : A, celui mis en usage pour la pupille optique; et B celui de la pupille antiphlogistique ou antiglaucomateuse.

A. Pupille artificielle optique. — Il a peu été changé depuis le temps de Beer dans l'exécution de cette opération. On s'est convaincu pourtant que la réduction de la section n'impliquant' pas les dimensions de la pupille à établir, et que le sphincter iridien étant libre, son écartement déterminait après sa section l'étendue de la pupille. Lorsque , le bord pupillaire adhère dans tonte son étendue à la cristalloïde ou se trouve compris dans une cicatrice cornéenne, alors seulement l'étendue de la section cornéenne concordera avec la grandeur du lambeau de l'iris qu'on arrache

Les procédés usités pour la pupille optique sont en général ceux de la sphincter ectomie employée pour les cataractes zonulaires ou les leucomes centraux, tels que Critchett et nous les avons recommandés.

Le procédé de Critchett consiste à pénétrer près du bord cornéen avec une large aiguille {hroad-needle) dans la chambre antérieure, puis à saisir le bord pupillaire avec un petit crochet mousse et à en exciser une quantité voulue avec les ciseaux.

Le mouvement des crochets dans l'œil est toujours délicat et expose à des accidents, c'est pourquoi nons avons simplifié la sphincterectomie en la réduisant à un procédé des plus maniables.

Premier temps, — Après avoir placé l'écarteurà ressort et bien fixé l'œil, on pénétre avec notre couteau|à arrêt coudé (il s'agit ordinairement de placer les pupilles en dedans ou en bas), à 1 ou 2 millimètres de distance du bord, en le poussant tangentiellem enta l'iris et seulement jusqu'au tiers ou à moitié de sa longueur dans la chambre antérieure, après quoi on le retire rapidement pour conserver l'humeur aqueuse.

Deuxième temps. — On introduit de fines pinces à pupille jusque près du sphincter iridien qu'on saisit et qu'on amène d'autant plus facilement que, l'humeur aqueuse s'échappant au dehors, on voit se jeter le bord pupillaire sur les extrémités des pinces.

Troisième temps. — N'ayant pas déposé la pince à fixation, un aide exercé excise tout près des pinces la portion du sphincter qu'elles maintiennent.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS

Quatrième temps. — On frotte avec la curette de caoutchoucla plaie cornéennepour faire rentrer l'iris, et l'on instille une goutte de salicylate d'ésérine.

Il est possible, suivant l'emplacement qu'on donne à la section de la cornée, de pratiquer une simple excision du sphincter de l'iris, de donner à la pupille la forme d'une poire et de laisser entre le bord de la nouvelle pupille et la périphérie de l'iris une portion encore assez notable de la cornée, et même, si l'on est forcé d'utiliser pour la vision les parties les plus excentriques de la cornée, on peut, par ces excisions circonscrites de l'iris, réduire autant que possible l'étendue des pupilles qui, malheureusement, chez les enfants, s'agrandissent sensiblement avec le développement de l'œil.

L'emplacement de la pupille optique est dicté : 1° par la transparence des diverses parties de la cornée qu'on étudie soigneusement à l'éclairage électrique avant de procéder à l'opération; 2° par la conformation de surface de cette membrane examinée préalablement avec soin quant à ses reflets au moyen de l'astigmomètre ou des disques de Placido et de Javal; 3° à égalité de transparence et de courbure, on donne, par exemple, dans un cas de cataracte zonulaire, la préférence à la moitié inférieure de la cornée à cause de la paupière supérieure, et à la moitié interne à cause du passage de la ligne visuelle; ce sera donc le quart inféro-interne qui l'emportera en pareil cas sur les autres parties.

^On a bien cherché à utiliser, pour la formation des pupilles artificielles optiques, la contractilité du sphincter de l'iris et à donner à pareille ouverture le pouvoir de se rapetisser sous l'influence de la lumière, afin d'éviter les éblouissements. Le procédé d'enclavement du sphincter imaginé par Critchett, Viridésis, a dù à cette préoccupation sa vie éphémère. Critchett, au lieu d'exciser une partie restreinte du sphincter, comme il le faisait dans les derniers temps, avait proposé d'enclaver cette portion de l'iris dans la plaie cornéenne et de la fixer par une ligature, ou comme Stellwag, de Carion et moi l'avions simultanément proposé, de la maintenir simplement en place par le bandeau (iridoeinclesis), et de l'exciser après un ou deux jours. Ces pupilles mobiles, très étroites, avaient encore ceci d'avantageux que par l'attraction de l'iris que nécessitait leur formation, on arrivait à masquer des parties de la cornée et du cristallin défavorables à la vision par l'éblouissement qu'occasionnait la diffusion de la lumière qui traversait ces parties. En dépit de tous ces avantages, l'attraction de l'iris vers le canal de Fontana, et la traction incessante par la cicatrice sur les parties avoisinantes du corps ciliaire, ont promptement démontré que des yeux opérés de cette manière étaient sous la menace permanente de l'rido-choroïdite et du glaucome. Aussi est-ce à regret que tout le monde a renoncé à un procédé aussi ingénieusement conçu qu'avantageux au point de vue optique.

