DISTENSION CYSTIQUE DES PAROIS DE L'ORBITE

déviées, le plancher de l'orbite est soulevé, l'œil refoulé en haut et le rebord orbitaire distendu d'une manière anormale. Le sinus maxillaire communique, comme on le sait, avec la partie supérieure du méat moyen des fosses nasales. Si l'orifice, qui réunit ces deux cavités, s'oblitère, soit indirectement, soit directement, par suite d'un gonflement de la muqueuse qui tapisse le sinus, celui-ci peut devenir le siège d'une abondante collection de muco-pus ou de pus. La pression que ce liquide exerce sur les parois amincies du sinus est quelquefois assez considérable pour empêcher de percevoir la sensation de parchemin froissé, qui dénote habituellement l'amincissement des parois du sinus dilaté, ou de se rendre compte de la fluctuation lorsque la paroi inférieure de l'orbite a en grande partie été usée. Une ponction exploratrice devient alors indispensable pour convaincre le médecin, qu'il n'a pas affaire à une tumeur solide du sinus maxillaire. Les tumeurs qu'on rencontre dans cette région sont des tumeurs osseuses, des polypes fibreux ou des cancers de diverse nature.

L'exophthalmie que produit le refoulement du plancher de l'orbite s'accompagne presque constamment d'une déformation des autres parois du sinus, plus accessibles au toucher, et par conséquent mieux disposées pour fournir des éclaircissements sur la nature de l'exorbitisme. Les opérations que nécessitent ces états morbides ne sont plus du domaine de ce traité et nous renvoyons, pour leur étude, aux livres spéciaux.

L'orbite peut encore être rétrécie par la dilatation des fosses nasales, dilatation qu'on peut regarder comme n'étant que par exception l'effet d'une rétention de liquide, toutes ces cavités communiquant largement avec l'extérieur. Le diagnostic ne sera donc embarrassé qu'entre une exostose, un polype ou une affection cancéreuse des fosses nasales. Ici l'on cherchera les symptômes capables d'éclairer sur la nature de l'exorbitisme dans le déplacement des parois du nez, de la voûte palatine, ou encore dans l'oblitération plus ou moins complète d'une des fosses nasales.

Les sinus frontaux, qui, par l'intermédiaire des cellules ethmoidales antérieures, communiquent avec le méat moyen, peuvent, à la façon du sinus maxillaire, être distendus par une collection de pus, ou de muco-pus. La disposition topographique de ces sinus est indiquée par le professeur Merke), dans son excellent traité (p. 47), de la façon qui suit et offre un intérêt particulier pour les ophthalmologistes, car c'est à la distension de ces cavités qu'il a encore le plus souvent affaire.

« Les sinus frontaux sont au nombre de deux, séparés par une cloison qui se trouve, il est vrai, placée en sens médian, mais n'occupe probablement jamais bien exactement la ligne médiane, se trouvant incurvée d'un côté ou de l'autre. En cas de blessure, on ne doit donc pas, si celle-ci tombe au voisinage du plan médian, conclure, de l'emplacement à droite ou à gauche de ce plan, que l'on a affaire au sinus droit ou au gauche, sans avoir procédé à une exploration exacte. La cloison de séparation osseuse est d'une épaisseur très variée. Elle est la plus épaisse sur des crânes à suture frontale.

Son épaisseur sur des crânes normaux (fig. 222*), ne dépasse ordinairement pas 1 millimètre. Pourtant, dans beaucoup de cas, la paroi est plus mince et fteut même manquer par places, de façon que la cloison des deux côtés ne constitue finalement qu'une masse membraneuse. Ainsi l'étendue des sinus frontaux subit des variations notables. Les extrêmes sont d'une part, qu'on ne rencontre, surtout sur des crânes sclérosés, que de faibles fossettes au côté inférieur de l'os frontal, d'une autre part qu'elles remontent jusque vers la moitié de la pars perpendicularis du frontal, s'insinuent loin entre l'orbite et la base du crâne et peuvent aborder jusqu'à la sutura zygoma-

Fig. 222.

Sinus rontaux ouverts par une coupe frontale. * Cloison de séparation des sinus. ** Cellule etlimoïdale faisant saillie en forme de vésicule. A côté, une semblable ouverte par le coup de scie.

tîco-frontalis ; on a même déjà vu que le proc. zygom. du frontal se trouvait renflé en ampoule.

« Dans l'intérieur des sinus frontaux se rencontrent ordinairement des arêtes en saillies tranchantes, qui délimitent des compartiments en forme de diverticules. Ces arêtes sont très aptes, à l'occasion de fractures des parois des sinus, à faire saillie à l'intérieur et à simuler des esquilles, mais dont on peut les différencier à cause du bord évasé en arc. A part cela, on a rencontré dans la plupart des cas, des cellules ethmoïdales qui font saillie en bas dans le sinus, en forme de vésicule ou de coupole et qui rapetissent (1)

(1) Si Roser dit {Vaclemecum, 4^ édit., p. 5, 1870) : « Probablement tous les hommes ont trois sinus frontaux, un moyen et deux latéraux. Il n'est même pas rare de rencontrer quatre sinus et même six », il veut très probablement désigner les espaces incomplètement séparés par les rainures, ainsi que les cellules ethmoïdales en saillie (fig. 222 ), car en réalité, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre, les sinus frontaux ne se trouvent qu'au nombre de deux.

DISTENSION CYSTIQUE DES PAROIS DE L'ORDITE. 865

plus ou moins la capacité des sinus frontaux (voy. fig. 222**). Toutes ces variantes nombreuses et imprévues que présente la structure des sinus, ainsi que l'obligation d'exécuter l'opération en deux temps, ont depuis longtemps engagé les chirurgiens à éviter soigneusement la trépanation dans cette région.

« Le revêtement membraneux des sinus frontaux ne dépasse pas comme épaisseur 1/2 millimètre, mais il est facile de différencier, sur des coupes, les deux couches, la muqueuse et le périoste. La première est fournie de glandes muqueuses en nombre restreint, dont la sécrétion lors d'une entrave d'écoulement, peut distendre toute la cavité. Les nerfs de la muqueuse proviennent des r. ethmo'idales du n. nasociliaris; ils sont nombreux et ont été poursuivis jusque dans l'épitlièle (Inzani, Paris , in-8% 1872 et Lyon méd.). Les organes terminaux, fort curieux, que cet auteur a décrils dans l'épithèle, attendent encore confirmation. Le nombre de ces nerfs explique facilement l'intensité que les maux de tête acquièrent parfois, ainsi que les phénomènes réflexes, que les corps étrangers des sinus peuvent provoquer.

« Les vaisseaux sanguins sont nombreux; surtout la muqueuse proprement dite, renferme beaucoup de vaisseaux, dont les branches atteignent en partie un calibre notable. L'embryologie enseigne que ceux-ci, aussi bien que les voies lymphatiques, se trouvent en communication avec ceux du nez.

« L'ouverture des sinus frontaux dans le nez est ordinairement lars-e et commode, même pour le passage d'épaisses sondes; son emplacement est très caché. 11 se trouve au-dessous de l'insertion de la coque moyenne, non loin en arrière de son extrémité antérieure. Cette ouverture est située à peu près dans un même plan horizontal que celui occupé par la fente palpébrale.

(( Variétés d'après Vâge. — Steiner, auquel nous devons les recherches les plus minutieuses sur le développement des sinus frontaux, dit : « La première trace de sinus frontaux se trouve dans la formation primitive du labyrinthe cartilagineux de l'ethmoïde. Avec le développement des espaces cellulaires du labyrinthe antérieur commence aussi celui des sinus frontaux, car ceux-ci ne représentent que la distension des cellules les plus antérieures de l'ethmoïde. A cette incurvation du diploë de la pars nasalis du frontal, qui augmente progressivement, à partir de la fm de la première ou la deuxième année de la vie, toujours reconnaissable, comme évolution du labyrinthe de l'ethmoïde, se joint à cette même époque un accroissement plus marqué du frontal en bas, de façon que, vers la sixième ou septième année de la vie, il existe ordinairement des sinus frontaux déjà gros comme des pois, qui se trouvent placés entre les tables osseuses du frontal et doivent être envisagés comme le résultat combiné de la croissance du labyrinthe de l'ethmoïde et du frontal, qui fait disparaître par compression le diploë de l'os frontal aux endroits correspondants. »

(( Le mode d'évolution rend peu plausible, que jamais la communication entre le sinus frontal et le nez puisse se trouver obstruée par malformation. Pareille occlusion doit plutôt être toujours le résultat d'un processus morbide appartenant à la vie extra-utérine. Au début de leur distension, les sinus frontaux s'étalent latéralement tout près de la voûte orbitaire. Il résulte de ce fait, qu'à l'âge infantile, c'est cet endroit, où parois supérieure et médiate se joignent, qui se trouve repoussé- latéralement et en bas de manière qu'avec un accroissement ultérieur, le globe oculaire même peut être déplacé dans le même sens.

« Les sinus n'acquièrent leur entier développement qu'après achèvement de la croissance du frontal et du nez, ce qui n'a lieu que vers le commencement de la vingtaine. On prétend qu'à l'âge sénile les sinus s'élargissent encore. Ceci est pourtant en général très difficile à démontrer, attendu que, déjà à l'âge moyen, leur développement varie extrêmement. L'indication de Jarjavay (Anat. chirurgicale, t. II) fournit, il est vrai, la preuve que les sinus peuvent, par suite de la disparition du diploë, acquérir un développement qu'ils n'ont jamais présenté dans la jeunesse. D'après Inzani {L c), le périoste des sinus frontaux s'épaissirait à l'âge de la vieillesse. »

La science renferme plusieurs observations d'hydropisie des sinus frontaux ayant déprimé la voûte orbitaire et dévié l'œil en bas (Beer, F. Jœger, Bellingham).

J'ai soigné, eu 1872, avec le docteur Acosta, un jeune Américain de quatorze ans qui, à la suite d'une distension du sinus frontal gauche, avait une exophthalmie avec refoulement du globe oculaire en bas et en dehors. Le sinus fut ponctionné au-dessus de la coupole du sac lacrymal et l'ouverture éh^rgie pour l'introduction d'un drain. Il sortit une quantité surprenante de muco-pus condensé qui était évacué sous forme de macaroni de lourcrture pratiquée. On activait notablement cette évacuation en refoulant le globe oculaire et en le poussant vers la paroi orbitaire distendue. II a fallu cinq mois d'injections quotidiennes avec de faibles solutions de teinture d'iode, jointes à la compression du globe oculaire, pour voir disparaître l'exophtlialmie, le dos du nez s'affaisser, et la sécréii )n, au début si abondante, se tarir peu à peu. Aucun traumatisme ne pouvait être invoqué comme cause étiologique de cette affection, dont le début remontait à quatre ans, et ce garçon, d'une santé parfaite, se montrait cxiraordinairement développé et vigoureux pour son âge.

On connaît aussi des cas dans lesquels une dilatation considérable occupait un des sinus trontaux rempli d'hydatides; mais ces derniers faits sont loin d'être parfaitement avérés (Langenbeck, Carron du Villards). L'amincissement des parois et la sensation de crépitation qu'elles donnent, lorsqu'on les comprime, ne permettent pas de confondre l'affection que nous étudions avec une tumeur solide, telle qu'une exostose, un polype, un fibrome, un carcinome.

Les siîius sphéno'idaux, qui communiquent avec le méat supérieur de chaque fosse nasale et s'adossent à la paroi interne de l'orbite, sont si profondément situés, que les altérations dont ils paraissent pouvoir devenir le siège, ne sont accessibles au diagnostic qu'à une époque où les désordres

produits sont de beaucoup plus graves que l'exorbilisme consécutif : celui-ci n'est alors qu'un symptôme de second ordre.

La cavité crânienne, en augmentant de volume par suite du développement d'une tumeur ou d'une collection de liquide, peut rétrécir la cavité orbilaire. Tel est, par exemple, l'effet des fongus de la dure-mère, qui passe au-dessus de la voûte orbitaire. Des observations de ce genre, recueillies en certain nombre, prouvent suffisamment que le médecin est mis en garde, bien avant que l'exophtbalmie survienne, par l'apparition de symptômes généraux (céphalalgie, paralysies, altération du caractère des malades, etc.).

Rappelons encore ici le rétrécissement de la cavité orbitaire consécutif à l'extirpation de l'œil, rétrécissement d'autant plus manifeste que le sujet est moins avancé en âge. Cette tendance, qu'offrent les parois de l'orbite à revenir sur elles-mêmes est d'une haute importance pour la prothèse oculaire.

ARTICLE XV

TUMEURS PULSATILES DE l'ORBITE. — EXOPHTHALMIE PULSATILE

Nous avons détaché des tumeurs de l'orbite et de l'exophtbalmie qui leur est propre, ce groupe compris sous le nom générique d'exophthalmie pulsatile, parce que, en réalité, il ne s'agit, dans la très grande majorité des cas, pas de véritables tumeurs, mais d'une altération plus ou moins étendue du système vasculaire de l'orbite et des régions circulatoires avoisinantes. Ce qui caractérise ce genre d'affections est, à part l'exophthalmie, la présence d'un bruit perceptible non seulement en auscultant la région orbitaire, mais s'étendant aussi, en général, sur une grande partie des régions avoisinantes du crâne. Le second signe caractéristique de ce genre d'exophthalmie est la pulsation que l'on constate sur les parties saillantes de l'ouverture orbitaire. Tandis que ce second symptôme réclame pour sa constitution un certain soin d'exploration, le premier est des plus aisés à trouver, attendu que le malade attire lui-même l'attention sur un bruit qu'il perçoit et qui le tourmente souvent beaucoup.

La raison de ne pas comprendre l'exophlhalmie pulsatile parmi les tumeurs orbitaires est encore donnée par le fait qu'il n'est pas forcément causé par une altération morbide siégeant dans l'orbite même, mais qu'il peut être provoqué par un changement qui s'est produit dans le système circulatoire intracrànien.

Ainsi, nous pouvons rencontrer des anévrysmes vrais et faux de l'orbite, ces derniers circonscrits et diffus, artério-veineux et simplement

variqueux; mais nous rencontrons aussi une exophthalmie pulsatile lorsqu'il s'agit d'un anévrysme carotidien^ soit quil existe un véritable anévrysme près de la disjonction de l'artère ophthalmique , soit qu'il s'agisse d'une sorte d'anévrysme faux, c'est-à-dire de la communication de la carotide avec le sinus. Mais exceptionnellement et sans aucun genre d'anévrysme la simple obstruction des sinus peut déterminer de l'exophthalmie pulsatile.

Toutes ces différentes formes d'exophthalmies pulsatiles ont été autrefois désignées sous le nom générique d'anévrysme orbitaire ou tumeur anévrysmale de l'orbite. Le nom d'exophthalmie pulsatile comprend un groupe d'affections qu'on n'est (sauf l'obstruction des sinus) généralement pas à même de bien détailler sur le vivant, mais qu'on ne saurait non plus désigner simplement comme protrusion vasculaire de l'œil (vascular protrusion of the eyeball), attendu que par dilatation vasculaire, il peut se produire, comme dans le goitre exophthalmique, des exophthalmies qui ne sont pas pulsatiles, tandis que toutes le sont dans le groupe susmentionné.

Des symptômes de V exophthalmie pulsatile, le plus frappant est bien entendu Vexophthalmos lui-même, qui, le plus souvent unilatéral, peut atteindre un si haut degré, que les paupières ont peine à recouvrir le globe oculaire, celui-ci dépassant avec sa région équatoriale le plan de l'ouverture orbitaire. L'œil n'est en général pas projeté dans la direction de l'axe orbitaire, mais dévié, soit en bas et en dedans, ou en bas et en dehors, de manière que dans les cas excessifs la cornée vient reposer sur la joue (Sattler).

La paupière supérieure très gonflée et tendue, sillonnée dans la majorité des cas de veines dilatées et cirsoïdes, pend, plus ou moins inerte, sur le globe projeté en avant et ne peut être que très peu relevée, même par l'impulsion de volonté la plus énergique. La rougeur que présente ce voile membraneux est inconstante, limitée à la paupière même ou s'étendant au delà du rebord orbitaire, et se trouvant en rapport avec la dilatation des veines cutanées. La paupière inférieure se trouve, contrairement à ce qu'on observe pour la supérieure, facilement renversée; la traction exercée sur elle n'occasionne pas de douleur, tandis que l'impulsion que fait le malade pour relever la paupière supérieure ou la traction exercée sur elle, est généralement douloureuse.

Un chémo sis volumineux d'une couleur rouge foncé, ou écarlate, se presse ordinairement à travers la fente. Cette infiltration séreuse ne peut guère se produire à un pareil degré sur le globe oculaire, au-dessous des paupières contre lesquelles bute le globe oculaire; mais même ici, on constate l'infiltration séreuse et l'on est surtout frappé de l'extrême dilatation des vaisseaux qui forment vers les angles de l'œil des paquets et circonvolutions de vaisseaux, se présentant en haut et en bas de la cornée non comme des cordons radiés, mais en lire-bouchon. Ces réseaux reposent sur un champ d'une

coloration vineuse, plus ou moins prononcée, indiquant l'hypérémie des couches épisclérales profondes.

Les phénomènes qu'on rencontre du côté de la cornée et de l'iris dépendent du degré de l'exophthalmie; dans nos cinq cas observés, l'examen ophthalmoscopique ne fut rendu difficile que par le plosis, mais il était au contraire facilité par la dilatation moyenne de la pupille, qui ne réagissait que lentement. L'absence absolue de mouvements pupillaires est aussi rare que la contraction excessive de l'ouverture pupillaire.

Un second symptôme cardinal de l'exophthalmie pulsatile est que Ton réussit presque toujours par une douce compression à réduire quelque peu la projection du globe oculaire, et cela, en procédant avec ménagement, sans la inoindre douleur pour le patient. On constate la reprise de V ancienne positionne, l'œil, dès que la compression a cessé. Pendant ces manœuvres de réduction on se rend, dans un certain nombre de cas, tout de suite compte que la main ressent une sensation de soulèvement à chaque contraction cardiaque. hsLpulsation du globe oculaire s' aT^erçoit moins facilement, quoiqu'il puisse se présenter des cas où toute la partie projetée de l'orbite, jusqu'au delà du rebord orbitaire, présente un soulèvement pulsatile très visible. Pourtant il faut avouer que le signe qui a donné la dénomination à ce groupe de maladies peut parfois faire défaut, et cela surtout pour ce qui concerne l'inspection directe. Dans les cas d'absence de pulsation du globe oculaire même, ou simultanément avec celle-ci, on rencontre une tumeur pulsatile à côté du globe oculaire, dont le siège ordinaire est en haut et en dedans, entre le rebord orbitaire et l'œil, entre l'incisure supra-orbitaire et le ligament palpébral interne. Il ne s'agit ordinairement que d'une accentuation plus notable du chémosis, mais dans certains cas il se forme ici une. procidence au delà du rebord orbitaire et qui atteint la grosseur d'une fève ou même d'une noisette.

On a relaté des cas où cette saillie pulsatile aurait donné lieu à l'usure du rebord orbitaire (Jobert de Lamballe, Bramard, Syme). Cette tumeur, ordinairement en forme de fève, présente une surface lisse ; elle est rarement bosselée; dans ce dernier cas, elle paraît constituée d'un amas de vaisseaux variqueux. La compression de cette tumeur, même la plus légère, la réduit. Le doigt placé dessus ne ressent pendant la compression aucune résistance, et, dès que la compression a cessé, la tumeur reparaît et donne au doigt la pulsation isochrone avec le pouls radial (Sattler). Exceptionnellement la tumeur offrait une sensation d'élasticité et paraissait tendue sous le doigt qui la refoulait; le malade accusait alors la même impression douloureuse que lui produit l'effort pour relever la paupière supérieure.

La sensation de souffle et de vibration que, dans certains cas. reçoit la main lorsqu'on la tient posée sur la région orbitaire, est constamment plus accusée en haut et en dedans, et s'observe surtout lorsque cette partie de l'orbite est le siège d'une saillie en forme de tumeur; pourtant ces saillies ne donnent pas toujours la sensation de souffle et de vibration.

Les renseignements les plus précieux nous sont fournis par Vauscultation, soit en posant directement l'oreille sur l'orbite, soit en plaçant un stéthoscope sur la paupière supérieure et le globe oculaire. On constate alors un bruit de souffle qui ne paraît qu'au premier moment intermittent, car en s'appliquant on aperçoit vile que dans la très grande uiajorité de cas, le souffle est continu et que le susurrus s'accentue seulement sensiblement, prend l'intonation d'une machine à vapeur (Sattler), au moment où l'onde artérielle avance dans l'orbite mais ne tombe pas entièrement, pendant la diastole cardiaque, pour ne pas être rattrapé par un nouveau bruit systolique. Ce bruit peut s'entendre, en déplaçant le stéthoscope, avec une intensité variée, mais sans changer de caractère dans les diverses régions orbitaires; ordinairement c'est au-dessus du globe oculaire qu'il s'accentue. Même dans toute la région sourcilière et principalement dans le creux temporal, on entend souvent le souffle avec autant d'intensité qu'en appliquant l'oreille sur le globe oculaire. En général, il s'entend lorsqu'on applique la tête sur une région quelconque de celle du patient, mais il est infiniment moins fréquent qu'on aperçoive, en se tenant à quelque distance de la tête du malade, ce bruit de machine à vapeur, ou que le stéthoscope, placé le long de la carotide cervicale, donne encore un susurrus systolique perceptible.

Le bruit de piaulement s'entend aussi dans un certain nombre de cas et cela sans être constant, reparaissant et disparaissant, sans qu'on puisse exactement se rendre comptes! c'est l'accroissement des mouvements cardiaques, qui augmente ordinairement le susurrus, provoque, ou accentue ainsi le bruit de piaulement.

La suppression de tout bruit, ou du moins son atténuation très marquée, est amenée par la compression de la carotide commune correspondante. Cette compression a aussi pour efl'et de réduire faiblement l'exophthaimos, ou du moins d'afl'aisser le soulèvement de la partie saillante au-dessus du tégument palpébral interne ; mais je n'ai pas observé, comme Walker in Ophthalmolog., London and Liverpool, 1879, p. 101)

veut l'avoir trouvé, que la compression carolidienne supprime la circulation dans l'artère centrale de la rétine. Je pense qu'il s'agit ici d'une erreur d'observation, car, dans ce cas, la disparition de la vue devrait accompagner forcément la compression carolidienne, et je ne sache pas que quelqu'un l'ait signalée jusqu'à présent. Beaucoup de malades ne supportent pas une compression très prolongée de la carotide ; ils sont pris de vertiges, de défaillances, lorsqu'ils ont subi quelque temps la compression. Ils commencent alors à voir noir devant eux, mais je n'ai pas pu me rendre compte si, à ce moment, des troubles dans la circulation de la rétine concordaient avec ceux de l'anémie cérébrale.

L'efl'et de la compression carotidienne présente quelques particularités, lorsqu'il s'agit d'une exophthalmie pulsatile double. Il peut alors se rencontrer des cas où, seule, la compression d'un côté est suivie de la suppression

TUMEURS PULSATIUES DE L'ORCITE. 871

du bruit du côté correspondant (Harlan), tandis que, de l'autre côté, cette compression ne modifie en rien le susurrus, ou le diminue seulement (Grûning). Le cas de Velpeau peut aussi s'observer où la compression d'une carotide supprime le bruit du côté opposé, tandis que celle de l'aulre côté le diminue seulement dans l'autre orbite.

Je n'ai pas vu mentionnée la possibilité de supprimer instantanément le bruit, en comprimant la veine angulaire près de la naissance du sourcil, ainsi que nous l'avons observé chez un de nos malades. Chez lui, la compression de la carotide opposée réclamait infiniment plus d'attention pour taire cesser entièrement le bruit de souffle, tandis que la plus légère compression de la veine angulaire faisait cesser tout bruit, et le malade, qui ne reposait qu'en ayant sa main appuyée sur la région sourcilière, nous avait signalé le fait.

Vexamen ophtfialmoscopique donnerait, d'après M. Sattler, ïiniage typique de la stase papillaire. L'expression de stase veineuse de la papille nous paraît mieux choisie, car, dans les cas que nous avons examinés avec le plus grand soin, nous n'avons jamais rien vu qui ressemblât à un étranglement; et, avec cela, concorde aussi le fait presque constant de l'intégrité de la vision. Du reste, les contours de la papille ne sont que légèrement indécis et le disque papillaire que très faiblement soulevé; mais toute la papille présente une coloration plus accusée et sa striation physiologique est plus prononcée. Ce qui nous frappe le plus, c'est l'extrême dilatation des veines, qui peuvent atteindre le double et le triple de leur diamètre et se montrent notablement plus tortueuses. Les artères n'ont pas toujours diminué de calibre (au moins dans nos observations), mais on les a observées très amincies et même filiformes; et on les aurait même vues disparaître dans un cas où, depuis trois mois, la vision avait fait défaut (Grûning). Quoiqu'on ait quelquefois indiqué une disparition des vaisseaux sur la papille, la présence d'extravasations sanguines aux points d'incurvation des veines, dans d'autres cas, l'examen ophthalmoscopique ne révéla presque rien, si ce n'est un pouls veineux très accusé, mais nullement pathognomonique. L'atrophie incomplète, sans altérations du côté des vaisseaux, a été aussi indiquée (Leber).

