OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT DANS L'ORBIFE

le long du bord cornéen, que le crochet à strabisme soulève (Arlt). La conjonctive une fois détachée, nous coupons très près de la sclérotique les muscles saisis avec le crochet. Pour détacher le nerf optique et les obliques, il est nécessaire d'immobiliser Uœil en le luxant tout d'abord, ce qu'on obtient facilement, une fuis les muscles détachés, en enfonçant l'écarteur derrière le globe oculaire. Cette luxation est aussi aisément obtenue au moyen d'un crochet qui embrasse le nerf optique, et à l'aide duquel on soulève légèrement le globe de l'œil, pour faciliter le passage des ciseaux qui doivent sectionner le nerf optique tout près de son insertion. Celui-ci coupé, il est facile de luxer complètement le globe de l'œil; puis on saisit cet organe avec les doigts et l'on termine l'opération en détachant avec précaution les muscles obliques.

Si l'on pratique Ténucléation d'un œil qui renferme une tumeur, il faut porter toute son attention sur la partie du nerf qui adhère au globe détaché ; et, si elle présente sur la coupe la moindre altération, il faut, après avoir arrêté l'écoulement sanguin, généralement presque nul, réséquer une nouvelle portion du nerf optique. Une fois l'énucléation terminée, nous plaçons la suture en bourse en passant sur une forte aiguille, successivement et tout autour, un pli de la conjonctive. Après avoir alors pratiqué une [irrigation prolongée avec une solution de sublimé (à ^ii), nous fermons la suture en ayant soin de l'entortiller tout d'abord plusieurs fois, pour que le nœud reste saillant et ne se cache pas trop dans les plis œdématiés de la conjonctive, lorsqu'il faut le retirer le deuxième ou troisième jour. Bowman se contente de ce simple enroulement, mais il est préférable de placer un nœud audessus des iils enroulés. Si l'on a bien pratiqué la désinfection, on n'a pas besoin de craindre de retenir dans le sac conjonctival des éléments infectants, de « renfermer le loup dans la bergerie », comme on l'a reproché à notre suture {Annal. d'OcuL, XC, p. 23) (1).

Le pansement se fait ensuite au moyen du bandeau compressif. La guérison par première intention s'effectue avec tant de rapidité, que nous avons quelquefois permis à nos malades de faire, pendant quelques heure-^ par jour, usage d'une pièce artificielle, cinq à six jours après l'cnucléation.

Une petite complication, que j'ai déjà signalée ailleurs (Graele- Saemiscn, IV, p. 656, et Chirurgie oculaire, p. 309), peut se présenter quelque temps

(1) Voy. Masselon, La suture en bourse de de Wecker appliquée à Vablation du stapJnjlôme et à l'énucléation. M. Warlomont a ajouté à cet article la note suivante : « La vérité iiistorique nous oblige à déclarer que l'idée de cette fermeture hâtive est déjà venue à Critcliett ou à Bowman, par qui nous l'avons vu mettre en pratique il y a quelque dix ans. Si nos souvenirs ne nous trompent pas, ils étaient déjà alors très près d'y renoncer, vu l'inconvénient, c'était leur expression, de renfermer « le loup dans la bergerie >\ l.e loup c'était, sans doute, le pus et le sang. » Bowman a eu réalité placé non la suture en bourse, mais ramassé deux ou trois plis de la conjonctive dans une même suture dont les bouts furent simplement enroulés. Voy. Notes de vogaye de Knapp {Arch. f. Augen- u. Ohrenheilk., p. 188, 1888).

après la guérison et même plusieurs semaines après ; de petites hémorrhagies provenant des vaisseaux du nerf optique soulèvent sous forme d'un champignon la conjonctive avoisinante, simulant ainsi, pour celui qui n'est pas averti une récidive, lorsqu'on a pratiqué l'énucléation dans un cas de neopla<^ie' principalement de mélano-sarcome. Un coup de ciseaux permet d'enlever aisémenf, cette petite procidence pédiculée et fait cesser tout doute

concernant sa nature.

Uexentération de Vœil et de toutes les parties molles contenues dans r orbite est une opération bien autrement grave, à laquelle on ne doit se décider que lorsqu'une tumeur maligne a pris, dans cette région, un développement considérable et aboli les fonctions de l'organe visuel. Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : des élévateurs pleins, les crochets a strabisme, une paire de pinces à crochets de Museux, des ciseaux a pomtes mousses et courbes sur le plat, un bistouri droit ou courbe.

S'il s'agit par exemple, d'extirper une tumeur maligne siégeant tout près de l'œil ou sur ses enveloppes mêmes, il faut s'attacher à conserver la plus o-rande partie possible de la conjonctive. On commence l'opération, après avoir écarté les paupières, en dégageant un des muscles de l'œil pour y passer un crochet à strabisme sous l'œil. Cela fait, on saisit la conjonctive bulbaire qu'on dégage du globe de l'œil, et, portant les ciseaux courbes le long de la paroi orbitaire jusqu'au voisinage du sommet de cette cavité, on détache tout son contenu, en s'efforçant de sectionner aussi rapidement que possible le nerf optique, pour pouvoir luxer l'œil englobé dans les masses dégénérées au moyen des ciseaux manœuvrés à la mamère d'une curette (Louis). La glande lacrymale ne doit être enlevée que lorsqu'on est en droit de soupçonner qu'elle est malade.

