II

Par L. de WEGKER

Jusqu'alors on a eu l'habitude d'exposer ces altérations morbides à la suite des maladies de la cornée, et cela à cause de la similitude de structure de cette partie de l'enveloppe oculaire externe et unique. En réalité, nous avons affaire ici au même tissu fibrillaire qui, réuni en faisceaux, est moins régulièrement arrangé que dans la cornée, et, par suite, non transparent, comme celui à arrangement lamellaire de la cornée. En outre, ces faisceaux, entremêlés, renferment çà et là des éléments élastiques, et affectent de préférence, à l'exception du pourtour de la cornée et du nerf optique, une direction méridionale. A part cette similitude de structure, il n'y a guère d'autre raison pour assimiler les affections de la cornée avec celles de la sclérotique.

Les maladies cornéennes n'ont aucune tendance à empiéter sur la sclérotique, et les affections sclérales n'influencent qu'indirectement la nutrition de la cornée, et ne se propagent guère que par contiguïté sur la cornée ; mais la sclérotique participe sensiblement aux altérations morbides de la choroïde, principalement lorsque celles-ci siègent dans la région du corps ciliaire et à ï'entour du nerf optique. 11 est donc utile de ne s'occuper des altérations scléroticales qu'après avoir passé en revue les maladies du tractus uvéal, et personne ne contestera l'opportunité de l'étude préalable des changements morbides de la sclérotique qui retentissent à un si haut degré sur le maintien ou la rupture d'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion de l'œil, autrement dit qui peuvent si aisément donner lieu à des manifestations glaucomateuses faisant le sujet du chapitre suivant de cet ouvrage.

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE (pÉRIKÉRATIQUE)

L'hypérémie du tissu épiscléral ne constitue pas, à proprement parler, une maladie; ce n'est qu'un symptôme associé à diverses affections, mais qu'on a souvent envisagé comme une entité pathologique.

HYPÉRÉMIE.

Les artères ciliaires antérieures (artères des quatre muscles droits), arrivées à une distance de 2 à 3 millimètres de la circonférence de la cornée, perforent la sclérotique pour se réunir dans le muscle ciliaire avec les artères ciliaires postérieures longues, et constituer le grand cercle artériel de l'iris. Au moment où les artères ciliaires antérieures pénètrent ainsi dans le globe oculaire, elles fournissent au tissu épiscléral, à la capsule de Tenon et principalement au limbe conjonctival. Leurs branches constituent en cet endroit le réseau à anses marginales, d'où se dégage un nombre considérable de petites artérioles qui se rendent à la conjonctive, dans une zone large à peu près de 3 à 4 millimètres (Leber). Le réseau vasculaire destiné à la nutrition de la conjonctive, de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, doit évidemment refléter les troubles qui s'opèrent dans la circulation de l'une et de l'autre de ces membranes. De même les difficultés pour la circulation intra-oculaire par augmentation de la pression interne, seront de suite révélées par une augmentation de volume des artères ciliaires antérieures, par leur apparence plus manifeste.

Dans l'hypérémie du tissu épiscléral, on observe, au pourtour de la cornée, un cercle violacé (ou une plaque violacée lorsque l'hypérémie est partielle), formé par un réseau serré de vaisseaux très déliés, s'irradiant en convergeant vers le centre de la cornée. Ces vaisseaux reposent sur un fond d'une teinte bleuâtre due à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral et de la sclérotique même. Cette injection ne s'étend guère au delà de 6 à 8 millimètres de la circonférence de la cornée. Si l'hypérémie du tissu épiscléral voisin de la cornée est bien prononcée, fait que les auteurs désignent sous le nom dHnjection périkératique, on remarque un léger soulèvement de la conjonctive, quelquefois elle-même bypérémiée, causé par un gonflement du tissu épiscléral. Les vaisseaux conjonctivaux se distinguent sans peine du réseau sous-jacent, en ce qu'ils forment un lacis à larges mailles et qu'ils suivent la muqueuse dans ses déplacements.

L'injection périkératique peut varier de nuance selon qu'elle est plus ou moins intense. Mais elle se caractérisera toujours par une teinte violacée due au défaut de transparence du tissu qui recouvre les vaisseaux profonds injectés. C'est donc bien à tort qu'on a voulu attribuer cette teinte à une prépondérance de l'injection des vaisseaux veineux.