Au point de vue fonctionnel, on constate une réduction de mobilité dans toutes les directions, mais qui s'accuse surtout pour le releveur de la paupière et pour le droit externe. Il existe dans bien des cas (comme dans notre troisième observation) une paralysie complète du droit externe. La paralysie isolée de Toculo-moteur est infiniment moins fréquente ; la diplopie n'est gênante qu'au début, avant que la paupière se soit abaissée inerte sur la cornée.

La vision est, dans la majorité des cas, restée intacte, à moins que rexophthalmos n'ait donné lieu à un dessèchement de la cornée ou à des processus ulcératifs, par défaut d'innervation et de protection. Il faut ici tenir compte que la compression que subit le globe oculaire, projeté en avant et retenu à la fois par les muscles, donne lieu à un raccourcissement de l'axe

antéro-postérieur qui améliore la vision des myopes, mais augmente une hypermétropie préexistante, ou crée une hypermétropie, simulant, sans sa correction exacte, une amblyopie. Néanmoins, il existe, en réalité, des cas oùlavisionest réduite à la perception lumineuse, ou même est complètement abolie. M. Sattler note, sur soixante-dix-sept cas, huit avec diminution notable, neuf avec abolition complète de la vision.

Il va sans dire que la sensibilité, dans les diverses branches orbitaires du trijumeau, peut être plus ou moins considérablement atteinte, lorsque l'exophlhalmie est poussée à un très haut degré, et cela concerne aussi particulièrement les nerfs sensitifs de la cornée; de même, on a noté la diminution de l'ouïe du côté malade et une surdité complète, comme chez un de nos malades. Cette surdité est généralement unilatérale.

Les plaintes que profèrent les malades concernant ordinairement les douleurs périorbitaires, qui s'accentuent à mesure que l'exophthalmie augmente, sont alors, soit intermittentes, soit continues, et peuvent atteindre un très haut degré d'intensité. Quelquefois, elles cessent complètement, pour reprendre, après quelques jours ou quelques semaines d'interruption, avec une intensité très grande, et s'accentuent, lorsque le malade repose du côté atteint, ou lorsqu'on percute le voisinage du globe oculaire projeté. Mais ce dont se plaignent ordinairement davantage encore les patients, c'est le bruit incessant de bruissement, de souffle qu'ils entendent continuellement et qui les privent souvent de sommeil. Ainsi, une de nos malades était obligée, pour se procurer quelque sommeil, de se faire conduire dans les rues les plus bruyantes de Paris, où le bruit de sa propre voiture et celui de son entourage lui permettaient de se procurer quelque sommeil. Chez elle, ce bruit intolérable l'avait poussée, contre notre avis, à se soumettre à une opération qui lui fut funeste, parce qu'elle déclarait que la vie, dans de pareilles conditions, lui était devenue insupportable. L'extrême embonpoint de la malade l'avait aussi privée d'une ressource précieuse, de la compression efficace de la carotide, qui, en pareil cas', fait ordinairement cesser ce bourdonnement, qui leur rend impossible de percevoir des sons peu intenses, celui de la voix, lorsqu'on ne l'élève pas. Au commencement du mal, ce bruit simule à tel point le son d'une machine à vapeur en mouvement, le roulement du chemin de fer, le bruissement d'une grosse mouche, etc., qu'il leur faut un déplacement d'un endroit à un autre pour se convaincre qu'il n'est pas en réalité extracrânien.

On comprend que, dans de telles conditions, la vie psychique doit forcément en souffrir, que les malades ne sont plus bons à rien, deviennent apathiques et portent sur leur figure l'empreinte de l'indifférence, ou, au début, d'une inquiétude constante.

Pour ce qui concerne Vétiologie de cette maladie, les cas se subdivisent en spontanés et traumatiques.

Les cas spontanés ou idiopathiques sont presque tous instantanés. Le malade a entendu craquer quelque chose dans sa tête. Une vive douleur est

quelquefois ressentie au moment où il se produit dans la tête un bruit, comme un fort claquement de fouet, ou un coup de revolver. Généralement, on observe que quelque chose s'est disloqué dans la tête et presque aussitôt est ressenti le susurrus, qui augmente d'intensité dans les heures et jours suivants. Quoique la douleur puisse être très intense tout de suite, il est rare qu'elle prive le malade de connaissance (Juillard, Gaz. des Hôp., p. 740, 1873) ou qu'elle soit suivie de vomissements. L'exophthalmie est précédée d'un gonflement des paupières, d'un léger ptosis avec difficulté de relever la paupière, et d'un chémosis plus ou moins prononcé, symptômes qui peuvent se produire déjà peu d'heures après le craquement ressenti par le malade, et qui sont suivis de tout près de la protrusion du globe oculaire.

Ce qui se développe en dernier lieu et peut faire même défaut entièrement, c'est la tumeur pulsatile du grand angle. On a exceptionnellement rencontré des cas où l'exophthalmie s'eff'ectuait avec une rapidité extraordinaire, et atteignait tout de suite un très fort degré, suivi de cécité complète ou presque complète; de même qu'on a observé des cas rares, où les symptômes susmentionnés ont fait une" évolution extrêmement lente et où le moment du début a échappé au malade. Ce qui ne reste pas moins caractéristique, c'est que, dans presque tous les cas, il n'y a pas eu de prodromes, des maux de tête, des velléités à un exophthalmos transitoire, qui aient pu avertir d'un état aussi grave. Il ne faudra pourtant pas oublier qu'il y a un certain nombre de cas où la gravité ne s'est accentuée qu'après un certain temps écoulé, et où l'exophthalmie du début n'inquiétait pas beaucoup le malade, tout en étant presque instantanée.

Quelles causes ont été trouvées pour ces cas idiopathiques, qui se sont révélés soit avant, soit après l'évolution de l'exophthalmie? Ce sont principalement les efl'orts faits pour tousser, en se relevant, ayant la tête baissée et en mettant ou en retirant des chaussures, en ayant, comme dans un de nos cas, la tête fortement congestionnée pendant une promenade en hiver, pendant un assez grand froid, etc. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que la très grande majorité des cas spontanés se rapporte aux femmes.

Sattler, ayant réuni trente-deux observations, cite, parmi celles-ci, vingttrois femmes. De ces vingt-trois femmes, six étaient enceintes, et, chez une septième, le mal éclata au moment des douleurs. Chez toutes ces femmes, le mal débuta d'une façon excessivement brusque et acquit un très haut degré de développement. En général, les femmes se plaignent davantage de troubles circulatoires (chez trois, affections cardiaques), tandis que la plupart des hommes furent atteints de leur mal au milieu d'une santé en apparence parfaite.

Pour ce qui concerne les cas traumatiques , l'instantanéité n'est pas observée avec autant de précision que pour les cas spontanés, mais cela tient à ce que le trauma, qui entraîne l'évolution de l'exophthaimos pulsa« tile, est ordinairement tel qu'il détermine une fracture de la base du crâne. Lorsque les blessés s'en relèvent, après une perte de connaissance plus ou

DE WECKER. — MALADIES DE L'ORBITE, moins prolongée, ils ont à se préoccuper de symptômes encore plus graves que ceux qu'entraîne leur exophthalmos, ou les symptômes qu'il produit ne sont, au début, pas assez intenses pour sortir le blessé de l'état d'hébétement, dans lequel.l'ont plongé sa chute ou les coups qu'il a subis.

Sattler (loc cit , p. 758), qui a, avec tant de soin, collectionné tous les cas publiés iusqu' n 1880, trouie, sur 58 observations où le genre de blessures a ete indique, ToLZ sur la tète d'une assez grande hauteur, 2 cliutes de cheval, t de voiture, 1 ctute d'un matelot sur les pieds, 6 chutes dans les escaliers 1 d'une échelle a la Luteir de î mètre (c'est un de nos malades; notre troisième a fait également une chute d'une Cha se Tdans les deux cas, la tête porta). Chez 21 malades, un violmt coup a^^t été donné sur la tête, soit sur le sommet, soit sur la tempe ou la région orbitire ou enfin dans la figure. Le coup fut porté deux fois avec le poing, deux fois avec un ;bot de cheval, une fois avec la barre d'une voile, trois fois par une poutre une Tis par un mur qu s'écroula, deux fois par un morceau de charbon se détachant d une m ne une fTs par choc dans une rencontre de trains. Une fois, une femme se heurta ^on i'e ran' è d'une porte, une fois écrasement par un omnibus, deux fois serrement violent de la tête deux foi coups dans la nuque. Un coup direct avec un parapluie ou Tr sol oc as ion^^^^^^^^^^^ fois l'exophthalmos (deux fois du côté atteint par le coup, une ;t du côté opposé). Une fois, la maladie fut déterminée par la pénétration de grains de nllh, t rés^par la bouche, deux fois les grains de plomb pénétrèrent dans l'œil gau he et fSsùivis d'exopMhal^ droit. Une fois, on constata une pénétration dune n ouX à r icoter enfre les paupières; une autre fois, la chute ^'^^^^ ^"J^^'l^ m pénLer dans l'orbite du côté interne; enfin, dans un dernier cas, l'éclat d une bouteille d'eau de Seltz détermina la maladie.

Qu'il s'a-isse d'une action traumatique indirecte ou directe, dans la plupart des cas la violence a été telle, qu'elle pouvait aisément expliquer la production d'une fracture de la base du crâne, que, du reste, les autres sym-ptômes laissaient supposer. Ainsi, la perle de connaissance plus ou moms prolon-ée est signalée dans presque toutes ces observations, de même qu un état de^orpeur et de somnolence dans lequel reste plus ou moins longtemps le blessé et qui n'est interrompu que par des accès de vomissements. Un saignement souvent très abondant de l'oreille et persistant pendant plusieurs jours est signalé dans beaucoup de cas, de même que des saignements de nez et l'écoulement du sang par la bouche. Très rarement, il y a eu écoulement de liquide cérébro-spinal, comme, du reste, dans les cas qui ne sont pas suivis de mort, pareil écoulement de quelque abondance n est pas observé II ne manque pas non plus, dans un certain nombre de cas, les suoillations sanguines de la conjonctive et des paupières, si caractéristiques pour les fractures de l'orbite (voy. p. 784), et rappelons ici qu'il n'y a guère beaucoup de fractures de la base du crâne qui laissent les parois orbitaires

intactes •

La paralysie d'autres nerfs crâniens, en particulier du facial, paralysie plus ou moins transitoire, a été quelquefois indiquée, et principalement du côté où l'écoulement sanguin de l'oreille a eu lieu. , u

Si nous avons dit plus haut que l'instantanéité d'évolution de 1 exophthalmos ne se révèle pas pour les blessés aussi promptement que cela a heu dans les cas spontanés, nous ne voulons pas dire par là, qu'elle ne s opère

TUMEURS PULSATILES DE L'OKDITE. 875

pas avec une assez grande promptitude, quoique toujours moindre que celle des cas idiopatliiques. Ce sont les douleurs du côté blessé et le susurrus qui attirent l'attention du malade, lorsqu'il sort de sa torpeur, et la difficulté de relever la paupière supérieure qui frappe l'entourage. La diplopie dont il se plaint est due à une paralysie plus ou moins complète du droit externe. Bien plus souvent que dans les eus spontanés, il y a ici trouble et perte de la vision et de l'ouïe du côté blessé.

11 est assez rare que plusieurs jours se passent sans que le blessé commence à se plaindre de ces symptômes; mais, en général, ce n'est que quelques jours, le plus tôt vingt-quatre lieures après le traumatisme, que l'exophthalmos se produit pour les cas d'action indirecte. En cas de blessure directe, les choses peuvent se passer autrement, mais on est surpris du temps (deux à trois semaines) que prend quelquefois l'exophtlialmos à se produire, et le contraste est ici frappant avec les cas spontanés. Jamais, pour ces derniers, une confusion avec d'autres maladies de l'orbite n'est possible, tandis que cette évolution est si lente, qu'on a confondu le cas avec des abcès orbitaires et tenté d'évacuer une collection de pus (|ui ne se trouvait pas dans l'orbite (Desormaux, Schmid).

S'il se produit un exoplithalmos double, ordinairement la formation de l'un suit l'autre. Il est encore absolument inusité qu'il arrive, comme dans notre troisième observation, que l'exophlbalmos survienne six mois sur l'autre œil, lorsque le premier se trouve déjtà en voie deguérison. Seul llarlan mentionne le développement de l'exophthalmos sur le second œil, deux mois après qu'il s'était développé sur le premier.

Ce qui se produit le plus tard dans les cas d'exophthalmos traumatique, c'est la tumeur pulsatile du grand angle, car, si ordinairement tous les aulres symptômes sont devenus manifestes après deux mois, la tumeur pulsatile médiate n'évolue ordinairement que trois à six mois après le traumatisme; très sûrement, on a déjà vu son apparition s'eifectuer trois à quatre semaines après l'accident. On n'a rarement vu évoluer tout le cortège des symptômes que plusieurs mois après le traumatisme, de façon que, seules, les paralysies musculaires (sixième paire) avaient paru tout d'abord, et qu'ensuite le restant des symptômes se soit présenté comme dans un cas spontané, ou même tout à fait insidieusement, le traumatisme ayant déjà presque été oublié.

Il faut encore noter, pour les cas traumatiques, que surtout, pour ce qui concerne les saignements, une certaine intermittence peut être observée. Les saignements de nez peuvent se répéter (Nélaton, Hutchinson, Hussey), au point de mettre la vie en danger et nécessiter une prompte intervention chirurgicale. Ces hémorrhagies expliquent aussi, dans quelques cas, l'accentuation subite de l'exophthalmos, des douleurs et l'apparition de phénomènes cérébraux.

Nous avons eu occasion, chez un de nos malades, de suivre pas à pas l'évolution de l'exophlbalmos pulsatile, d'abord sur l'œil droit amener une

dilatation notable des veines de la racine du nez et du front, rétrograder ainsi que la paralysie complète du droit externe, sous l'influence de la compression de la carotide, apparaître alors avec une égale intensité du côté gauche, six mois après, rétrograder ici de même dans l'espace de cinq mois, mais en laissant une paralysie complète du droit externe de ce côté, avec surdité complète du même côté. Une giiérison spontanée a aussi été observée en moins de temps (trois mois), de même qu'on ne la rencontre qu'après quelques années, interrompue par plusieurs récidives. Cette guérisona aussi été constatée, mais seulement après que l'œil, chassé de l'orbite, avait abcédé (De Oettingen), et, avec la destruction de la cornée, une élimination des parties antérieures du globe oculaire, ainsi que du sac conjonclival, s'était produite (Imblard), ou qu'une violente irido-choroïdite avait entraîné la perte de l'œil (Bitsch). Même lorsque la maladie semblait rétrograder sans pareilles complications, on l'a vue interrompue par la mort, survenue brusquement, soit au début (Gendrin, Nélaton, Hirschfeld, Hutchinson), soit après deux à trois ans (Aubry, Garron du Villards, Hussey). Le danger de mort fut quelquefois annoncé par des hémiplégies ou de l'aphasie (Hutchinson).

M. Sattler a, dans sa précieuse monographie, étudié cette intéressante affection, au point de vue du sexe, de l'âge et de sa répartition géographique, et nous donnons les résultats de ses recherches, basées sur cent six cas.

Des trente-deux cas idiopathiques, concernant vingt-trois personnes du sexe féminin, six cas seulement se rapportent à des sujets du sexe fort, et encore faut-il observer ici qu'il règne, dans quelques-unes de ces dernières observations, une certaine incertitude sur le genre de sexe. Pour 3 cas le sexe n'est pas indiqué.

Pour ce qui concerne la répartition comme âge, 10 avaient de vingt à trente ans (dont 4 hommes et 3 femmes, 3 sans indication de sexe); 5 de trente à quarante ans (4 femmes et 1 homme); 10 de quarante à cinquante ans (9 femmes et 1 homme); 1 femme de cinquante à soixante ans et 7 de soixante à soixante-dix ans (2 femmes et 5 hommes).

Au point de vue du siège, la répartition des cas idiopathiques se présentait de la manière suivante : 11 cas d'exophthalmos droits, 16 gauches, 2 bilatéraux et 3 sans indication du côté.

Gomme distribution géographique, 11 des cas furent observés en Angleterre et en Écosse (8 femmes, 3 hommes); le même nombre en France (7 femmes, 2 hommes et 2 sans indication de sexe) ; les autres cas se répartissent pour l'Amérique du Nord (4 cas), rAllemagne (2 cas), la Suisse (1 femme) et la Russie (1 femme). G'est donc l'Angleterre et la France qui ont fourni, jusqu'à présent, le plus grand contingent d'observations de cas spontanés.

Pour les 59 cas traumatiques, 44 concernent le sexe masculin, 13 seulement le sexe féminin (et 2 sans indication de sexe). La répartition comme âge est :

De 5 à 15 ans 1 garçon, 2 filles.... Somme: 3 cas.

— 15 à 20 ans 3 hommes, 1 fille — 4 —

— 20 à 30 ans 18 — — 18 —

— 30 à 40 ans.. . . 10 — 3 femmes. — 13 —

— 40 à 50 ans 8 — 4 — 12 —

— 50 à 60 ans 1 — 1 . 2

— 70 à 80 ans 1 |

Chez 3 hommes et 1 femme, l'âge ne se trouve pas indique ; quant au siège' de l'affection, il était 19 fois à droite, 32 fois à gauche et 4 fois des deux côtés à la fois ; pour 4 cas, le siège a été négligé d'être indiqué.

La répartition géographique des cas est la suivante : l'Angleterre tient avec 19 cas (15 hommes, 4 femmes) la tête; suit l'Amérique du Nord avec 12 cas (9 femmes, 2 hommes et 1 cas sans précision du sexe); l'Allemagne avec 11 cas (9 hommes, 2 femmes); la France, 10 cas (6 hommes, 3 femmes et 1 cas non précisé) ; les 8 autres cas sont répartis : pour la Russie (3 hommes), la Suisse (1 homme et 1 femme), la Norwège (2 hommes), l'Italie 1 homme).

11 y a donc, en comparant ces chiffres, d'abord à noter la prépondérance marquée du sexe faible pour révolution spontanée de l'exophthalmos pulsatile, et, comme évidemment l'affection dépend ici d'une altération morbide des parois vasculaires, elle démontre une grande disposition du sexe fémininà pareilles altérations dans le domaine de la carotide interne, à travers le canal carotidien et le sinus caverneux (Sattler). Ce fait devrait surprendre, en considérant que, dans la statistique des anévrysmes en général, le sexe fort prédomine d'une façon extraordinaire (7/8 des cas lui reviennent d'après une statistique de 551 cas, d'après Crisp) ; d'après Guthrie, il ne se rencontrerait que 1 casd'anévfvsme sur 20 à 30 observés chez les hommes. La vraie proportion parait être, pour les hommes, de 80 pour 100; mais il s'agit ici essentiellement d'anévrysmes des extrémités, produits par des efforts, et lorsqu'on compulse seulement les cas d'anévrysmes de la carotide, on voit qu'il y a une répartition égale entre hommes et femmes. Néanmoins, en prenant en considération que ce ne sont pas des anévrysmes, comme l'exposé ultérieur de l'anatomie pathologique le démontrera, qui produisent l'exophthalmie pulsatile, et qu'elle est due à de l'endartérite ou mésartérite chronique , on doit pourtant être surpris du résultat de cette statistique, parce que l'on sait que les hommes sont plus sujets à l'endartérite chronique (Sattler).

La compulsion des cas, par M. Sattler, montre, en outre, que la plupart des cas idiopathiques se présentent entre trente et cinquante ans (51,72 pour 100), ce qui concorde assez avec la proportion comme répartition par âge pour les anévrysmes en général (59,34 pour 100, Crisp). Une sensible différence se montre pourtant après soixante ans, où Ton ne note plus que 5 pour 100 pour les anévrysmes ordinaires (Crisp), tandis que la statistique de l'exophthalmos pulsatile spontané en présente encore !24,17 pour 100, ce qui explique que la cause essentielle pour la production des anévrysmes ordinaires, les efforts, diminue sensiblement, tandis que

celle pour l'exophlbalmos pulsalile, l'endartérite, augmente après soixante ans, et que les femmes monlrenl une plus grande longévité.

En eénéral l'Angleterre est favorisée pour ce qui concerne les affections anévrysmales ; rien d'étonnant donc qu'aussi ici elle ne se trouve en tête; mais la France ne jouit pas de ce triste privilège, et, si Ion voit quelle occupe dans la répartition des cas une place si importante, on doit a notre avis, s'expliquer que l'on aime mieux que dans tout autre pays puoher chez nous des cas qui frappent l'imagination, et que, dans beaucoup de pays avoisinants, des cas restent non publiés.

La prépondérance des hommes pour les cas traumattques surprendra d'autant moins que le chiffre de 74,57 se rapproche sensiblement de ce u, donné pour les anévrvsmes en général, produits par efforts, qui chez es hommes, est de 78,4 pour 100 (80 pour 100). Rien de surprenant non plus que c'est entre vingt et cinquante ans que la proportion numérique est la plus élevée (75,44 pour 100), âge où l'on est le plus exposé aux accidents.

Nous laissons la parole à M. Salller, pour ce qui concerne son grand tableau de 106 cas, qui lui a servi pour sa statistique, et|que l'espace consacre à notre monographie nous empêche de reproduire. « Du chiffre assez important de 106 cas d'exophthalmos pulsalile, que nous avons réuni dans le tableau suivant, on pourrait peut-être recevoir l'impression, comme si 1 affection en question ne serait pas si rare. Rien ne serait moins exact; ce chiffre en apparence si élevé a pu être réuni par la collection de tous les cas accessibles, pendant un laps de temps de plus de soixante-dix ans, et, en outre il faut prendre en considération que, vu la particularité et l'interet de cette affection, bien moins de cas restent non publiés, tombent dans 1 oubli, que cela serait probablement le fait pour une autre affection. Cette maladie est en réalité excessivement rare (1), et un nombre non insignifiant de chirurgiens et d'oculistes expérimentés n'en ont, dans une pratique qui comprenait plusieurs dizaines d'années, pas observé un seul. Si quelques collègues, comme Nunelev, Nélaton, de Wecker, Nieden, de Rolhmund, Morton, ont eu a présenter plusieurs cas, cela doit être attribué à un hasard particulièrement

favorable. » j u r.c

En réalité, nous avons été favorisé tout particulièrement, car, en dehors des observations que nous avons pu recueillir et dont la troisième est postérieure aux laborieuses recherches de Sattler, nous avons pu observer avec Passavant son intéressant cas, où ce chirurgien procéda à la resection de la paroi externe de l'orbite, et celui de Desormaux, où l'on fit des injections

de perchlorure de fer. , u ,

Ontrouve,à la fin de cet article, la réunion de tous les cas d exophthalmos

(1 ) On ne saurait néanmoins pas lire sans étonnemcnt que le rapport de M. Le Fort, en présentant une jeune fille atteinte d'exophthalmos pulsatile droit, ««j^.f ^"^^^/^/^^^^J^^ de chevalet Qu'une ligature des deux carotides ne ^^"éritpascomplctement se ein ne a ns^^ c( Quatre cas semblables existent dans la science, deux appartiennent a Nela on, un auue a îiSeld et un à Velpeau » (Séance du 13 nov. 1888). Voilà les académiciens bien renseignes.

publiés jusqu'à présent; ayant compliqué le tableau de M. Sattler, nous nous contentons ici de résumer les trois observations qui nous sont propres. La publication de la dernière a été conservée pour celle monoi,^rapbie. Nous faisons précéder nos observations de celle de Passavant (de Fraiicfort-sur-le- Mein) et de celle de Desormaux, que nous avons nous-méme suivies, observations particulièrement intéressantes, ainsi que de celles de Nélaton, Gurdin, Hulke, Aubry, Lenoir, qui seront exposées dans la partie de cet article concernant l'anatomie pathologique.

Dans l'observation de Passavant, il s'agissait d'une petite fille qui avait reçu en plein visage un tricot lancé par sa sœur, dans un mouvement de colère. L'une des aiguilles avait pénétré du côté externe entre les paupières, mais avait été aussitôt retirée. Peu de temps après, il survint une exoplitlialmie de 6 millimètres, avec tous les symptômes d'une tumeur anévrysmale.

