INFLAMMATION DU COUPS VITRÉ

Vhyalitis peut donc nous refléter avec bien plus de netteté les conséquences d'une inflammation que ne le fait la kératite, où le mélange des produits inflammatoires et de ceux de la décomposition du tissu enflammé rend l'étude de ce qui revient aux uns ou aux autres infiniment plus complexe; qu'il ne peut être ici question d'une inflammation parenchymateuse telle que Hasner (1) l'a voulu admettre, c'est ce qui n'a guère besoin d'être mentionné.

On a voulu, d'après les expériences de Pagenstecher (2), qui démontrent clairement qu'après la pénétration d'un corps étranger, d'une cautérisation locale du corps vitré, le pus chemine du point de pénétration vers l'endroit vulnéré, conclure que le corps vitré n'est pas, dans le sens d'autres organes, susceptibles de s'enflammer, c'est-à-dire que l'inflammation lui serait toujours transmise des membranes enveloppantes.

Pourtant qu'y a-t-il de plus naturel que dans une pareille expérience les globules blancs du sang prennent vers l'endroit irrité le chemin le plus ouvert, qui est celui que le traumatisme a frayé par la déchirure du corps vitré?

Les expériences de Leber, ainsi que nos essais de drainage, n'ont-elles pas abondamment prouvé que le séjour d'un corps absolument indifférent ne provoque aucune migration purulente des points vulnérés sur les enveloppes; mais les choses se passent tout autrement si, à égales conditions de traumatisme des enveloppes, le corps vulnérant a des qualités infectieuses ou irritantes par sa décomposition chimique. Donc, l'irritation inflammatoire peut partir primitivement du tissu lésé du corps vitré et rayonner dans tous les sens, sans avoir besoin de se tenir exclusivement aux voies que le traumatisme a établies.

M. Schmidt Rimpler (3) a soutenu notre interprétation contre M. Pagenstecher par ses expériences en introduisant avec une fine seringue du pus de dacryocystite dans le corps vitré. Après quatre heures, la conjonctive commence à sécréter, sans que la partie intéressée du tractus uvéal montre la moindre irritation. L'opacité du corps vitré s'accuse alors de plus en plus, mais sans laisser voir aucune accentuation vers l'endroit d'où partait le traumatisme. Après dix-huit heures, tout le corps vilré était abcédé, et alors dans la rétine se moaitraient des syiliptômes inflammatoires, mais la choroïde ne se prenait qu'ultérieurement. Avait-on après l'extraction du cristallin (pratiquée longtemps auparavant) introduit du pus semblable à travers la cornée, alors les faits se passaient d'une manière analogue :1a cornée restait absolument transparente etl'hyalite suppurative se développait sans être précédée d'aucune trace derétinite ou de choroïdile qui n'apparaissaient qu'ultérieurement, l'irritation étant transmise du corps vitré primitivement enflammé.

La nature de Vinflammation sera en rapport avec l'intensité et la durée de l'irritation, et se caractérisera par la liquéfaction, la condensation ou la suppuration du tissu enflammé. A la suite d'une faible irritation ayant

{[) Prager Vierteljahrschrift, i. 106, p. 1.

(-2) Ueber Glaskœrperentzundïmg {SiUungsbericht der ophthalm. Gesellschaft Heidelherg, 1878, p. 100).

(3) Consultez la bibliographie.

Ul DE WECKER. — MALADIES DU CORPS VITRÉ.

rayonné le plus souvent de la choroïde vers l'humeur vitrée, une immigration plus active de cellules se produira; le passage fréquent de celles-ci à travers la gélatine de l'écorce, leur imprégnation de liquide dans les parties centrales, leur destruction à l'état de physaliphores, pousseront les phénomènes nutritifs à un tel excès qu'ils acquierront des qualités morbides ayant pour conséquence la destruction lente de la trame délicate du corps vitré, autrement dit sa liquéfaction.

