OPACITÉS DU CORPS VITRÉ, MOUCHES VOLANTES, MYIODOPSIE

Myiodopsie. — Ne pouvant pas établir, au point de vue pratique, ce qui revient à Thyalite et à la choroïdite, on s'est habitué à envisager toutes les opacités qui ne sont pas survenues brusquement, ainsi que les extravasations sanguines (ou entozoaires), comme dépendant d'une choroïdite. En réalité, on arrive, à moins qu'il ne s'agisse de troubles essentiellement localisés dans les couches antérieures, à trouver après un certain temps d'observation la base anatomique de la maladie, c'est-à-dire la choroïdite, et à constater que Taccroissement dans la marche des opacités est en rapport avec les poussées inflammatoires de l'altération morbide de la choroïde.

Pourtant une pareille loi de connexité entre les opacités du corps vitré et les altérations choroïdiennes n'est pas à établir d'une façon absolue. A part les cas d'hyalite primitive que nous ne sommes pas encore à même de difl'érencier ici, il existe évidemment des altérations rétiniennes, des lymphangites des gaines du nerf optique qui communiquent leurs produits morbides au corps vitré, sans que la choroïde y participe le moins du monde. Les rétinites qui se compliquent de périvasculites, les rétinites avec sclérose des fibres transversales, sont souvent compliquées d'hyalite et non de choroïdite. Depuis longtemps mon attention a été appelée sur la provenance des épanchements brusques dans les parties postérieures du corps vitré émanant des gaines du nerf optique. Que le sang qui s'épanche en masse parfois dans la région postérieure du corps vitré prenne là sa source, la chose ne fait plus de doute pour nous. Les nouvelles recherches sur la transmission de l'ophthalmie sympathique montrent de même quelle importance l'espace intervaginal a pour la nutrition et l'intégrité de transparence des parties postérieures du corps vitré.

Sans insister sur leur provenance idiopathique ou secondaire, nous pouvions envisager les opacités du corps vitré comme dérivant de deux sources principales qui différencient les opacités en :

a. Opacités provenant d'immigration d'éléments cellulaires et de l'organisation de ces cellules immigrées.

b. Opacités qui ne sont que les résidus des détritus des éléments fibrillaires et cellulaires propres du corps vitré et de l'hyaloïde, ou qui en représentent les parties coagulées (dans les expériences de Pagenstecher, par exemple), et les cristaux de cholestérine et de tyrosine que renferment parfois le corps vitré liquéfié.

Au point de vue clinique, nous diff'érencions trois variétés d'opacités qu'on a le plus fréquemment occasion d'observer, et qui sont : 1° la pous-

sière du corps vitré; 2" les filaments et flocons, et 3° les membranes du corps vitré.

1° La poussière du corps vitré a déjà trouvé sa description à l'occasion de la chorio-rétinite spécifique (p. 452). Ces fines opacités, qui occupent de préférence, en couches, les régions antérieures ou tout à fait postérieures du corps vitré, donneraient plus facilement l'occasion de les confondre avec un trouble généralisé de la rétine (qui existe du reste à l'entour de la papille), sî elles ne présentaient pas, en dépit de leur finesse, une certaine pesanteur, de manière à tendre à s'accumuler de préférence dans les parties déclives du corps vitré, et, projetées en haut par un mouvement brusque de l'œil.^ à reprendre leur place. Notons qu'ici ces opacités généralisées dans une vaste étendue du corps vitré et se caractérisant par leur instabilité concordent avec la présence d'une chorio-rétinite et ne s'observent jamais d'une façon nettement accusée avec une simple choroïdite.

L'augmentation et la diminution presque instantanée dans l'intensité de la poussière du corps vitré (très appréciable pour les malades à cause des varia= lions dans le trouble visuel) doivent évidemment se rapportera l'immigration de cellules lymphoïdes. A mesure que les symptômes atrophiques dans la réline se dessinent par une sclérose des parois vasculaires, nous voyons, avec la disparition des poussées de poussière, celles-ci peu à peu se dissiper complètement, tandis que les symptômes inflammatoires du côté de la choroïde s'accusent d'une manière de plus en plus marquée. Le rôle que joue la rétine dans leur production ne paraît donc pas devoir être négligé ici.