.Cette observation offre un intérôl tout particulier, puisqu'on tenta de lier directement la tumeur anévrysmale dans l'orbite. Gomme l'œil était proéminent, fortement porté en dedans et avait perdu toute mobilité en dehors, on supposa qu'il s'agissait d'un anévrysmc de l'artère lacrymale et l'on essaya d'arriver directement sur l'anévrysmc eu réséquant une partie de la paroi externe de l'orbite. M. Passavant exécuta cette opération en présence de plusieurs confrères, le 4 mai 1860. Il incisa la commissure externe dans une longueur de 1 pouce 1/2, et, après avoir sectionné toutes les parties molles et l'aponévrose temporale, il disséqua avec soin le périoste. Pour faciliter les manœuvres, une seconde section fut pratiquée de haut en bas et d'arrière en avant; les extrémités antérieures des sections se correspondaient. On réséqua ensuite dans l'os une portion cunéiforme assez large pour permclire au doigt de pénétrer sans difficulté derrière le globe de l'œil; puis on enleva une partie du tissu graisseux rétro-bulbaire et l'on attira aussi fortement que possible l'œil en dedans, au moyen d'un petit crochet à strabisme glissé sous le tendon du droit externe. Voici les détails que notre honoré confrère nous a communiqués au sujet de l'exploration de l'orbite: « L'espoir que nous avions de trouver un anévrysme de l'artère lacrymale à côté de l'œil et à une certaine distance en arrière de cet organe fut malheureusement déçu; car ce n'était pas en ce |)oint, mais bien vers le sommet de l'orbite, que siégeait l'anévrysme, et la pointe du doigt dépassant le nerf optique senlait à son côté interne, et très profondément, les pulsations de la poche anévrysmale. La déviation de l'œil en dedans et l'abolition complète des mouvements en dehors n'étaient pas le résultat d'une pression directe : elles dépendaient, soit d'une déchirure, soit d'une paralysie du muscle droit externe. L'anévrysme provenait non de l'artère lacrymale, mais de l'artère ophthalmique. Les tentatives qui furent faites pour lier un pareil anévrysme, situé au sommet de l'orbite, devaient nécessairement rencontrer des difficultés d'autant plus grandes qu'il ne s'agissait pas d'un anévrysme vrai, mais d'un anévrysme diffus, dont les parois s'étaient formées aux dépens du tissu cellulo-graisseux déplacé.» On tenta vainement, à deux reprises, de lier l'anévrysme, et de peur de le léser, on renonça à ces tentatives. La réunion de la plaie fut pratiquée de manière à comprendre le périoste, et on laissa à sa partie postérieure une boutonnière destinée à l'écoulement des liquides. Il survint une tuméfaction notable des paupières et de la joue : un abcès, qui s'était formé dans cette dernière, fut ouvert vers le rebord du maxillaire inférieur et la petite malade quitta la clinique le 23, « J'ai, dit M. Passavant, revu plus tard cette enfant : la plaie s'est cicatrisée sans difformité ; la crainte que nous avions d'une rupture de l'anévrysme ne s'est heureusement pas réalisée, et la maiade est dans le même état qu'avant l'opération. »

Le cas observé dans !e service de M. Desormaux a été publié sous le nom d'anévrysme cirsoïde dans la thèse de M. Laburthe (Paris, 1867).

Louis Floquet, âgé de trente-trois ans, reçoit le 2 février 1867, sur la région temporale gauche , une énorme caisse qui le jette sur une grue de fer, contre laquelle

vient frapper la région temporale droite. Aussitôt le sang coule à flots de la narine et de l'oreille droite ; les yeux chassés de l'orbite pendent sur les joues.; plaie insignifiante à la région temporale. A son entrée à l'hôpital Necker, on constate que l'œil droit est à moitié vidé. L'humeur vitrée est presque entièrement expulsée, et le cristallin se présente à l'ouverture de la plaie sclérotico-cornéenne, qui est très large. L'œil gauche ne présente pas de lésions graves. On opère la réduction, on fait un traitement antiphlogistique, et, le 20 février, Floquet sort de l'hôpital : l'œil droit est entièrement perdu, l'œil gauche fait légèrement saillie, et la vision y est un peu aflFaiblie. Le 6 janvier suivant, Floquet revient à l'hôpital et présente à gauche tous les signes d'un phlegmon de l'orbite, mais un coup de bistouri n'a donné issue qu'à un peu de sang et de sérosité. Le 18 janvier, le gonflement périorbitaire ayant disparu, on s'aperçoit de la présence d'une tumeur grosse comme une aveline, siégeant près de la moitié interne et supérieure de l'arcade orbitaire et s'étendant profondément en bas. Le malade, au moment où il était sorti de l'hôpital, l'avait déjà remarquée et elle avait alors le volume d'un petit pois. Il avait vu également un vaisseau sinueux qui, partant de cette tumeur, remontait vers le front pour se perdre dans les téguments. Le vaisseau, qui présente tous les caractères d'une artère, a le volume d'une plume d'oie, et est en communication avec plusieurs autres vaisseaux moins volumineux. La tumeur offre des pulsations isochrones au pouls radial, un mouvement d'expansion très prononcé, et l'on y entend un bruit de souffle intermittent. L'œil gauche exécute des mouvements de projection en avant en rapport avec les battements du pouls. La tumeur donne tout à fait la sensation d'un anévrysme cirsoïde ou varice artérielle. Le 20 février, injection de huit gouttes de perchloruVe de fer; la compression est faite sur les artères autour de la tumeur et maintenue dix minutes après l'injection. Immédiatement la branche artérielle signalée plus haut s'affaisse et n'offre plus de battements ; ils s'affaiblissent dans la tumeur ainsi que le bruit de souffle. La moitié interne de la tumeur s'indure, la moitié externe n'est que peu modifiée. Le 26 février, MM. de Wccker et Desormaux trouvent une dilatation'considérable des veines rétiniennes, les contours de la papille sont mal délimités, la rétine est œdématiée. Le 7 mars, MM. de Wecker, Perrin et Desormaux font un nouvel examen. L'emplacement exact de la papille n'est indiqué que par le point d'émergence des vaisseaux ; elle est paie, d'un blanc jaunâtre; les vaisseaux décrivent, à partir du centre, une inflexion descendante sur laquelle M. de Wecker s'appuie pour admettre une hypertrophie du tissu cellulaire de la papille œdématiée; les veines sont très dilatées; l'une surtout, qui remonte à la partie supérieure de la rétine, offre des dimensions considérables. Les artères paraissent saines. A la partie inférieure de la papille, il y a deux ou trois petits foyers hémorrhagiques. Le 9 mars, deuxième injection de douze gouttes de perchlorure de fer, qui ne donne lieu à aucun accident. Le 13 mai, le malade sort la tumeur avait beaucoup diminué, plus d'exophthalmic, plus de souffle. Trois mois après, ■ il restait une petite induration au niveau de la tumeur; la vue était presque normale.

La première observation qui nous est personnelle fut communiquée au congrès de Heidelberg, en 1868.

M""" s..., âgée de soixante-trois ans, d'une constitution robuste, raconte qu'au retour d'une promenade en voiture découverte, elle éprouva tout à coup un fort bourdonnement dans l'oreille gauche; elle se sentit très faible, fut prise de frissons et d'une violente céphalalgie, et fut forcée de se coucher. Le lendemain, elle était atteinte d'une chute de la paupière supérieure, et le médecin de la maison reconnut une paralysie absolue de l'oculo-moteur. Il prescrivit une médication légèrement purgative. Au bout d'un mois, les symptômes de paralysie de l'œil gauche diminuèrent. Le docteur Vigla fut appelé en consultation, et, de concert avec le médecin traitant, il ordonna l'application de huit sangsues sur la tempe gauche. On eut beaucoup de peine à arrêter l'écoulement du sang.

C'est à cette époque que la malade fait remonter la dilatation des vaisseaux du front et des tempes. Sa santé a toujours été fort bonne; seulement, elle souffre de varices aux extrémités inférieures, pour lesquelles Jobert de Lamballe, il y a trente ans, lui a conseillé une opération qu'elle a refusée. Elle attribue la cause de son mal à l'avulsion d'une dent qui lui a occasionné un fort ébranlement dans toute la tête. Je vis la malade pour la première fois le 4 avril 1868; elle présentait tous les caractères d'une paralysie incomplète de l'oculo-moteur gauche. Comme la protrusion de l'œil est un sym-

ptôme fort ordinaire en pareil cas, et connnie la malade ne me disait rien de ses bourdonnements d'oreille et qu'elle ne me parla que du refroidissement qu'elle avait éprouvé pendant sa promenade en voiture, je crus avoir affaire à une simple paralysie rhumatismale; mais, troisjours après, j'examinai l'œil à l'ophthalmoscope, afin de m'assurer, si l'état de la papille optique ne m'apprendrait rien sur la nature de la paralysie. Quel ne fut pas mon étonncment en constatant une dilatation considérable de la veine centrale! J'examinai alors les vaisseaux externes de l'œil, ceux des paupières et du front, et je les trouvai fortement dilatés. L'un d'eux surtout, qui longeait le rebord interne et supérieur de l'orbite et parcourait le front, attira plus particulièrement mon attention. En appliquant le doigt sur ce vaisseau, je perçus un frémissement très sensible ; l'auscultation me fit entendre un bruit de sifflement intense, synchrone avec la systole, lorsque le stéthoscope était placé sur la paupière supérieure de l'œil gauche. L'examen du cœur ne fit découvrir qu'une légère dilatation du ventricule gauche. Ce n'est qu'alors que j'appris de la malade, qu'elle entendait des bruits dans la tète et que de temps en temps elle souffrait de battements de cœur. Je prescrivis une médication dérivative ; la diplopic fut corrigée par des verres appropriés. Je revis souvent la malade. Voici quelle a été, pendant tout le temps que je l'eus en traitement, la marche de l'affection. Vers le milieu d'avril, la paralysie des muscles de l'œil augmente sensiblement; le droit externe et le grand oblique sont atteints; la protrusion du bulbe dépasse 3 à 4 millimètres; on constate l'abolition du mouvement d'élévation de l'œil. Le calibre des vaisseaux qui parcourent le rebord interne de l'orbite et le front atteint l'épaisseur du petit doigt. Le frémissement se perçoit à une distance de plus de 1 centimètre du vaisseau. La conjonctive bulbaire est parcourue de vaisseaux fortement dilatés. Le mois de mai se passe pissez bien; seulement, la malade se plaint de bourdonnements dans le côté droit de la lêLe. L'œil droit présente aussi une dilatation de ses vaisseaux externes ainsi que de la veine centrale de la rétine. Vers la fin de mai, on remarque de légères pulsations à l'œil gauche. La papille, examinée à l'image renversée, paraît soumise à un mouvement rythmique de dehors en dedans, isochrone à la systole ventriculaire. Au commencement de juin apparaissent quelques phénomènes inquiétants qui indiquent un état de compression des organes encéphaliques. La sensibilité de toute la moitié droite du corps est éteinte et la malade accuse des fourmillements aux extrémités. Le bruissement d'oreille est continuel et prive la malade de sommeil ; elle ne sait plus dormir qu'en voiture, quand le bruit des roues est plus fort que celui qu'elle ressent dans la tète. Elle accuse une diminution de la vision à gauche, qui descend rapidement de 1/3 à 1/iO. Les contours de la papille (image renversée) sont complètement effacés ; toute la moitié interne présente une coloration rouge, qu'à l'aide d'un verre convexe (+ 4) on reconnaît être duc à un réseau capillaire très fin, de nouvelle formation. Les veines sont énormément dilatées, elles atteignent le triple de leur calibre normal ; les artères sont pâles et amincies; près la papille se trouvent deux taches apoplectiques. Le "20 juin, la rougeur a envahi toute la papille qui, en même temps, est un peu œdématiée ; trois nouveaux épanchements sanguins se sont produits au voisinage de la papille optique, le long des veines. Considérant que la situation de ma malade devenait de jour en jour plus pénible, je fis la compression digitale de la carotide primitive gauche, ce qui arrêta momentanément les battements et le bourdonnement. Malheureusement, l'excessif embonpoint 'de la malade ne me permet pas d'appliquer à demeure le compresseur de Liier. De guerre lasse, et désespérant d'obtenir la guérison par des [moyens faciles, S... se décida à se laisser faire la ligature de la carotide, qui fut pratiquée, le 20 juin, par M. le professeur Richet; les bruits cessèrent complètement; seulement, à l'auscultation, on entendit encore un léger souffle. Trois heures après l'opération, la malade fut frappée de paralysie du côté droit et tomba dans un état comateux qui devint de plus en plus profond. La mort arriva cinquante-deux heures après l'opération. L'autopsie fut faite vingt-six heures plus tard. L'œil gauche était rentré profondément dans l'orbite et l'on ne distinguait plus de distension d'aucun des vaisseaux du bulbe, des paupières ou du front. L'artère ophthalmique était légèrement distendue et ses parois un peu amincies; la veine était fortement élargie. M. Cornil examina les organes contenus dans les deux orbites. Voici ce qu'il eut la complaisance de m'écrire concernant cet examen : « La veine ophthalmique gauche mesure, à son entrée dans l'orbite, 10 millimètres de diamètre et à l'endroit où elle se divise pour la première fois 7 millimètres; son premier rameau a un calibre de 5 millimètres et le second de 8. La veine ophthalmique droite offre à peu près les mêmes dimensions que celle de gauche. Lorsque, après dissec-

lion on incise ces veines dans le sens de la longueur, on reconnaît que la tunique interne est considérabicmont épaissie et qu'elle contient un grand nombre de jeunes cellules à novau ovoïde; on constate, par conséquent, les signes d une prolifération 1res active des éléments cellulaires de la tunique interne. La tunique moyenne est presque exclusivement formée de faisceaux musculaires. La tunique externe est hypertrophiée; on V trouve des fibres musculaires lisses. La membrane i.iterne ne présente aucun signe de défifénérescence athéromateuse, très prononcée do la tunique interne. La lésion anatomique essentielle consistait dans une dilatation extraordinaire de la veine ophthalmique avec inflammation de fa tunique interne.))

La seconde observation qui nous est propre a été aussi présentée au même congrès de Heidelberg, en 1868.

Maudin (François), âgé de trente-un ans, ayant toutes les apparences d'une constitution robuste, se présente à ma clinique le 28 juillet 1868. il rapporte que, le 18 avril, il tomba d'une échelle et se fit une plaie de 3 centimètres, intéressant les téguments de la région sourcilière et le rebord orbitaire supérieur droit. Il resta un quart d'heure sans connaissance. La plaie fut réunie et, qmnze jours après, le malade retourna a son travail Le malade nous apprend aussi qu'après son accident l'œil avait ete très tuméfie et qu il ne put l'ouvrir que le septième ou huitième jour. La faculté visuelle avait ete tmiblée et s'était incomplètement rétablie. Voici quel est l'état du patient a son entrée à la cUnique : l'œil droit proémine fortement dans la direction de 1 axe oculaire. La paupière supérieure, rouge et tuméfiée, forme un épais repli au-dessus du cartilage tarse, qu ge'ne beaucoup le mouvement d'élévalion de la paupière. Le mouvemen de rotation du bulbe sur son axe transversal s'exécute encore assez facilement, mais celui d adduc^ lion est très borné et celui d'abduction complètement aboh. Les vaisseaux externes de l'œil sont très distendus. Au niveau du ligament palpébral interne, mais la seulement la pulpe du doigt perçoit un fort frémissement, une pulsation qui est en synchroni me ave la svstole%ardiaque. Dès que le doigt a quitté le ligament palpébral, a queTque profond ur qu'on finlroduise sous le rebord de l'orbite, on ne sent plus aucun Ta temerft. L'oreille; appliquée sur la région palpébrale, entend un bruit de souffle ntermiUent isochrone aux battements artériels et surtout très distinct au voisinage de l anT interne de l'œil. La compression de la carotide droite arrête instantanément les pSonset le souffle. A l'examen ophthalmoscopique, on constate que les contours de L papUre sont très nettement dessinés. La veine centrale est fortement distendue; elle a deux fois le calibre de celle de gauche ; sa branche externe image renversée) prése Ue un aspect variqueux et forme des flexuosités ; sa coloration très foncée a cXns endroHs, est plus claire dans d'autres. 11 me semble y distinguer des battements m s e n'ai aucune certitude à ce sujet. Les artères ne présentent rien d'anormaL A u second examen, j'ai trouvé qu'en dehors (image renversée les contours de la^api e étaient un peu effacés. La mensuration de l'acuité visuelle donne 0. D. V. - V?. ctaient un^peu ^ symptômes que je viens de décrire présentent tant

d'.nâlo^Jie avec ceux qui ont été observés chez M- Larcher, qu'on peut les rapporter auss f une d stension'variqueuse et inflammatoire des veines de l'orbite, bien que ceper. danUa friture du rebord orbitaire puisse faire croire à la lésion d'un des rameaux de 1 ar^ e pMhalmique et à la formation d'un anévrysme artér oso-veineux. Les moyens de raiten'ent qui ont été employés sont : la compression, les applications de glace et 1 administraTion de purgations légères. Au bout de huit jours, la vue semble un peu améliorée, a raun ère est moins gonflée et se relève plus facilement. Pour le reste l'état du malade c"?!».!^. Quelques jours plus tard, je constate que cette amélioration s est maintenue que Tes mouvements d'adduction et d'abduction du bulbe tenden a se retaï^^^ L' Lmerophthalmoscopique ne révèle aucun changement. Depuis lors le malade a quitte pLiT et je ne l'ai plus revu. On m'a fait savoir deux ans après que la guerison a été bomplète. . ^

Le troisième cas fut observé par nous en 1885-88.

^ €h. Bigot, cocher, quarante-sept ans, se présente 1« i"'''^^ ^f^^' Jneltre avec une paralysie complète de la sixième paire droite (Hm, 0,75 V = 1 de chaque

TUMEUBS PULSATILES DE L'ORBITE.

côté). Le malade raconte qu'il y a trois mois, s'clant, en rentrant le soir, endormi sur une chaise, il est tombé sur le sol de la remise, de façon que le côté gauche et l'occiput portèrent sur le pavé. Il est revenu à lui trois heures après, ressentant de violents maux de tètC; qui diminuèrent, mais ne le quittèrent qu'après la protrusion de son œil droit. Immédiatement le malade s'aperçut qu'il voyait double, en regardant à sa droite. On prescrivit le sirop de Gibert et le malade resta en observation. Ce n'est que les premiers jonrs du mois de septembre que la paupière supérieure droite s'abaisse légèrement et que le globe de l'œil commence à faire saillie. L'exophthalmos s'accroît alors très vite, au point que les paupières ne recouvrent que très difficilement le globe oculaire. Fort chémosis, veines conjonctivalcs et palpébralcs très dilatées, ainsi que la veine centrale de la rétine. Peu de suffusion papillaire et pas de soulèvement de l'entrée du nerf optique. L'immobilité du globe oculaire était, par suite d'une paralysie croissante de la troisième paire droite, devenue presque absolue, mais la vision n'est guère moindre que deux tiers (champ visuel intact). Le malade précise fort bien la coïncidence de l'apparition d'un bruit « de locomotive » se développant tout d'abord du côté de l'oreille gauche et faisant le tour de la tête pour s'accentuer alors de préférence vers l'oreille droite. Le docteur Platzer, qui, en auscultant le malade à notre clinique, n'avait rien constiilé d'anormal, signale l'accroissement du bruit en allant de l'œil droit vers l'apophyse mastoïdienne gauche ; c'est lui qui apprend au malade à faire cesser son bruit en comprimant la carotide gauche; la compression à droite n'avait aucun effet sur l'intensité du bruit de souille continu que le malade ressent et que l'on perçoit en auscultant la tête. Une pulsation du globe oculaire projeté n'est pas perçue, mais la main placée sur les paupières sent un susuirus synchrone avec la systole radiale. Le docteur l'iatzer exerce alors la femme du malade à la compression digitale et nous lui faisons construire, d'après le craniomètre de Broca, un compresseur, mais que le malade ne peut guère supporter au-delà de quinze minutes, sans perdre connaissance, et il préfère de beaucoup l'intervention de sa femme. Sous l'influence de cette compression et de l'emploi de l'iodure de potassium, l'exophthalmie, qui était restée stationnaire pendant trois semaines, rétrograde assez vite et la motilité revient aussi bien dans les branches de la troisième paire que dans le droit externe. Vers la fin du mois d'octobre, le malade, étant couché et ayant appliqué son compresseur, s'endort; il se réveille deux heures après et est tout de suite frappé de l'intensité du bruit qu'il ressent cette fois du côté de l'oreille gauche, dont il est devenu absolument sourd. Cette recrudescence du bruit est d'autant plus pénible au malade que ses plaintes, à cet égard, avaient presque cessé. Le malade ne revient à la clinique qu'au mois de novembre, à sa rentrée de la campagne ; nous constatons une paralysie complète de la sixième paire gauche, léger ptosis et faible saillie du globe oculaire. Pendant le mois de décembre, on voit progressivement rétrograder tous les symptômes morbides du côté droit, qui ne présente plus aucun phénomène anormal à la fin du mois de décembre 1885, tandis que l'œil gauche devient de plus en plus saillant en dépit de la compression que le malade et sa femme ne cessèrent de continuer. Aussi le bruit, devenant des plus alarmants pour le malade, l'engageait à se présenter plusieurs fois par semaine à notre clinique. Au mois de février 1886, la protrusion de l'œil gauche avait atteint son maximum et dépassé encore un peu celle qu'on avait observée du côté droit ; en outre, non seulement les veines palpébrales s'étaient dilatées, mais aussi particulièrement la veine supra-orbitaire qui formait un épais cordon de la grosseur du petit doigt. Cett(3 veine présentait au doigt qui la touchait une sensation de vibration très nette, mais non de pulsation, tandis que le globe oculaire et particulièrement la partie du tissu orbitaire au-dessus du ligament palpébral interne montraient une pulsation visible et très aisément sensible à la main placée sur les paupières fermées. C'est au mois de février 1888 que le malade découvre par hasard, qu'en comprimant la veine supra-orbitaire distendue, il arrête instantanément le bruit qui l'incommode tant. Nous faisons à nos élèves, à chaque présentation du malade, faire l'expérience, qu'en plaçant eux-mêmes très légèrement le doigt sur cette veine, sans la comprimer, on arrête tout de suite le bruit si intense perçu principalement du côté de l'oreille gauche. Nous insistons pourtant que le malade n'use pas exclusivement de ce moyen, si facile pour se débarrasser de son bruit tourmentant, mais d'avoir régulièrement recours à son compresseur ou à la compression digitale exercée par sa femme. Une proposition d'employer l'électrolyse fut refusée par le malade qui, déjà vers le mois d'avril 1886, se disait beaucoup soulagé. En réalité, à cette époque la dilatation de la veine centrale de la rétine commençait à diminuer, ainsi que la suffusion péripapil-

DE WECKER.

laire. La vision de deux tiers remontait, comme du côté droit, à la normale ; la paralysie de la troisième paire, qui avait rendu l'œil presque immobile, rétrogradait; seul le droit externe ne recouvrait pas de mobilité; au contraire, la forte rétraction du droit interne entraînait une déviation de près de 50 degrés. Pendant le courant de l'année 1886, les symptômes s'amendèrent progressivement et l'exophthalmos rétrogradait notablement ; pourtant le bruit de souffle persistait d'une façon assez intense, mais à type plus intermittent qu'on ne l'avait perçu, et pouvait toujours être arrêté instantanément par la compression de la veine supra-orbitaire. Pendant toute l'année 1887 j'observai le malade, dont l'œil était complètement rentré dans l'orbile, mais dont les veines palpébrales et colles de la région nasale restèrent dilatées. Ce qui gênait maintenant bien plus le malade que son bruit, était la diplopie, et il me priait de vouloir bien l'en débarrasser au moins pour le regard en face. A cet effet, je fis, au commencement de décembre, une résection du muscle droit externe gauche, que je fixai, après la tcnotomie du droit interne, aussi près que possible du bord cornéen. La résection portait sur près de 8 millimètres du tendon. Ma crainte d'être, vu l'état de dilatation des veines des paupières et de la région nasale, embarrassé par une hémorrhagie, ne fut pas justifiée; au contraire, une diminution sensible dans le calibre des veines après l'opération frappa même le malade. La cornée reprit sa position au milieu de la fente palpébrale et la diplopie si gênante avait disparu pour le regard en face. Actuellement (juillet 1888), le malade se considérerait comme complètement guéri, s'il ne persistait pas une immobilité absolue de son abducteur gauche et s'il n'était pas resté complètement sourd de l'oreille gauche. Il entend encore « un bouillonnement d'écluse » près de l'oreille gauche; plus de bruit de souffle, ce qui ne l'empêche pas de s'endormir très vite. [1 ne veut pas se séparer de son compresseur qu'il emporte à la campagne, se croyant toujours encore sous la menace d'une rechute, que rien ne laisse du reste prévoir, car l'auscultation ne permet plus de percevoir le moindre bruit, autrefois si aisé à entendre.