De tout temps l'hypérémie du tissu épiscléral, qu'on retrouve dans les affections de la cornée, de l'iris (irido-choroïdite), ou dans les maladies graves de la conjonctive ou de la sclérotique même, a été rattachée à quelque diathèse (goutteuse, rhumatismale, scrofuleuse, etc.) : on est allé jusqu'à la décrire sous le nom ophthalmie goutteuse, rhumatismale, scrofuleuse, etc., et à considérer les affections coexistantes de la cornée et de l'iris comme de simples complications. Depuis que l'anatomie pathologique a servi de guide dans la classification des maladies, et que la tendance qu'on avait à voir dans toutes les inflammations de l'œil des manifestations diathésiques, a fait place à un raisonnement appuyé sur des faits cliniques, nous sommes forcés

de rejeter l'injection périkératique comme maladie distincte, pour n'y voir qu'un symptôme.

Uophthalmie rhumatismale^ dans laquelle cette injection joue un si grand rôle, doit être principalement rapportée à une inflammation chronique de l'iris. Les douleurs ciliaires, les troubles fonctionnels de l'iris et l'exsudation qu'on y observe (synéchies), démontrent d'une manière évidente que l'iritis est l'élément principal de cette ophthalmie. Il ne faut pas croire pour cela que les observations de ce genre, observations recueillies par des hommes très habiles, soient appuyées uniquement sur des erreurs de diagnostic ou sur le préjugé d'une époque : il existe en réalité des cas d'iritis où cette inflammation s'est, dès son début, accompagnée d'une hypérémie intense et d'une hyperplasie du tissu épiscléral (épiscléritis). Il arrive même qu'avec des symptômes inflammatoires peu prononcés du côté de l'iris, on a une injection et une tuméfaction notables du tissu épiscléral. La coexistence de ces accidents avec l'iritis ne doit pas étonner, si l'on se rappelle que les parties intéressées reçoivent leur sang d'une source commune; mais ce qu'il faut remarquer, c'est que l'hypérémie épisclérale n'est pas proportionnée à l'inflammation de l'iris, et qu'elle persiste plus longtemps que dans les cas ordinaires d'iritis. Une certaine périodicité dans les poussées d'injections épisclérales est aussi manifeste dans un certain nombre de cas.

Toutefois les symptômes suivants nous prouveront que l'iritis est le point de départ de l'injection périkératique. Il se manifeste dans l'iris une paresse inaccoutumée, ses mouvements se ralentissent et finissent par cesser complètement. En même temps, il survient dans l'humeur aqueuse un léger trouble, surtout appréciable au moyen de l'éclairage oblique. Peu à peu l'iris change de couleur, des altérations surviennent dans la couche pigmentaire, principalement au pourtour de la pupille, dans le champ de laquelle il apparaît un exsudât qui dissipe tous les doutes sur la nature de la maladie, qui, au premier abord, n'est qu'une iritis à laquelle s'est adjointe une épiscléritis.

Dans un autre ordre de cas, l'injection périkératique a été regardée à tort comme une ophthalmie scrofuleuse^ compliquée ou non d'altérations de k cornée. Une photophobie plus ou moins intense accompagne cette maladie et est cause de l'erreur où l'on est tombé. En eff'et, en examinant rapidement ces yeux si difficiles à tenir entr'ouverts, on se bornait à fixer son attention sur l'injection périkératique, et l'on négligeait de remarquer les altérations commençantes de la cornée, d'ailleurs peu prononcées dans leur début, et ne constituant qu'une érosion de la couche épithéliale.

ARTICLE II

SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS

Les inflammations de la sclérotique sont assez rares. Les conditions anatomiques ont, pour ce qui concerne le terrain sur lequel évolue l'inflamma-

SCLÉROTITE.

tion, bien des analogies avec celui de la cornée. Pauvre en vaisseaux, nous retrouvons ici le même ciment qui réunit des fibres moins régulièrement arrangées, mais laissant des lacunes garnies de cellules endothéliales fixes absolument analogues à celles de la cornée, à l'exception d'un certain nombre, qui sont pigmentées. Nous rencontrons de même ici les cellules migratrices. C'est l'augmentation de ces cellules, leur organisation, qui constituent l'élément principal de l'épiscléritis. Le cadre de pareilles inflammations sera restreint, si l'on en élimine les aff'ections que l'on a regardées à tort comme des inflammations de la sclérotique. En elTet, on a souvent considéré comme telles des inflammations plus profondes, auxquelles la sclérotique ne participait que secondairement. Aussi ne sommes-nous pas d'avis qu'il faille distinguer deux variétés de sclérotite, l'une superficielle, l'autre profonde. Les données de l'anatomie pathologique nous engagent à séparer l'inflammation primitive de la sclérotique (sclérotite superficielle), sous le nom à'épiscléritis, de l'inflammation de cette membrane consécutive à celle de la choroïde (sclérotite profonde), et que nous avons décrite sous le nom de scléro-choroïdite antérieure (voy. p. 410).