Cette hyalitis séreuse où les cellules physaliphores finissent par représenter l'unique élément formé du corps vitré, n'a nullement besoin de montrer un des traits les plus caractéristiques de l'hyalite, c'est-à-dire Vapparition d'opacités du corps vitré. Elle représente évidemment le degré ie plus faible de l'inflammation de ce tissu délicat et celle qui lui est le plus fréquemment transmise du voisinage, c'est-à-dire de la matrice nutritive, la choroïde. Nous la rencontrons principalement dans les affections choroïdiennes très chroniques, où une irritation prolongée de peu d'intensité modifie les conditions nutritives de la membrane vasculaire de l'œil, ainsi que cela arrive dans les diverses formes de staphylômes progressifs, de choroïdite par traction, etc.

Vhyalite condensatrice est toujours une forme c/^rowi^t^e d'inflammation, où l'irritation, plus intense que dans la forme précédente, a de même amené une immigration bien plus active de cellules que ne le comportent les simples phénomènes nutritifs du corps vitré; mais la plus grande activité de nutrition a eu pour effet de permettre aux cellules immigrées, au lieu d'une existence éphémère, comme dans l'hyalitis séreuse, de se développer et d'acquérir peu à peu les qualités de corpuscules du tissu cellulaire. Il résulte de ces phénomènes une production d'opacités plus ou moins étendues, la transformation du corps vitré, en partie ou en totalité, en tissu cellulaire, et sa condensation partielle par rétraction cicatricielle. Ces phénomènes de l'hyalite condensatrice peuvent surtout être étudiés à l'entour d'un corps étranger ayant non les qualités irritantes pour provoquer une très abondante immigration allant jusqu'à la suppuration, mais une action suffisante pour donner lieu, dans son entourage, à la production de tissu cellulaire, dont le dernier terme est l'enkyslement dans une enveloppe de tissu fortement rétracté.

L'hyalitis suppurative est des diverses formes la plus aiguë et celle où l'irritation partant du corps vitré a acquis le plus d'intensité. Ici l'appel à la diapédèse et à l'immigration a été tel, que le tissu propre s'est trouvé rapidement détruit, étouffé par l'invasion, autrement dit a abcédé. Cette hyalite, lorsqu'elle ne marche pas avec trop de rapidité (par suite d'une irritation généralisée sur toute la trame du corps vitré), peut être localisée et plus ou moins circonscrite; le corps vitré abcède partiellement alors, le pus peut ultérieurement s'absorber, et les parois de l'abcès qui s'étaient formées, grâce à une hyalitis condensatrice du voisinage, peuvent se rapprocher, n'entrainant que des détachements des membranes avoisinantes et une phthisie partielle du globe oculaire (Iwanolî). Lorsqu'au contraire l'irritation a

INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ

rayonné sur toute l'étendue occupée par la vitrine, ainsi que cela arrive par l'introduction dans ce tissu si délicat d'une substance infectieuse, alors la suppuration ne s'arrêtera pas au corps vitré; elle gagne tout d'abord la rétine, et alors le tractus uvéal, se transformant ainsi peu à peu en panophthalmitis.

La liquéfaction, la condensation et la suppuration seront donc les trois caractères essentiels de ces diverses inflammations du corps vitré, qui peuvent servir de prototype pour ce qui se passe dans d'autres régions où l'étude de l'inflammation présente des conditions bien plus complexes. Nous voyons que les diverses formes peuvent se combiner ainsi : la forme la plus chronique^ l'hyalitis séreuse, peut se montrer avec une inflammation moins traînante, l'inflammation condensatrice ; ou l'hyalitis la plus aiguë, la forme suppurative avec une moins active, la forme condensatrice (l'abcès enkvsté). Mais ce qui ressort avec toute clarté, c'est que, de ce qu'on avait appelé inflammation parenchymateuse, il n'en peut plus être question, au moins pour ce qui concerne l'étude d'un tissu qui se prête merveilleusement à l'interprétation de ces phénomènes complexes.

La symptomatologie de l'hyalitis est fort difficile à établir au point de vue clinique^ et cela surtout en ce qui regarde la forme la plus aiguë, l'hyalitis suppurative; car ici la maladie se confond souvent si promptement avec la choroïdite suppurative, que l'on n'a guère de moyen de discerner ce qui revient à l'affection primitive. Les seules conditions favorables à pareille étude sont celles où l'on est à même d'assister, en quelque sorte, à une expérience physiologique faite sur l'œil humain, ce sont les cas de pénétration d'un corps étranger dans l'œil ; ou lorsque le corps vitré s'est fait jour à travers une plaie dont les bords restent garantis de toute irritation infectieuse.