Pour arriver à une connaissance aussi exacte que possible de Vanatomie pathologique de l'affection qui nous occupe, il faut, comme Sattler l'a le premier fait (/oc. cit., p. 846), soumettre les divers cas qui ont pu être examinés anatomiquement à un triage critique, car en les compulsant simplement, ces rares autopsies paraissent jeter plutôt de la confusion que de la clarté dans l'étude de l'exophtlialmos pulsatile, qui, évidemment, doit son origine à diverses causes qui peuvent être :

1° Vanévrijsme de Cartère ophthalmique dans Vorbite. Il n'existe que deux observations, dont une seule de Guthrie (Lectures on the operative Surgery ofthe Eye. London, 1823, p. 138) donne quelques renseignements écourtés de ce que cet état produisit de symptômes pendant la vie. Une tumeur ne pouvait être perçue, mais un bruit notable fut senti dans la tête. L'anévrysme était double, gros comme une noix et avait empêché le reflux du sang par la veine ophthalmique là où elle passe par la fissure orbitaire supérieure. « Le gonflement en masse des quatre muscles droits et leur dureté cartilagineuse » auront, d'après Guthrie, autant contribué à produire l'exophthalmos que la dilatation des vaisseaux. Une opération n'avait pas été pratiquée ici, parce que la protrusion des yeux se présentait des deux côtés. Le second cas se rapporte à une découverte d'anévrysme de l'artère ophthalmique que Carron du Villards aurait faite par hasard sur le cadavre, et l'on fera bien de le passer sous silence.

2° Uanévrysme de Vartère ophthalmique avant sa pénétration dans Vorbite fut constaté par Nunneley (Medic. chirurg. Transact., t. XLII, p. 165, 1859) chez une femme qui avait été prise cinq ans auparavant d'une exophthalmie pulsatile spontanée et avait subi avec succès la ligature de la

carotide commune. L'artère ophtlialmique paraissait, juste près de son origine de la carotide externe, sous forme d'un anévrysme de la grosseur d'une noisette, reposant sur le côté de la selle turcique et se trouvant rempli d'un coagulum solide. Cet anévrysme exerçait sur la veine ophtlialmique une pression et déterminait ainsi la protrusioii du globe oculaire. L'artère ophtlialmique était dans l'orbite môme, ainsi que ses branches, très amincies; il n'est pas question d'élargissement de la veine ophtlialmique, quoique Nunneley dise expressément que l'anévrysme « fdled wilh a solid coagulum pressed upon the ophthalmic vem and tlms occasioned tlie protnision of the eyehall ». Sattler cite encore une note rapportée par Zuckeckandl med.Jahrb., p. 343, 1876) où l'on aurait trouvé, sur le cadavre d'un garçon, les deux nerfs optiques, juste avant leur pénétration dans le canal optique, atteints de dégénérescence grise partielle et en des points symétriques, dégénérescence dont la cause aurait été, des deux côtés, une dilatation anévrysmale de la partie inlracrânienne de la carotide (pas plus volumineuse que des lentilles, d'après ies renseignements que Sattler reçut par lettre, et, n'ayant pas provoqué des symptômes d'exophthalmie).

3° La déchirure de la carotide interne dans le sinus caverneux a été démontrée nettement dans quatre cas, dont deux reviennent à Nélaton, qui avait déjà diagnostiqué ce traumatisme pendant la vie ; le premier cas, si intéressant, fut publié dans la thèse de Henry (Paris, 1856). Un étudiant en droit est atteint, à la partie externe de la paupière inférieure gauche, par un violent coup de parapluie. Celui-ci, après avoir déchiré la paupière, glissa, de dehors en dedans, jusqu'au voisinage du nez. Deux mois après, M. Nélaton constate une paralysie de la troisième paire avec exorbitisme. Eu posant le doigt indicateur sur l'œil et l'arcade sourcilière, on perçoit des soulèvements de l'œil isochrones aux pulsations de la radiale, et l'auscultation révèle un bruit de souffle assez fort, correspondant à la diastole artérielle et se prolongeant, en s'affaiblissant, de manière à fournir un bruit presque continu, mais cependant intermittent. La compression de la carotide droite fait disparaître tous ces symptômes. On diagnostique un anévrysme de l'artère ophthalmique, ou de la carotide interne. La compression de la carotide droite ne réussit pas à arrêter les épistaxis auxquelles le malade devient sujet trois semaines après l'accident, et bientôt il succombe.

A l'autopsie, faite par M. Sappey, on trouva le cerveau et le cervelet dans un état normal. Les sinus de la dure-mère ne renfermaient qu'une petite quantité de sang. Au niveau de la paroi externe du sinus caverneux droit, adhérence des méninges et petit noyau de substance cérébrale ramollie. Apophyse clinoïde antérieure droite plus volumineuse que celle du côté gauche. En ouvrant le sinus caverneux droit, on trouve le nerf de la troisième paire altéré au niveau de la paroi, et on constate qu'il est réduit à son névrilème renfermant un détritus jaunâtre. Au sommet de l'orbite existent des traces d'une fracture comminutive consolidée, avec une petite esquille mobile. Dans le sinus sphénoïdal gauche, on trouve un polype

; FiG. m

a. veine ophthalmique ; - b, orifice de la veine ophtlialmique à la partie antérieure du sinus caverneux ; — c, orifice du bout supérieur de la carolide déchirée dans le sinus; - d, orifice du bout inférieur réuni par une languette au bout supérieur ; — e, paroi externe du sinus caverneux renverse en dehors ; — f, esquille osseuse de la paroi externe ; — g, sinus pétreux inférieur ; — h, oritice par lequel le sinus sphénoïdal communique avec le sinus caverneux; — i, nerf optique pénétrant dans l'orbite avec l'arlère ophthalmique.

muqueux ; la cloison du sinus est détruite en un point. Le sinus sphénoïdal droit communique largement avec le sinus caverneux, et on trouve dans la paroi externe de ce dernier une esquille aplatie qui paraît appartenir à la paroi du sinus sphénoïdal repoussée en arrière et en dehors. La carotide interne a été complètement divisée dans Tintérieur du sinus, de sorte que le sang- artériel se mêlait directement au sang- du sinus. La veine ophtlialmique en communication avec le sinus est très dilatée; elle a i centimètre de diamètre. Les branches sont également très développées. Les deux artères ophthalmiques, le nerf optique, les nerfs de la quatrième, de la cinquième et de la sixième paire ne sont pas altérés (voy. fig-. 2^3).

La seconde observation de Nélaton (Delens, Thèse de Paris, 1870) se rapporte à une jeune fille. Vu l'importance de ce cas, nous transcrirons textuellement l'observation recueillie par M. Delens :

« Amélie Vorre, âgée de dix-sept ans, couturière, née à Chaudardes, et demeuraii à Pontavert (Aisne), est entrée à l'iiôpital des Cliniques le 25 février 1865 et a été couchée au numéro 6 de la salle des femmes (service de M. NéhUon). Cette jeune fille, pùle, un peu lymphatique, non réglée depuis six mois, s'est présentée à la consultation de l'hôpital, envoyée par le médecin qui l'a soignée dans son pays, et qui transmet par écrit quelques renseignements sur l'accident qu'elle a éprouvé et dont les suites l'obligent à venir demander sa guérison à Paris, Au mois de juillet 1864, elle a fait une chute de voiture; une pièce de vin a roulé sur elle et a porté principalement sur la tête. Elle n'a pas perdu connaissance et a même pu faire quelques pas, mais elle a rendu du sang par la bouche, le nez et les deux oreilles, et éprouvé des douleurs violentes dans la tête du côté gauche. Pendant huit jours, elle a eu du délire avec un gonflement considérable des parties molles du crâne. On a constaté, en outre, un abcès de l'oreille et une paralysie faciale du côté gauche. En même temps, se manifestait un strabisme de l'œil gauche avec boursouflement de la conjonctive, exophthalmie, pulsations anévrysmales de la paupière supérieure et bruit de souffle. L'époque de l'apparition de ces différents phénomènes n'est pas indiquée dans la note assez brève que la jeune fille remet â M. Nélaton de la part du médecin qui l'a soignée, et, loisqu'on lui demande à ell e-même de compléter ces renseignements, elle répond bientôt qu'elle ne sait pas qu'elle ne se rappelle pas. Elle ne semble pas cependant inintelligente, et, pendant son séjour à l'hôpital, elle a toujours demandé à lire et à s'occuper pendant la journée; mais elle présente une certaine apathie et une paresse intellectuelle assez marquée. Elle est habituellement triste, mais sa santé générale est d'ailleurs satisfaisante. Ce qui frappe tout d'abord chez cette jeune fille, lorsqu'on l'examine, c'est un exorbitisme très marqué de l'œil gauche, avec tuméfaction de la paupière supérieure et un chémosis énorme qui renverse et recouvre la paupière inférieure. M. Nélaton, appliquant le doigt sur la paupière, y perçoit des battements, et, en auscultant à ce niveau, constate un bruit de souffle continu avec renforcement interniitlent et n'hésitu pas à diagnostiquer un anévrysme artério-veineux de la carotide interne dans le sinus caverneux. Voici ce qu'un examen plus attentif permet de constater relativement à l'état de l'œil malade. La saillie du globe oculaire est considérable; il dépasse le niveau de l'arcade orbitaire des deux tiers de son diamètre environ. La paupière supérieure, un peu tuméfiée, le recouvre à peu près complètement et ne peut se soulever qu'avec beaucoup d'effort; lorsqu'on découvre l'œil, on constate l'intégrité de la cornée qui a conservé sa transparence et une faible dilatation de la pupille. La conjonctive oculaire présente seulement une injection marquée. La pau()ière inférieure est entièrement renversée en bas par un chémosis énorme de sa nmqueuse qui constitue un bourrelet très saillant, d'un rouge vif, ayant environ 2 centimètres dans le sens vertical et étendu transversalement de l'angle interne â l'angle externe. Ce bourrelet, qui constitue pour la malade la difformité la plus choquante et la plus gênante, ne s'est développé, dit-elle, que depuis un mois, mais l'exophthalmic s'est montrée immédiatement après l'accident. Malgré cela, le globe oculaire a conservé ses mouvements, et la

vision n'a pas notablement diminué. Il y a, à la vérité, une très légère déviation ou projection de l'œil en dehors, mais il peut néanmoins suivre facilement le doigt dans toutes les directions, lorsqu'on prend la précaution de fermer l'œil droit. Le strabisme, qui paraît avoir existé à une certaine époque, d'après les renseignements donnés par le médecin de la malade, et dont la variété n'a pas d'ailleurs été spécifiée, a donc disparu, ainsi que la paralysie faciale du côté gauche, dont on ne retrouve plus de traces aujourd'hui. L'état de la vision est satisfaisant; il n'y a pas de diplopie, soit que la malade se serve des deux yeux, soit qu'elle regarde seulement avec l'œil gauche les objets qu'on lui présente à des distances variables et dans différentes positions. Elle peut lire, du reste, à une distance normale et distingue parfaitement les aiguilles très fmes d'une montre qu'on lui présente. M. Giraud-Teulon, qui a examiné la malade à plusieurs reprises, a pu constater l'intégrité presque complète de la vision. En considérant attentivement l'œil malade, surtout si on le regarde de profil, on remarque qu'il est légèrement soulevé et projeté en avant à intervalles égaux qui correspondent à chaque pulsation artérielle. En appliquant doucement la main sur la paupière supérieure qui le recouvre, on sent également ce soulèvement de la totalité du globe de l'œil, et l'on constate en même temps une élévation de température qui n'a pas été mesurée exactement. Eu outre, lorsqu'on applique le doigt sur la paupière supérieure, à la partie interne de l'orbite, au-dessous de la tête du sourcil, on y trouve une petite tumeur à peu près sphérique, de la grosseur d'une noisette, qui offre des battements évidents. Cette tumeur est molle et facilement réductible; elle possède un mouvement d'expansion propre qui coïncide avec les pulsations artérielles et le soulèvement du globe de l'œil; mais le doigt n'y perçoit pas de frémissement. Lorsqu'on applique l'oreille directement sur la région, on y constate un bruit de souffle très évident. Ce bruit de souffle est plus ou moins fort, suivant le point où l'on ausculte; il a son maximum au niveau de la tumeur pulsatile; on l'entend encore lorsqu'on applique l'oreille sur la région frontale et même vers la région temporale; dans ces points, il est beaucoup plus faible. Les caractères de ce bruit de souffle ont été soigneusement étudiés par M. Nélaton, qui l'a caractérisé ainsi : bruit de souffle continu avec renforcements. On entend, en effet, au moment de chaque pulsation artérielle, un bruit de souffle assez fort suivi d'un silence d'une durée presque imperceptible. Au premier abord, ce bruit de souffle peut sembler intermittent, mais on ne tarde pas à constater, vu l'extrême brièveté du silence qui le suit, que ce souffle constitue, en réalité, le renforcement intermittent d'un murmure continu. Tel est, d'ailleurs, d'après M. Nélaton, le caractère le plus habituel du bruit de souffle des anévrysmes artério-veineux. On perçoit, en outre, à intervalles inégaux, un bruit de piaulement très manifeste, qui reste quelquefois un certain temps sans se faire entendre. Le bruit de souffle varie dans son intensité, suivant le moment oii l'on ausculte, sans qu'on puisse se rendre compte des causes qui le font varier; il semble quelquefois se suspendre complètement. Ces variations ne paraissent pas dépendre de la position de la malade, car on les observe aussi bien quand elle est debout que lorsqu'elle est assise. Cependant les grandes inspirations paraissent avoir pour effet de diminuer un peu son intensité. Bu reste, les caractères du bruit de souffle se modifient suivant qu'il est plus ou moins énergique. Lorsqu'il atteint son maximum d'intensité, le renforcement étant très marqué, le souffle prend les caractères du souffle intermittent; mais, lorsqu'on le perçoit modéré, sa continuité devient, au contraire, très nette. La compression de la carotide primitive gauche fait cesser immédiatement les battements de la tumeur de la partie interne et supérieure de l'orbite; cette tumeur s'affaisse un peu, mais la saillie du globe oculaire ne diminue pas sensiblement. Pendant la durée de la compression, on cesse de percevoir le bruit de souffle. La malade a conscience du bruit de souffle perçu à l'auscultation et des battements qui animent sa tumeur; elle les compare un peu vaguement à un bourdonnement, mais on ne peut lui faire préciser devantage et elle n'en paraît pas beaucoup incommodée.

Tous ces symptômes ont été constatés à plusieurs reprises par M. Nélaton et par les personnes qui suivaient sa clinique et n'ont pas laissé de doutes sur l'existence d'une communication artério-veineuse, remontant sans doute jusqu'à la carotide interne à son passage dans le sinus caverneux. Avant d'avoir recours à d'autres moyens, M. Nélaton voulut essayer la compression. Il pratiqua d'abord la compression digitale de la carotide primitive; mais, au bout de quelques instants, la malade se plaignit vivement et chercha à s'y soustraire, de sorte qu'il fallut renoncer à l'emploi de ce moyen. Le 26 février, on essaye la compression directe du globe de l'œil. Les paupières sont recouvertes d'une

feuille de baudruche et, par-dessus, une couche épaisse d'ouate est maintenue à l'aide d'un bandage de manière à refouler le globe oculaire dans l'orbite. Cette compression, d'ailleurs facilement supportée, ayant eu pour effet d'augmenter un peu le chémosis de la paupière inférieure, fut remplacée, le 28 février, par l'application continue sur la région d'un sac de baudruche rempli de glace. L'emploi de ce moyen ne fut suivi d'aucun changement notable dans l'état de l'œil. Ce fut alors que M. Nélaton, après avoir exposé les raisons qui lui faisaient rejeter l'injection de perchlorure de fer dans la tumeur pulsatile, se décida à pratiquer la ligature de la carotide primitive. Le 0 mars, cette opération est exécutée à l'amphithéâtre de l'hôpital des Cliniques. La malade est chloroformée. Une incision de 7 à 8 centimètres est pratiquée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde et parallèlement au bord antérieur du stcrno-mastoidien. Une dissection minutieuse est nécessaire pour ménager de grosses veines placées au-devant de la carotide primitive. Le tronc de cette artère est mis à nu immédiatement au-dessous de sa bifurcation. La ligature est appliquée à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres au-dessous de cette bifurcation. Il ne se produit aucun effet appréciable dans le côté correspondant de la face, au moment de la ligature. Les battements s'affaiblissent et cessent à peu près complètement dans la tumeur pulsatile de l'orbite; mais le bruit de souffle persiste encore à l'auscultation. Dans la soirée, l'état de la malade est assez satisfaisant. Le pouls est à 92. Mais les battements de la radiale gauche sont excessivement faibles, tandis que ceux de la radiale droite ont leur intensité normale. Cette dillércncc entre les battements des deux radiales n'existait pas avant l'opération. La malade dit ne plus entendre de bourdonnements dans la tête. M. Nélaton constate la persistance d'un bruit de souffle modéré. Les battements orbitaires sont douteux. 11 y a un peu moins de saillie du globe de l'œil et la surface du chémosis légèrement ridée présente une teinte plus sombre. Aucun phénomène intellectuel particulier. Pas de paralysie. Le 7, nuit bonne. Même faiblesse du pouls radial gauche. Le bruit de souffle n'est pas perçu à l'auscultation et les battements de la tumeur orbitaire ne sont plus que douteux. Le 8, un peu plus de fréquence dans le pouls. Absence de bruit de souffle, mais battements très faibles de la tumeur. Pas de changement notable dans l'état de l'œil; cependant le chémosis donne un peu de suppuration. La plaie de la ligature a bon aspect et ne présente pas de gonflement. La malade se trouve bien. Le 9, réapparition du bruit de souffle constatée par M. Nélaton, mais avec un timbre diflerent. État général bon. Le 10, battements imperceptibles de la tumeur. Bruit de souffle peu intense. L'œil est un peu moins saillant, et le chémosis est en suppuration. Le 11, le malade a eu, dans la matinée, un frisson. Le pouls esta 110. On ne constate rien de particulier- du côté des viscères, et la plaie de la ligature continue d'avoir bon aspect. Le 12, pouls à 116. OEil chassieux par accumulation du pus que fournit le chémosis. Paupières légèrement tuméfiées. Battements douteux dans la tumeur; bruit de souffle sibilant par moments à l'ausculation. La malade est somnolente dans la journée, cependant elle ne se trouve pas mal et a encore bon aspect. Rien de nouveau du côté de la plaie. Le 13, nouveau frisson pendant la nuit; deux ou trois vomissements. Pouls à 135. Pas d'altération notable des traits, bien que le frisson se renouvelle dans la journée. Même état de l'œil. La malade est abattue. Potion avec 2 grammes d'alcoolature d'aconit. Le 14, pouls à 140. Dans la soirée apparaissent quelques taches rouges saillantes sur les poignets, les avant-bras, le menton, la partie antérieure de la poitrine. Elles ressemblent à celles d'une variole au début. La respiration n'est pas accélérée. La malade se plaint de mal de gorge et signale une douleur vive au niveau du genou droit. Elle est très affaissée. Le pouls monte à 150 dans la soirée. Sulfate de quinine, 0'^',50. Le 15, traits altérés, parole hésitante, gémissements continuels; pouls à 160. Pas d'éruption nouvelle; la plaie conserve un bon aspect. Le 16, état désespéré, affaissement profond, délire léger, pouls tremblotant. Le 17, mort à cinq heures du matin.

Autopsie le 18 mars. — Rien à noter dans l'aspect général du cadavre. La face n'est pas très altérée. Le globe oculaire du côté gauche est notablement affaissé. — Abdomen. Le foie paraît sain extérieurement. Coupé par minces tranches parallèles, il ne présente aucun abcès ni aucun noyau d'induration. Sur la face convexe, on remarque deux ou trois taches très peu étendues, un peu jaunâtres. L'examen microscopique n'a fait voir, en ces points, qu'un nombre de gouttelettes graisseuses plus considérable qu'à l'état normal. La rate est normale de volume et de consistance. Rien à noter du côté des autres viscères de l'abdomen. — Thorax. Un peu d'engouement des deux poumons en arrière. Partout ailleurs ils sont rosés et de consistance normale. On n'y découvre

aucun noyau d'induration, ni aucun abcès eu les incisant. Un seul tubercule crétacé vers le centre du lobe supérieur du poumon droit. Les ganglions bronchiques sont volumineux et renferment de la matière tuberculeuse ramollie. Le cœur ne présente rien d'anormal extérieurement. Le péricarde est vide. Caillot fibrmoux. jaunâtre, assez résistant, dans l'oreillette gauche; il s'engage à travers la valvule tricuspide iusque dans le ventricule et adhère aux colonnes charnues. L'oreillette droite renferme un caillot analogue, et, de plus, des caillots rouges non fibrineux. Dans la crosse de 4'aorte on trouve quelques débris de caillots à peu près cylindriques, mais non adhérents aux parois de l'artère, et qui peuvent provenir de la carotide liée; mais l'artere sousclavière correspondante est parfaitement perméable. — Articulations. On ne trouve aucune trace d'abcès dans l'articulation du genou droit, dont la malade avait souffert pendant les derniers jours, ni dans le tissu périarticulaire.

Examen de Vartèreliee. — La carotide primitive gauche présente un certain epaississement de ses parois. Extérieurement, on constate une coloration rouge livide, uniforme, de sa tunique celluleuse, plus marquée vers la partie inférieure, dans le point ou elle se rapproche de la sous-clavière. La membrane interne se détache facilement. Le fil de la ligature a été placé à 1 cenlimèlre et demi de la bifurcation du vaisseau. La thyroïdi'enne supérieure naissant à l'origine même de la carotide externe, il y a en réahte, - en ce point, une trifurcation de la carotide primitive. Le fil a commencé à couper les parois de l'artère, et, dans un point, existe un petit pertuis par lequel on peut engager un stylet. Il n'y a aucune trace de caillot dans le bout inférieur de Vartere, dont la tunique interne se détache av^c faciUté. Dans le bout supérieur existe un petit caillot assez peu consistant, dont l'extrémité ne dépasse pas le point où naissent la carotide interne et la carotide externe. Aucune trace de phlébite ni de coagulation dans les veines qui avoisinent l'artère. Pas de suppuration dans le tissu cellulaire qui les

entoure. '

Examen de Vanévnjsme. — Le crâne est scié horizontalement. Le cerveau est assez mou, mais n'offre pas d'altération appréciable à l'œil. L'hexagone artériel est soigneusement détaché avec la pie-mère de la base du cerveau et laissé adhérent aux carotides dont il émane. On ménage également avec soin les paires nerveuses qui avoisinent le sinus caverneux. Après l'ablation du cerveau, on remarque que le sinus caverneux du cote gauche, la dure-mère étant intacte, est manifestement distendu ; il présente une convexité marquée de sa paroi externe. Une saillie plus accusée encore se voit du cote du sommet du rocher. La dure-mère, en ce dernier point, offre par transparence une coloration bleuâtre très foncée. Le sinus pétreux supérieur est également distendu de ce cote. Du côté droit, le sinus caverneux est normal. En arrière de la selle turcique existe une fracture consolidée du corps du sphénoïde, immédiatement au-dessus de son union avec l'apophyse basilaire. La lame verticale postérieure de la selle turcique et les apophyses clinoïdes postérieures sont déformées, rugueuses, dépourvues de dure-mere et hérissées de stalactites osseuses. En arrière d'elles, la dure-mère épaissie forme un cordon blanchâtre cylindrique et transversal, à la partie la plus élevée de la gouttière basilaire. Pour permettre d'étudier complètement les lésions de l'orbite et l'état des vaisseaux, M. Nélaton détache avec précaution, en employant la scie et le ciseau, toute la région de la base du crâne qui comprend l'orbite et la fosse sphénoïdale gauches, avec le corps du sphénoïde. Le rocher gauche est divisé à sa base par un trait de scie. Un autre trait de scie antéro-postérieur divise la paroi supérieure de l'orbite droite, en passant en dehors du sinus caverneux de ce côté. Les os du nez, l'apophyse zygomatique, l'apophyse montante du maxillaire supérieur sont sciés ou détachés avec le ciseau, de manière à isoler une sorte de parallélipipède osseux qui comprend l'orbite gauche et le corps du sphénoïde avec la plus grande partie du rocher. Cette pièce, ainsi détachée, est remise â M. Sappey, qui, après injection du système veineux, en a minutieusement disséqué et préparé tous les détails. Voici les résultats de lu préparation : il n y a nulle trace de fracture sur les fosses temporales et sphénoïdales ; mais, en enlevant la duremère qui tapisse la gouttière basilaire, on constate immédiatement en avant de l'union de l'apophyse basilaire de l'occipital avec le corps du sphénoïde, une fracture transversale consolidée, avec un léger écartement des fragments plus apparent du côte gauche. De cet écartement des fragments résulte un faible mouvement de bascule des parties situées en avant de la fracture, qui a porté l'apophyse clinoïde postérieure gauche un peu plus en avant que la droite. Quelques rugosités osseuses limitent les bords de la Iracture. Sur le sommet du rocher gauche, empiétant sur la face antérieure de l'os, se voit

FiG. 224.

a, veine ophlhalinique dilatée et flexueuse ; — b, fente sphénoïdale ; — c, apopiiyse clinoïJe posl. gauche; — d, orifice du sinus coronaire; — e, perforation de la carotide interne (la paroi supérieure de l'artère a été incisée pour montrer l'orifice de communication); — f, esquille pointue du sommet du rocher gauche, ayant déterminé la perforation de l'artère; — g, sinus pétreux supérieur droit ; — i, fracture transversale du sphénoïde immédiatement au-devant de l'apophyse basilaire ; — A:, carotide interne du côté droit ; — l, nerf optique gauche dans 'orbite avec l'artère ophthalmique. DE WEGKER ET LANDOLT. IV. — 57

une petite esquille qui en a été détachée par une fracture, mais qui est actuellement consolidée. Cette esquille, longue de 6 à 7 millimètres et large de 4 millmietres environ est pointue à son extrémité antérieure, qui répond à la partie postérieure du sinus c-ivêrneux Le sommet du rocher droit présente une esquille semblable également consolidée L'artère carotide interne, examinée dans le sinus, après que celui-ci a ete ouvert, offre une perforation circulaire à sa partie antérieure, un peu au-dessus du premier coude qu'elle décrit. Cette perforation, assez régulière, a environ 2 millimètres <le diamètre- elle répond précisément à l'extrémité pointue de l'esquille osseuse (fig. 224) qui e«t évidemment, venue perforer l'artère au moment où elle a été détachée du sommet du rocher. La carotide interne est saine dans le reste de son étendue. La veme ophthalmique, injectée avec une substance solidifiable, présente son diamètre normal au point où elle s'ouvre dans le sinus caverneux; mais, dans l'orbite, elle est énormément dilatée et tortueuse. La dilatation porte surtout sur la moitié postérieure qui a le volume du petit doigt. Les inflexions sont plus prononcées vers la base de l orbite, où elle constitue, à la partie supérieure et interne, la tumeur pulsatile observée pendant la vie. La dilatation cesse au niveau de l'échancrure sus-orbitaire. Les branches veineuses qui aboutissent au tronc de l'ophthalmique ne présentent pas de dilatation notable. Les parois de la veine ont subi une hypertrophie mamfeste ; leur épaisseur est à peu près quadruplce, d'après l'évaluation de M. Sappey. Les branches de l'artère ophthalmique sont normales. Les nerfs qui passent par la fente sphenoidale ne présentent pas d'altération apparente.