La véritable sclérite ou épisclérite, 3iinsi qu'on s'est accoutumé à l'appeler, mérite véritablement, d'après ce que nous venons d'exposer, l'adjectif d'mfiltrante (Alt). Elle se localisera de préférence en des points où les matériaux, pour son développement, lui sont le plus aisément apportés, c'està-dire au voisinage des vaisseaux qui traversent la sclérotique, passage des vasa vorticosa^ des vaisseaux ciliaires, voisinage des espaces veineux et lymphatique péricornéen. L'organisation des parties inflltrées déterminera un grossissement avec formation de nouveaux vaisseaux; mais aussi les parties inflltrées peuvent être résorbées et, comme pour l'infiltration cornéenne, se dissiper sans laisser de trace ou simplement un entassement et une condensation de tissu qui, pour la sclérotique, se traduira par une accumulation plus attestée des cellules pigmentées fixes se révélant à l'inspection directe par la formation de taches ardoisées.

Ces taches ardoisées sont généralement moins foncées, plus arrondies et plus régulières que les taches pigmentaires congénitales sur lesquelles, récemment, M. Hirschberg a attiré l'attention. En outre, les taches acquises occupent surtout le proche voisinage de la cornée, tandis qu'on rencontre les taches congénitales siégeant de préférence à une certaine distance du bord cornéen et même jusque dans la région équatoriale (Falco). On trouve pareilles taches, presque d'une façon constante, chez les mulâtres et les nègres.

La terminaison de l'épisclérite par le caractère anatomo-pathologique qu'elle présente est donc Vépaississement et la condensation, nullement Vamincissemeîit et la distension. Aussi Tépiscléritis mérite une attention spéciale, car il est très facile de la confondre avec d'autres inflammations de l'œil qui ne se sont qu'étendues à la sclérotique en portant surtout atteinte à sa nutrition et qui finissent par l'user et la distendre.

Symptômes anatomiques. — On observe une tache rougeâtre à une distance de 3 à 4 millimètres du bord de la cornée, de préférence dans la direction des muscles près de leurs insertions et sur la moitié externe du globe de l'œil. Cette tache gagne peu à peu en hauteur, devient plus foncée, et l'on y distingue aisément les vaisseaux conjonctivaux des vaisseaux plus profonds appartenant au tissu sclérotical ; puis la partie injectée proémine de plus en plus, s'aplatit, et forme un bouton plat de 1 à 2 millimètres de hauteur et de la grandeur d'une demi-lentille ou même d'une petite fève.

La couleur de ce bouton est, à son sommet, d'un rouge jaunâtre, tandis que ses bords, qui se perdent insensiblement dans les parties saines, sont d'un rouge écarlate. A cette époque, l'élevure atteint son plus grand développement, et l'on dirait qu'elle est le résultat du soulèvement de la sclérotique par un exsudât; mais en y regardant de plus près, on voit qu'on n'a affaire qu'à un boursouflement considérable du tissu épiscléral, dans lequel on distingue parfois de petites nodosités d'une couleur jaune. Le plus souvent il n'y a qu'un seul bouton sur la sclérotique, le reste de cette membrane n'offre aucun symptôme d'inflammation, et la conjonctive elle-même, en dehors du point malade est presque entièrement intacte.

On confond très facilement le bouton de l'épisclérite avec la pustule large et aplatie que l'on trouve parfois dans la conjonctivite pustuleuse; mais celle-ci n'est pas aussi élevée, n'est pas complètement encadrée d'un bord rouge foncé, et, peu après son apparition, elle s'excorie pour laisser voir une surface remplie de tissu en voie de décomposition purulente, phénomène tout à fait exceptionnel dans l'épiscléritis. Car Tinvasion cellulaire n'est ici guère poussée jusqu'au point qu'elle puisse, comme dans la sclérotique purulente, entraîner la nécrose des fibres sclérales, la formation d'un abcès.

Les cas dont parle M. Bowman (1), et dans lesquels l'épiscléritis a donné lieu à des ulcérations, et même à des perforations de la sclérotique, membrane, on le sait, très résistante, sont extrêmement rares. Il en est de même de l'observation que M. Saemisch relate dans V Encyclopédie (Graefe-Saemisch, t. IIÏ, p.^z7)et qui, au point de vue étiologique, semble absolument obscure, il en est de même des observations de Hirscher (2) et Pfuhl(3). Pour nous, nous n'avons été qu'une fois témoin d'un fait de ce genre. Il s'agissait d'une malade opérée du strabisme par un confrère. S'étant exposée à toutes les intempéries d'une mauvaise saison, elle fut prise d'une sclérite purulente suivie de perforation. De Graefe (4) relate un cas semblable. Sichel

(1) Lectures on the parts concerned in the opérations on the eye, by William Bowman, London, 1849, p. 109 (Annales d'oculislique, t. XXX, p. 9).

(2) Pester Zeitschr., 1850, n° 24.