L'étude clinique de ces fines opacités ne peut se faire qu'avec un très faible éclairage (miroir plan ou à simples plaques de Helmholtz) et avec un certain grossissement (-|- 10 derrière le miroir). L'étude directe n'en est guère facile et pratique, tandis que la méthode que Knapp conseille se recommande surtout pour des opacités de certaines dimensions, flocons et membranes, de préférence pour celles qui séjournent dans les régions antérieures du corps vitré. A cet effet, on se sert de l'examen à l'image renversée, et l'on prend une lentille de 18 ou 20 dioptries. En éloignant l'oculaire de l'œil progressivement jusqu'à obtenir finalement l'image renversée de l'iris, on peut explorer de cette façon les diverses couches du corps vitré et éclairer directement les opacités de certaines dimensions. L'emploi de forts oculaires est indispensable, si, par un appui qu'on donne à la main qui le porte, on veut assurer à cet examen une certaine précision indispensable, qu'il perd lorsqu'on est forcé, avec des oculaires de 8 à 10 dioptries, de tenir librement devant l'œil examiné l'oculaire explorateur.

Après que la poussière du corps vitré a persisté quelquefois pendant des années, on la voit disparaître et faire place à la deuxième variété d'opacités.

2° Les filaments et flocons du corps vitré sont les opacités qu'on rencontre le plus fréquemment dans ce milieu, et qui, par la plus ou moins grande facilité et rapidité avec lesquelles elles se déplacent, nous renseignent sur la plus ou moins grande perte de consistance du milieu qu'elles

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occupent, perte qu'il faut rapporter à une disparition de son tissu par liquéfaction ou par refoulement (décollement). Ce sont aussi de préférence les couches antérieures et postérieures du corps vitré qui sont le siège de semblables opacités, qui, occupant les couches antérieures, ne déterminent qu'un obscurcissement le plus souvent inappréciable pour le malade, tandis que dans les couches postérieures les ombres fportées par des opacités de peu d'étendue, ombres que suivent les opacités qui se déplacent, attirent vivement Tattention, surtout lorsqu'elles apparaissent soudainement. Cela est si juste, qu'il faut quelque tâtonnement de la part du malade pour s'assurer si un cheveu, une chenille, une araignée, ne lui pendent pas devant l'œil, obstacle imaginaire qu'il tâche d'éloigner jusqu'au moment où il s'est assuré qu'il est le jouet d'une illusion d'optique.

La soudaineté d'apparition, ainsi que l'inspection directe de pareilles opacités, lorsqu'elles ont une certaine étendue, nous permettent de les rapporter avec certitude à un épanchement de sang dans le corps vitré; tandis que celles que ne nous révèlent pas les réflexions du malade, que seul l'ophthalmoscope nous fait découvrir, et qui se sont, la plupart du temps, développées progressivement et lentement, résultent souvent de l'immigration lente et de l'organisation ultérieure des cellules immigrées.

Il n'existe plus de doute pour moi que les extravasations abondantes de sang dans le corps vitré, qu'on rapportait autrefois à la rupture des vaisseaux choroïdiens, principalement ceux du corps ciliaire, proviennent, soit des vaisseaux papillaires, soit des vaisseaux des gaines du nerf optique. J'ai pu maintes fois me convaincre que le sang faisait directement irruption du bord papillaire, à la fois dans la rétine et en avant dans le corps vitré, qu'il finissait par transformer en un véritable caillot sanguin.

Voici un exemple :

En hiver 1875, le docteur Beylard me pria d'examiner une de ses malades, une dame de quarante-deux ans qui se plaignait d'un obscurcissement brusquement survenu sur l'œil gauche. La malade me raconta que la veille, en se levant après dîner, elle avait vu se produire sur son œil gauche un nuage qui se plaça exactement devant l'objet qu'elle voulait fixer avec cet œil, nuage qui n'avait pas sensiblement augmenté depuis son apparition. Je constatai en dehors de la papille, partant de son bord et s'étalant vers la macula, une hémorrhagie considérable de la rétine, qui paraissait partir d'une veine à laquelle se trouvait attachée une masse floconneuse noirâtre qui pendait dans le corps vitré. Il ne m'était pas possible de me renseigner plus amplement avec l'ophthalmoscope sur la présence d'une rupture de la rétine. L'exploration la plus minutieuse du fond de l'œil, ainsi que des milieux, ne révélait rien d'anormal, à l'exception de cette apoplexie. Un examen fait deux jours plus tard montra un trouble tel dans les couches postérieures du corps vitré, que l'explication de ce qui se passait dans la rétine même était déjà rendu excessivement difficultueux. Le sang avait dépassé de beaucoup la région de la macula, sans soulever la rétine. Promptement toute inspection du fond de l'œil était rendue impossible, et le corps vitré se remplissait de sang à un tel point, qu'on pouvait démontrer sa présence et sa coloration rouge claire à l'éclairage oblique. La malade conserva une bonne perception lumineuse avec intégrité du champ visuel, mais son état ne se modifia en rien pendant plusieurs mois. La malade se rendant dans son pays (en Amérique), je la perdis de vue. Le seul renseignement important qu'elle nous avait fourni sur son 'état général de santé, était une attaque de rhumatisme avec phénomènes cardiaques, dont elle avait souffert l'année précédente, mais qui n'avait pas laissé de traces.