S'agit-il d'un corps étranger, nous pouvons suivre à l'ophthalmoscope l'action plus ou moins irritante sur le milieu ambiant dans lequel il s'est logé. L'irritation n'est-elle que peu intense, nous voyons une opacité qui, suivant le chemin qu'avait pris le corps étranger, se condense autour de lui de préférence. Cette opacité est tout d'abord poussiéreuse; peu à peu on y différencie des agglomérations qui se condensent en membranes, enveloppent le corps vulnérant et le soustraient au ]regard de l'observateur. Exceptionnellement on voit une auréole transparente persister longtemps autour du corps étranger, auréole occupée par la vitrine transparente (H. Pagenstecher). La formation de tissu cellulaire peut entraîner non seulement son enkystement complet, mais son rattachement au point de pénétration par deux cordons dont l'un le relie à l'endroit lésé des enveloppes, Tautre au point des membranes d'où il a ricoché (à la suite d'une propulsion très active). Ce sont ces cordons d'attache qui, par leurs mouvements de rétraction, peuvent à la fois donner lieu à de nouveaux déplacements du corps étranger ou à des détachements des membranes sur lesquelles ils prennent attache.

L'irritation que le corps étranger a provoquée est-elle intense, alors on

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voit avec beaucoup de rapidité s'accroître l'opacité dans son voisinage, et celle-ci s'irradier plus ou moins vite vers le cristallin, de manière à permettre son inspection directe à l'éclairage oblique, ou le renvoi de la lumière que lui transmet l'ophthalmoscope, en indiquant par sa coloration jaunâtre l'imminence de la formation d'un abcès. A l'entour de ce dernier, les milieux prennent promptement une teinte grisâtre uniforme qui est le prélude d'une suppuration généralisée de l'œil. S'agit-il au contraire d'un enkystement

FiG. 142* — Cellule d'un corps vitré irrité par la pénétration de plusieurs fragments

d'ardoise.

a, c,Tandc cellule ronde avec un noyau, ainsi qu'une cellule étoilée. — 6, cellules fusiformes avec émanations.— c, émanations cellulaires qui s'anastomosent en formant çà et là un réseau épais (dessin de M, Haase).

d'un corps étranger on n'observe, jamais cette coloration jaunâtre ; le tissu cellulaire de nouvelle formalion tire fortement sur le blanc, et j'ai vu des paillettes de capsules enveloppées dans des poches qui avaient absolument l'aspect de l'argent fraîchement fondu.

Les recherches anatomiques démontrent, ainsi que cela ressort des expériences de M. Pagenstecher, que le trouble que nous révèle l'ophthalmoscope se rapporte à la présence de nombreuses cellules qui, suivant leur date d'immigration, se trouvent en voie de transformation en tissu cellulaire, ainsi que le montre la figure 142 {c').

INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ. 5-i7

La comparaison de ces cellules avec les cellules immigrées que renferme, ormalement le corps vitré (voy. fig. 141, p. 535) nous enseigne déjà leur identité de provenance, et nous explique leur instantanéité d'apparition dans un milieu qui ne renferme aucun élément propre à leur production, et avec une intégrité des membranes enveloppantes qui démontre que le tissu propre n'a en outre rien eu à faire dans cette production cellulaire. Peu à peu ces cellules immigrées peuvent amener par leur organisation la transformation du corps vitré en un tissu cellulaire aussi dense que le représente l;i figure 143.

Une autre occasion d'étudier, au point de vue clinique, l'hyalitis peut se présenter : c'est lorsqu'après une blessure (une opération), il se maintient longtemps un prolapsus du corps vitré sans que les lèvres de la plaie (seléroticale) montrent trace d'irritation inflammatoire. Peu de temps après le traumatisme, les parties prolabées du corps vitré se troublent à la suite d'une immigration cellulaire, ainsi que le démontre l'examen microscopique. Cette

FlG. l-iS. — Tissu cellulaire qui renferme de petites cellules rondes et fusiformes, pris sur le corps vitré d'un œil énucléé par M. Haase.