(3) De sclerotide. Dissert, inaug., in-8°, Berlin, 1867.

(4) Arch. f. ophthaL, t. II, p. 226.

SCLÉROTITE.

père (1) déclare que même après les oplithalmies scrofuleuses et syphilitiques les plus intenses la sclérotique ne s'était, à sa connaissance, jamais exulcérée.

Quand l'épiscléritis est très rapprochée de la cornée, nous voyons cette membrane devenir opaque au voisinage de la partie malade. Cette opacification présente, comme M.Mackensie l'a si bien indiqué, toute l'apparence d'un arc sénile partiel et fort avancé vers le centre de la cornée. Il s'agit ici probablement d'une entrave portée à la circulation lymphatique de la cornée ou à une infdtration cellulaire circonscrite des parties cornéennes continues au foyer de l'épisclérite.

Une question intéressante de l'histoire de l'épiscléritis est de savoir si elle se complique aisément de l'inflammation des enveloppes sous-jacentes, de la choroïde par exemple. Siebel père (2), qui a donné, le premier, une excellente description de l'inflammation dont nous nous occupons, l'a décrite, à tort, sous le nom d'inflammation partielle de la choroïde et du tissu cellulaire sous-conjonctival. Voici comment ce savant auteur s'exprime sur le siège que la maladie affecte à son début : « Jusqu'à présent je n'ai pas eu » occasion de disséquer des yeux affectés de cette maladie; néanmoins, » comme très fréquemment j'ai été à même d'étudier l'anatomie patholo- » gique du staphylôme de la choroïde, et que l'affection qui nous occupe, » négligée ou traitée trop tard, se termine assez souvent par cette espèce de » staphylôme, je puis affirmer avec une certitude presque entière que le point » de départ du mal est dans la choroïde, que le tissu cellulaire sus-sclérotical » ne s'enflamme que secondairement par la pression qu'il subit, à la suite de » la tuméfaction inflammatoire de la choroïde. »

Cette manière de voir s'explique par la confusion que l'on a faite jusqu'à nos jours (voy. même le travail de M. Saemisch) entre l'épiscléritis et la scléro-choroïdite antérieure. Une terminaison de l'épiscléritis en staphylôme ne peut survenir que lorsqu'à une épisclérite s'est ajoutée la complication tout inusitée d'une choroïdite antérieure. D'ailleurs, d'après le siège de la maladie, on est porté à repousser l'opinion qui en place le point de départ dans la choroïde, car nous le voyons très souvent se localiser tout près de la circonférence de la cornée, en sorte que le bouton rougeàtre de l'épiscléritis n'avance guère jusqu'au niveau de la naissance de la choroïde.

Comment s'expliquer, du reste, qu'une inflammation restreinte à une partie de la choroïde puisse soulever la sclérotique, cette membrane si dense, sans produire très manifestement des phénomènes d'augmentation dans la pression intra-oculaire? Nous savons actuellement que la distension d'une partie quelconque de l'enveloppe oculaire implique la présence de phénomènes glaucomateux ? Gomment s'expliquer, en outre, qu'une inflammation locale de la choroïde, capable de soulever la sclérotique, laisse intacte la

Cl) Bulletin général de thérapeutique, 1847, p. 209, (2) Ibid.

partie voisine de l'iris, et n'eu trouble pas les fonctions? Les vaisseaux et les nerfs de l'iris émanent, en effet, en partie de la choroïde, et la compression qu'ils subiraient si la maladie régnait dans cette membrane, devrait se manifester visiblement dans l'iris.

Symptômes généraux. — L'épiscléritis se caractérise par la longueur de sa durée et par le peu de malaise qu'elle occasionne au malade. La très grande sensibilité du bouton au toucher, qu'on a signalée (Saemisch), résulte de la confusion faite avec des cas de scléro-choroïdite et d'iridochoroïdite antérieure, où le corps ciliaire devient très sensible au toucher. Le bouton de la véritable sclérite n^est jamais très sensible à l'attouchement avec le bout de la sonde. A peine le malade accuse quelque gêne dans les mouvements de l'œil, lorsque le bouton de l'épiscléritis a atteint son plus grand développement. La vue n'est pas troublée, l'accommodation s'effectue sans difficulté, et l'iris ne présente aucun phénomène morbide. Un trouble de la vue ne pourrait survenir que si l'opacité de la cornée débordait le champ pupillaire et se compliquait alors d'un astigmatisme acquis.

Il est bien rare de voir des personnes atteintes d'épiscléritis se plaindre de douleurs sourdes dans la région sus-orbitaire. Le sac conjonctival participe à peine à l'inflammation ; quelquefois il est le siège d'une légère sécrétion catarrhale ou d'un afflux exagéré des larmes.