Quand la dégénérescence a envahi dans sa totalité le contenu de 1 orbite quand il s'est développé au sein de cette cavité une tumeur considérable, il faut procéder d'une autre manière pour l'extirpation de l'œil. On commence alors par fendre la commissure externe dans une grande étendue, en poussant d'après le conseil deRichter et de Desault, le bistouri dans la direction de la fente. Gela fait, on fixe le globe de l'œil au moyen des pmces de Museux, ou mieux encore en se servant des ciseaux droits dont on introduit une branche sous [la partie à sectionner, et l'on tâche avec es ciseaux et le bistouri de se frayer un passage le long de la paroi inférieure et externe de l'orbite, de manière à pouvoir introduire le doigt, qui, dans cette région, est toujours le meilleur guide à donner aux instruments. Je me sers de mes doigts et de ma main, que j'introduis à mesure que je me fraie un passage dans l'orbite, comme tampon de compression et je pense qu'il n'v en a pas de meilleur et de plus pratique. Pour enlever la tumeur dans sa totalité; il est nécessaire de tenir les ciseaux, aussi rigoureusement que possible, adossés aux parois orbitaires. Une spatule mousse peut rendre ici d'excellents services pour guider les ciseaux et faire basculer la tumeur, une fois qu'on l'a partiellement dégagée de ses adhérences, et

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT DANS L'ORBITE. Uo

pour faciliter la section des parties qui la rattachent encore au sommet de l'orbite.

Le gros de la tumeur enlevé, on explore soigneusement avec le doigt la cavité orbitaire, on détache tout ce qui peut être resté de laglande lacrymale et au besoin on rugine les os. Dans quelques cas, on peut même être contraint d'enlever une partie de la paroi osseuse, quand le pédicule de la tumeur ne paraît pas s'être insinué vers, la voûte de la cavité orbitaire. L'hémorrhagie considérable à laquelle il faut s'attendre, doit être combattue au moyen d'injections d'eau glacée, par l'introduction de boulettes de charpie imprégnées de perchlorure de fer, enfin par le tamponnement de l'orbite. On n'aura recours au thermocautère qu'à la dernière extrémité, et, en l'employant, on évitera avec soin de se porter vers la voûte orbitaire, de peur de provoquer une lésion des os si minces, ainsi que des méninges. L'écoulement du sang arrêté, on procède à la réunion de la commissure externe au moyen desimpies sutures et au tamponnement de l'orbite avec de la gaze phéniquée, qu'on adosse contre les parois orbitaires, formant ainsi un sac qu'on remplit de ouate salycilique trempée dans une solution d'acide borique à 4 pour 100. En coupant à ras le sac près des paupières, on peut fermer ces dernières au-dessus de ce tampon. Nous avons exposé l'exentération complète de l'orbite avec son périoste (Gollis, Langenbeck) lors du traitement du gliôme de la rétine (p. 185).

Uexentération oculaire, réintroduite parM. Alf. Graefe dans la pratique courante, donne lieu en général à des phénomènes locaux bien plus prononcés; mais, sous l'influence d'un emploi rigoureux de l'antisepsie, ils ne sont pas nécessairement constants. Voici comment nous avons coutume de procéder. Tout d'abord, nous dégageons la conjonctive autour de la cornée, comme on le pratique dans un cas d'ablation de staphylôme, et nous plaçons la suture en bourse qu'on écarte largement pour n'être pas gêné pendant l'excision de la cornée. On fait cette excision, en commençant par traverser la cornée suivant son méridien horizontal, comme si l'on voulait faire une section de Kûcliler, mais en ayant soin de laisser inachevé le tiers moyen de la section, de façon à empêcher la détente brusque de l'œil. Par les deux boutonnières ainsi établies, on fait successivement glisser les ciseaux courbes pour dégager exactement toute la cornée transparente, sans empiéter sur la sclérotique.

Sur un œil bien cocaïnisé, les premiers temps de l'opération sont absolument indolores ; la période douloureuse, qu'on peut éviter par quelques inspirations d'éther, ne commence que lorsqu'on fait glisser la large cuillère plate de Pagenstecher (destinée à l'extraction du cristallin dans sa capsule), ou celle bien plus forte encore d'Alf. Graefe, près de l'angle iridien entre le corps ciliaire et la sclérotique, et que, par un mouvement de circumduclion, on pénètre vers le pôle postérieur pour amener dehors la choroïde, la rétine, le corps vitré et le cristallin. Sur les yeux buphthalmiques ou atteints de panophthalmie, on réussit d'un coup à évider l'œil, tandis que, dans 1

9i6 DE WEGKER. — MALADIES DE L'ORBITE.

cas où il s'est produit une choroïdite adhésive, surtout au voisinage de blessures, il faut parfois réintroduire à plusieurs reprises la cuillère et même arracher de la cicatrice la choroïde adhérente. La très courte hémorrhagie, qui suit cette exentération en bloc, ayant cessé, j'introduis dans la cavité sclérolicale un petit tampon de ouate salicylique fixé dans les mors de la pince à fixation et, portant ce tampon sur les parties postérieures de la cavité sclérale, je m'assure qu'aucun fragment de la choroïde n'a échappé à la curette.

Lorsqu'on a ainsi complètement vidé la cavité oculaire, on fait tenir écartés avec deux pinces les bords de la plaie laissée par l'ablation de la cornée, et l'on procède alors à une irrigation prolongée avec la solution de sublimé. Cette irrigation est maintenue jusqu'à ce que toute hémorrhagie ait été arrêtée et que les moindres caillots sanguins aient été chassés par le jet ou enlevés avec la pince. Lorsque toute la surface interne de la sclérotique paraît, à l'inspection faite avec lalumière électrique, absolument blanche, on serre et on ferme la suture en bourse, mais on ne place le pansement qu'après avoir de nouveau, par une irrigation de cette suture, éliminé toute suspicion de contamination de la plaie.

Bien que nous ayons aussi observé des tuméfactions très notables du contenu orbitaire et des paupières, tuméfactions que nous ne croyons pas devoir attribuer, comme notre estimé confrère Knapp {Arch. f. Augenheilkunde.W^, 1, p. 55), à des thromboses orbitaires,dont on pouvait craindre la propagation vers les sinus, mais que nous envisageons comme un simple œdème inflammatoire qui n'aboutit pas à la suppuration, nous avons pu, dans la généralité des cas, procéder à la prothèse après une huitaine de jours. Comme pour l'énucléation, nous hâtons l'emploi de l'œil artificiel, pour éviter la rétraction du releveur de la paupière supérieure, qui est à redouter après l'exentération aussi bien qu'après l'énucléation, lorsqu'on retarde trop l'emploi d'une coque d'émail.