' Le premier fait d'anévrysme dans le sinus fut donné par Baron à la Société anatomique de Paris en 1835 (Bulletin, p. 178); après que Lebert avait mentionné un anévrysme de la basilaire, il ajoute : c( Un autre exemple d'anévrysme vous a été offert par M. Baron : la tumeur siégeait sur la carotide à son passage dans le sinus caverneux et paraissait s'y être rompue ; un épanchement de la grosseur d'une amande décortiquée occupait le sinus caverneux : n'est-ce pas à cette cause qu'il faut rapporter la dilatation variqueuse des veines de l'orbite, qui avait causé une exophthalmie considérable? Ce qui semble encore venir à l'appui de cette opinion, c'est le bruit de souffle fort intense que faisait percevoir le stéthoscope appliqué sur le globe oculaire déplacé. »

Une observalion analogue à la précédente a été rapportée par Hirschfeld. Voici l'histoire que nous empruntons à la Gazette des hôpitaux (p. 57 de l'année 1859) :

« Une femme de soixante-douze ans, bien constituée et de forte corpulence, entre le 7 janvier à l'tiôtel-Dieu (salle Saint-Antoine), dans le service de M. le professeur Rostan. Elle raconte qu'il y a deux mois environ, ses jambes s'étant embarrassées dans le brancard d'une voiture,*^ elle tomba sur le pavé et se fit à la racine du nez une large ouverture par laquelle elle perdit une assez grande quantité de sang. La plaie se cicatrisa. Mais un mois plus tard, sans aucun phénomène précurseur, sans étourdissements, sans éblouissements, sans douleurs de tête, elle ne put relever la paupière supérieure abaissée, et le globe de l'œil resta complètement immobile et porté un peu en avant. Il y eut, en outre, anesthésie delà peau de la paupière, de l'aile du nez et du front. C'est dans cet état que la trouva le lendemain de son entrée à Thôpital M. Ludovic Hirschfeld, chargé alors du service en l'absence de M. Rostan. La malade, du reste, jouissait de toute son intelligence, et donnait avec facilité tous les renseignements qu'on lui demandait. Où siégeait la lésion cause de ces troubles fonctionnels ? quelle en était la nature? La question de l'hémorrhagie.cérébrale fut de prime abord écartée, les symptômes précurseurs manquaient; et la paralysie étant très limitée, il aurait fallu admettre une hémorrhagie cérébrale assez circonscrite pour n'intéresser que les nerfs se rendant dans l'orbite (le nerf optique excepté). Le diagnostic porté fut celui-ci : tumeur peu étendue comprimant les nerfs de l'œil avant leur

entrée dans l'orbite, c'cst-à-dirc au niveau de la fente sphénoïdale ; ou bien tumeur située dans le fond de l'orbite comprimant les nerfs de l'œil, et expliquant par sa présence la procidence du globe de l'œil. De ces deux hypothèses, dit M. Hirschfeld, la première parut la plus probable ; car, dans la seconde, le nerf optique aurait dii être comprimé lui-même, et, par suite, le trouble de la vision beaucoup plus considérable que celui qu'on observait. Pour déterminer la nature de la tumeur, il fut fait aussi deux hypothèses : ou bien c'était une tumeur formée par un épanchcment de sang, ou bien une tumeur encéphaloïde. La marche rapide des accidents fit pencher pour la première hypothèse. Ainsi, le diagnostic définitif fut celui-ci : Epanchement de sang comprimant les nerfs moteurs de Vœil avant leur entrée dans Vorbite. La marche de la maladie fut la suivante : le 9 janvier, surlendemain de l'entrée de la malade, application d'un petit vésicatoire volant sur la tempe du côté gauche. Le 10, il se déclare un érysipèle de la face; l'érysipèle fait de rapides progrès, envahit le cuir chevelu ; ficvrc intense, coma, et la malade succombe le 17 janvier cà neuf heures du soir. Voici ce que la nécropsie a présenté : les téguments du crâne sont dans presque toute leur étendue œdématiés, et tel est leur décollement que les os du crâne, entièrement à nu, baignent dans une sérosité claire et limpide à droite, purulente à gauche, là oii l'érysipèle a pris son point de départ. La cavité encéphalique ouverte laisse voir un cerveau intact, la dure-mère est dans son état normal, un peu adhérente au crâne, ce qui est dû aux progrès de l'âge. Au niveau de la fenfe sphénoïdale gauche, et pénétrant dans le sinus caverneux, apparaît un très léger soulèvement de la dure-mère, qui, si ce n'eût été la présomption de siège donnée par le diagnostic, aurait certainement échappé à l'observation. La paroi externe du sinus caverneux étant enlevée, on découvre une petite tumeur aplatie, du volume d'une grosse amande, de consistance molle, de couleur lie de vin, semblant être le résultat d'un épanchement de sang très peu considérable, ce que d'ailleurs le microscope a complètement confirmé. Placée entre la dure-mère et la tumeur, la branche ophthalmique de Willis éprouvait une compression qui rend compte de l'anesthésie observée sur la peau du front et celle du nez, là où se terminent deux de ses branches, le nerf frontal et le nerf nasal. Quant aux nerfs moteurs de l'orbite, enveloppés par l'épanchement qu'ils traversent, leur paralysie trouve dans cette disposition même son explication toute naturelle. Le nerf optique est resté en dehors de toute lésion. Dans l'orbite se trouve un peu de pus provenant du phlegmon de la paupière supérieure. En renversant la tumeur en dehors, on aperçoit sur l'artère carotide interne, vers le milieu de son trajet dans le sinus caverneux, une petite ouverture circulaire, comme faite à l'emporte-pièce, et qui est traversée par un cordon d'un blanc rougeâtre, long de 7 à 8 centimètres environ et du volume d'un gros fil : l'une de ses extrémités plonge dans la tumeur, l'autre se termine dans l'artère. Ce cordon semble n'être autre chose qu'un caillot fibrineux. »

Nous citons encore, en le résumant, un cas de M. Leber (Schlaefke) {Archiv. /. Ophthalm., XXV, 4, p. 112) :

Le malade de M. Leber, chez lequel l'exophthalmos était survenu à la suite de la pénétration d'un grain de plomb par la bouche, avait succombé trois mois après la ligature de la carotide avec les symptômes d'une forte dyspnée; la dure-mère se trouvait transparente, modérément tendue, ses vaisseaux peu remplis. Dans le sinus longitudinal, presque pas de coagulum fibrineux, la pie-mère était un peu œdémateuse, les veines moyennement remplies. A la partie inférieure de l'hémisphère gauche se voient deux foyers de ramollissement circonscrit de la substance corticale. Aussi, à la convexité des hémisphères, on rencontrait plusieurs foyers de ramollissement, autant dans la corticale que dans la substance blanche. Le nerf optique était d'autant plus coloré en gris qu'on s'éloignait davantage du chiasma. Le sinus caverneux gauche était notablement plus large que le droit; ses parois, ainsi que les trabécules qui le traversent, fort épaissies. Toutes les veines de l'orbite avec la v. supra-orbitalis et frontalis énormément dilatées, en partie irrégulièrement ectasiées; les parois avaient été tellement épaissies qu'elles ressemblaient à celles des artères. Le vaisseau élargi à la naissance du sourcil, qui avait montré des pulsations et un susurrus pendant la vie, se trouvait aussi être une veine. La pars caverneuse de la carotide externe gauche se mantrait

élargie sous forme d'un anévrysme de la grandeur d'une fève à peu près et se trouvait, par trois ouvertures, facilement perméable à une sonde de moyen calibre en communication avec le sinus caverneux. L'artère ophthalmique ne présentait pas d'altération.

M. Sattlerfait suivre ces observations, où la communication de la carotide était démontrée, de cas où, en absence de pareille constatation, elle lui paraît très plausible. En premier lieu notre confrère cite l'observation de Blessig {St-Petersbourg, med. Wochcnsch., n° 31, p. 269) qui a beaucoup de ressemblance avec la seconde observation de Nélaton. Suivent alors les deux cas de Baron et Neuneley (voy. plus haut) où aussi la rupture d'un anévrysme (( paraît avoir existé y). L'observation de Gendrin, que nous reproduisons en entier, paraît à M. Sattler tellement démonstrative que la présence d'une rupture de la carotide, quoique non dilatée, mais épaissie dans ses parois, paraît démontrée d'une manière si plausible, qu'elle touche à la certitude, tout en démontrant l'inadmissibilité de l'explication de Gendrin concernant la pulsation observée dans ce cas.

Gendrin {Leçons sur les maladies du cœur et des grosses artères, t. I, p.2i0, 1841-42) rapporte l'observation suivante. Une couturière, âgée de Irente-deux ans, entre à l'hôpital Cochin le 12 décembre 1835. Elle avait été prise, le soir du 29 novembre, en revenant du spectacle, d'une douleur vive dans l'œil gauche. Le lendemain matin, elle se réveille ayant l'œil projeté en avant, comme hors de l'orbite. La vue était éteinte de ce côté. Des douleurs temporales et frontales se manifestèrent immédiatement du côté gauche et il survint une formication et une faiblesse marquées dans les bras et la jambe droite. Le 14 décembre, l'œil se présentait avec l'aspect suivant. Les paupières étaient rouges,

. tuméfiées et portées en avant comme si elles eussent été soulevées par un corps étranger. En les écartant, on voyait le globe de l'œil porté en dehors et immobilisé dans l'orbite. 11 avait son aspect et ses dimensions ordinaires (pupille dilatée). La main, appliquée sur le globe oculaiie recouvert par les paupières, percevait une chaleur assez vive et des soulève'ments du globe de l'œil isochrones aux diastoles artérielles. La compression de l'œil n'était pas directement douloureuse, mais elle déterminait de vives souffrances dans la région temporo-pariétale. Paralysie du bras droit et hyperesthésie cutanée de tout le côté correspondant. Le stéthoscope appliqué sur cet œil et comprenant dans son pavillon la tumeur qu'il formait, recouverte par la paupière, transmettait d'abord l'impulsion qui s'y renouvelait à tous les battements isochrones aux diastoles des artères temporales. A chaque impulsion, on entendait un bruit de frottement sec très prononcé,

, diastolique par rapport aux battements artériels. Ce bruit de frottement ne se percevait pas au delà du pourtour de l'orbite. En appliquant le stéthoscope sur l'œil droit, on entendait très profondément, mais d'une manière faible, le bruit de frottement artériel sec; mais on ne percevait aucune impulsion. Le diagnostic est porté de la façon suivante. Anévrysme probable de l'artère ophthalmique : artérite occupant principalement les artères supérieures : induration des valvules tricuspide et mitrale portée au point d'occasionner l'inocclusion des orifices auriculo-ventriculaircs. La paralysie est déterminée par une lésion cérébrale inhérente à une tumeur anévrysmale ou à une affection de l'artère cérébrale moyenne gauche. Les phénomènes paralytiques augmentent, tandis que la propulsion de l'œil reste la même. La conjonctive devient insensible. Le 27 décembre, l'œil, moins saillant, n'est plus le siège d'un bruit de frottement : la cornée s'ulcère, l'humeur aqueuse sé trouble. Le 16 janvier, la chambre antérieure est pleine de pus, la cornée se ramollit, s'alîaisse; le 8 janvier, l'œil continue à rentrer dans l'orbite; le 9, la cornée se perfore à la partie inférieure; le 11, la malade succombe brusquement. L'autopsie montre un grand foyer ramolli dans la partie supérieure du lobe moyen de l'hémisphère gauche : il comprend plus de la moitié postérieure de l'épaisseur de ce lobe. L'œil est mis à découvert par l'ablation de l'arcade sourcilière et de la voûte de l'orbite. On remarque, en dehors du muscle droit supérieur de l'œil, une veine ophthalmique variqueuse et gonflée par le sang coagulé au point de présenter un diamètre de 6 à 7 millimètres. Cette veine s'étend d'avant en arrière et de dehors en dedans vers le

fond de l'orbite, au point oi!i le nerf optique croise l'artère ophthalmiqiic. Une deuxième veine variqueuse, presque aussi grosse que In première, est située en dehors du globe de l'œil sur le muscle abducteur. Ces veines variqueuses étaient tcllnmont gonflées par le sang qui les remplissait, qu'elles avaient l'aspect de caillots cylindriques. Leur paroi était extrêmement mince et adhérait au sang qu'elle contenait. Dans le tissu cellulaire graisseux de l'orbite qui entoure ces vaisseaux, on ne trouvait aucune trace de sang extravasé. Le sinus caverneux du côté gauche était obstrué p;ir du siing coagulé d'un brun grisâtre et jaunâtre, déjà en voie de décomposition. La carotide était enveloppée dans le caillot fibrineux qui contournait aussi comme une enveloppe extérieure l'artère ophthalmique, jusqu'au point oîi elle croise le nerf optique. On constata sur la membrane interne de la carotide des rugosités jaunâtres, inégales : elle se trouvait obstruée par un caillot jaunâtre et adhérent. La tunique interne de l'artère ophlhalmique était altérée comme celle de la carotide et également adhérente au sang coagulé en un caillot solide qui obstruait cette artère et toutes ses brar.ches, principalement la lacrymale, l'artère centrale de la réline et les ciliaires. Cette artère, ainsi que la carotide, était bosselée et mamelonnée par suite de la présence d'un épanchement de sang coagulé qui avait son siège sur la tunique externe. La saillie de l'œil, dit M. Gendrin, était due évidemment à la congestion et à la dilatation des veines ophtbalmiqucs et à l'hémorrhagie infiltrée qui s'était produite, autour du sinus caverneux, dans 'a tunique celluleuse des artères. Les pulsations isochrones au pouls qui se percevaient dans l'œil gauche saillant, quand la malade vint à l'hôpital, étaient le résultat des battements artériels de la carotide et de l'ophthalmique, transmis par le sang accumulé en excès dans le sinus et par la masse des veines ophthalmiques distendues. Ces conditions paihologiques, continue l'auteur, avaient pour effet de déterminer derrière l'œil une masse anomale qui repoussait le globe oculaire et servait de moyen de transmission aux battements artériels. A une période plus avancée de la maladie, ces battements isochrones aux diastoles artérielles ont cessé d'être perçus, lorsque la circulation s'est interrompue dans les artères, qui ont fini par s'obstruer; à cette période aussi, l'œil est rentré en partie dans l'orbite, par suite de la condensation du sang dans les sinus caverneux, les veines ophthalmiques et par suite de la suppression de l'afllux sanguin, une fois les artères devenues imperméables.

Cette observation de Gendrin est suivie, dans la monographie de M. Sattler, de cette réflexion : « Dans les autopsies de cinq cas, dans lesquels le complex des symptômes d'exophthalmie pulsatile s'était développé pendant la vie de la façon la plus caractéristique, on ne trouva pas d'anévrysme et, k ce qu'il est rapporté, aucune lésion artérielle; mais nous verrons que seulement dans un seul des cinq cas a été relevée l'absence de toute lésion au système et constatée comme hors de doute. » M. Saltler donne alors un abrégé du cas de M"^^ Sarcher rapporté plus haut (p. 879).

L'autopsie de cette malade (riche rentière de Paris, morte dans son hôtel) n'avait pu être obtenue par moi qu'avec la plus grande difficulté, et lorsque j'ai prié mon ami, le professeur Cornil, de vouloir bien s'en charger, je connaissais bien l'importance qui se rattachait à cette observation. Aussi prévenu de ce qu'on aurait l'occasion de trouver, d'après les observalions de Nélaton si connues à Paris, Cornil avait enlevé toute la région de la base du crâne qui intéressait ici la circulation orbitaire et l'avait emportée pour la soumettre à un examen aussi minutieux que possible. Seule l'autopsie du crâne nous avait été concédée, donc s'il y est question de carolide, c'est bien de la carotide interne qu'il s'agit; mais pour ce qui concerne les altérations basilaires, M. Sattler peut être assuré que les recherches ont été faites avec toutes les minuties possibles et le nom de Cornil nous e.^t ici un garant certain. Nous protestons donc si M. Sattler fait suivre notre

observation de cette réflexion : « De l'état des sinus, particulièrement du sinus caverneux, il n'est rien dit, et en outre la carotide interne ne parait pas avoir été examinée dans le sinus, pour ce qui concerne une fissure de sa paroi, d'une façon particulière (1). Plus loin (2) nous verrons qu'une simple dilatation variqueuse des veines de l'orbite, telle que de Wecker l'admet pour ses cas ainsi que pour beaucoup d'autres, afin de rendre compte du complex de symptômes de l'exophthalmos pulsatile, ne suffit en général pas pour l'expliquer. Il me paraît plutôt indubitable (sic), comme le soupçonne aussi Delens et Walter Rewington, que la présence d'une petite fissure de la carotide interne dans le smus caverneux a échappé pendant la dissection. » Oui, évidemment cela peut arriver lorsqu'on est obligé de faire rapidement une autopsie, mais non lorsqu'on emporte le corpus delicti avec soi pour l'examiner justement, afin de savoir si carotide interne et artère ophthalmique présentaient la moindre lésion, pouvant expliquer une communication avec les veines dilatées.

4" Sans aucune altération des artères de la hase du crâne et des orbites, seules V inflammation et la thrombose des sinus semblent entraîner le complex de symptômes de Vexophthalmie pulsatile.

A lappui de cette assertion, nous citons le cas observé dans le service de Bowman, par M. Hulke {Ophthalmic Hosp. Rep., VII, 1859, p. 6, et Ann. d'Ocul, t. XLIII, p. 113) :

Une femme âgée de quarante ans avait reçu, cinq mois auparavant, dans une rixe, sur la tempe et le côté gauche de la tète,u.i coup de poing qui la renversa. Il survint dans la tempe gauche des douleurs qui durèrent quinze jours et turent remplacées par un bruit de siniement. Quatre mois après, elle voyait double. Il y a quinze jours, l'œil devint rouge et fit sensiblement saillie. On constate uae tuméfaction générale de la région orbitaire gauche avec proéminence de l'œil, qui est congestionné. Dépression abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os malaire et maxillaire su;icrieur. Un bruit de sifllement s'entend de loin dans le côté gauche de la tète; niais il est plus prononcé au-dessus et au-devant de l'oreille. Le son est synchrone avec les battements du cœur. Les doigts placés sur les paupières fermées perçoivent une pulsation sensible et on les voit s'élever et s'affaisser successivement. On entend un bruit très fort, lorsqu'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. Croyant qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'orbite, qui allait en apparence en croissant, M. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive. Dès qu'on a serré la ligature, toute pulsation et tout bruit cessent dans l'œil, qui devient moins saillant et moins congestionné. La malade succombe huit jours après l'opération à des hémorrhagies réitérées provenant de la plaie. L'autopsie démontre que la dure-mère, qui forme la paroi externe du sinus caverneux, est gonflée et ramollie : la cavité du sinus contient un fluide puriforme, qu'un examen attentif fait reconnaître pour un coagulum ramolli et désagrégé. Le sinus transverse est rempli d'un caillot ancien adhérent à la paroi. Le sinus circulaire contient la même masse. La double courbure de la carotide baigne dans

(1) C'est justement cette recherche qui a été faite à cause des observations de Nélaton, car M. Sattler pense qu'on n'est pas allé faire pareille autopsie sans se renseigner d'avance sur cj qu'on devait s'attendre à trouver et qu'on a regardé surtout à cet égard des pièces qu'on a emportées, et, si je n'ai donné que les courts détails de la lettre de notre ami, c'est que je n'en ai relevé que ce qui m'a paru essentiel pour ne pas inutilement allonger une observation déjà très étendue.

(2) Dans la partie historique, nous verrons que toute la réfutation de M. Sattler consiste à trouver une autre explication que celle démontrée dans un certain nombre d'autopsies.

une sanie ichoreuse, l'artère n'est point dilatée et sa surface interne est parfaitement saine. L'artère ophtlialmique et ses brandies n'offrent aucune anomalie. Los malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé en haut : c'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophlhalmique a beaucoup augmenté de volume; elle ressemble à une varice, comparée à celle du cote oppose ; on reconnaît que cette augmentation de volume est due à un épaississement de ses tuniques et non à une dilatation de son calibre. Dans le point où celte veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle est obstruée par un caillot mou, tout semblable a celui que contient le sinus. Ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine jusque dans l orbile- mais là, ainsi que dans les veines collatérales, il paraît d'une date plus récente que celui' qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux. « H est diilicile, dit M Hulke, d'expliquer la cause qui a donné lieu aux symptômes d'anevrysme. Les altérations cadavériques étaient celles d'une phlébite des sinus caverneux, transversc, circulaire et pétreux. La carotide interne peut avoir été partiellement comprimée par les parois tuméfiées du sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, en donnant ainsi naissance à un bruit qui se sera transmis par les os du crâne, agent de transmission si favorable. L'obstruction par un caillot de la veine ophthalmique dans son point d'union avec le sinus caverneux, en gênant le retour du sang de l'orbite, explique la -propulsion de l'œil et peut-être aussi la pulsation perçue lorsqu'on appliquait les doigts. En effet, chaque diastole de l'artère ophthahaique devait occasionner l accroissement momentané de la quantité générale du sang dans l'orbiLe. Or, la sortie du sang par la veine ODhthalmique étant empêchée, les parois existantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant. L'état sain de la carotide interne et de ses branches, ainsi que celui de la veine jugulaire interne, excluent l'idée que les altéra lions pathologiques des sinus ne se soient développées que consécutivement a la ligature. »

M. Saltler, peu disposé à admettre cette explication, et qui ne pense pas que la thrombose du sinus caverneux soit à elle seule capable d'entraîner l'évolution de l'image clinique de l'exophthalmie pulsalile, s'exprime de la façon suivante :

(( Dans ce cas, il n'existe aucune raison d'admettre la thrombose comme altération, déià préexistante, avant l'opération; il nous paraît à nous plutôt indubitable (sic) que ce le-ci n'a ôté que la suite de l'intervention chirurgicale, ou ne s'est développée qu après l'apparition de la gangrène et qu'elle se soit étendue depuis. Si Hulke pense devoir rifuter cette supposition, en insistant sur l'aspect sain de la carotide interne a 1 endroit de la ligature, et à cause de la coloration normale de l'intima, on peut lui opposer que la partll supérieure de l'artère près de la ligature se trouvait fermée par un bouchon qui n'a pas été voué à la décomposition, ainsi que, comme l expérience 1 a prou^t des ?ioncs du calibre de la carotide opposent à la gangrène des ^^"l^^^^^f^^^ sistance Par contre, il paraît aisé d'admettre que Vinfeclion de la plaie s e,^t clfecluee îe Z 'fel gaine eJrne de la carotide, grâce au. petites veines en se^P^;^ge^l vers le sinus caverneux et y a produit la thrombose <^\'\''^.^%\P avant Vopération, le thrombus s^est décomposé et a donne ^'''''l '^^^^^^^^^^^ la thrombose. En considération de la nature du processus, un ^^^'^ des thrombus, ainsi que l'inflammation des sinus et des P^^^^^,^/!^ .^'^ "^^^^^^ valent pas manquer de se produire. Il est bien a regretter qu il n est ^ "^^^^^^ tion de'l'état de la plaie et de l'extension que l^^-omposition gang^^^^^^^^^ Du reste, il ne manque pas d'exemples de la production de thrombose des s nu et de la décomposition putride de thrombus par suite de causes ^}'\'' 'l'}'"'^^^^^^^^ moins loin des sinus cérébraux; je rappelle seulement les ^"«^^^^^^^^^ lors de plaies extra-crâniennes, quand il survient une decompos. lion U scciel on . qu'elles fournissent, ainsi que la thrombose et l'inflammation du nus cav nenx avec l'érysipèle facial, les furoncles de la lèvre, des abcès de la P=^"P^^\^f ^ 'r ^l'irr Oue la veine ju-ulaire est restée dans ce cas intacte, aurait pu s expliquer par 1 irra Siin du processus phagédénique de la plaie, si l'on avait donné des renseignements à cet égard. »

DE WECKER.