On peut observer de pareils épanchements de sang qui partent du bord papillaire, s'étalent le long de la rétine d'une façon analogue à l'opacité qui se produit à la suite d'un obstacle dans la circulation rétinienne (embolie), et envahissent le corps vitré en y envoyant des flocons frangés qui pendent du bord papillaire. Ces apoplexies des gaines donnant lieu à des irruptions de sang dans le corps vitré, se produisent parfois successivement sur les deux yeux, et s'observent de préférence chez les diabétiques, dont l'urine renferme de petites quantités d'albumine. Lorsque ces épanchements suivent tout d'abord le trajet des gros troncs vasculaires de la rétine, il est difficile de ne pas les confondre, comme nous l'avons du reste longtemps fait nousmême, avec des apoplexies rétiniennes ou des infarctus. Ce qu'il faut ici étudier avec soin, c'est le rapport de ces épanchements avec le bord papillaire et la disposition des caillots du corps vitré par rapport à ce bord, étude qui n'est fructueuse qu'autant qu'il s'agit d'apoplexies absolument récentes des gaines, et où le corps vitré a conservé encore toute sa transparence. Les malades signalent du reste presque tous un phénomène lumineux (compression du nerf optique) qui a précédé l'apparition d'un nuage floconneux d'abord rougeâtre, puis verdâtre, et qui a pris ultérieurement une teinte noire. L'accident est survenu après la transition brusque d'une température élevée au froid, après un effort exécuté par des malades congestionnés et déjà se rapprochant de la cinquantaine ou ayant souffert de phénomènes cardiaques.

Les hémorrhagies, chez les jeunes sujets, se produisent probablement d'une manière analogue; mais ici j'ai pu me convaincre que la rétine présentait plus de résistance près du nerf optique; ces épanchements coulent jusque vers la partie antérieure de la rétine et envahissent le corps vitré dans ses couches antérieures, le remplissant ainsi complètement. Aussi, chez ces jeunes gens, la maladie se produit successivement sur les deux yeux, se rapporte à des troubles cardiaques, suites de rhumatisme ou de maladies paludéennes, et -constitue une affection des plus graves et des plus difficiles à traiter.

De petits épanchements de sang dans les couches antérieures s'observent aussi parfois après un effort, un séjour dans une température très élevée, et ne présentent nullement le caractère de malignité des épanchements abondants de la région postérieure du corps vitré. Il est de règle admise de considérer que tout épanchement de sang prend un temps excessivement long pour disparaître du corps vitré, et que les parties coagulées peuvent séjourner pendant des années dans ce milieu sans subir une transformation appréciable. Pourtant, comme il n'y a pas de règle sans exception, nous citerons l'exemple suivant :

Un jeune étudiant de Toulouse se présente avec un flocon très volumineux siégeant dans la partie antérieure du corps vitré gauche. Le sang épanché était en quantité suffisante et tellement rapproché de la partie postérieure du cristallin, que l'on constatait sa présence à l'éclairage oblique. Cet accident lui était survenu pendant un séjour prolongé

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ

en wagon, lors d'un voyage dans le Midi durant les fortes chaleurs, et ne causait que fort peu d'inquiétude au malade parce qu'il affirmait avoir déjà subi pareil accident et en avoir vu se dissiper les suites en très peu de temps. Aussi fus-je on ne peut plus surpris de constater la disparition complète de ce caillot volumineux de sang après une quinzaine de jours.

Il faut ici signaler une erreur à laquelle on peut être exposé lorsque le sang remplit en totalité le corps vitré, c'est de supposer ; en éclairant avec Tophtlialmoscope le reflet rouge du sang, qu'il s'agit de celui renvoyé du fond de l'œil, et de prendre, après avoir partiellement éclairé ce vaste caillot qui remplace le corps vitré, la lueur rouge que cet éclairage nous donne pour un éclaircissement allant jusqu'au point de permettre un reflet du fond de l'œil lui-même. Du reste, l'examen fonctionnel, la vision étant réduite à la simple perception lumineuse, garantira déjà de cette erreur.

Une opacification filamenteuse et floconneuse généralisée du corps vitré, transformant ce milieu en une masse uniformément visqueuse et trouble, doit être probablement aussi rapportée à des épanchements réitérés de sang dans l'intérieur de l'œil. Cette maladie, que Desmarres a si bien désignée sous le nom état jument eux du corps vitré, se complique fréquemment de masses filamenteuses opaques adhérentes aux membranes de l'œil, qui exécutent, pendant les mouvements des yeux, des ondulations analogues aux plantes marines balayées par les vagues. Lorsqu'on dilate la pupille, on voit que, même avec une parfaite fixité de l'œil, les opacités n'ont aucune tendance à se déposer toutes dans les parties déclives de l'œil, mais se maintiennent suspendues en grande partie et ne déplacent leurs prolongements filamenteux et membraneux que pendant les secousses imprimées à l'organe malade.