Jamais, en adjoignant à la suture en bourse une irrigation soigneuse de la cavité sclérale, je n'ai observé de la suppuration à la suite de l'exentération oculaire, et cela même lorsque l'opération était pratiquée en pleine panophthalmie. Du reste, l'effet de ces irrigations répétées est remarquable comme moyen d'écarter toute réaction inflammatoire du côté de la plaie, même en cas d'exentération.

L'exentération a d'autant plus eu, un moment, de vogue, qu'on se rendait bien compte qu'avec cette opération on n'entamait qu'une voie de communication avec la cavité crânienne, celle située autour du nerf optique, laissant les autres intactes et incapables de contaminer les méninges. Un travail des plus instructifs, publié par M. Deutschmann {Arch.f. Ophtlialm ., XXXI, 4, p. 251) «sur- la méningite purulente déterminée par l'énucléation», démontre, presque à l'évidence, que les cas de mort observés en pareille circonstance sont dus à l'infection, pendant ou après l'opération, et que les voies de propagation sont très probablement les gaines du nerf optique et des

0PÉ[{ÂT10NS QUI SE PHATIQUEiNT DANS E'ORP.ITE. 947

nerfs orbitaires, principalement celle de la sixième paire. Si, par des travaux ultérieurs, cette démonstration se trouve (ce qui ne fait pas de doute pour moi) mise hors de discussion, on peut prédire qu'à l'avenir les cas de mort seront évités. En attendant cette confirmation absolue, nous avons le strict devoir d'agir comme si elle était déjà faite, en usant de l'antisepsie la plus rigoureuse dès que l'on pratique des énucléations, des exentérations de l'œil ou de l'orbite, ou tout autre genre d'opération touchant aux voies lymphatiques orbitaires, si directement en communication avec la boîte crânienne.

La rareté relative de ces transmissions de l'orbite à la cavité crânienne a amené une négligence coupable, et celui qui contribuera à vulgariser un mode d'anlisepsie actif, d'une exécution facile et efficace, aura rendu un service, en sauvant l'exislence à un certain nombre d'opérés, victimes parfois d'un regrettable manque de soins. Ce moyen facile, nous croyons l'avoir trouvé dans les irrigations prolongées avec la solution de sublimé à ^4.

Pour ce qui regarde la fréquence de mort, suite d'énucléation, il n'est même pas possible actuellement de donner un aperçu quelque peu précis, < t le travail de M. Deutschmann qui mentionne 26 observations de méningite, dont 22 suivies de mort, n'indique pas sur quel chiffre approximatif d'opérations ces accidents recueillis de toutes parts ont été observés. Dans l'espace de vingt-six ans de clientèle, nous avons pratiqué plus de 600 énucléations, sur lesquelles nous avons observé 2 cas de mort (voy. notre travail : « L'antisepsie comme moyen préventif des dangers de mort après les opérations orbitaires », Ajin. d-ocul.,\CW, p. 55, 1886, M. Alf. Graefe indique un chiffre {identique avec une mortalité semblable de 1/3 pour 100. On ne s'éloignera donc pas trop de la vérité en admettant à peu près 3 cas de mort pour 1000 opérés. On pourra dès lors s'expliquer aussi comment des confrères, qui ne font que de 10 à 15 énucléations par an, peuvent, pendant toute leur carrière, être préservés de faire connaissance avec ce fâcheux accident.

Si, un moment, la considération d'un moindre danger a assuré une certaine vogue à l'exenléralion, cette vogue a été noiablement ébranlée lorsque, de divers côtés (et nous aussi avons eu occasion de constater le fait), on a annoncé l'apparition de l'ophtlialinie migratrice (sympalhique), même après avoir, quelque tenips auparavant, pratiqué i'exenlération. Chez un jeune garçon, blessé de l'œil droit et exentéré, l'inflammalion migratrice éclata quinze jours après ; elle avait donc déjà été préparée avant l'exentération,et le fait s'est aussi bien présenté dans un certain nombre de cas d'énucléations tardivement pratiquées. Néanmoins, si pareille chose exceptionnelle arrive et qu'on a pratiqué l'énucléation et réséqué assez loin le nerf optique, on pense, et avec raison, avoir tout fait ce que la science nous enseigne pour prévenir cette redoutable ophthalmie migratrice. Il n'en est plus ainsi, et l'on a beau se raisonner, lorsque seule I'exenlération a précédé l'apparition de phénomènes inflammatoires de l'autre œil, et je n'ai pas hésité à procéder encore à l'enlèvement de la sclérotique et à la résection d'une grande partie du nerf optique, ayant alors la satisfaction de voir l'ophthalmie migratrice prendre une tournure bénigne.