Qu'était maintenant la véritable cause de l'exophthalmos pulsalile dans le cas de Bowman? « Je suis convaincu, dit M. Sattler, que nous ne ferons ici pas fausse route, si nous prétendons qu'il a existé une fissure de la paroi de la carotide interne qui a échappé à r autopsie. L'affirmation du contraire que Hulke a faite verbalement au professeur Holmes {Lectures on the surgicaltreatment of Auneurisen, p. 255, 1873) ne peut pas nous faire chaHger d'opinion; nous verrons plus loin qu'une petite solution de continuité insignifiante dans la paroi de la carotide suffit pour développer l'image clinique caractéristique, seulement le développement des symptômes sera moins tumultueux et prendra plus de temps à se produire, ce qui est exactement arrivé dans ce cas. Il faut en outre considérer qu'évidemment Hulke n'avait pas connu les cas de rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux, par conséquent qu'il ne l'a pas recherchée particulièrement, encore moins avait-il mis à nu l'artère dans tout son parcours à travers le canalis opticus, comme cela, ainsi que nous le verrons plus loin, est nécessaire, pour pouvoir nier, en pareil cas, avec certitude, une lésion de la carotide. Enfin, il faudra encore prendre en considération que , comme dans le cas de Blessig, un espace de temps de près de trois semaines entre la ligature de la carotide et la mort s'est écoulé, et que par conséquent une petite fissure de la paroi artérielle pouvait déjà être cicatrisée, à tel point que la communication avec le foyer phlegmoneux se trouva interceptée, et que la cicatrice, relativement insignifiante, n'attirait plus l'attention d'une façon particulière, principalement si le coagulum filiforme qui a été trouvé dans la partie supérieure de la carotide interne a pris son point de départ de l'endroit de la rupture, comme cela, en réalité, eut lieu dans l'observation de Hirschfeld. y>

A ce raisonnement nous opposons notre propre observation ; àCornilaussi bien qu'à moi les fissures de la carotide dans le sinus étaient connues, on avait donc particulièrement recherché une altération de cette nature ; une solution de continuité dans toute la partie intracrânienne n'existait pas. Une cicatrisation n'a pas pu s'effectuer chez notre opérée dans l'espace de cinquante-deux heures, et ce qui nous parait le plus important, les symptômes s'accentuaient sensiblement chez M""^ Larcher, la déterminant à se faire opérer, tout en connaissant le danger, « la vie lui étant insupportable j>. Le début de son mal remonte au mois de mars, la mort fin juin. Une solution de continuité serait-elle restée ici simple fissure pouvant échapper à l'observation en laissant le sinus d'un aspect absolument normal?

Un cas de dilatation et d'oblitération du sinus caverneux et circulaire et de la veine ophthalmique, par du sang coagulé, ayant déterminé une exophtiialmie pulsatile, sans lésion artérielle que Morton rapporte (Americ. Journ, of the nied. Se., LXXI, p. 134, 1876), est aussi rangé par Sattler (loc. cit., p. 857) comme résultant très probablement d'une fissure dans la paroi de la carotide interne qui a échappé à Tobservation en faisant l'autopsie. c( Il en est de^même de l'observation de de Ôltingen {Dorpater med.

Zeitsch., p. 180, 1873) qui n'avait constaté aucun changement pathologique des parois artérielles, mais bien des traces d'un processus inflammatoire dans le tissu rétro-bulbaire, avec oblitération partielle des veines de cette cavité. Pour M. Sattler, (n tous les symptômes se laissent aussi dans ce cas expliquer sanspeme, en admettant une communication de la carotide interne avec le sinus caverneux ».

Un seul cas d'Aubry {Gaz. des hôp., n° 43, p. 171, 18G4) est regardé comme absolument exceptionnel par Sattler et fait remarquable, comme ne présentant sûrement pas de lésions de la carotide interne, ni du système artériel de l'orbite, tout en ayant eu pendant la vie toute V apparence des cas, et cela dans tous les détails, où une communication de la carotide dans le sinus avait indubitablement été constatée. Aubry avait pris la précaution, en pratiquant l'autopsie d'une jeune paysanne de trente-deux ans atteinte d'exophthalmie pulsalile, d'injecter dans la carotide commune une masse coagulante, afin de bien pouvoir étudier le siège de l'anévrysme que l'on pensait trouver dans l'artère ophthalmique , mais on ne trouva pas la moindre lésion des artères.

Nous donnons cette observation en entier, et elle est la preuve qu'aussi pour les cas où l'on a voulu octroyer par raisonnement une solution de continuité à la carotide, les symptômes de l'exophthalmie pulsatile peuvent avoir été déterminés par une simple dilatation veineuse dont la cause originaire nous échappe encore.

Une femme âgée de trente-deux ans présente une exophthalmie de l'œil droit, qui a conservé ses fonctions, et que la malade, peu intelligente, attribue à une fièvre typhoïde dont elle fut prise il y a quatre ans. A la partie interne de la paupière supérieure, se voit une tumeur grosse comme une noisette, offrant une largeur de 20 millimètres sur 17 millimètres de hauteur. Elle est sous -cutanée, sans changement de couleur de la peau. Plus en dedans, dans la rainure qui sépare le nez des paupières, existe une autre tumeur divisée en deux portions par le tendon de l'orbiculaire. Le lobe supérieur a 13 millimètres dans le sens vertical sur 5 centimètres de largeur. Le lobe inférieur est situé au-devant du sac lacrymal, et simule une tumeur lacrymale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, disparaissent sous la moindre pression et réapparaissaient immédiatement après. Le doigt qu'on y applique très légèrement perçoit des pulsations isochrones aux battements artériels, un frémissement, un frôlement très manifeste. On entend un bruit de souffle très distinct, intermittent, isochrone à la systole ventriculaire. On diagnostique une tumeur anévrysmale siégeant dans l'orbite et développée dans l'artère ophthalmique. La malade, sujette à des éblouissements et à des vertiges, succombe brusquement neuf jours après son entrée à l'H Uel-Dieu de Rennes. Avant de procéder à l'examen de la tumeur de l'orbite, une injection solidifiable est poussée dans la carotide primitive droite, pour permettre de distinguer plus nettement la branche de l'artère opthalmique où siège l'anévrysme. La tumeur était constituée par la dilatation et l'amincissement de la veine ophthalmique, et les bosselures observées à la paupière supérieure étaient formées par cette veine. Elle offre le volume du petit doigt; ses parois sont tellement minces qu'on pourrait les comparer à une séreuse ouverte en arrière dans le sinus caverneux, qui est lui-même trois fois plus large que celui du côté gauche. Elle parcourt l'orbite, du sommet à la base, en décrivant des flexuosités. Au niveau de l'échancrure sus-orbitaire, elle reçoit la veine de ce nom, qui présente ellemême, en ce point, une dilatation notable. La veine nasale et la veine faciale sont aussi dilatées et voisines dans leur point le plus rapproché de l'angle interne de l'œil. Le sinus caverneux, largement dilaté, communique librement avec la veine ophthalmique variqueuse; il se termine en arrière par un cul-de-sac et n'est dans aucun rapport, au

moins autant qu'on peut le voir, avec le sinus pétreux inférieur. M. Aubry rend compte des pulsations par deux explications différentes. Ou bien elles sont dues aux battements de la carotide interne dans le sinus caverneux dilaté et à la transmission de ces battements au sang contenu dans la veine; ou bien leur présence résulte de ce que, par suite du développement vasculaire des parois crâniennes, les capillaires plus dilates ont établi entre les artères et les veines une communication assez large pour que l'action du cœur sur le cours du sang veineux se^soit fait sentir plus facilement qu'a l'ordinaire.

En terminant l'exposé des résultais que les autopsies ont fournis pour la maladie si intéressante dont nous nous occupons, il ne sera pas inutile de signaler la confusion qu'on a commise, en confondant des néoplasies amsi que cela eut lieu pour l'observation de Lenoir, que nous donnons en rappelant ici en même temps un des cas de Nunely (Med. chirurg. Transact., XLYIII, p. 15, 1865) où une tumeur du sinus caverneux comprimait l'artere ophthalmique.

La femme Remy, âgée de vingt-six ans, entre à l'hôpital Necker pour une tumeur de l'œil Lauche large et à sommet saillant. Ce sommet correspond a l'angle mterne

d^s pauptres et^ L blrds sont bien limités. L'œil repoussé de l'orbile fait sur cette umerr^e s" me considérable. Il Jouit d'ailleurs de tous ses ^^^'/^ oo t.mihiôP- ^piilpment un épiphora conUnucl empêche la malade de lixer penuani Tuel uetmp's etên obret. ElL n'accuse de douleurs ni dans l'o,;bite, ni dans lu quelque temps le J . ^ j bourdonnements d'oreille qu'elle com-

re'''âuT;:itTun"/ott !a\r^u est légèrenient bleu«re; lorsqu'on la presse sous la main on sent manifestement des pulsations isochrones aux battements de 1 artère IS'p'-nWe. Quand on comprime ce vaisseau tout ^^"^l^l^^^^^Z'

Lris connaiLmce e le ressentit dans la tête une vive douleur et s'aperçut qu elle ava.t L^-^aLla^^l^elârace^

de s'y f^■'■^''" «"d-^^^f %tc„I"et l'on trouve après l'autopsie, dans la

environ après I opération, la malade succomue eu couleur arisàtre, divisée

chirurgie, t. II, p. l-itj-

La mhogénèseà^ rexophthalmle pulsatile nous montre donc comme actuellemeut fouvé qu'il peut se rencontrer un ^^ritaUe an^rysrne e artère ophthalmique, comme le démontre le cas de Guthne, et que la Tompr^sslon de la ^eine ophthalmique, rendant le retour du sang dt^^^^^^^ peut entraîner la production d'une exophthalm.e P"'^»'' : ^.^l ?" faux anévrysme (anévrysme spurium) n'a pas encore « « "'^^/^ ^ l'orbite, quoiqu'on l'a théoriquement admis comme devan u.eux exph quer la maladie en question. Ce n'est n. la transformation d un ra^^^^^^^ vrvsrae en faux, ni la production directe par traumatisme, ou mduecte par Z edu c?„;i optique, qut jusqu'à présent a pu ^^^^^^^ topsies. Du reste, il faut noter le peu de rapprochement des veines et artères

dans l'orbite, qui entrent et sortent par des ouvertures différentes et, qui, ainsi que les coupes à travers l'orbite le prouvent (voy. p. 770 à 779), ne sont guère en contiguïté, comme cela a lieu pour les membres du corps, où ces vaisseaux présentent un volume plus notable. Nous pouvons passer sous silence les anévrysmes cirsoïdes (racemosum), qu'on ne rencontre pas dans l'orbite. Il en est de même des angiomes plexiformes, à moins que, d'origine congénitale, ils ne se soient insinués dans la cavité orbitairc (Pauli). Ce que nous rencontrons évidemment le plus souvent comme cause de l'exophthalmie pulsalile, c'est une dilatation variqueuse de la veine ophthalmique, dilatation à laquelle ses branches participent plus ou moins complètement.

« Les varices des veines de l'orbite, dit M. SatUer {loc. cit., p. 875), ne nous intéressent ici qu'autant qu'elles sont occasionnées par une cause locale ou qu'elles représentent une maladie indépendante de ces veines. Quoique, à la rigueur, cet état ne doit plus être compris dans le cadre de rexo[)lithalmie pulsalile, nous ne pouvons le passer sous silence, une fois que nous savons que de Wecker, en se basant sur une autopsie, a émis, pour un de ces cas, l'opinion qu'une dilatation variqueuse des veines de l'orbite serait à elle seule capable de simuler les phénomènes d'une tumeur anévrysmale située dans ou derrière l'orbite et que cela ne serait non plus une cause exceptionnelle de l'exophthalmie pulsalile, mais justement la plus fréquente. Il est clair que tous les obstacles qui entravent sensiblement le retour du sang par la veine ophthalmique supérieure dans la région de son passage à travers la fissure orbitaire, ou empêchant ce retour, doivent, s'ils surviennent quelque peu brusquement, déterminer une très grande dilatation du tronc et des branches principales de la veine supérieure et produire les phénomènes de la stase veineuse, de l'œdème, une saillie notable du globe oculaire, une distension des veines de la conjonctive et des vaisseaux de la rétine, etc., et cela en dépit des anastomoses collatérales avec la veine ophthalmique inférieure et celles de la face. Aussi peut-on comprendre que les veines placées au-devant du fascia tarso-orbitaire et appartenant au réseau de la veine ophthalmique supérieure se transforment en tumeur cédant à la moindre pression du doigt; niais il n'est pas compréhensible comment ces tumeurs près du globe oculaire, ou au voisinage de celui-ci, puissent montrer un soulèvement pulsatile perceptible, ainsi qu'il en est des bruits qu'on peut entendre dans une grande étendue et qui peuvent donner lieu à des bruissements dans la tête si tourmentants pour le malade. De Wecker n'entre pas dans une explication de ces phénomènes, mais émet simplement l'opinion basée sur le protocole connu de l'autopsie, dont nous avons toute raison de douter qu'il soit suffisamment complet et démonstratif. Par contre, l'explication que ^w//»;e admet dans son cas pour rendre compte de la pulsation, si toutefois cette explication se démontrait comme juste, devrait aussi ici être interprétée de la même façon. Il conclut qu'avec la diastole de l'art, ophthalmique, la quantité du sang dans l'orbite se trouve momentanément auguientée et que si le retour par la veine subit un obstacle, les parois rigides de l'orbite ne permettraient qu'une dilatation en avant. James Paget (Lancet, 3 avril 1875, p. ■il^) va encore plus loin; il veut voir établir un parallèle entre des tumeurs pulsatiles des os et des liquides renfermés dans des cavités osseuses avec les conditions de la stase veineuse dans l'orbite. De même qu'une tumeur de quelque nature qu'elle soit donne dans une cavité osseuse une pulsation, qui lui est communiquée par des vaisseaux relativement petits, qui se trouvent appliqués contre la paroi, et de même que le pus dans le creux d'un os nécrosé peut présenter des pulsations nettement visibles, de même aussi une augmentation de la pulsation de l'art, ophthalmique et de ses branches, ainsi qu'une entrave dans^le retour du sang veineux de l'orbite devraient avoir chaque fois pour conséquence une pulsation du globe oculaire. « Such a hallow bone, with bloodvessels in its lualls, is precisely similar to a bony cavity, such as tlie orbit which to complète [the analogij is full of fatt which is really fluid at the ordinarg température of the boody, on which the eyeball floats freely. » Avec toutes ces suppositions de Hulke et Paget, on n'a pas tenu compte que le contenu de l'orbite ne se compose pas d'une seule masse uniforme, comme, par

exemple, un fibrome ou sarcome, et n'est pas non plus formé de graisse fluide sur laquelle nagerait librement le globe ocnlaire, mais par ce fait que la graisse se trouve comprise dans des cellules, cellules réunies en de petits lobules, ceux-ci avec les vaisseaux qui les enveloppent composent des masses unies les unes aux autres d'une façon lâche, formant un support élastique et peu résistant. Maintenant, si le canal d'écoulement du sang de l'orbite, la veine ophthalmique supi-rieure, se trouve barré par un obstacle quelconque, la conséquence nécessaire sera qu'avec chaque diastole de l'artère ophthalmique, davantage de sang entre dans le domaine de la veine; la dilatation croissante à laquelle ne s'oppose nullement la laxité du tissu ambiant, s'étendra peu à peu aussi aux capillaires et augmentera la pression dans tout le système de la veine, jusqu'à ce qu'il ait atteint une intensité de plus en plus rapprochée de celle de la pression artérielle. Une autre conséquence est a'ors une abondante Iranssudation, pour laquelle le tissu orbitaire, grâce à ses qualités anatomiques, fournit de nouveau un terrain particulièrement favorable, mais d'un autre côte aussi l'élévation de la pression se chargera du soin que le sang, par l'élargissement des voies collatérales, sera, d'une part, dérivé de la veine ophthalmique supérieure vers les veines de la face et de son système^ et des régions capillaires vers la veine ophthalmique inférieure dont le tronc est, grâce à des valvules, préservé d'une régurgitation par les veines sœurs aussi bien que du sinus caverneux (comp. Merkel, ibid., l, p. 110). Avec cela une limite est tracée à une augmentation des conséquences susdécrites de la stase veineuse et la possibilité donnée à une régression progressive. De la grandeur de l'obstacle dans la veine ophthalmique supérieure d'une part, et des variantes anatomiques bien connues comme fréquentes de l'autre, dépendra essentiellement, si cette terminaison survient plus tôt ou plus tard. Il est clair que si la quantité de sang, que la diastole artérielle jette dans l'orbite, dépasse quelque peu celle que les veines peuvent dériver en même temps, une augmentation du volume du contenu orbitaire doit survenir, que celle-ci, à cause de la rigidité

juste à cause du peu de résistance de leurs parois, ainsi que de celle du tissu ambiant, le pouvoir de se distendre colossalement, l'excès du sang, qui afflue par la diastole artérielle sano- qui se débarrasse lui-même par transsudation séreuse dans le tissu orbitaire en o-rande^partie de ses masses liquides, sera reçu par des voies de circulation énormément dilatées des veines jusqu'au moment où, sous l'innuence de l'augmentation de la tension môme, un écoulement suffisant s'est établi par d'autres voies (Ij. Dans de pareilles circonstances, il est donné aussi peu d'occasion pour l'établissement d'une pulsation visible et tangible, comme on doit s'y attendre dans des conditions normales dans l'orbite. Pour cela la quantité de sang amenée par l'artère ophthalmique est trop faible, »

Nous avons reproduit ce long passage de la monographie de Saltler parce que nous voulions lui laisser en entier la parole, et pour prouver qu'il a dû senlir que son argumentation avait besoin d'appuis solides. 11 en fait appel à deux, qui sont : i° que dans les cas exquisite de thrombose de la veine ophthalmique ou de son point d'immersion dans le sinus caverneux, il n'a jamais élé question ni de pulsation, ni de bruits perceptibles. Comparer un exophthalmos phlegmoneux avec oblitération des principales veines de l'orbite, avec l'afffeclion qui nous occupe, me paraît s'adresser à un soutien bien faible. 2« Dans les cas, dit M. Sattler, c( où un simple élargissement variqueux des veines de l'orbite existait, sans avoir été démontré par des autopsies, il se produit une exophthalmie d'un complex de symptômes très différents ». Je crois bien qu'ici, pulsation ou bruits de souffle manquent, car il s'agit alors de télangiectasies pour la plupart congénitales, qui se

(1) Et si cet écoulement reste insuffisant ? (De W.)

trouvent en communication directe avec les paupières, ne déterminant une exophllialinieque très peu prononcée, qui ne survient que dans des positions fâcheuses pour la liberté de la circulation, et se comporte absolument comme tous les naevi télangiectasiques de la peau qui ne présentent pas de pulsation.

Qu'ai-je émis il y a vingt ans, après Tautopsie faite par Cornil, et qui ne nous avait donné aucun renseignement sur la pathogénèse du cas? L'affirmation que ce qu'on avait jusqu'alors regardé, dans la plupart des exoplithalmies pulsatiles, comme produit par une tumeur anévrysmale vraie ou fausse, ou par des artères distendues, se rapportait à une altération des veines. Que l'on pourrait, dans des cas de soi-disant anévrysme orbitaire, ne rencontrer pas autre chose qu'une distension énorme des veines, tandis qu'on avait en général admis l'opinion de Nunneley, qui avait prétendu (1864) que, dans la plupart des cas, il ne se rencontrait aucune altération morbide de l'orbite, et que le siège de l'alfection était inlracrânien ?

Que l'obstacle survienne du côté du crâne ou siège dans la veine ophthalmique au moment de son passage à travers la fissure, les changements orbitaires se bornent, ainsi qu'un coup d'œil jeté sur la figure de Delens (p. 891) le démontre, pour produire l'exophthalmie, à une excessive distension des veines. C'est ce fait que je voulais faire ressortir sans me hasarder à une interprétation. Gomme M. Sattler veut à toute force m'octroyer ainsi qu'à la majorité des cas, une rupture, ou fissure de la carotide interne dans son passage à travers le sinus, je discuterai tout d'abord les raisons qui rendent pour nos cas cette interprétation impossible.

Qu'on veuille tout d'abord se rappeler que deux de nos malades se sont présentés à la consultation et ont été inscrits avec le diagnostic d'une simple paralysie de l'oculo-moteur ou du droit externe, la fissure carotidienne aurait donc tout d'abord agi en paralysant ces nerfs ; il est vrai que le nerf abducteur se trouve placé dans le sinus de telle façon, qu'il est enserré entre l'artère et la paroi du sinus, et que ce n'est qu'avec sa partie inférieure qu'il fait saillie dans le sinus (Merkel, Topographie, I, p. 71). Y aurait-il rupture de la carotide dans le sinus, avec déversement de sang artériel dans cet espace veineux, le nerf serait plutôt dégagé que comprimé. Un obstacle dans le sinus, ou près du point de déversement de la veine ophthalmique peut, par contre, très bien expliquer cette compression instantanée et isolée du nerf abducteur.

En second lieu, tandis que dans les cas avérés et confirmés de communication par rupture de la carotide et le sinus, on voit se développer presque instantanément l'exophthalmie pulsatile, notre observation 3 prouve bien que les choses se passent tout autrement, et chez ce malade, observé dès le début de l'affection et pendant toute l'évolution du mal sur les deux yeux, nous avons bien vu que l'exophthalmie se développait, successivement sur les deux yeux, avec une extrême lenteur. Chez lui, les branches de l'oculomoteur ne furent prises qu'après que la paralysie de l'abducteur avait été longtemps établie ; pourtant Uoculo-moteur est dans le sinus caverneux

immédiatement placé au-dessus de l'artère. Ni ce nerf, ni l'abducteur n'ont été immédiatement, ni forcément, atteints dans les cas de rupture avérée de la carotide dans le sinus.

Si nos observations, ainsi que la plupart des cas, comme Sattler le veut, devaient se rapporter à une rupture (fissure carotidienne), la pulsation et le susurrus se rapporteraient au mélange du sang artériel avec le sang veineux. L'effet d'une compression de la carotide sur la cessation de la pulsation et le bruit se comprend fort bien, en arrêtant le déversement du sang artériel dans le sinus; mais comment admettre que la plus faible pression exercée sur la veine supra-orbitaire, comme chez notre troisième malade, arrête instantanément tout bruit, et cela a été démontré en présence de nombreux élèves qui tous répétaient l'expérience.

Enfin, comme nous l'avons déjà fait observer, la fissure dans la carotide devrait, à mesure du temps écoulé, s'agrandir et se montrer, comme dans le dessin de Delens, sous la forme d'un véritable trou arrondi. Une restitutio in integrum complète, comme nous l'avons trois fois observé, serait-elle ici présumable, pourrait-elle avoir lieu autrement qu'avec une oblitération étendue des veines de l'orbite qui se manifesterait par l'établissement de nouvelles veines collatérales? Pourtant rien de pareil n'a été constaté dans nos observations de guérison (complète sur l'œil droit de notre troisième malade).

Nous inclinons fortement vers l'interprétation de sir James Pajet, qui assimile ce qui se passe pour l'orbite avec la production de tumeurs pulsatiles des cavités des os, et cela d'autant plus qu'on a vu le même phénomène se produire pour des néoplasmes à croissance rapide dans l'orbite; nous pensons que la vibration et pulsation est communiquée aux veines par les artères avoisinantes et le rapprochement de la veine ophthalmique énormément distendue avec l'artère (de Oettingen). Nous pensons que le doigt placé sur la continuation de la veine ophthalmique qui, chez notre troisième malade, était représentée par la veine supra-orbitaire dilatée à Lextrême, arrêtait cette vibration comme le doigt placé sur l'extrémité d'une corde qu'on fait vibrer, et où il suffit aussi de poser simplement le doigt dessus sans exercer la moindre pression sensible.