Marche de la maladie. — Elle met, en général, de quatre à six mois à disparaître complètement; encore arrive-t-il assez souvent que l'inflammation ne cesse sur un point que pour reparaître bientôt sur un autre, vers la circonférence de la cornée. Il peut se faire aussi que la maladie traîne des années. Généralement, deux ou trois mois après son apparition, le bouton s'aplatit, l'injection de son bord pâlit peu à peu, le trouble de la cornée se dissipe, et il ne reste finalement qu'une tache foncée de couleur ardoisée. Cette couleur est due à l'augmentation du nombre des cellules épithéliales pigmentées.

Étiologie. — L'étiologie de l'épiscléritis est bien peu connue. Il semble ressortir des statistiques qu'elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. On a considéré comme cause déterminante la diathèse rhumatismale et goutteuse. Quant à cela, ce que nous pouvons dire, c'est que l'épiscléritis se rencontre plus souvent dans l'âge adulte que chez des sujets jeunes et que les personnes qui en sont affectées se plaignent souvent de rhumatismes, principalement de rhumatisme articulaire chronique, ou présentant, moins souvent, il est vrai, de véritables attaques de goutte. Rarement l'épiscléritis s'observe avec la syphilis constitutionnelle, la spedalskhed et le lupus exfoliativus.

SGLÉROTITE.

Pronostic. — En général, l'épiscléritis n'offre pour l'œil aucun danger, c'est une maladie qui n'embarrasse le malade et le médecin que par sa durée excessive et sa tendance aux rechutes. Il est donc indispensable de fixer tout d'abord l'attention du malade sur ce point, et de lui faire comprendre qu'un traitement plus actif serait inutile ou même nuisible.

Traitement. — Toutes les médications locales (collyres, cautérisations, insufflations de calomel) doivent être proscrites, elles sont plutôt nuisibles qu'utiles. Les purgatifs, le calomel, les frictions avec l'onguent mercuriel helladoné, ne parviennent pas à accélérer la marche si lente de la maladie; le traitement le plus efficace consiste, soit dans l'emploi des injections de pilocarpine, simultanément prescrites avec le salicylate de soude à Tintérieur, soit dans l'usage du salicylate de soude avec les tisanes sudorifiques (salsepareille) en poussant à une transpiration active. Ces deux genres de traitement arrivent à abréger sensiblement la durée traînante de cette affection et nous dispensent le plus souvent des moyens mécaniques ou chirurgicaux qu'on a récemment préconisés.

Lorsqu'il s'agit d'une forme très indolente de sclérite entraînant une opacité assez étendue de la cornée le long du foyer inflammatoire de la sclérotique, on peut, à part les traitements que nous venons d'exposer, recourir à un massage de l'œil (Pagenstecher) plusieurs fois répété par jour. La circulation lymphatique de l'enveloppe extérieure de l'œil, en particulier des parties contiguës au bord de la cornée, ne peut être que favorablement influencée par des manœuvres de massage doucement exécutées entre les index, sans violenter l'œil et surtout sans provoquer une sensation de pression douloureuse. En joignant, à ces moyens, l'emploi des pulvérisations chaudes, des compresses chaudes, du bandeau compressif pendant la nuit, on peut arriver à voir se dissiper les désordres laissés par la sclérite dans les parties périphériques de la cornée. S'agit-il de cas très anciens et cette médication n'exerce-t-elle plus d'efl"et? alors nous avons recours, pour stimuler la circulation lymphatique, à l'application plusieurs fois répétée dans l'espace de quelques semaines de petites pointes de feu, faites avec Tanse du galvanocautère le long des parties opaques sur le bord sclérolical, ramenant ainsi passagèrement une irritation assez vive des parties anciennement enflammées et devenues le siège d'une sclérose complète sur la cornée.

Avant que l'on connût les résultats si favorables des cures de transpiration jointes à l'emploi du salicylate de soude, on a voulu s'attaquer directement aux foyers d'épisclérite, abréger la marche si énervante de cette aff^ection, en pratiquant l'excision ou l'abrasion du tissu épiscléral malade (Brecht) ou en modifiant la nutrition de ces parties par des scarifications répétées (Schoeler). Inutile.de dire que ces procédés seraient le plus souvent repoussés par les malades de la clientèle privée, et c'est surtout dans celle-ci qu'on aura à hâter la guérison de cette affection.

Lorsqu'on a affaire à de très anciens cas, qui ont fini par faire le tour de la

cornée de manière qu'un cercle de foyer de sclérose contourne les parties centrales de la cornée, il peut se faire qu'une entrave sérieuse soit portée à l'élimination du courant nutritif de l'œil et que des symptômes glaucomateux insidieux se développent. En pareil cas, l'emploi de la sclérotomie (répétée au besoin plusieurs fois) peut rendre de gi^ands services pouréclaircir la cornée et faire disparaître cette complication périlleuse. On ne recourra à l'iridectomie que dans des cas invétérés ou lorsque simultanément, avec le but de faire cesser une complication glaucomateuse, on veut combiner un effet optique réclamé par la sclérose cornéenne.