Comme moyen préservatif, l'exentération aura donc bien de la peine à remplacer l'énucléation, mais il y a deux cas où nous considérons cette opé-

ration absolument indiquée : ce sont la panophthalmie et la buphthalmie. Tout opérateur sait que pour la panophthalmie on recule devant l'énucléation. Les germes infectieux peuvent, dans ce cas, contaminer les voies lymphatiques, qu'on met à jour, et les dix autopsies pratiquées sur les vingt-deux cas de mort recueillis par Deutschmann ont clairement démontré que l'énucléation avait engendré une méningite purulente. Il ne faudrait pourtant pas croire qu'une réaction locale dans le champ opératoire fût nécessaire pour déterminer des phénomènes cérébraux. Au contraire, le danger d'une migration inflammatoire vers les méninges n'existe guère une fois qu'une suppuration avec décharge franche s'est établie du côté de l'orbite. Nous en concluons que le danger apparaît essentiellement au moment où, dans le cours d'une énucléation, les voies lymphatiques, à l'entour des gaines nerveuses et des fissures orbitaires, sont libres pour le passage des germes; on peut admettre de même que, lors de l'opération, ces voies charriaient déjà des germes capables d'acquérir des propriétés particulières de malignité, par suite des manipulations opératoires, surtout par le contact de l'air et des liquides non aseptiques. Ce n'est évidemment pas un hasard, que les cas mortels se rapportent, presque sans exception, à des yeux affectés de blessures ou de pénétration de corps étrangers et que la contamination par le contenu de pareils yeux a lieu, soit que par la pression on rouvre la plaie qm a livré passage au corps vulnérant et infectant, soit qu'il existe une fistule qui laisse suinter, pendant l'énucléation, une partie du contenu de 1 œil, soit, enfin, qu'un coup de ciseaux entame malencontreusement le pôle postérieur de l'oeil.

Des conditions semblables et une inoculation plus aisée de germes pendant l'acte opératoire se rencontrent, lorsque des yeux sont enlevés au moment où une suppuration généralisée a éclaté, car il est alors presque inévitable que le pus s'échappe du globe oculaire soit par la cornée perforée, soit par les parois, déjà tellement amincies près des tendons musculaires, que la pression, exigée pour leur détachement, donne facilement lieu à une rupture avec déversement du pus dans la plaie orbitaire. On n'oubliera pas ici que le premier cri d'alarme a été poussé par de Graefe, signalant, au congres de Heidelberg de 1863 deux cas de mort survenus à la suite d'une énucléation pratiquée pour des yeux en voie de suppuration et présentant de l'exophthalmie.

Sans contredit, l'énucléation est rendue exceptionnellement difficile parla panophthalmie, tandis que, tout au contraire, l'exentération est des plus faciles dans les cas de suppuration du corps vitré. Ici l'humeur vitrée en suppuration acquiert une densité particulière, la réumon avec la choroïde en voie de suppuration est bien plus intime, tandis que cette même suppuration décolle la membrane vasculaire de la sclérotique. On peut voir qu on arrive, dans ces conditions, à enlever le contenu oculaire m toto avec la même facilité que si l'on vidait un œuf à moitié cuit, et l'on arrive a un nettoyage, par l'irrigation au sublimé, des plus aisés et des plus parfaits.

PROTHÈSE OCULAIRE

Je ne cite que deux observations :i ce sujet. Un jeune homme de vingt-sept ans se présente avec une protrusion de l'œil résultant d'une panophlhalmie survenue brusquement sur cet œil perdu et atteint de staphylume cornécn. Il s'était produit ici une de ces ruptures partielles portant sur une cicatrice ectatique avec infection consécutive, ainsi qu'on l'observe parfois dans des cas de cicatrices cystoïdes (cicatrice à migration). N'ayant pas, il y a deux ans, exécuté un très grand nombre d'excntérations, je songeais à lui pratiquer l'énucléation ; mais, au moment où je voulais dégager la conjonctive i)rès du tendon du droit interne, je vis du pus s'échapper d'une perforation de la sclérotique. Il me parut des lors indiqué de donner la préférence à l'exentération, qui s'accomplit avec une merveilleuse facilité, car la choroïde très épaissie et tout le corps vitré transformé en une masse dense de pus sortirent en bloc sous l'action delà curette. Le contenu oculaire présentait ici une consistance telle, qu'il pouvait se diviser avec le couteau à cataracte en deux moitiés, comme on eût pu le faire pour un œuf dur. Après avoir soigneusement procédé à une irrigation prolongée de la cavité sclérale, on serra la suture, ce qui donna lieu, à cause de l'œdème conjonctival, à d'épais bourrelets et ne permit ainsi que difficilement l'occlusion de la plaie. Le malade guérit avec la plus grande facilité et quitta la clinique le sixième jour.

Un cas plus remarquable encore fut observé par moi, six mois plus tard, à l'hôpital Saint-Léon de Bayonne. Il s'était présenté à ma consultation un homme âgé de soixante ans avec un début d'ophthalmie suppurative, suite de rupture de cicatrice ectatique [cicatrice àmigration), que j'engageai vivement à entrer dans mon service. Pendant huit jours, je ne revis pas le malade qu'on me transporta alors à l'hôjjital avec une tuméfaction énorme des paupières, l'œil étant en pleine panophthalmie. Les confrères qui assistaient à la visite me demandèrent pourquoi je ne pratiquais pas ici un simple débrideraent pour donner issue au pus. Je leur répondis que ces débridements ne donnent juste, à cause de la consistance du contenu oculaire qui nous facilite l'exentération, et l'enfeutremcnt du pus avec le corps vitré (que l'exentération nous avait démontré), pas issue à un écoulement appréciable de pus et à un soulagement notable, mais que je leur fournirais la démonstration qu'en enlevant toute la partie suppurée du globe oculaire, par exentération de l'œil, je ferais tomber tous les autres symptômes inflammatoires de l'orbite et des paupières comme par enchantement. En effet, cet homme ne présentait quatre jours après plus trace d'irritation, et sa guérison dans l'air pur de cette région s'était opérée avec une telle rapidité, qu'on aurait pu croire que l'énucléation avait été faite depuis des semaines. Aussi, chez ce malade, le contenu oculaire s'enlevait en bloc.

Théoriquement, l'exentération est aussi l'opération formellement indiquée ici, car c'est la seule opération qui n'ouvre pas de voies lymphatiques des nerfs orbitaires, la tuméfaction à l'entour du nerf dans l'œil et la suppuration établie au voisinage de la papille ayant donné lieu, en pareil cas j a une obstruction de la communication de l'espace sous-choroïdien avec l'espace intervaginal.