Si, en dépit des nombreuses opacités, on réussit à éclairer le fond de l'œil, on peut se convaincre qu'il n'est le siège d'aucune altération morbide appréciable, par conséquent que la réduction notable de l'acuité visuelle (sans rétrécissement du champ de la vision) doit être exclusivement rapportée à la présence des opacités du corps vitré. Cet état, qui nous impressionne d'autant plus qu'il dépend d'une affection idiopathique du corps vitré, traîne des mois et des années avec des exacerbalions et des rémissions peu marquées; parfois, chez certains malades, une amélioration sensible se produit pendant la saison chaude, pour disparaître dès que les temps humides et froids recommencent.

On n'a que fort rarement l'occasion de poursuivre jusqu'au bout ces affections, attendu que les malades se lassent des traitements, perdent confiance, et courent les médecins. Une guérison complète s'observe chez des jeunes personnes, et ici encore j'ai pu me convaincre de la provenance d'une partie des opacités de l'entour du nerf optique (de son espace intervaginal), car des opacités membraneuses persistaient et restaient fort longtemps attachées au bord de la papille. Chez des malades ayant dépassé la cinquantaine, il est

fort à craindre que la nutrition de l'œil ne s'altère progressivement, que des synéchies postérieures ne se développent, n'augmentent eu nombre, et nous laissent conclure qu'une inflammation lente de toute la partie antérieure du tractus uvéal est survenue. L'œil se ramollit; la rétraction de la partie antérieure du corps vitré, ainsi que du corps ciliaire entraîne une phthisie essentielle, avec perte plus ou moins complète de la sensation lumineuse. Les complications par suite d'un décollement de la rétine sont imminentes ici, de même que l'apparition de phénomènes de lymphangite pouvant retentir sur le congénère.

Autant la marche progressive de ces altérations profondes du corps vitré ne peut que difficilement être modifiée chez des personnes âgées, à sclérotique rigide, autant on a de ressources dans un traitement approprié chez de jeunes sujets, chez lesquels des épanchements peuvent avoir été assez étendus pour abolir jusqu'à la perception lumineuse en recouvrant toute la rétine d'un moule impénétrable et imposant pour un décollement complet de la rétine.

Voici un exemple :

Au printemps de 1873, on me conduisit un jeune liomme de dix-huit ans qui avait été atteint sur l'œil droit, huit mois auparavant, d'irido-choroïdite séreuse ayant entraîné rapidement une cécité complète de ce côté, avec faible réduction du volume de l'organe malade. Deux mois après éclata sur l'œil gauche la même maladie, qui, en dépit d'un traitement énergique^^marcha avec une telle rapidité, que le jeune homme fut complètement aveugle au mois de mai et que le médecin traitant conseilla de s'abstenir de tout traitement, attendu que le malade ne souffrait pas et que son œil, le dernier atteint, ne présentait non plus aucun signe apparent d'irritation. Avant de gagner son pays, on me présente le malade afin de me prononcer si je pensais aussi tout traitement ultérieur inutile. L'œil droit montrait un iris bombé en avant et fortement atrophié, attaché à la capsule opaque du cristallin dans tout le pourtour pupillaire. Le globe de l'œil était très mou et faiblement atrophié. A gauche, on constatait une faible injection péricornéenne, une pupille fortement dilatée par l'atropine, plusieurs synéchies attachant faiblement l'iris en bas à la capsule et de fins dépôts sur la membrane de Descemet. Aucun reflet à obtenir du fond de l'œil. L'éclairage oblique montrait le corps vitré rempli jusque vers la capsule postérieure du cristallin par des masses floconneuses grisâtres. Depuis huit jours toute perception lumineuse avait brusquement disparu sur cet œil, de façon que le malade ne distinguait même pas un fort bec de gaz placé devant lui, et qu'exposé aux rayons du soleil, il se croyait en pleine obscurité. Comme le malade ne présentait aucun autre symptôme morbide et paraissait être d'une excellente constitution, je proposai aux frères du malade, à deux jeunes officiers, de ne pas abandonner tout espoir, mais de faire soumettre le malade à un traitement vigoureux. On procéda tout d'abord à l'énucléation de l'œil droit, le premier atteint et qui était déjà faiblement phthisique; on institua alors une cure de transpirations avec traitement mercuriel, et pendant douze semaines on procéda à une application de ventouses de .Heurteloup, une fois la semaine. Après six mois, l'acuité était de 1/5 et le malade lisait couramment le numéro 3 de Snellen. Le corps vitré s'était éclairci dans les trois mois suivants au point qu'on pouvait grâce à sa parfaite limpidité, examiner avec tous les détails le fond de l'œil. Ce n'est que dans les parties les plus déclives, en laissant le malade regarder fortement en bas, qu'on parvenait à découvrir un vaste foyer exsudatif de couleur verdàtre et sur lequel la rétine paraissait faiblement soulevée par la masse exsudative de la choroïde sous-jacente. Il ne persista que quelques rares synéchies de l'iris. Je revis le malade un an après qu'il eut quitté ma clinique; à part un léger trouble dans les couches voisines du pôle postérieur du cristallin, l'œil ne présentait nul autre changement; l'acuité visuelle avait, par suite de ce trouble, un peu décliné, mais le malade pouvait continuer son métier d'instituteur.