ARTICLE III

SCLÉRITE PURULENTE

Le mode particulier de nutrition de la sclérotique par un lacis pauvre en fins vaisseaux, la protection bien plus notable contre les lésions directes comparativement à celle que le feuillet épithélial procure à la cornée, font que nous ne voyons pas un nombre si considérable d'affections diverses se développer dans cette partie la plus vaste de l'enveloppe oculaire. Bien rarement on assiste, dans les points où les vaisseaux et les nerfs perforent cette enveloppe, à une telle infiltration de leucocytes, que, par nécrose des faisceaux fibreux comprimés, la sclérotique cède. Cela arrive parfois lorsqu'une choroïdite purulente se généralise, et que l'accumulation du pus a lieu surtout en une région circonscrite de la sclérotique et qui est en général assez voisine du point d'où est partie la panophthalmie, par suite d'une lésion du globe oculaire. Ainsi l'on peut, à la suite d une opération pratiquée près du bord supérieur de la cornée, la plaie étant devenue le siège d'une infection, voir se développer la suppuration de préférence le long du corps ciliaire dans la région supérieure de l'œil, se produire une sorte d'usure et une perforation s'effectuer entre la plaie cornéenne et l'insertion du muscle droit supérieur, tout près de l'implantation du tendon. Chose curieuse, l'évacuation du pus ne se fait pas alors par la voie artificiellement produite, mais bien par le chemin que s'est créé le pus lui-même.

On ne voit jamais se produire la marche inverse dans l'abcès scléral, c'est-à-dire les choses se passer à l'encontre de ce qui s'observe pour la cornée ; un point de la trame s'abcède et une partie de la collection purulente, mêlée du tissu sphacelé de la sclérotique, s'épanche dans l'intérieur de l'œil, le long de la lamina fusca. Dans les cas où l'on rencontre des usures ulcéreuses des couches internes seules de la sclérotique en un point circonscrit, on se rend encore aisément compte que l'abcès est parti de la choroïde et a eu tendance à perforer la rétine, l'hyaloïde et à se répandre dans le corps vitré.

SGLÉRITE GOMMEUSE.

Lorsqu'il arrive que la sclérotique abcède de part en part, par suite d'une sclérite purulente, il s'échappe une grande partie du contenu de l'œil et nous voyons le plus souvent une phthisie d'autant plus complète se développer, que la cicatrice fortement rétractée de la sclérotique amène un décollement hyaloïdien, rétinien et même des parties avoisinantes du corps ciliaire. C'est cette rétraction dangereuse au point de vue sympathique qui doit nous engager à ne pas assister impassiblement à pareille évolution de la maladie, mais à procéder à l'énucléation de ces yeux même pendant la période suppurative, ce qui peut se faire sans danger sur des yeux en pleine suppuration si l'on procède à une réunion exacte de la conjonctive avec la suture en bourse.

Pendant toute ma carrière je n'ai vu aucun cas où la cicatrisation d'un abcès sclérotical perforé de part en part, aurait donné lieu à une ectasie des parties cicatrisées par suite de la soudure des diverses membranes enveloppantes de l'œil (Alt). La perforation entraîne, en pareil cas, fatalement, après l'évacuation du pus et d'une partie du contenu de la chambre postérieure, une phthisie progressive et lente ; voici pourquoi, en vue des dangers d'une propagation inflammatoire d'un œil à l'autre, l'énucléation est indiquée.

ARTICLE IV

SCLÉRITE GOMMEUSE

Nous avons vu (p. 315), quelle part active la sclérotique prend dans le cas d'irido-choroïdite, où la masse gommeuse vient en quelque sorte dissocier par fibres les faisceaux du tissu sclérotical et les soulever sous forme d'ectasie staphylomateuse. J'ai décrit (1), sous le nom de capsulite gommeuse, un cas de développement de gomme épisclérale, qui mérite, suivant ce que j'ai observé ultérieurement, plutôt la désignation de sclérotite gommeuse.

Chez la première malade, âgée de cinquante-quatre ans, j'avais mis simplement à nu, par deux incisions pratiquées latéralement le long du muscle droit supérieur, une masse gélatineuse, qui s'étalait en arrière dans la capsule de Tenon sur la sclérotique. Sans faire aucune tentative d'ablation, cette masse, d'un aspect assez caractéristique, disparut sous l'influence d'un traitement mercuriel énergique, laissant une vaste pigmentation de toute la sclérotique.