Une seconde indication (et où se trouve probablement cette même interception) est donnée pour l'exentération dans les cas de buphthalmie, où des hémorrhagies répétées avec douleurs engagent d'intervenir. Ici, chose surprenante, les hémorrhagies redoutables, qu'on rencontre pour l'énucléation, sont insignifiantes pour l'exentération, qui s'opère aussi, à cause du peu de cohésion de la choroïde avec la sclérotique, avec une extrême facilité. Je sais fort bien que la conservation de la sclérotique si amincie ne présente pas ici un très grand avantage, mais c'est la bien plus grande facilité d'exécution qui engage à préférer ici l'exentération.

Cette dernière opération se maintiendra, du reste, dans la pratique, parce qu'elle permet à l'opérateur de persuader le malade qu'on peut le débarrasser

950 DE WEGKELl. — MALADIES DE L'OROITE.

de la menace redoutable d'une ophthalmie migratrice sans lui «enlever» l'œil. Disons, en terminant, que l'opération de l'évidement de l'œil donne plutôt de moins bonnes conditions pour la prothèse que l'énucléation, et cela à cause d'une irrégularité derélraclion des muscles, sur une sclérotique disproportioimellement rétractée et épaissie, et j'ai entendu bien plus de plaintes de ne pouvoir que difficilement éviter que les yeux artificiels louchent, que cela n'a été le cas pour la simple énucléation.

ARTICLE XYÏII

PROTHÈSE OCULAIRE (npoGsaiç, prOpOsUîo).

On fait généralement remonter la prothèse oculaire aux temps les plus reculés; car on a vu des yeux artificiels sur quelques statues antiques. Les anciens les appliquaient, au dire de certains auteurs, sur les paupières {ecblephari), ou les insinuaient entre elles (hypoblephari). On prétend même avoir trouvé des momies égyptiennes portant des yeux artificiels. Au fond, toutes ces données ne reposent que sur des indications très vagues. C'est Ambroise Paré (1582) qui eu donna, dans son Traité de chirurgie, le premier dessin connu; sans toutefois employer le terme technique de prothèse, qui appartient à une époque plus récente. Hieronymus Fabricius dit que l'usage de l'œil artificiel était, de son temps, déjà très répandu (1613).

Tandis que, dans le principe, on se servait de pièces ai'tificielles d'or ou de cuivre (auro encausto depicto et opère tectorio expolito, Ambroise Paré), on en fit plus tard (H. Fabricius) qui étaient de verre ou de faïence, jusqu'à ce qu'enfin, vers le commencement du dix-huitième siècle, on en vînt à préférer à tous les autres l'œil d'émail, qui fut, pour la première fois, fabriqué en France (1).

On n'est que trop porté à regarder l'emploi de l'œil artificiel comme une question de coquetterie et une pure affaire de toilette, tandis que la prothèse oculaire peut, en réalité, rendre des services assez sérieux pour mériter une place auprès des opérations de prothèse chirurgicale les plus importantes. Nous lui reconnaissons plusieurs avantages, dont voici les principaux :

1° La pièce artificielle garantit les restes de l'œil des frottements pénibles que les paupières renversées en dedans peuvent exercer sur eux, comme il arrive si souvent.

2° Elle facilite l'écoulement naturel des larmes en régularisant les mouvements des paupières, et en empêchant que ce liquide ne stagne dans la poche que forme le cul-de-sac conjonctival, retiré en arrière vers le moignon, et

(1) Voyez, pour l'historique, les travaux de Huzard-Mirault, Traité pratique de l'œil artificiel, Paris, 1818, et Ritterich, Das k'unstliclie Auge, Leipzig, 185^2.

PROTHÈSE OCULAIRE

où les points lacrymaux ne sauraient plonger. Elle prévient ainsi tous les inconvénients liés au larmoiement.

3" Elle peut débarrasser certains sujets des éblouissements qui leur viennent du passage des rayons lumineux au travers d'une cicatrice fine et

m transparente, seul vestige de leur cornée détruite. Ces éblouissements

^ peuvent incommoder sérieusement les personnes chez lesquelles ils existent et simuler le début d'une irritation sympathique.

4° Elle facilite les rapports sociaux et rend à bien des gens, en dissimulant une infirmité grave, les moyens d'existence (jui leur avaient été retirés. On sait, en eiïet, que la plupart des patrons des grandes manufactures se refusent à engager des ouvriers reconnus pour borgnes, aussi bien qu'ils excluent souvent de leurs ateliers les personnes que l'état de leurs yeux

I contraint à porter lunettes.

L'œil artificiel n'est toléré qu'tà la condition que l'organe qu'il doit simuler ait diminué, au moins un peu, de volume, et que le cul-de-sac conjonctival

- ait encore une certaine profondeur. L'absence complète de l'œil et des parties molles qui y sont annexées est une condition très défavorable à la prothèse; mais elle ne la contre-indique pas. Dans ces circonstances, on peut être obligé, pour prévenir l'enfoncement si disgracieux des paupières, de faire construire des pièces coniques qui prennent leur point d'appui plus ou moins profondément dans l'orbite (1). La prothèse est bien plus facile et réussit beaucoup mieux après l'exentération de l'œil et l'énucléation, alors que les muscles conservés forment avec la conjonctive un petit moignon, ou du moins un plan vertical contre lequel s'applique l'œil artificiel.

Tandis qu'après l'extirpation la pièce réparatrice ne jouit d'aucune mobilité, après l'opération de Bonnet, elle suit, au moins en partie, l'œil sain dans les mouvements qu'il exécute, et cela grâce aux tiraillements que la conjonctive bulbaire transmet à celle du cul-de-sac et des tarses, contre lesquels l'émail s'applique et frotte. Outre l'inconvénient d'abolir, en totalité ou en partie, la mobilité de l'œil artificiel, l'extirpation et l'énucléation ont encore celui de produire un enfoncement disgracieux, au-dessous de l'arcade

I sourcilière. Pour obvier à cet inconvénient, Critchett père employait, comme nous l'avons fait aussi, de petites ligatures de fil d'argent fin, qu'il appliquait immédiatement au-dessous du sourcil, en y comprenant un pli cutané assez large pour attirer la paupière en avant. Les anses des fils sont dissimulées par le creux sourcilier et peuvent rester indéfiniment en place. Actuellement nous relions si c'est nécessaire la paupière au moyen d'une anse souscutanée, attachant l'orbiculaire davantage au muscle frontal.