L'excision d'une partie périphérique de l'iris qu'on a tiré au dehors en maintenant le sphincter intact, c'est-à-dire le procédé de Pope, n'a pas pu (au moins comme procédé intentionnellement exécuté) faire son chemin dans la pratique courante, évidemment, à cause des difficultés d'exécution, sur une partie prolabée de l'iris ou attirée dehors avec les pinces, pour obtenir une excision qui se borne à une partie précise de la périphérie de l'iris. Outre cela, on a dû promptement se convaincre que si on ne laissait pas une quantité notable du tissu iridien autour de l'ouverture pupillaire, on voyait s'atrophier sensiblement cette bandelette étroite, et la contractilité dont on voulait faire bénéficier la pupille artificielle s'abolir peu à peu. Quant à l'établissement de deux pupilles par le procédé de Pope, il ne présentait au point de vue optique aucun inconvénient.

Nous devons encore parler de la pupille artificielle par sphincterectomie exécutée avec les pinces-ciseaux seuls. En combinant nos pinces-ciseaux avec un petit crochet qui saisit l'iris et le ramène au dehors par un mouvement de la main qui tient l'instrument, on arrive, d'après M. Maklakoff (1), à se passer d'un aide et à faire d'une manière précise la sphincterectomie. M. Chibret(2) a repris la méthode de sphincterectomie que M. Carter (3) avait proposée, et qui consiste à introduire les pinces-ciseaux fermées à travers la plaie cornéenne, à les ouvrir, et à obtenir que par une douce pression contre le diaphragme iridien, un pli du sphincter et du bord pupillaire se place entre les branches des ciseaux qu'un coup sec divise. On peut ramener la portion sectionnée au dehors, avec les ciseaux fermés au moment de les retirer : « As the blades expand, on escape of aqaeous humor lifts a plait » of iris between their edges and this plait is excised as they are closed. )) Quoique M. Carier dise n'avoir rencontré aucune difficulté pour faire sortir la portion excisée, il s'est fait faire des pinces-ciseaux munies de petites griffes aux extrémités. Ces sortes de sphincterectomies, d'après Carter, Maklakoff et Chibret, sont évidemment d'une exécution facile lorsqu'on a à manier l'instrument à travers une large ouverture, telle que la présente l'incision pour la cataracte (pour laquelle MM. Chibret et Maklakoff la recommandent, du reste); mais, lorsque, dans un but optique, on est forcé de se tenir à une très étroite ouverture pour livrer passage aux pinces-ciseaux, l'excision d'un lambeau triangulaire de l'iris, dont la base concorde avec le bord pupillaire, se décrit plus facilement qu'elle ne s'exécute sur le malade, et elle ne l'emporte comme résultat définitif en rien sur les procédés bien plus simples de Critchett et le nôtre.

Un complément de toute pupille artificielle optique qu'on a exécutée pour un défaut de transparence de la cornée, ainsi que pour des opacités centrales du cristallin, sera de rendre complètement opaques les parties situées au-devant de la pupille, ce qu'on peut obtenir avec le tatouage.

Ayant néglige de donner les détails opératoires du tatouage à l'occasion des leucomes de la cornée, nous les indiquerons brièvement ici. Lorsque je fis, en 1869, les premiers tatouages, et jusqu'alors {en dépit de ce qui a été publié) aucun genre d'essais ou de tentatives opératoires n'avaient été faits dans le but de colorer artificiellement la cornée, je me servis d'une simple aiguille à cataracte que je remplaçai bientôt par une aiguille à rainure qui, trempée dans l'encre de Chine, en retenait une plus grande quantité. Bientôt j'adoptai la méthode de M. Tailor, qui consiste à recouvrir tout d'abord la partie de la cornée qu'on veut tatouer avec une épaisse couche d'encre de Chine (on gratte avec la spatule (fig. 95), le bâton, dont l'extrémité a été délayée pendant quelques instants afin d'en enlever une sorte de pâte assez consistante qu'on étale sur le leucome). On se sert alors d'un faisceau d'aiguilles maintenues dans un manche (voy. fig. 95). Lorsque avec ces aiguilles on a uniformément piqueté toutes les parties qu'on veut tatouer, on frotte avec la spatule l'encre dans les piqûres. Pour éviter que les paupières n'enlèvent trop promptement la matière colorante, l'opéré porte l'écarteur pendant cinq à dix minutes. Quelques petites précautions sont â prendre pour le tatouage : d'abord, on doit se servir, pour la fixation de l'œil, non d'une pince à griffes, mais d'une pince dont les mors sont remplacés par de petites plaques en caoutchouc. En outre, il ne faut pas pousser le

Fig. 95.

(1) Archives d'Ophthalmologie, t. II, p. 230.

(2) Ibid., p. 494.

(3) A practical treatese on diseases of the eye. London,i875, p. 293.