Deux années après, en 1880, j'eus occasion d'observer un second cas de sclérite gommeuse chez une jeune femme d'une trentaine d'années. Chez elle aussi, la tumeur, d'un aspect gélatineux et si transparent qu'on pensait

(1) Thérapeutique oculaire, p. 724.

avoir affaire à un kyste (cysticerque), occupait la région du droit supérieur de l'œil gauche. Ici je fis l'ablation de cette masse gélatiniforme, et j'arrivai ainsi à me convaincre qu'elle pullulait sur la sclérotique même, s'étalant sous la capsule de Tenon, et qu'elle n'avait certainement pas pris son origine dans l'intérieur, l'iris et le corps vitré présentant sur cet œil un aspect absolument normal. La vision n'avait souffert qu'après que la gomme, s'avançant vers le bord cornéen, avait déterminé une sclérose partielle de cette membrane. Sous l'influence d'un énergique traitement mercuriel, la malade guérit complètement après. avoir subi tout d'abord une rechute assez intense. La tumeur, examinée au Collège de France, ne put être définie avec précision comme gomme ou tubercule.

Évidemment l'observation de M. Alt paraît se rapporter à pareille sclérite gommeuse. « J'ai, dit cet auteur, eu occasion d'examiner un œil qu'on avait énucléé dans une clinique ophthalmologique homœopathique de New- York, après avoir porté le diagnostic de staphylôme total de la sclérotique, et qu*on avait montré comme un exemple merveilleux d'un staphylôme aigu de la sclérotique avec hypertrophie de cette membrane. La sclérotique paraissait, en réalité, épaissie d*à peu près six fois son volume; mais l'examen microscopique montrait qu'elle était, ainsi que le tissu épiscléral, remplie d'un très grand nombre de cellules rondes qui avaient dissocié les fibres sans les avoir pourtant nécrosées. »

La sclérite gommeuse se différencie aisément de Tirido-choroïde de même nature par l'absence des symptômes d'iritis, une limpidité absolue de l'humeur aqueuse et du corps vitré. La constatation de pareille intégrité est quelque peu rendue difficile lorsque la sclérite a beaucoup progressé et s'est sensiblement avancée vers la cornée, où elle entraîne alors une opacité par sclérose assez étendue. Un signe particulier est encore l'absence de symptômes irritatifs bien accusés; l'injection périkératique, dans les endroits non occupés par la sclérite, est très peu accusée, et voici la raison pour laquelle, si le foyer morbide siège dans la région supérieure de l'œil, on peut croire au développement d'un staphylôme aigu.

Quoique fort rare, nous avons toujours, de temps à autre, occasion d'observer celte forme de sclérite, qui réclame aussitôt un traitement des plus énergiques au moyen des frictions et d'injections simultanées de peptonate de mercure et de pilocarpine. Si l'on n'agit pas avec une très grande vigueur, on peut redouter une complication de la sclérite avec l'irido-choroïdite gommeuse et la destruction de l'œil qui devient phthisique ou staphylomateux. A part ce danger, une défiguration est à redouter par la persistance et la trop grande étendue de la maladie; c'est qu'elle donne lieu, en effet, à une sclérose d'un vaste segment de la cornée, et qui vient se confondre avec une partie fortement pigmentée de la sclérotique, d'un aspect fort disgracieux et permanent.

PIGMENTATION CONGÉNITALE.

ARTICLE V

PIGMENTATION CONGÉNITALE APPARENTE, TACHES MÉLANOTIQUES HYPERTROPHIE SCLÉRALE — TUMEURS DE LA SCLÉROTIQUE

Ceux qui ont à soigner des malades des régions tropicales, en particulier des nègres, savent combien les taches pigmentaires de la sclérotique sont fréquentes chez eux. Mais aussi, chez les Européens, principalement chez les sujets de la race latine, à cheveux foncés, pareilles taches ne sont nullement rares, et n'offrent guère qu'un intérêt de curiosité lorsqu'on a soin de ne pas les confondre avec les taches mélaniques. Aussi le nom de mélnnosis scierai, adopté dans un travail récent de M. Hirschberg, est-il des moins heureusement choisis, et ne doit pas remplacer celui de pigmentation congénitale apparente, dans les races blanches la sclérotique n'étant pas pigmentée d'une façon apparente, et le pigment ne se révélant qu'à l'examen microscopique.

Les taches pigmentaires congénitales s'observent avec une très grande fréquence en France et en Espagne; elles ont une teinte ardoisée plus accusée en général que celle que laisse la pigmentation qui suit l'épi sclérite (Saemisch, Talco). Elles se rencontrent souvent en groupes de plusieurs taches disséminées ou sous forme d'une très large plaque qui se perd vers l'équateur de l'œil, mais embrasse une très grande étendue du^lobe oculaire. Chez les nègres, on observe que ces taches s'approchent bien plus du bord de la cornée, et qu'on constate souvent simultanément, avec leur présence, une pigmentation par plaques du limbe conjonctival.