Les conditions les plus favorables à la prothèse oculaire soni : une faible diminution du volume de l'œil, comme on l'obtient après l'ablation de la cor-

I née et la ligature conjonctivale par notre suture en bourse, l'aplatissement de

(1) Voyez à ce sujet les bons travaux de Debout, Bulletin de thérapeutique, 15 nov., io déc. 1862 et 28 févr. 1863.

952 DE WECKEPu— MALADIES DE L'ORBITE.

la cornée atrophiée et l'intégrité parfaite du cul-de-sac conjonctival. Alors la mobilité de la coque d'émail peut lui permettre des excursions si étendues, qu'à une certaine distance elle induit en erreur l'observateur le plus attentif, sauf toutefois dans les cas où l'on a donné à la pièce artificielle un rayon de courbure excessif et des dimensions trop grandes.

On peut dire, d'une manière générale, que le volume de l'œil artificiel et son rayon de courbure doivent être proportionnés à la réduction survenue dans le globe oculaire qu'il est destiné à remplacer. La coque sera d'autant plus volumineuse que le moignon sera plus petit. Lorsque cet organe, tout en ayant diminué de volume, est pourvu d'une cornée assez bombée, il faut, pour que la pièce soit supportée, que l'arrière-plan formé par l'iris ne soit pas vertical, mais bien concave en arrière. Il est presque impossible de porter un œil artificiel, si mince qu'il soit, sur un œil de dimensions normales, surtout si la cornée a conservé son rayon de courbure. Aussi se voit-on parfois contraint de négliger le conseil de Hazard-Mirault (1), qui pense qu'une opération chirurgicale ne doit jamais précéder l'application d'un œil artificiel. Il faut bien s'y résoudre, au contraire, dans tous les cas où le volume de l'œil a augmenté par suite des altérations qu'il a subies. La plus simple de ces opérations consiste à réséquer la cornée et à placer la suture en bourse ; la réduction même d'yeux volumineux se produit sous la large cicatrice à filtration que donne ce mode de réunion.

Les principaux obstacles que rencontre la prothèse oculaire ne viennent pas de l'œil lui-même, mais bien du cul-de-sac conjonctival, qui, en se rétrécissant, peut finir par disparaître en totalité. Des brides cicatricielles peuvent s'étendre jusqu'au voisinage du bord libre des paupières et nécessiter l'usage de pièces écliancrées. La greffe conjonctivale humaine ou du lapin nous a rendu, dans plusieurs cas, le port de l'œil artificiel possible, là où il n'était bsolument plus supporté. Je me suis récemment servi, à cet effet, de la transplantation de peau de grenouille, ce qui nous a aussi donné de très bons résultats (2) ; mais, dans quelques cas, nous avons vu ces symblépharons plus ou moins complets s'opposer si énergiquement à l'introduction de l'œil d'émail, que les malades eux-mêmes, après bien des tourments, y ont renoncé pour revenir au bandeau classique.

Nous ne croyons pas utile d'entrer dans beaucoup de détails sur la forme à donner aux yeux artificiels qui, actuellement répandus presque partout, sont à la portée de chacun. Nous insisterons seulement sur les conditions que doit réaliser une bonne pièce artificielle. Elle ne doit pas avoir des dimensions trop considérables, afin que, pendant les mouvements de latéralité, elle ne puisse blesser le cul-de-sac conjonctival en le tiraillant. Le

(1) Loc. cit., p. 50. . „ . , M i

(2) La greffe avec la peau du ventre de la grenouille est infiniment plus facile et pratique que celle avec la conjonctive du lapin, car on échappe ici aux difficultés de ne pas pouvoir aisément différencier les surfaces et de voir s'enrouler la conjonctive si mince de l'animal.

PROTHÈSE OCULAIRE

bord de la pièce doit être très lisse, émoussé et renversé. Son plan postérieur ne doit pas proéminer en arrière, si le moignon sur lequel il vient s'appliquer est bombé en avant.

Dans les grands centres de population, on trouve facilement des artistes capables de fabriquer un œil artificiel approprié à un cas donné, mais il n'en est pas de même en province et dans les pelites villes, et nous croyons utile de reproduire en note les sages conseils que Burovv^ a donnés à ce sujet (1).

L'introduction de la pièce artificielle, très facile pour le médecin, nécessite cependant quelques précautions de sa part, s'il veut ne causer aucune souffrance au sujet, et montrer dans celte manœuvre autant de dextérité que les personnes qui s'occupent de prothèse oculaire. La paupière supérieure étant soulevée avec le doigt indicateur de la main gauche, on glisse sous cette paupière l'œil artificiel, préalablement humecté d'eau boratée, en lui donnant la même direction que si Ton voulait pousser son bord su[)éro-externe vers la fosselte orbitaire occupée par la glande lacrymale. Alors, après avoir fait glisser toute la partie supérieure de la coque sous la paupière supérieure, on maintient la pièce aux trois quarts introduite avec le pouce et l'index de la main gauche, et, abaissant la paupière de l'autre main, on achève l introduction de l'œil dans le cul-de-sac conjonctival. Il est aisé de l'enlever au moyen d'un petit crochet à strabisme (très semblable au crochet dont Hazard-