OPACITÉS DU COUPS VITRÉ

V état jumenteux du corps vitré persiste à tel point chez certains malades sans aucune autre lésion de l'œil ; d'autre part, des phénomènes irritatifs dans la partie antérieure du tractus uvéal se développent si tardivement, qu'on est porté, surtout lorsque le malade présente d'autres affections vasculaires et circulatoires, à considérer le mal comme la conséquence de congestions périodiques des vaisseaux, avec rupture et invasion du sang dans le corps vitré, qui souffre absolument d une façon passive de ces invasions sanguines. Comme cette maladie se rencontre essentiellement chez les femmes, et de préférence au moment des irrégularités des fonctions utérines, on a avec raison établi un rapport entre les troubles circulatoires déterminés de ce côté et ceux du tractus uvéal. Une régularisation des fonctions utérines (surtout lorsqu'on a obvié à des déviations et déplacements de Torgane) a une action tellement manifeste en pareil cas sur la maladie oculaire, que la corrélation plus ou moins directe ne saurait être niée.

Il est bien entendu qu'on a aussi établi un rapport entre la suppression brusque de flux hémorrhoïdaux, d'épislaxis, etc., et la maladie qui nous occupe; mais déjà la soudaineté avec laquelle apparaît cette affection chez certains malades indique sa nature apoplectiforme. Il en doit être ainsi des cas survenus après un refroidissement brusque.

Rarement on a occasion de constater avec certitude la présence d'un véritable /iî/;j/iemo postérieur. Ainsi en 1864 j'ai soigné un homme de trente-quatre ans qui perdit brusquement la vue sur l'œil gauche. 11 n'existait qu'une perception lumineuse de ce coté, avec intégrité du champ visuel. Chez ce malade, la quantité de sang qui avait envahi le corps vitré était telle qu'en lui faisant pencher la tête en avant, il se formait derrière le cristallin une flaque de sang qui remontait vers le tiers du diamètre vertical du cristallin. C'est la seule fois qu'il m'a ainsi été donné de voir une aussi grande fluidité et mobilité du sang dans la chambre postérieure justifiant, absolument le nom ô'hijphema postérieur. Impossible de recevoir la moindre lumière du fond de l'œil. Du côté droit, se voyait près d'une veine rétinienne située en haut et en dedans trois petites apoplexies. Directement en haut de la papille, à quatre diamètres papillaires de distance, se rencontrait un vaste épanchement de sang que je regardai comme provenant de la choroïde. L'acuité visuelle était normale de ce côté. Ni l'état général de santé, ni principalement aucun changement dans les phénomènes circulatoires et les fonctions rénales, ne nous fournissaient un renseignement quelconque sur la disposition de ce malade aux hémorrhagies oculaires, malade que nous avons perdu de vue après quelques mois de traitement inefficace.

Les opacités les moins fréquentes du corps vitré sont de vastes opacités membraneuses. On rencontre encore assez fréquemment de petites membranes enroulées, ayant en partie un aspect vitreux, et se tenant fixes dans les parties centrales du corps vitré, dans la direction où l'on constate parfois la présence d'une artère hyaloïde persistante ou d'un canal hyaloïdien. Trè& souvent leur présence coïncide avec celui d'un staphylôme postérieur étendu qu'on doit rapporter à un vice congénital. Aussi nous regardons cette opacité fixe comme se rapportant à un résidu de vaisseaux d'origine fœtale dans le cas de distension progressive de l'œil (staphylôme progressif); elle résulte probablement de l'arrachement des deux extrémités d'un canal hyaloïdien. Reste à savoir jusqu'à quel point des altérations, surtout des épanchements^

dans le canal hyaloïdien provenant de la papille, peuvent intervenir ici pour expliquer ce genre tout particulier d'opacité membraneuse centrale et fixe, figurant parfois aussi un anneau aplati très régulier.