Ces taches conjonctivales n'ont absolument rien de commun avec celles de la mélanose acquise, et qui, tout en empiétant sur la sclérotique, sont à la fois aussi conjonctivales. Pareilles taches mélaniques apparaissent, au début, isolées, ont une teinte noire foncée, se dégradent, en certains points, en un brun sépia, et sont aussi, au début, situées à une certaine distance du bord cornéen, mais finissent par l'atteindre. Après dix, quinze ou vingt ans d'accroissement imperceptible, la coloration de ces taches, qui ont atteint le limbe conjonctival, s'accentue, et la tache elle-même se bombe en avant, en se transformant en une tumeur mélanique. J'ai vu, chez le fils d'un médecin très instruit, qui avait bien observé son enfant, que pareille tache, reconnue à l'âge de six ans, avait mis vingt-deux ans pour aboutir à la formation d'une tumeur mélanique des plus infectieuses, puisqu'elle enleva le jeune homme à trente ans. Chez des personnes âgées, lorsque la tache mélanique n'est apparue, comme nous l'avons vu, que vers l'âge de quarante-cinq ou cinquante ans, il peut s'écouler parfois un laps de temps plus notable encore.

Aucune confusion ne .doit être établie entre cette méianose à marche si lente et la prédisposition des taches congénitales de la sclérotique à la formation de tumeurs pigmentées, comme le veut M. Hirschberg, qui, ainsi que cela est arrivé à M. Hulke(l), a, par hasard, une fois rencontré sur un œil à taches sclérales, un mélano-sarcome. Tout d'abord on verrait, si l'on voulait fixer son attention sur ce sujet, combien, chez la race latine, ces taches sont fréquentes (sans parler des nègres qui les présentent si souvent) ; en outre, il est établi que les mélano-sarcomes se développent avec plus de fréquence sur des gens fortement pigmentés; rien donc de bien surprenant que le hasard ait établi la coïncidence de pareil développement sur un œil à taches sclérales congénitales.

Encore aurions-nous accepté une certaine prédisposition si l'autopsie du cas relaté ne mentionnait particulièrement que la tache pigmentaire de la sclérotique, qui se rapprochait le plus de la région occupée par la tumeur choroïdienne, en était toutefois encore séparée par une masse scléroticale blanche.

Les nombreux confrères porteurs de taches scléroticales et étudiants des contrées tropicales peuvent donc se rassurer en lisant la conclusion du travail de M. Hirschberg. Ces taches ne constituent nullement, comme le pense le confrère de Berlin, (( une disposition à une néoplasie progressive qui se réalise pendant l'âge moyen ou même sénile, mais qui a déjà été établie pendant la vie fœtale ». Le nombre des énucléations pour méianose choroïdienne est pourtant déjà si notable, qu'un praticien très répandu en fait à lui seul une certaine quantité; les taches sclérales, d'un autre côté, sont si fréquentes, qu'on arrive à énucléer, pour des traumatismes aussi, un certain nombre de pareils yeux tachetés qui nous frappent pendant le dégagement de la conjonctive et des muscles, et pourtant on n'a jamais insisté sur cette coïncidence de pigmentation congénitale de la sclérotique avec la présence de tumeurs mélaniques de la choroïde.

Une pigmentation accidentelle de la sclérotique se rencontre fréquemment à la suite de coups de feu, de la pénétration de corps étrangers, et ici elle se combine aisément avec un autre état, Vhypertrophie partielle de la sclérotique. On voit aussi, autour d'un fragment de capsule, d'un éclat métallique ou d'un segment de grain de plomb, la sclérotique s'épaissir au point d'avoir le triple ou le quadruple de son épaisseur habituelle.

J'ai énuclééchez un chasseur, au mois d'octobre 1883, un œil dans lequel un grain de plomb avait pénétré quatre semaines auparavant. Après section du nerf optique on vit de suite en faisant basculer le globe oculaire près du nerf optique du côté du nez apparaître une tumeur noirâtre, qui incisée avec un couteau à cataracte laissa échapper la moitié d'un grain de plomb lancé par ricochet dans l'œil. Ce corps étranger s'était logé dans une partie de sclérotique qui avait comparativement à la région environnante triplé d'épaisseur et était en train de s'enkyster. Aussi c'étaient les désordres causés par le passage du grain de plomb à travers la cornée, le cristallin, le corps ciliaire et les membranes enveloppantes qui nous engagèrent à couper court à tout danger de l'œil bjessé pour le congénère.

(1) Ophthalm., Hosp. Rep.,mO, III, p. 179.