Tout est maintenant hypothétique pour ce qui concerne la cause initiale que nous revendiquons pour nos cas et la plupart des -spontanés, comme résidant dans une altération des parois des veines, débutant dans la veine ophthalmique, près de son entrée dans le sinus ou dans celui-ci même. • Pour ce qui regarde la pathogénie des cas traumatiques, ici nous sommes tout à fait disposé à nous ranger à l'avis du professeur Sattler et à admettre des états pathologiques dont le siège est de préférence extra- orbitaire. H faut alors tout d'abord mentionner le vrai anévrysme de V artère ophthalmique à son origine, comme Nunneley en a rapporté un exemple, où la tumeur présentait, cinq ans après la guérison, encore la grosseur d'une rioiseUe ; mais notons aussi que la douleur était tout de suite très forte,.qui

pénétrait comme un coup de foudre dans l'œil droit et que le bruit, dans la moitié correspondante de la tête et l'oreille, survinrent instantanément. La compression doit ici aussi agir sur le nerf optique qu'elle pousse de côté et refoule; les troubles visuels sont donc dans ce cas inévitables et irrémédiables (la malade était aveugle du côté del'anévrysme dans le cas rapporté par Nunneley), même lorsque l'on pratique assez promptement la ligature de la carotide commune. Le bruit doit être moins intense que lorsque le sang artériel se mélange au sang veineux et plus interrompu que dans ce dernier cas.

M. Sattler admet que ce genre d'anévrysme ne produirait l'exoplithalmos pulsatile que lorsque l'évolulion en serait brusque, tandis que, « si l'anévrysme intracrànien de l'artère ophthalmique ne se produisait que très lentement et augmentait progressivement de volume, pour comprimer l'ouverlure de la veine ophthalmique et du sinus caverneux, des phénomènes de stase et de pulsation dans l'orbite pourraient faire complètement défaut, attendu qu'une circulation collatérale suffisante pourrait s'établir. L'entière autorisation à émettre cette opinion nous donne l'expérience que l'anévrysme vrai de la carotide interne dans le sinus existait. En aucun de ces cas connus et confirmés par l'autopsie il n'existait des phénomènes de stase, une exophlhalmie ou un gonflement pulsatile de l'orbite, et pourtant on pouvait se convaincre, à diverses reprises, que la tumeur anévrysmale occupait et obstruait complètement le sinus caverneux». Peu de personnes assimileront les conditions d'un anévrysme de la carotide interne pouvant s'étendre vers la cavité crânienne à l'anévrysme de l'artère ophthalmique fixé et immobilisé près de la courbure de la carotide interne (voy. fig. 48, p. 249), et cette comparaison n'est même pas admissible pour les anévrysmes de la carotide interne situés dans le sinus.

Aussi, pour M. Sattler, il n'est pas douteux que, si un anévrysme de la carotide interne se développe rapidement, en obstruant le sinus caverneux, il doit être à même de provoquer l'exophthalmos pulsatile, comme cela a été confirmé pour la même maladie de l'artère ophthalmique.

Indubitable paraît actuellement être le fait que la cause originaire d*un grand nombre de cas traumatiques de l'exophthalmie pulsatile est la rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux. Il ne saurait non plus être nié que cette rupture peut survenir spontanément sous l'influence d'un effort, lorsqu'il s'agit d'une artère déjà malade, athéromaleuse, ou dilatée et à parois amincies.

On devrait croire que la position si abritée de la carotide dans le sinus devrait sûrement la garantir d'une atteinte directe par les corps vulnérants, mais de nombreuses observations prouvent qu'un instrument piquant peut l'atteindre, non seulement en pénétrant par l'orbite du même côté, mais aussi par celle du côté opposé. Pour ce dernier cas, l'expérience de Nélaton, faite sur le cadavre au moyen d'un cône de bois qu'on a fait pénétrer à travers la paupière inférieure du côté opposé, a fourni une pièce démonstrative qu'on conserve, à juste titre, au musée Dupuytren, comme témoignage de l'ingéniosité de ce grand chirurgien. La minceur des os qui environnent le sinus n'oppose guère de résistance aux projectiles, et, comme la preuve en a été

fournie (Leber, Holmes), même à ceux d'un très petit calibre, comme des

grains de plomb.

L'étude des fractures de la base du crâne, que nous avons donnée à l'occasion des blessures de l'orbite (voy. p. 792), démontre que les fractures qui intéressent le corps du sphénoïde, ou la pointe de la pyramide du rocher peuvent en détacher une esquille qui blesse directement la carotide. Indirectement en quelque sorte, par contre-coup, une fissure de sa paroi peut se produire, soit avec fracture simultanée de la base du crâne, soit même sans celle-ci, si, à la suite d'un coup sur la tête, ou un choc de celle-ci contre un corps résistant, la carotide a subi un déplacement ou ébranlement, auquel les parties adhérentes du vaisseau au sinus ont donné bien moins suite que celles qui sont libres, ou auquel les parties saines du vaisseau se sont mieux prêtées que les parties athéromateuses. ^ La suite inévitable et immédiate de la rupture de la carotide interne est le passage du sang artériel dans le sinus, suivi d'une augmentation de tension dans celui-ci, avec rétention du sang dans la veine ophthalmique, d'autant plus accusée que, grâce à une plus large ouverture, la quantité de sang artériel est plus abondante et ne peut s'échapper par les sinus collatéraux (s. cavernus petrosus inf. sup. et transversus). C'est surtout dans la région de la veine ophthalmique supérieure que cette difficulté d'écoulement se fera valoir promptement et aboutira à son élargissement. Cet élargissement précède ordinairement la pulsation, car, tant que la veine, par suite de la difficulté croissante dans l'écoulement du sang veineux, se distend à un haut degré et présente avec des parois tendues une augmentation notable de tension extra-vasculaire, le sang artériel trouve un obstacle dans cette tension même à se mélanger au sang veineux. A mesure que les voies collatérales se dilatent et donnent issue à une quantité suffisante de sang, pour que la tension intraveineuse tombe, alors le sang artériel peut se mélanger au sang veineux, jusqu'aux embranchements les plus avancés du plan orbitaire qui présentera alors une véritable pulsation artérielle. Tout d'abord, le mélange du sang artériel et veineux dans le sinus produit la formation d'un tourbillon, ou un bouillonnement, qui seul lui suffit pour expliquer le susurrus perçu tout de suite par le malade et perceptible à l'auscultation.

La projection du sang artériel peut progressivement se faire bien au delà du fascia tarso-orbitaire, s'étendre aussi dans les veines supra-orbitaires et frontales, et c'est ce qui a fait supposer si longtemps qu'on avait affaire à de véritables tumeurs artérielles, et d'autant plus facilement que les parois de ces veines variqueuses et pulsatiles s'épaississent. L'erreur a encore été maintenue par la constatation du sang artériel dans ces varices orbitaires, lorsqu'on fit une tentative de les attaquer (ponctionner) directement.

Quoique dans les cas de ruptures traumatiques, où il ne s'agit pas de fissures, mais de véritables déchirures (par le corps vulnérant, ou de petites esquilles), l'évolution de tous ces phénomènes se succède très rapidement.

TUMEURS PULSATILES DE L'ORDITE. 907

l'examen ophlhalmoscopique fournit pourtant l'occasion de contrôler la succession des perturbations circulatoires, telles que nous venons de les mentionner, suivies finalement parfois, d'une pulsation des veines rétiniennes, qui alterne avec le pouls artériel sur une papille comprimée el ne laissant accès au sang artériel que pendant la systole.

A ce moment aussi, le bruit objectif et subjectif montre une accentuation marquée pendant la systole artérielle, et les bruits à intermittence régulière, à souffle, se trouvent réunis par un susurrus, qui est i)robablement dû à la vibration des parois veineuses. Un bruit de piaulement peut être provoqué, parce qu'une pointe d'esquille, ou un lambeau détaché de la plaie carolidienne, fait saillie dans le sinus.

La compression ou la déchirure, à laquelle participent les nerfs moteurs qui traversent le sinus, explique les phénomènes paralytiques qu'on constate simultanément avec l'évolution de l'cxophthalmos. Il en est de même de l'entrave portée à la fonction du nerf optique, des douleurs de tête d'une intensité extraordinaire que signalent les malades au moment de la lésion, et des symptômes d'exagération de pression intiacrânienne qui tendent à se dissiper, à mesure que la tension des veines méningées et cérébrales n'a pas pu se débarrasser, par les sinus avoisinants et les émissaires, de l'excès du sang qu'elles renferment.

Du genre et de la qualité de la blessure de la carotide doit dépendre la brusquerie avec laquelle se déroulent les symptômes et Tintensité qu'ils atteignent. Aussi, l'on a vu survenir instantanément une cécité complète, soit par compression du tronc du nerf, soit par dilatation tellement notable des veines papillaires que le sang artériel ne pouvait se frayer un passage à côté de ces veines tendues et distendues. On a observé une telle brusquerie dans la propulsion du globe oculaire, et celle-ci a été portée à un si haut degré, que le sphacèle cornéen en a été la conséquence et que tous les symptômes avaient alteint leur summum de développement en vingt-quatre heures.

Tandis que nous sommes tout à fait convaincu que les cas traumatiques à évolution rapide sont dus à des lésions carotidiennes, il y a évidemment quelque chose de forcé, de vouloir aussi rapporter à pareilles blessures les cas où des mois se passent avant que l'exophthalmos et les altérations circulatoires se produisent. M. Sattier, qui sait fort bien la désharmonie qui existe ici, pense pouvoir se tirer d'affaire en disant : « Il n'est pas invraisemblable que, dans pareils cas, un fragment d'os un peu disloqué n'ait, dans la partie supérieure du canalis cnroticus ou du côté du sphénoïde seulement, effleuré la paroi vasculaire; mais avec la très forte tension qui règne dans la carotide, il se produit probablement, plus ou moins tard, une déchirure complète. y> M. Sattier oublie que, dans ces cas, rien ne juslifie dans les symptômes l'établissement d'une fracture osseuse devant entraîner la formation d'esquilles, et que la brusquerie avec laquelle se produirait toujours, tôt ou tard, une déchirure complète, jurerait singulièrement avec la progression lente, constamment

croissante et régulièrement décroissante des phénomènes morbides signalés

dans les observations qu'il nous a été donné de recueillir.

La guérison spontanée de la rupture de la carotide dans le sinus caverneux est expliquée par Sattler par la thrombose de la veine ophthalmique supérieure, qui se développerait à l'instar de ce qu'on rencontre pourl'anévrysme variqueux des extrémités. Le prolongement du thrombus dans le sinus caverneux amènerait alors une occlusion de l'ouverture traumatique de la carotide. Comment admettre cela dans un cas comme le nôtre, où l'exophthalmos droit se guérit, à mesure que celui du côté gauche évolue? Celte transmission de l'affection d'un côté à l'autre est expliquée par la présence du sinus circulaire, car, si la tension a notablement augmenté dans le sinus caverneux où siège la lésion carotidienne, celle-ci se transmettra grâce aux sinus petros. et circularis au sinus caverneux du côté opposé. La tension, transmise à ce sinus, s'étant non épuisée par le peu d'extensibilité de ses parois, trouvera essentiellement dans la veine ophthalmique un moyen de se propager, et les phénomènes d'exophthalmie pulsatile peuvent alors se produire. B^ien entendu, cela ne peut avoir lieu qu'à la condition que la blessure carotidienne livre toujours passage au sang artériel dans le sinus; mais comment admettre avec une cicatrisation par thrombose veineuse de l'exophlbalmos d'un côté, qu'il rétrograde du côté primitivement atteint et se développe en même temps du côté opposé ? N'oublions pas non plus que chez notre malade, c'est la compression du côté de la carotide gauche qui arrêtait le bruit dù à Texophthalmos droit et qu'après guérison de celui-ci, c'est encore cette même compression qui faisait (ainsi que celle de la veine supraorbitaire) disparaître bruit et pulsation.

Pour pouvoir soutenir, d'après Sattler, que les exceptions, comme le cas indéniable d'Aubry, qui n'admettent pas la présence d'une lésion carotidienne, c( sont extrêmement rares », il faudrait prouver le fait intéressant qu'avec la grande rareté des déchirures des artères en général, lorsqu'elles présentent le calibre de la carotide interne, celle-ci occuperait à cet égard, une place à part, et « qu'on constaterait, pour la carotide interne, une prépondérance marquée pour les affections anévrysmales comparativement à la carotide externe ». Oui, mais cet intérêt se perd complètement, tant qu'il n'est ^diS prouvé (\ue les cas non Iraumatiques sont dus à des déchirures de la carotide, et, jusqu'à cette constatation, les faits qui paraissent si intéressants et extraordinaires pour M. Sattler peuvent juste être invoqués, comme plaidant contre l'admission de la constance des lésions carotidiennes.

La thérapeutique doit évidemment varier suivant qu'on admet une lésion intra-orbitaire, un anévrysme vrai de l'artère ophthalmique ou une lésion artérielle extra-orbitaire (déchirure carotidienne), ou, enfin, un obstacle à l'écoulement du sang veineux dans la veine ophthalmique ou le sinus caverneux (thrombus). M. Sattler, qui ne reconnaît comme cause originaire de l'exophthalmos que très exceptionnellement le vrai anévrysme de l'artère ophthalmique (et tous les auteurs sont de son avis), mais qui n'admet pour

TIIMEIRS PULSATJLES DE I/ÛIIBITE. «JOU

les autres cas que presque exclusiveimeiit la déchirure de la carotide dans le sinus caverneux, arrive, d'après des expériences sur l'artère fémorale chez des lapins, aux conclusions suivantes : 1" que les bords de la plaie des parois artérielles ne s'agglutinent jamais directement ensemble: que le tissu intercalaire qui ferme l'ouverture béante possède, pendant un temps assez long, une force de résistance relativement faible; et 3" que la plaie cicatrisée de la rupture fermée peut rester aisément inaperçue à la simple inspection macroscopique, et cela surtout si l'on n'y porto pas uncattenlion particulière.

Vouloir comparer la cicatrisation de plaies qui se sont produites spontanément dans une carotide malade, ou qui sont le résultat d'une esquille ou d'un instrument plus ou moins contondant, avec celles résultant de (ines incisions pratiquées avec le couteau de Graefe sur la fémorale d'un lapin, témoigne d'une hardiesse enviable et doit fort peu inquiéter ceux qu'on accuse d'avoir mal observé les lésions rencontrées dans une nécropsie.

Il nous paraît qu'on doit, pour les guérisons spontanées de Texophthalmos pulsatile, dont notre troisième malade montre un exemple si frappant, bien différencier : 1" les cas où il s'agit d'une exophthalmie spontanée sans lésion ou avec un traumatisme, si peu violent, qu'on doit admettre qu'il n'aurait pas entraîné des désordres, sans une prédisposition résultant d'une altération morbide préexistante des parois vasculaires; il faut différencier les cas comme les nôtres, où cette guérison s'est effectuée graduellement et insensiblement, de ceux où elle suit une poussée de projection du globe oculaire donnant lieu à des phénomènes inflammatoires, rappelant la thrombose de la veine ophthalmique ou des sinus. En considérant cette différence qu'il est nécessaire d'établir, on verra qu'on aura d'autant moins de chances de compter sur une guérison spontanée que ie traumatisme a été plus violent et que le blessé présentait des artères plus malades.

Qu'il en soit comme il voudra, il faut, en considération de la possibilité d'une guérison, placer son malade dans les meilleures conditions pour le faire bénéficier de cette guérison, et qui sont : de diminuer autant que possible la pression dans les carotides et toutes les artères en général ; le repos, le décubitus, des calmants, la digitaline, l'iodure de potassium à hautes doses (Trousseau). En ajoutant à ce régime des scarifications conjonctivales pour obtenir une déplétion assez abondante, l'application du froid et de la compression au moyen d'une vessie de glace, quelques observateurs, ont pu obtenir parfois des'guérisons, si malade et médecin ont la persévérance de poursuivre un pareil traitement assujétissant pendant plusieurs mois [(trois mois, lîerpin). On répugnera bien plus cà recourir à des vénésections démodées, dans la crainte d'aft'aiblir, sans garantie de succès, son malade, mais on a cité une observation (Nunneley, Med.-c/iir. Transact., \L\\ p. 165, 1859), où repos et vénésections auraient eu raison d'une récidive!

Le principe du repos et des calmants posé en principe comme base du traitement, il faut ici en émettre un autre qui est que toute intervention

cjio DE WEGKErv. MALADIES DE L'ORBITE.

chirurgicale n'est autorisée que lorsqu'il y a des symptômes si alarmants

qu'un retard dans rintervention devient dangereux.

En premier lieu, il faut citer ici les hémorrhagies abondantes qui peuvent survenir par intervalles et mettre immédiatement la vie en danger; en second lieu une propulsion telle de l'œil que la vision se perd et qu'un sphacèle soit à craindre; en troisième lieu, des douleurs et des bruits si assourdissants que le moral et la santé du malade en souffrent. En l'absence de ces raisons d'urgence, l'expectative est d'autant plus commandée que la corncession de la carotide nous fournit un excellent moyen d'amender tous les symptômes et de gagner du temps pour faire bénéficier le malade de la chance d'une guérison spontanée.

Il est à reoretter que la compression de la carotide commune ne présente pas tous les 'avantages de la compression des gros troncs artériels des extrémités- car il faut bien se rappeler que l'anémie, que la compression, lorsqu'elle s'effectue bien, entraîne du côté du cerveau, empêche chez beaucoup de malades de la continuer un temps suffisamment long, ou de la reprendre assez souvent. Il faut ordinairement s'arrêter, lorsque le malade éprouve la sensation de défaillance, de verlige, et qu'il est près de perdre connaissance. Chez les personnes qui, au contraire, supportent fort bien et pendant assez longtemps cette compression, l'auscultation nous révèle la réapparition du bruit et indique qu'un rétablissement, suffisant pour annuler les effets de la compression, s'est établi par voie collatérale.

En dernier lieu, il ne faut pas oublier que, chez des personnes très grosses, la compression digitale et par compresseur rencontre de très sérieuses difficultés, et que, chez des personnes très maigres, les compresseurs glissent très facilement et se déplacent.

La compression digitale de Vanzetli (1) a ce très grand avantage d assurer chez nos malades, bien mieux que la compression instrumentale, la continuité dans la compression, de pouvoir annuler momentanément les mauvais effets de cette compression et d'habituer le cerveau à ces états anémiques prolongés, si l'on était forcé d'arriver à la ligature carotidienne. Ce qui est bien plus difficile de trouver, ce sont des personnes assez dévouées pour la continuer un temps suffisamment long. Car, quoiqu'il ne s'agisse ordinairement de faire la cure que pendant quelques jours, il faut encore disposer de plusieurs personnes qui se mettent à l'œuvre, les doigts dune seule refusant bientôt le service.

Aorès trois iours de compression digitale par une série d'étudiants, exercés à cela qui sel^ cédèrent p ndant plusieurs quarts d'heure, suivis d'un intervalle, G.oppi.de I ado.e Ocu" XL, p. 22:^) a, en 1856, tait disparaître, en quatre jonrs, la pu sat.on es bru tV et^ vu L la vision, qui ava.t complètement disparu reappa-

ratre D'après Gioppi . k compression peut se pratiquer de quatre manières différente, A en pi'' ^int ?oHem d'alant en arrière et en ligne direcle entre les deux chef.

(1) Sul metodo délia compressione digitale nella cura degli aneurismi. {Gaz. med. liai. Stati Sardi, n° 44, 1857, et n« 30, 1858.)

TIMEURS Pl'LSATILES IlE I/OUHl'lE.

du stcrno-mastoïdicn, on pouvait diminuer les pulsations de la carotide, mais en empêchant le retour du sang dans la veine jugulaire anlét ieure, et il en résultait de la cyanose; 1>. en poussant l'inilex, li^ médius et ramiulaicc de la main gauche le long du bord externe et le pouce de cette main le long du IkikI iiitcnic du stcrno-mastoïdicn. au-dessous de son entre-croisement rivec l'omoplalo-h voïdien. et en le serrant après l'avoir poussé postérieurement contre le amscle susdit, tandis que la main droite, posée sur l'occiput, renversait la tète à gauche et eu bas, de manière à relâcher les téguments et les aponévroses du cou, on rencontrait la gaine; connnune de la jugulaire, à la carotide et au nerf vague, ou pouvait l'aire glisser postérieurement entre les doigts la jugulaire et le nerf vague, eu conservant entre eux le vaisseau arti'-riel. La carotide se présentait, sous la pression des doigts, comme un cylindre de 1 centimètre environ de diamètre; on la sentait raide, résistante, et, en serrant plus fortement, on pouvait exercer une compression à peu près parfaite. Cette manœuvre était suivie de la cessation immédiate des battements, du souffle et du bruissement, qui apportait à la patiente, pour quelques secondes, ce bien-être qui suivit ininu'-diatement leur suspension. Si ce mode de compression était interrompu fiar (|uelques pulsations imparfaites que l'on permettait, ou pouvait la prolonger pendant un temps beaucoup plus long, c'est-à-dire pendant plusieurs quarts d'heure. La malade indiquait par un mouvement quand elle éprouvait le besoin qu'on arrêtât la compression; C. en passant l'index d'une des mains le long du bord interne du sterno-mastoïdien dans le trigone supérieur et le poussant en arrière et un peu en dehors, on trouvait la carotide qu'il était possible de comprimer postérieurement sur le corps de la colonne vertébrale. Dans le cas où cette compression réussissait complètement, elle ne pouvait être que momentanée, parce que l'artère glissait facilement du côté interne ou du cuté externe et alors, D, on pouvait tenter une compression légère vers le larynx ou les premiers anneaux de la trachée. Cette dernière compression était exercée par la malade elle-même, qui plaçait son pouce droit sur le côté du larynx pour obtenir une plus grande résistance, et l'index ou le médius, de la même manière, du côté externe du slerno-mastoïdieu dans le trigone cervical supérieur, et pratiquant ainsi la manœuvre décrite en C. Quelquefois il arrivait à la malade de ne point réussir à toucher l'artère et on devait alors la lui placer sous les doigts, comme il est indiqué en C. » On ne comprend ce cours d'anatomie sur le vivant que s'il s'agit, comme chez la malade de Gioppi, d'une personne très maigre, où « le peu de nutrition avait donné lieu à un relâchement de la peau et des fibres musculaires». Heureusement la disparition et réapparition du bruit est un excellent moyen de contrôle pour les rrialades, à savoir, s'ils compriment bien eux-mêmes ou si cette compression est bien exécutée. Chez notre cocher, sa femme savait à merveille exercer la compression digitale et il n'avait recours au compresseur que lorsque les doigts de son épouse n'en pouvaient plus.

La compression digitale qui, comme tous les moyens thérapeutiques, a fait merveille au début et guéri la malade de Gioppi et Scaramuzza (Vanzetti, Annali univers, de médecine, GLXV, p. 151, 1858), n'a, par la suite, pas donné d'aussi brillants résultats qu'on pouvait espérer. Sattler ne cite, comme ayant donné un succès complet, que trois cas; le quatrième de M. Galezowski {Ann. d'OcuL, t. LXVl, p.lOi, 1871), publié avant la terminaison de l'observation, a été « presque;) guéri. Sur vingt-neuf malades traités, il n'y aurait donc eu que 10 pour 100 (trois cas) qui en auraient réellement bénéficié. N'oublions pas que ce moyen, lorsqu'on ne prend pas soi-même le soin d'en surveiller l'emploi, est appliqué à la diable et je suis loin d'avoir la conviction que ce ne soit, chez notre cocher, que la compression digitale, appliquée les soirs, qui l'ait guéri. Tout dépend donc de la manière dont est pratiquée la compression, qui a eu au début de si bons résultats, parce qu'on avait pris à cœur de bien l'e.Kécuter ; aussi Vanzetti guérit lui-même avec un assistant, après douze heures de compression,

un anévrysme de l'artère brachiale, qui n'avait, pendant quatorze jours,

subi aucune modificatioa sous la compression de ses aides.

Pour tirer un véritable bénéfice de cette méthode, il faut donc : 1° un sujet dont l'état anatomique se prêle à la compression; 2° un malade qui ait assez de persévérance pour la subir, le mieux est qu'il se la fasse lui-même et 3° disposer d'aides exercés. Ce qui vient bien activer la persévérance des malades, c'est de leur indiquer que ce moyen fastidieux est destiné k remplacer une opération sanglante.

Les mêmes difficultés se présentent pour l'application des compresseurs, dont les meilleurs sont encore ceux qui embrassent en demi-cercle le cou, prenant un point d'appui sur la nuque et, avec une petite pelote, un second appui sur la carotide à comprimer, compresseurs qui ont la forme du craniomètre de Broca. M. Sattler recommande un compresseur d'Alcock {Lancet, p. ^274, 1875) modifié par Gersuny et qui représente une sorte d'entonnoir ordinaire, qu'on remplit à une mesure proportionnée au degré de compression qu'on veut obtenir, avec du petit plomb ; le tuyau de l'entonnoir, bouché et bien capitonné, s'applique sur l'artère à comprimer. Un aide quelque peu docile peut maintenir cet appareil en place, mais il faut ,un malade bien attentif, si son déplacement ne doit pas s'effectuer promptement, ou s'il occasionne des phénomènes de suiïocation par compression simultanée du larynx. Toutefois, la facilité de se confectionner tout de suite pareil compresseur justifie un essai.