immigration peut provenir non seulement des vaisseaux avoisinants de la choroïde, mais aussi de la conjonctive irritée. Le prolapsus peut abcéder, et si cette inflammation a été déterminée très rapidement par une substance infectieuse (le pus de dacryocystite que donne le sac conjonctival), l'hyalitis suppurative gagne l'intérieur de l'œil et détermine la panophthalmie. On voit ici véritablement précéder l'hyalitis avec son reflet jaunâtre que recouvre la pupille, sans que rien du côté de la conjonctive et de la capsule de Tenon signale la menace du danger, sans que des symptômes corrélatifs du tractus uvéal fassent pressentir sa participation prochaine à l'inflammation suppurative.

Le prolapsus du corps vitré, heureusement, n'est pas souvent le siège d'un abcès ; ordinairement il s'y développe une forme lente d'hyalite conduisant à l'élimination des parties prolabées par liquéfaction et à la condensation du pédicule du prolapsus, qui se transforme en un cordon cicatriciel, cheminant, lorsque le prolapsus s'était produit, par une plaie cornéenne, à travers la pupille, vers l'intérieur de l'œil, où il s'étale sous forme de tente. L'adhérence que contracte le tissu cellulaire cicatriciel du corps vitré avec les parties

ambiantes, sa rétraction cicatricielle progressive, peuvent alors encore, à une période éloignée du traumatisme, donner lieu à des symptômes de lymphangite oculaire.

A part ces formes d'hyalitis traumatique, nous ne serions pas à même d'établir, au point de vue clinique, des symptômes qui différencieraient la forme idiopathique de la forme transmise du tractus uvéal, et pareille distinction deviendrait d'autant plus difficile à établir, que cette transmission se serait opérée avec plus de rapidité, comme, par exemple, à la suite delà choroïdite suppurative généralisée. Dans les formes chroniques, l'apparition de troubles de transparence du corps vitré précède souvent tout autre symptôme appréciable du côté des membranes enveloppantes de l'œil; mais il ne faudra pas oublier ici que la partie la plus importante pour la nutrition des milieux transparents malades, le corps ciliaire, est soustraite à notre inspection directe. Avec bien moins de certitude admettra-t-on une suppuration presque instantanée, qu'on voit parfois s'établir sur des yeux dont la choroïde a été détruite sur une très grande étendue et sur lesquels des adhérences d'une grande partie de l'iris avec la cicatrice se sont établies.

Ici Hutchinson (1) est porté à admettre la soudaineté des phénomènes d'irido - choroïdite suppurative et de panophthalmite comme transmise d'une hyalite suppurative. Ce n'est certainement pas l'observation directe qui l'autorise à conclure sur cette marche des phénomènes morbides.

Outre la partie antérieure du corps vitré, voisine du corps ciliaire, qui devient aisément le siège d'altérations qu'on serait tenté d'admettre comme idiopathiques, il existe une zone de ce milieu transparent qui avoisine le nerf optique, où aussi des troubles de transparence paraissent souvent de longtemps précéder les altérations apparentes des parties avoisinantes. Qu'on veuille bien ne pas oublier que nous nous trouvons ici au proche voisinage de l'espace intervaginal des gaines, dont les produits morbides peuvent se déverser dans l'œil sans que l'entourage du nerf ait besoin de montrer des altérations appréciables ; d'un autre côté, c'est la région de la choroïde qui,, par ses attaches à la membrane criblée, est le plus exposée aux tiraillements, et devient par conséquent aisément le siège d'irritation inflammatoire subaiguë, retentissant sur une zone avoisinante du corps vilré. Rien de surprenant donc si c'est principalement vers les attaches du tractus uvéal que nous voyons se concentrer les formes chroniques d'hyalite ayant pour conséquence une liquéfaction complète et plus ou moins circonscrite du corps vitré.

Nous n'avons pas besoin d'établir de traitement particulier pour les diverses formes d'hyalitis ; celui-ci se confondra avec les soins qu'on donne aux diverses variétés de choroïdites, avec lesquelles elles s'identifient comme symptomatologie, soins qui ont trouvé leurs explications plus haut.

(1) Med. Times and Gaz., n° 45, 1872.

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ

ARTICLE II