Nous ne reviendrons pas sur les opacités représentant des membranes par agglutination en quelque sorte de filaments dans un milieu visqueux, telles que nous venons de le décrire pour l'état jumenteux du corps vitré; ce sont les membranes étendues et transparentes qu'on rencontre dans un corps vitré d'apparence saine qui doivent nous occuper pour le moment. Ces membranes s'observent souvent sur des yeux qui ont passé par des inflammations tumultueuses, mais qui pourtant n'ont guère porté atteinte à la limpidité du corps vitré, et ont permis ainsi d'étudier les diverses phases de leur développement.

Un vaste matériel ophthalmoscopique nous a permis de nous former ici une opinion, et de les rapporter à des extravasations du sang provenant des gaines du nerf optique, et envahissant le corps vitré qu'elles refoulent ; le sang se fraye ici un passage dans les ouvertures naturelles tout d'abord, suit le cours excentrique du canal hyaloïdien, s'étale dans l'espace triangulaire qui représente la tricorne de Stilling (voy. fig. 137, p. 526). Pour cette raison, toutes ces opacités membraneuses sont en trois plans, ou représentent une sorte de tente s'élevant du voisinage de la papille dans le corps vitré et masquant souvent celle-ci complètement.

J'ai eu occasion de suivre pas à pas l'évolution de ce que M. Manz a appelé à tort rétinite proliférante, et qui n'est autre chose que l'organisation de vastes flaques de sang épanché dans la partie postérieure du corps vitré; de voir peu à peu s'éclaircir ces flaques proéminentes, qui devenaient translucides, et en se rétractant déviaient tout l'arbre central des vaisseaux vers le point d'implantation de ces membranes, disposées en tente sur la rétine et s'élevant jusqu'au tiers postérieur du diamètre antéro-postérieur de l'œil dans le corps vitré.

J'ai pu observer des malades soudainement devenus aveugles sur un œil avec les symptômes d'embolie ou d'épanchement intervaginal. Chez ces malades, présentant une papille peu affaissée avec des vaisseaux amincis, j'ai vu le corps vitré occupé par trois membranes translucides qui le divisaient en trois segments assez réguliers, et dont les deux, les plus apparentes, délimitaient assez nettement le tiers supéro-interne du corps vitré. Ces membranes étaient d'une transparence telle qu'on ne pouvait les bien étudier qu'en usant des reflets, et elles rappelaient bien la disposition anatomique du corps vitré

Vues sur des malades lorsque ces membranes ont déjà pris leur entier développement, il était difficile de se rendre compte comment elles étaient développées; mais j'ai eu occasion d'assister en quelque sorte à leur évolution, c'est-à-dire de les voir se former par des épanchements sortant du bord papillairp, s'étendant vers la macula, et se déviant directement en avant dans le corps vitré. J'ai pu, chez certains malades, constater les membranes

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ

en papillon complètement développées sur un œil, le premier atteint et complètement aveugle, tandis que sur l'autre le mal se développait avec des symptômes absolument identiques, cet œil ne montrant que le début de la maladie sous forme de quelques fins caillots parfois attachés au bord papillaire.

La formation de membranes d'une épaisseur variée qui doivent leur origine au sang provenan t de la papille du nerf optique, et qui s'est frayé de préférence un chemin dans les voies préformées du corps vitré, me parait donc hors de doute.

Nous rencontrons une semblable formation de membranes dans la choriorétmite spécifique, et ici probablement aussi due à des épanchements sanguins. Voici comment je m'exprimais à cet égard dans ma monographie (in Graefe-Ssemisch) (1) : « Chaque ophthalmologiste occupé aura présents à la mémoire des cas où l'orientation avec l'ophthalmoscope est rendue très difficile, parce qu'il s'est produit au devant de la papille une excroissance membraneuse sous forme de tente qui fait saillie dans le corps vitré. Cette masse, nouvellement formée, grisâtre ou gris bleuâtre, proémine par une émanation en pointe plus ou moins en avant vers le centre du corps vitré, et montre plusieurs prolongements effilés (3-4) vers l'expansion de la rétine, qui sont ordinairement en rapport avec des foyers morbides sous-rétiniens de quelque étendue. Parfois toute la papille est recouverte par cette masse membraneuse; dans d'autres cas on trouve, surtout après un traitement mercuriel énergique, qu'une partie de la papille s'est dégagée, ce qui permet alors de bien différencier la saillie de cette masse de nouvelle formation audevant du niveau de l'entrée du nerf optique. »

J'ajoutais à cette description la réflexion : « On n'aura probablement jamais l'occasion d'assister à la formation de ces épaississements membraneux des parties prépapillaires du corps vitré à cause des phénomènes inflammatoires tumultueux qui accompagnent leur évolution. » Mais, depuis que j'ai tracé ces lignes, j'ai eu plusieurs fois occasion d'assister à la formation de pareille condensation membraneuse prépapillaire ; de suivre pas à pas Técouement de sang du bord de la papille; de voir ce sang se transformer en masses blanchâtres constituant des membranes qui remontaient dans l'intérieur du corps vitré, finissaient par se rétracter, et dévier par leur rétraction la rétine, en attirant dans quelques cas la papille avec ses vaisseaux vers l'intérieur de l'œil.