(1) On se procure chez un joaillier ou un mécanicien des demi-sphères de plomb battu très minces ayant un demi-pouce de rayon. Le métal peut avoir 1 millimètre d'épaisseur. Il est facile de tailler ces coquilles avec un canif et d'en enlever un segment aux deux extrémités d'un même diamètre, de manière à leur donner exactement la hauteur de la fente palpébrale, sans que l'occlusion des paupières en soit rendue plus difficile. Avant d'introduire le moule, il faut en émousser soigneusement les bords. Il est prudent de ne pas s'en tenir à un essai de peu de durée; car la fente palpébrale, après avoir paru tout d'abord assez large, diminue ordinairement, et cela au bout de quelques heures. Ce phénomène s'observe principalement dans les cas où il existe dans la région du cul-de-sac de faibles adhérences qui cèdent sous la pression du moule. En conséquence, il est bon de conseiller au malade de le porter pendant une nuit, et de procéder ensuite à un nouvel examen. La différence survenue dans l'écartement des paupières fournit les indications d'après lesquelles doit être fait le nouveau moule. S'il existe entre les paupières et le moignon des adhérences résistantes, on peut donner au moule des échancrures qui s'y adaptent exactement et qui seront reproduites sur la pièce artificielle définitive. On obtient par ce moyen un moule qui représente rigoureusement les dimensions de l'œil artificiel, et, après l'avoir mis en place, on y marque avec une épingle le point de la cornée le plus voisin du bord ciliaire inférieur ; puis, s'étant donné le rayon de la cornée, on trace avec un compas une circonférence aboutissant à ce point par l'extrémité inférieure de son diamètre vertical, circonférence qui fournit les dimensions et l'emplacement de l'iris. Après avoir réintroduit le moule, on se renseigne sur la symétrie de celte figure par rapport à l'œil sain, ce qui n'offre pas plus de difficulté que le contrôle d'un strabisme. La correction se fait aussi de la même manière. Ayant noté la déviation, on décrit une nouvelle circonférence et l'on efface la première. Il ne reste plus qu'à déterminer les dimensions de la pupille, en suivant les procédés connus, et à saisir la nuance de l'iris au moyen d'une teinte plate. En effet, de légères différences de couleur passeraient inaperçues, tandis que la moindre asymétrie dans la position et les dimensions de l'iris serait très choquante. Il est facile de comprendre que la coloration qu'on donne à l'iris doit être un peu modifiée par l'effet de la transparence de l'émail qui lui permet de se combiner facilem.ent avec celle du moignon sous-jacent. Ce moule, emballé dans une petite boîte de fer-blanc, doit être ainsi expédié, joint à la lettre d'envoi {Archiv. fùr Ophthalmologie, t. YI, A. 1, p. 212).

Mirault a donné le dessin) ; à défaut de cet instrument, on peut se servir d'une forte épingle dont on introduit. la tête sous la coque d'émail, après avoir abaissé la paupière inférieure. Quand une fois le bord inférieur de l'œil artificiel a glissé au-dessus du bord ciliaire de la paupière, on repousse faiblement la pièce en arrière et il devient facile de la saisir avec les doigts. Une installation préalable de cocaïne rend du reste les premières introductions faciles et indolores.

Pour tenir l'œil artificiel dans un état de propreté satisfaisant et pour lui conserver son brillant, il est indispensable de l'enlever tous les soirs, d'en laver avec un petit tampon de ouate bydrophile les deux faces, et de le conserver, non dans l'eau, comme on le fait communément, mais bien dans du papier de soie (les pièces doivent être renouvelées à peu près tous les ans).

Les conjonctivites tenaces que présentent parfois les personnes, portant un œil artificiel, sont provoquées ordinairement parce qu'elles placent leur pièce la nuit dans un liquide très peu aseptique (comme le malade atteint de blennorrhagie qui le déposait dans le verre qui lui avait préalablement servi à laver sa verge, CuUerié). Les personnes de la classe pauvre portent souvent jusqu'au suprême degré la négligence de ces soins d'entretien : ainsi, une femme nous a affirmé très naturellement que, durant quinze ans, elle avait omis d'ôter son œil artificiel Ce dernier représentait, avec beaucoup de fidélité, un œil atteint de xéropbthalmie. Ch.Deval, qui a donné dans son traité des indications très détaillées pour la prothèse oculaire, cite l'exemple d'une personne qui avait gardé son œil artificiel pendant trois années consécutives, faute de savoir qu'elle devait l'extraire à des intervalles rapprochés.

On peut commencer l'usage des yeux artificiels à une époque très peu avancée de la vie (voy. Nieden, Ueber die Prothesis Ocul. bei Kindern. Centalb. fur prakt. Augenheik.,^ , p. 37), et nous conseillons vivement cette pratique, qui prévient, dans l'orbite et la fente palpébrale, des rétrécissements fâcheux. Nous avons fait porter un œil artificiel à un enfant de onze mois, auquel nous avions été contraint de pratiquer l'énucléation, et la coque d'émail, attachée à un fil, fut parfaitement supportée.

En terminant cet article, il nous reste à dire de quel côté doit se porter l'attention du médecin, quand le malade manifeste pour la prothèse oculaire une intolérance inusitée. Il est rare que le moignon soit trop sensible pour supporter le contact de l'œil artificiel, et cette susceptibilité, lorsqu'elle existe, doit faire soupçonner l'existence d'un corps étranger (concrétions calcaires, coque osseuse). Si cette crainte se réalise, l'évacuation du corps irritant est indiquée, non seulement pour permettre à la tolérance du moignon de s'établir, mais encore pour prévenir l'action sympathique qu'un déplacement des micro-organismes dans un œil anciennement blessé pourrait exercer sur l'œil sain.

En second lieu, il peut arriver que la cornée, conservée en partie ou en totalité, fasse relief sur le moignon, et, se mettant en contact avec l'arrièreplan de l'œil artificiel, devienne le siège de douleurs assez vives. On obvie,

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comme il a été dit, à cet inconvénient, en remplaçant par une concavité le plan postérieur de la coque.

Les obstacles que la prothèse peut rencontrer du côté de la conjonctive sont [bien plus difficiles à combattre. Ils peuvent résulter d'une application prématurée de la pièce, comme dans le cas où l'oeil s*est détruit par TefFet d'une ophthalmie purulente. L'irritation que la pièce détermine amène alors une hypertrophie du corps papillaire de la conjonctive qui, en rétrécissant l'espace occupé par la coque d'émail, augmente l'irrilation que celle-ci exerce sur la muqueuse. Cette hypertrophie papillaire résulte, dans d'autres circonstances, de l'emploi d'une pièce trop volumineuse (se rapprochant de la forme hémisphérique), dont les bords coupent le cul-de-sac conjonctival surtout pendant les mouvements de latéralité. Consécutivement à ces violences répétées, la muqueuse se hérisse de cicatrices, et le cul-de-sac se rétrécit tellement, que la pièce artificielle, si petite qu'elle soit, tombe hors de la fente palpébrale. Le meilleur moyen de combattre ces phénomènes d'intolérance consiste à renoncer pour quelque temps à la prothèse et à soumettre le malade aux soins recommandés contre la conjonctivite purulente chronique. On fera ensuite, si besoin est, comme il a été dit plus haut, une transplantation conjonctivale ou de peau de grenouille.

Dans tous ces cas, la sensibilité du globe de l'œil ou de la conjonctive rend suffisamment compte de la difficulté qu'éprouvent les sujets à conserver cet œil artificiel ; mais bien souvent aussi l'intolérance existe sans qu'on puisse l'attribuer à l'irritation directe de la muqueuse ou du moignon. C'est alors surtout qu'il importe de rechercher si cette irritabilité n'est pas entretenue par une rétention des larmes qui, s'accumulant derrière la coque d'émail, enflamment les parties par leur contact prolongé. S'il en était ainsi, il serait opportun de suivre le conseil de Boissonneau père (1), c'est-à-dire d'échancrer le bord inférieur de l'œil artificiel, ou d'y percer une petite ouverture.

L'usage quelque peu prolongé de la cocaïne arrivera aussi à bout de certaines intolérances pour la prothèse.

Les modifications qu'on a apportées récemment à la prothèse consistent à ce qu'on n'attend pas trois à quatre semaines (comme le recommande encore M. Michel dans son traité, p. 156) pour faire porter une pièce, mais qu'on la fait placer, ainsi que cela se pratique chez nous, le sixième ou le septième, quelquefois déjà le quatrième jour après l'énucléation. En second lieu, on a tenté en Angleterre de suppléer aux imperfections de l'exentération de l'œil, qui, surtout chez les enfants à sclérotique très souple, donne un moignon très peu différent de celui qu'on obtient avec l'énucléation, en plaçant dans la sclérotique une boule métallique ou en verre, et en la laissant s'enkyster sous la sclérotique et la conjonctive réunies. Ces tentatives,

(1) De la restauration de la physionomie chez les personnes privées cVun œil. Paris, 1858, p. 12.

assez laborieuses et pénibles pour l'opéré, ne compensent guère, comme résultat, le mal que s'est donné l'opérateur et qu'il a fait subir à l'opéré, et ordinairement ces corps étrangers ne sont pas supportés très longtemps.

Pour ce qui concerne la confection des yeux artificiels, on a abandonné l'usage exclusif de l'émail, et l'on a fait seulement la cornée en émail, le restant en celluloïde, ou l'on confectionne des pièces entières en vulcanite ou celluloïde. On a donné à ces substances la préférence, parce qu'elles sont bien moins fragiles que le verre, et parce qu'en ayant pris un véritable moule sur la cavité, où doit être placée la pièce, on crut pouvoir réellement fondre sur ce moule des pièces que l'on veut adapter. Par malheur la cavité, avec ses parois palpébrales et conjonctivales mobiles et si aisément déplaçables, ne se prête guère à semblable moulage.

Le verre et l'émail ont donc conservé leur supériorité et faut-il bien se garder dans l'intérêt d'un excès de perfection, de vouloir donner à la chambre antérieure une profondeur trop grande, qu'on n'obtient qu'en faisant saillir la partie qui représente cornée et iris. Ces pièces saillantes de provenance allemande sont ordinairement mal supportées.

ARTICLE XIX

ANOMALIES CONGÉNITALES DE l'ORBITE

Nous ne dirons que peu de mots des anomalies congénitales observées dans l-orbite, car elles ne présentent qu'un faible intérêt pratique. Elles se rencontrent, en effet, pour la plupart, en même temps que d autres vices de conformation, incompatibles avec l'accomplissement régulier des fonctions

taies, et, dans les cas où elles constituent de simples difformités chez des suiets d'ailleurs bien constitués, elles échappent toutes aux ressources de l'art et ne peuvent être, pour le médecin, qu'un objet de curiosité.

n'est facile de prévoir que l'absence, l'arrêt de développement, ou enfin l'accroissement excessif d'un ou de plusieurs des os qui entrent normalen en dans la composition de l'orbite, doivent déterminer dans la forme " nérale de cette cavité, les différences les plus bizarres et les plus variées. S par exemple, les portions orbitaires du frontal, du maxillaire supérieur et de l'ethmolde, enfin les os nasaux et lacrymaux, se sont en partie ou en totalité arrêtés dans leur développement, les deux orbites se rapprochent a divers degrés. Le dernier terme de cette progression est la fusion des orbites

'Vnrersement lorsque les cellules ethmoïdales se continuent en avant avec de s cel rs s^^^ creusées dans l'extrémité frontale de l'apophyse mon-

ant Îil^^^ supérieur, et quand cette extrémité est aplatie ainsi que lÎ nasal correspondant, les orbites sont écartées outre mesure. L'epicanthus accompagne souvent cette anomalie du squelette.