J'ai observé ces phénomènes chez des jeunes malades de seize à dix-huit ans chez lesquels on n'aurait pu accuser que la syphilis héréditaire, comme cause de cette maladie survenue successivement sur les deux yeux, et qui évoluait avec si peu de retentissement irritatif du côté des parties anté-

^ (1) M. Manz décrit ce qu'il appelle d'une façon tout à fait impropre rétinite proliférante, une année après l'apparition de mon travail ; l'identité de description ne paraît pas l'avoir frappé. (Voy. Retinitis pioliferans in Archiv fur Ophihalm., t. XXII, 3, p. 2^29, 1876, et ifeirf., t. XXVI, 2. p. 55,1880.)

rieiires du tractus uvéal et du corps vitré, que l'inspection du fond de l'œil s'opérait avec la plus grande facilité.

Ordinairement, il faut avouer qu'on n'assiste qu'à la terminaison de la maladie, qui, dans la plupart des cas, revêt le caractère de la chorio-rétinite spécifique. Une seule fois j'ai vu pareille désorganisation membraneuse chez un jeune homme de vingt ans qui avait, quatre semaines après une blessure de l'œil droit (qu'on énucléa) été pris de chorio-rétinite sympathique. Lorsque la maladie se fut épuisée avec atrophie complète de l'iris et des masses exsudatives dans le champ pupillaire, de façon à permettre l'inspection exacte du fond de l'œil, on trouva au-devant de la papille semblable épaississement membraneux.

Pour ce qui concerne le pronostic des différentes opacités du corps vitré, il dépendra essentiellement de leur cause, du degré d'organisation qu'elles auront acquis, ainsi que de la quantité suivant laquelle elles se trouvent accumulées. Avec une intégrité presque parfaite du tractus uvéal, on peut, comme nous l'avons fait remarquer, voir se dissiper des épanchements (surtout traumatiques) même complètement et assez rapidement, tandis que, au contraire, en présence d'anciennes altérations trophiques de la choroïde, principalement celles qui résultent de la distension prolongée de la membrane vasculaire, nous voyons persister indéfiniment des opacités même très peu développées.

Indubitablement des conditions fâcheuses pour la nutrition même du corps vitré, celles qui ont entraîné la liquéfaction ou le détachement de ce milieu de son sol de nutrition, doivent forcément aussi rendre bien plus difficile la résorption d'épanchements ou la rétrocession de produits inflammatoires qui se sont organisés dans le corps vitré. Si donc nous voyons les opacités lancées avec une extrême vitesse pendant les secousses de l'œil à travers une étendue notable du corps vitré, nous pouvons en conclure que notre action thérapeutique sera singulièrement entravée par suite même des obstacles qui se sont accumulés pour permettre une nutrition régulière parendo- et exosmose entre la choroïde et une substance vitreuse profondément désorganisée.

Connaissant la délicatesse de structure du corps vitré, le peu d'activité dans les phénomènes nutritifs qui président à la reconstitution physiologique de ce tissu, on en conclura avec raison, si, dans ce milieu, des désorganisations étendues, allant jusqu'à la production dévastes membranes, se sont opérées, qu'on n'aura guère d'espoir, même en stimulant puissamment ses fonctions physiologiques par un traitement approprié, de voir rétrograder le processus morbide au point de déterminer une décomposition des éléments qui constituent ces membranes organisées et leur absorption complète.

Ce qu'on peut encore espérer de plus heureux, c'est que ces opacités rétrogradent jusqu'à acquérir un haut degré de transparence en s'amincissant, que par cette absorption progressive elles perdent une de leurs propriétés les plus désastreuses qui leur revient par leur pouvoir rétracteur, et qu'en connexion le plus souvent avec la rétine, elles n'arrivent plus par leur rétraction

OPACITÉS DU CORPS VITRÉ

à déterminer la complication la plus redoutable des opacités du corps vitré, celle d'un détachement de la rétine par attraction (H. Millier).

Le traitement a donc son guide principal dans la recherche des conditions étiologiques, et sera le plus souvent dirigé contre les maladies concomitantes du traclus uvéal.

C'est pour les traitements de cette nature que le premier nous avons recommandé les cures de transpirations avec les infusions de jaborandi, plus tard remplacées par les injections de son alcaloïde, la pilocarpine. L'emploi des diurétiques, dont le lait est l'un des meilleurs et des plus actifs, l'usage prolongé des eaux mmérales purgatives diurétiques (Wildungen) et peuvent être combinés, si les forces du malade le permettent, aux cures d'injections de pilocarpine.

Le repos et la compression avec le bandeau compressif peuvent, dans certains cas, être indiqués lorsqu'il s'agit d'épanchements sanguins à répétition, ou lorsqu'on craint une complication de décollement de la rétine ; encore y a-t-il déjeunes malades qui ne supportent absolument pas une pareille compression prolongée, susceptible de déterminer promptement des phénomènes irritatifs de la partie antérieure du tractus uvéaL

Que penser de l'emploi des courants continus dont l'action éclaircissante serait non seulement des plus puissantes sur le corps vitré, mais s'étendrait même, dans quelques cas, jusqu'aux opacités du cristallin (Le Fort)(l). De temps à autre on vient rapporter quelques cures éclatantes obtenues par ce moyen, cures qui étonnent d'autant plus qu'elles sont rapportées par ceux qui les ont obtenues (Giraud-Teulon). Nous pouvons affirmer que ce moyen a été si impuissant entre nos mains, que nous y avons en quelque sorte complètement renoncé.

L'application des courants continus peut être faite de deux manières différentes : en passant un courant de 8 à 10 éléments de telle manière à travers l'œil qu'on place une •électrode ( — ) sur les paupières fermées et l'autre (la +) derrière l'oreille ou sur la nuque (ganglion cervical supérieur) : cette application sera répétée pendant une à trois minutes ■chaque jour. Un autre mode d'application consiste à faire passer pendant des heures un très faible courant de 2 ou 3 éléments à travers la tête, en appliquant des plaques de Trouvé sur les tempes au moyen d'un bandeau et en posant le petit appareil sur un meuble à côté du malade couché. Cette application se fait le mieux pendant le sommeil du malade. Dans une thèse de M. Carnus {De Vaction des courants continus sur les troubles du corps vitré, Paris, 1874., et France médicale, n° 33, 1874.), nous trouvons confirmé par M. Onimus un fait observé par nous : c'est qu'un emploi intempestif du courant peut accentuer les troubles du corps vitré, et, d'après nous, déterminer de la lymphangite oculaire {irido-choroïdite séreuse) ; par conséquent, un contrôle attentif avec l'ophlhalmoscope est nécessaire pendant l'emploi de ce mode de traitement. M. Onimus appelle courant centripète lorsque le pôle positif est placé sur les paupières et le négatif derrière les oreilles; centrifuge au contraire, lorsque l'électrode négative est placée sur les paupières. Pour M. Onimus, c'est ce courant centrifuge qui aurait l'action éclaircissante sur les milieux de l'œil. Veut-on appliquer pendant des heures des courants de 2 ou 3 éléments, il faut encore avoir soin de bien tenir humides les plaques des électrodes, si l'on ne veut pas s'exposer à la formation de cicatrices très disgracieuses.

(Ij Gaz. méd., 11 juillet 1874, et Gaz. des hôpitaux, p. 626 et 629.

DE WECKER. —

Une conclusion post hoc ergo propter hoc n'est pas à tirer chez des sujets jeunes où l'on a maintes fois occasion d'observer que des épanchements abondants se résorbent complètement sans l'intervention d'aucun traitement, ou que, soumis pendant de longs mois infructueusement aux traitements les plus divers, ils guérissent lorsqu'on se contente de leur donner de simples conseils hygiéniques.

Qu'on veuille surtout s'abstenir de l'emploi de collyres, qui, par leur action irritante, ne peuvent qu'aggraver l'état du malade. Il faut avoir de singulières vues sur l'action des agents thérapeutiques pour recommander, en pareil cas des collyres à la digitaline ou à l'iodure de potassium.

Personne ne songera non plus, depuis que nous connaissons mieux la trame délicate du corps vitré et sa vulnérabilité, de proposer l'intervention chirurgicale que de Graefe (1) a tentée, quoique ce grand maître attribue à son opération la disparition complète, après dix mois, de vastes opacités membraneuses qui s'étaient formées dans l'œil d'un jeune individu de seize ans. Quoique en se servant des règles données par M. Alf. Graefe pour l'extraction du cysticerque (voy. plus loin), on puisse mieux définir le point de pénétration et d'attaque des opacités avec l'aiguille, en se servant de l'éclairage ophthalmoscopique, on recule devant la lacération du corps vitré dans ses parties encore conservées intactes pour arriver à la région malade. L'exécution de l'opération relatée par de Graefe était facilitée par la position des opacités, visibles à l'éclairage direct lorsque la pupille était dilatée, et que l'aiguille pouvait aisément atteindre en pénétrant dans la région équatoriale et en se dirigeant parallèlement au plan de l'iris vers le centre de l'œil apparaissant confusément éclairé à l'opérateur hardi.

ARTICLE III