Tout praticien raisonnable sera de l'avis que le traitement doit débuter par la compression digitale ou instrumentale et qu'on ne doit pas se laisser rebuter par les premières difficultés qu'on rencontre sur son chemin. Ce conseil est surtout applicable aux cas idiopathiques et pour arrêter les progrès des cas traumatiques qui menacent l'existence et où l'on veut préparer le malade à l'opération.

Celle-ci consiste dans la ligature de la carotide commune, opération qui ne doit pas être mise à exécution sans avoir eu des raisons sérieuses pour renoncer à un traitement non chirurgical. M. Sattler, qui résume les ligatures de carotide pratiquées jusqu'en 1880 chez soixante et un malades°(soixante-trois ligatures), constate huit cas de mort (12,70 pour 100) et chez dix-sept (26,98 pour 100), pas de succès ou pas de succès durable. Le résultat ne fut favorable que chez trente-huit opérés, par conséquent que dans 60,32 pour 100. Il est vrai d'ajouter que dans ce groupe se trouvent aussi compris les cas d'angiome et de sarcome pulsatile de l'orbite ; en ne comptant que les véritables exophthalmies pulsatiles, on arrive, sur cinquante-six ligatures, à 66,07 pour 100 de guérisoiis, 19,64 pour 100 d'insuccès (onze cas; et îx 14,29 pour 100 (huit cas) de morts.

La ligature, lorsqu'elle est bien exécutée, est ordinairement suivie, aussitôt, d'une cessation complète du bruit qu'entend le malade et de la pulsation; en môme temps, l'exophlhalmos disparaît ou s'amende notablement, mais tous les symptômes paralyliques ne rétrogradent que fort lentement ;

TUMEURS PULSATIUES DE L'OIlBUfE.

souvent la paralysie du droit externe persiste. Les phénomènes oplithalinoscopiqiies se dissipent assez rapidement et un retour à la vision, ou le rétablissement d'une vision défectueuse, survient assez promplement. Pourtant, dans deux cas, la vue, qui avait été assez bonne, ne s'est perdne qu'après l'opération : une fois par sphacèle de la cornée (Nieden), dans l'antre cas, par une thrombose de la veine ophthahuique ([ui suivit la ligature (Curling).

En cas de parfaite réussite, la guérison survient dans l'espace de trois à six semaines, quoique les malades signalent (comme chez notre cocher) la persistance d'un bruit, mais qu'on ne peut plus percevoir en auscullanl. M. Sattler pense que ces bruits objectifs s'expliquent par le remplissage do la carotide interne et par le frôlement du sang h côté de la blessure carotidienne, guérie par suite d'un thrombus qui s'est développé dans le sinus. Dans plusieurs cas, le bruit s'est rétabli comme auparavant. Le rétablissement de la circulation carotidienne peut s'être opéré par le circulus arteriosus Wiilisii et les branches de communication avec la carotide du côté opposé, mais aussi par l'artère thyroïdienne supérieure, pouvant posséder d'amples branches de communication avec celle de l'autre côté. Cette artère peut alors prendre un développement inusité, montrer de fortes pulsations et sa compression entraîner une cessation instantanée du bruit que ressent l'opéré dans la tête ; en pareil cas, on peut être contraint de procéder à la ligature de la carotide commune au-dessous de l'origine de l'artère thyroïdienne supérieure (Legouest).

Le bruit qui inquiète tant les opérés finit par se dissiper ordinairement après un certain laps de temps; pourtant, il faut noter qu'il a persisté parfois tout en ayant changé de caractère, en étant devenu faiblement sifflant, et cela, sans qu'il se soit reproduit d'exophthalmos. La récidive survient-elle alors, ce qui est plus à craindre pour les cas traumatiques que les itliopathiques (sur onze récidives, trois seulement étaient idiopathiques), elle peut se présenter de suite peu d'heures après l'opération et mérite alors à peine, à cause de l'affaissement si passager de l'exophthalmos, le nom d'une récidive; mais elle peut aussi ne se présenter qu'après plusieurs jours et même après des mois (neuf mois dans le cas de Herpin), à une époque où l'on supposait déjà tout danger écarté. Là, une récidive survient parfois sous l'influence des mêmes causes occasionnelles qui ont été invoquées pour la production des cas idiopathiques. La compression de la carotide opposée amende alors l'exophthalmos et l'on a vu survenir, chez deux opérés par la ligature de la carotide du côté opposé (Buck, Williams), une guérison, sans que la circulation cérébrale s'en soit ressentie le moins du monde. Pourtant, même la compression digitale n'est plus supportée dans certains cas, lorsque de l'autre côté, la ligature avait été pratiquée préalalablement, quoiqu'il paraisse que, grâce aux branches anastomosantes des artères vertébrales un afflux suffisant de sang s'est rétabli avec la carotide interne du côté de la, ligature, pour que l'on puisse interrompre sans danger la circulation pour

91 i DE WEGKER. — MALADIES DE L'ORBITE.

quelque temps du côté opposé. Aussi, dans trois cas de double ligature, le bruit ne fut pas instantanément supprimé par cette seconde ligature. Évidemment, avant d'y avoir recours, on pratiquera la compression digitale, soit pour tenter de soustraire le malade à une seconde opération dangereuse, soit pour l'accommoder k ce nouveau trouble considérable, apporté à la circulation cérébrale.

Les cas où le mal apparaîtrait du côté opposé, après qu il a été guéri de l'autre par ligature de la carotide, devraient être rapportés au fait que le sinus, après oblitération par thrombose de la veine ophlhalmique du côté guéri, serait devenu de nouveau perméable et aurait livré passage au sang artériel par la plaie carotidienne débouchée pour provoquer, du côté jusqu'alors resté sain,rexophlhalmospulsatile (Saltler). Mais comment se tirera-t-on d'affaire, si cette affection paraît du côté opposé avant que le côté primitivement atteint soit guéri, pour donner une explication quelque peu plausible?

La mortalité, après la ligature de la carotide dans l'affection qui nous occupe, a bien de quoi faire réfléchir un opérateur; et pourtant, d'après les relevés statistiques faits, en 1868, par Pilz (Arch. f. klin. Chirurgie, IX, p. 238) et en 1879, par Wyelh {Essays on surgical Anatomy eut Surgery Neiv-York, p. 121-130), la mortalité, est pour l'exophtlialmie pulsatile, infiniment moins grande que celle présentée pour d'autres causes ; car Pilz trouve 43,16 pour 100 d'issues mortelles sur six cents ligatures et Wyth 10,93 pour 100 sur sept cent quatre-vingt-neuf observations.

Les dangers que courent nos opérés en particulier méritent d'être analysés; ils concernent d'abord la perturbation dansles fonctions cérébrales. Dans la compulsion de huit cas de mort que Sattler cite dans sa statistique, quatre cas se rapportent à des cas spontanés (ISunneley, Jeffreson, Morton, de Wecker) et k des femmes dont trois d'un âge avancé (pourtant la malade de Morton n'avait que vingt-trois ans), il y a donc ici présomption qu'il y aà compter avec une altération vasculaire généralisée du cerveau, bien plus que si un individu jeune est atteint en pleine santé par suite d'un traumatisme de la maladie qui nous occupe. Comme l'artério-sclérose progresse avec l'âge, comme les processus alhéromateux prédominent chez les sujets ayant subi l'infection syphilitique, ces deux considérations doivent évidemment peser sur le pronostic. Ce sont donc surtout ces personnes qui doivent être préparées, par la compression digitale, â la perturbation brusque, que leur occasionnera la ligature et au surplus de tension auquel leurs artères cérébrales seront subitement exposées. Qu'on ne veuille pas oublier que, déjà en 1856,Broca (Des Anévrysmes et de leur traitement) a soutenu que l'intervention chirurgicale pouvait, grâce à la compression digitale pour les ligatures des anévrysmes en général, être réduite à moitié et plus (de 1/4, ou 1/3 à 1/8) et cette assertion a été pleinement confirmée par Fischer (Prager Vierteljalirschr., Ill, p. 173, 1869) (1).

(1) Si M. Sattlei- dit « que dam aucua des cas d'cxophthalmos pulsatile, suivis de phénomènes cérébraux graves après l'opération et non plus dans le cas de Morton, la com-

TUMEURS PULSATiLES DE L'ORBITE. 1)15

Un second danger peut résulter, pour Topéré, des hémorrhagies secondaires qui se produisent au moment de l;i chute de la ligalure, vers la deuxième, jusqu'à la fin de la troisième semaine, mais elles peuvent aussi encore survenir après cette chute, lorsque la plaie semble déjà en grande partie cicatrisée. Chez les quatre autres cas mortels (Saltler), la cause de la mort leur était due ou du moins en mnjeure partie. Dans un des cas (Hulke), la malade succomba à l'hémorrhagie le troisième jour après la chute de la ligature; dans un autre (Blessig), que le trente-cinquième jour, lorsque tout paraissait bien terminé ; mais on n'avait pas compté avec la nécrose large de 1 centimètre qui s'était produite tout à l'entour de la partie serrée de la carotide liée. Dans les deux autres cas (Nunncley, Leber), les hémorrhagies n'étaient pas la cause exclusive de la mort.

Il va sans dire qu'on doit se contbrmer strictement au progrès de la chirurgie moderne, si l'on veut échapper à tout danger immédiat de l'opération, on évitera de comprendre la gaine de la carotide dans la ligalure, on se mettra en garde contre l'infection, car on cite aussi, pnrmi les cas de mort, la pyémie (Nélaton), ainsi que l'érysipèle et le phlegmon du tissu connectif médiastin (Hulke, Leber). De ce côté, le danger doit être absolument éliminé par une antisepsie des plus rigoureuses.

Que dire des autres méthodes proposées, Yinjection de liquides coagulcmts et Vélectrolyse ? L'injection de perchlorure de fer, que Pravaz et Giraldes ont surtout pratiquée, peut donner, comme le prouve le cas que nous avons observé avec M. Desormaux (p. 879), un excellent résultat; mais ces injections peuvent, comme on l'a constaté (Walter Kivington, Brit. iiied. Journ., p. 771, 1875), pousser l'exophthalmos momentanément encore à un tel point qu'il entraîne le sphacèle de la cornée. Si l'on connaît les dangers que ces injections ont présenté dans des veines de régions bien plus éloignées, il faut avoir bien du courage pour la faire au proche voisinage des sinus, et cela même, si l'on était aussi assuré que M. Sattlerde la présence dans tous les cas, d'un courant centrifuge de sang artériel dans les veines? s'opposant à la pénétration lointaine du liquide coagulant. Tout d'abord fera-t- on bien de s'assurer, avant l'injection, par une ponction, de la pré-a sence de ce sang artériel intraveineux et l'on bornera ces injections à 1 veine supra-orbitaire, en se servant de quatre à six gouttes d'une solution bien neutre, tâtant en quelque sorte par une très petite injection quel sera l'effet local, ou l'on commencera tout d'abord par des injections concentrées de tanin (Wallon Haynes, Taylor), qui ne donne pas d'irritation locale tout en déterminant la coagulation du sang dans les veines.

Fait-on, comme il est indiqué pour tous les cas non alarmants, par îa rapidité de leur marche, de l'expectation, tout en employant la com

pression digitale a été pratiquée», il fait évidemment erreur pour notre cas, où il est expressément indiqué : « Considérant que la situation de ma malade devenait de jour en jour plus pénible, Je fis la compression digitale. L'excessif embonpoint de ma malade ne me permit pas d'appliquer à demeure le compresseur de Liier. o

916 DE WEClŒPv. — MALADIES DE L'ORBÏTE.

pression digitale et celle au moyen de compresseur, alors on pourra se servir d'injections sous-culanées périorbitaires d'ergotinine (quatre à cinq gouttes de la solution Tanret). Dans un cas (Langenbeck) pulsation et bruit ont déjà diminué après les deux premières injections.

On pourra aussi recourir à i'clectrolyse, qui nous paraît ici absolument exempte de danger, mais aussi d'une efficacité douteuse, si nous jugeons du nombre de séances qu'il nous faut, pour faire disparaître des télangiectasies quelque peu développées, traversant, de part en part, les paupières. Nous conseillons ici surtout l'emploi de très fines et longues aiguilles et de ne pas interrompre le courant avant que Jes aiguilles soient retirées avec une lenteur extrême. Car il faut surtout éviter qu'avec une exophthalmie déjà très accusée, des hémorrhagies dans le tissu connectif de l'orbite, au moment du retrait des aiguilles, puissent accentuer encore davantage la

propulsion de l'œil.

Notre expérience personnelle nous a bien confirmé dans la résolution de n'arriver aux moyens violents, tels que la ligature de la carotide, que lorsqu'elle est commandée par un danger pour la vie ou pour la conservation de l'œil et que l'on doit, autant que possible, user des moyens anodins, compression directe, digitale, injections d'ergotinine, etc., pour pouvoir bénéficier d'une guérison spontanée, qui survient peut-être plus souvent qu'on ne veut le croire actuellement (1).

(1) Les 106 cas que M. Saillera réunis avec tant de soin, sous forme de tableau, sont : Travers {Benjamin), Medico-ChirurgicalTransact., Il, p. 1, 1813. Dahymple, William, ibid ^J^ p. 3, 1815. Guthrie, Lectures on Ihe Operative Surgery of the Eye, London, p. 158, 182u. ^Yarren (J -B ) Siirgical Observations on Tumors, lîoston, p. 4-00, 1829 (2 cas). Roux, Journal et Gaz. hcbdom., 1859, p. 63 (1 cas observé en 1831). Rosas, Handbuch der theorit. u. prakt. Augcnheilk., Il, p. 4^2^2, et Lehre von den Augenkraukh, avant 183o. Scott, Busk (G.), Medico-Chirurg. Transact., XXII, p. m, \m.Busk, ibid., 1831. Baron, Bull, de la Soc. anat., X, p. 178, lev. 1835. Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur et des grosses artères, I, p. 240, 1835. Gervasi, Intorno alla ligatura délia Carotide pnmitiva destra. Spezzia, p. 132, 1836. Caron du Yillards, Guide pratique pour 1 Etude et .e Traitement des maladies des yeux, t. I, p. 484, avant 1838. Le même, American Journ. of the Med. Se, January, 1843. p. 173, 1838. Velpeau, Bullet. de thérap., XVI, p 128, 1839, et Dict. en 30 vol., t. XXII, p. 321. Le même, Leçons orales, t. III, p. 4o7, en IbdJ. Johert deLamballe. Mém. de l'Acad. roy. de Méd., IX, p. 57, 1839. Caron du Vdlards Ann. d'Ocul., XI, sep.-oct. 1858, p. l22ob5 crvé en 1839. Ilerpin, Gaz. des Hop n 13 , p. 500, 1852, observé en 1844. Petreqain, Comptes rendus de l'Acad. des ^c.,XXl, p. JM', 1845. Thibaut, Ann. d'Ocul., XVIIl,p. 270, 1847. Brainard, Lancet p.l62, 1853, observe en 1851. Wallon Bagnes, Me,]. Times and Gaz., 10 July, p. 31, 18^2 observe en 1851. Lenoir, Bull, de la Soc. de Chirurgie, II, p. 61, 1852, observé en 1851. Niinneley, Med Ghirurg. Transact., V, XLII, p. 165, 1859, observé en 1852. Aubr>j, Gaz des Hop n 4.^, p. 171, 1864, observé en 1853. France, Guy's Hos. Rep., sér. o, vol. , p. 56, i»oo, observé en 1853. Curling, Med. Chir. Transact., XXXVII, p. 221, et Dub. M^cl Press, Aug.,1854. VanBuren, New-York. Journ. of Med., July 1859, observe en 1854. Crttchett, Med. Times and Gaz., fév., p. 185, 1854. Bourguet, Gaz. med. de Paris, n 4 J p. 772, et Arch. d'Ophlhalm., nov.-déc. 185,5, observé en 1854. Nelaion {Heimji, Thcse de Paris, p. 13, 1856, observé en 1855. Hussey, Ophth. Hosp. Rep., I., p. l-^l, J»^-^. observé en 1855. Nunneley, Med. Ghirurg. Transact., XLII, p. 165, 1859 observe en 185b. Gio;}pi, Giornale dOftalm. Ualiana, Aprile e Maggio, 1858, et Ann. dOcnl., XL, p. i-^, 1858, observé en 1856. Caron du Vdlards, Ann. d'Ocul., XL, p. 123, 1858, observe en, 1856. Halstead, New-York Med. Journ., Marg., p. 66, 1869, observé en 1857. BuclL,iDia.

GOITRE EXOPIITHALMIQUE.

AUTICLE XYl

GOITRE EXOPHTHALMIQUE (MALADIE DE DASEDOAV ET DE GRAVES), ATAXIE CARDIO-VASCULAIRE (fÉRÉOL).

Historique. — Après que l'on avait, bien entendu, déjà rencontré et décrit des cas de goitre exophthalmique, ce n'est pourtant que Parry (Collections from the iinpublished médical writings. London, 1, p. 111, hS^,')) qui, le premier, a réuni un certain non)bre d'observations, cas où il insiste encore, chose nouvelle et non décrite, sur Venlargement of the Thyroiif Gland in connection with Enlargement or Palpitation of the Jleart, donnant ce titre à la description à laquelle il consacra un article. Ce n'est que dix ans après, en 1835, que Graves s'occupa de nouveau du complex des symptômes, en insistant surtout sur la différence de ce genre de goitre avec le

et Ophtli. lîosp. Rep., H, p '219, observé en 1857-59. Scaramuz^za {Vamet ii), Ann. univers, di med., Padova Lug'io, p. 151,1858. Ilirschfeld, Compte rendu de la Soc. de Rioioyie, V, p. 138, et Gaz. des Hôp., p. 57, 1859, observé en 1858. Bownian [Ilulhe), Ophth. llo^p. Rep., n, p. 6, 1859, observé en 1858. Nunneley, Med. Chir. Transact., XLII, p. 165, 1859, observé en 1858. Nunneley, ibid., p. 187, observé en 1858. Corner, Transactions ol'Hunterian Soc, 187i, observé en 1859. Dowman, Med. Times and Gaz., Il, Aug. 1860. Sijrne, Observations in Clinical Surgery, p. 161, 1860. Passavant, in Wecker, Traité, 2' éd., t. 1, p. 805, 18G7, observé en 1860. ïlart, Lancet, 15 March 1862, observé en 1861. Chirhscni Freeman, Anieric. Journ. of med. Se., July 1806, p. 277, observé en 1865. Greig, Edinburgh Med. Journ., n° 80, p. 446, 1862. //o/mes, Arneric. Journ. of med. Se., July, p. 44, 186i, observé en 1863. Legouest, Bull, de FAcad. de Méd., oct., p. 156, 1864; Gaz. nebdom., p, 715, observé en 1863. Nunneleij, Med. Cbirnrg. Transact., XLVIII, p. 13, 1865, observé en 1863. Le même, ibid., p. 23, observé en 1863. Lemême, ibid., p. 37, observé en 1864. Szokalshi, Klin. Monatsbl., p. 427, 1864. Morlon, Americ. Journ. of Med. Se., XLIX, p. 331, 1865, observé en 1864. NéJaton, Delens, Thèse de Paris, 1870, observé en 1865. Erichson, Tlie Science and Art of Sm-gery, 6° Ed., II, p. 88, 1870, obsi-rvé en 186(). Desormaux (Wecker), Laburke, Tbèse de Paris, 1867, et Wecker, Traité, 2° éd., 1, p. 802, observé en 1866. Machenzie, Traduct. de Warloniont et Teslelin, II, p. 165, 1866. Virc/iofy, Die krankheiten Geschwiilste, III, p. 238,1866. DeŒtlingen, Saint-Petersb. Med. Zeitscbr-, XI, 'p. 1, 1886. Bell (Joseph), Edinburgh Med. Journ., XIII, Jul., p. 36, 1867. Lawrence, Brit. Med. Journ., 5 oct., p. 289, 1867, et Ophth. P.eview, n' 12. Foole, (Williams), New-York Med. Rec, 15 Aprii 1868, observé en 1867. Wecker, Klin. MonastbI., VI, p, 406, 1868, et Ann. d'Ocul.,t. XI, p. 186, 1869, observé en 1868. Le même, ibid., p. 413, observé en 1868. Schies-Geniuseus, Klin. MonastbI., VIll, p. 56, 1870, observé en 1869. Morton, Americ. Journ. of Med. Se, LX, July, p. 36, 1870, observé en 181)9. Le même (et Harlan), ibid., p. 46, observé en 1869-74. Le même, ibid., p. 45, observé en 1869. Le même (et Harlan), ibid., p. 45, observé en 1865. Laïuson, Brit. med. Journ., 1 1 déc, p. 63, 1869. Galezoïuski, Traité des maladies des yeux, p. 829, 1872, observé en 1869. Hidchinson, Ophthal. Hosp. Pvep., Yll, p. 489, 1876, observé en 1870. Galezowski, Gaz. des Hôp., p. 237, 241 et 24% et Ann. d'Ocul., LXVI, p. lOi, 1871. Schmid, Klin. Monatsbl., IX, p. 219, 1871. JiUliard, Bull, de la Soc. de Ghirnrg., 4 juin, et Gaz. des Hôp., p. 710, 1873, observé en 1872. Forthingham, Americ. Journ. of Med. Se, LXXlll, p. 97, 1877, observé en 1872. De Hippel, Arch. f. Ophlhalm., XX, p. 173, 1874, observé en 1873. De ŒtUngen, Klin. Monatsbl., XII, p. 45, 1874, et XIV, p. 315, 1876, observé en 1873 Nieden, Klin. Monatsbl., XIII, p. 38, 1875, et Arch. f. Augenheilk., VIII, p. 16, 1879, observé en 1874. Gilles, Woliî Inaug. Diss. Ueber pulsirenden Exophthalmos, Bonn, 1875, observé en 1874. Saemisch, Wolff. Ueber pulsirenden Exophthalmus, Diss. Inaug. Bonn, 1875, p. 35, observé en 1874. Landsdoiun, Brit med. Journ., 5 juin, p. 736, 12 juin

goitre ordinaire, qu'il rapproche, dans sa structure, du tissu érectile, dont la turgescence dépendait de l'exagération de la fonction cardiaque; quoique Graves signale la présence de l'exophthalmos, comme Parey l'avait fait dans certains cas, il n'établit pas une véritable trilogie. L'idée de Graves de la dépendance du goitre de l'action cardiaque a été encore davantage accentuée par Stokes, mais sa doctrine de neurose cardiaque, professée par lui aussi tout d'abord dans ses leçons orales, ne fut publiée que dix ans plus tard dans son traité (Deseases of the Heart, Dublin, in-8, 1853), tandis que Graves n'avait non plus fait connaître autrement que verbalement dans ses leçons avant 1843 {System o{ clinical Médecin, Dublin, p. 674), ses idées sur cette névrose cardiaque.

C'est donc bien sans avoir été, le moins du monde, influencé par les idées des confrères anglais que de Basedow publia en 1840 {in Casper's Woclien-

p 771 et 26 iuin p 846, 1875, observé en 1874. WaUer Rivington, Med. Chirurg. Tmnsàct,, LVIII, i'.. 183, et Lancct, 3 April, p. 473, 1875, observé ea iSU. Morton, Paierie. Journ. of med. Se, LXXI, p. 33i, 1876, observé en 1871. Gruning, M'ch f Augea Il Ohrenheilk V p 280, 1876, observé en 1875. Maidakoff, Ann. de lu boc. de Uururg. de Moskou. 1875.' Z-e même, ibid., 1875. Blessuj, Saint-Petersburger med Wochenschrif^^^ n''3l,p.269,1877.///or^NorskMagazin lur Liigevidenskaben, K.3, B. 7, \m.Ue tiolimund, Schalk., Hauser lun Fait von Aneurysma der Carotis int., etc Inaug Diss Munchen (Cassel), 1878, observé en 1877. De Roihmund , Bilscb. Klin. Monatsbl., XVII, p. 16, 1879, observé en 1877. C^.erny, Sattler in Graele Saemisch t. Vi, p. bo6, 1880, observé en 1878. Walker, Essays in OpI.ibahnologie p. 10 , Liverpool, 879, observé en 1878. Nieden, Arcb. f. Augenbeilk., VIII, p. 133, If ^^^olj^erve en 1878 Leber, Schlaefke, Arch. f. Ophthalm., 4, p. 12, 1879, observe en 18/8. J./f;m>, Lan cet, p 112, 1879, observé en 1878. Hjort, Norsk. Magazin fiir Lagevidenskaben, 187J. De Lcngenbeck, Flatten. Ein Fall von Aneurysma der Art. Ophtbalm., etc. Inaug. Diss Berhn,

1880. SchmidUUmpler, Klin. Monatsbl., p. 322, 1880. Ilansen, Satler in Graefe-Saem.sch VI, p. 544, 1880, observé en 1865. Cette liste se trouve complétée par 31 cas qui n ont ete publiés qu'après l'apparition de la monograpbie du professeur Sattler jusqu en 188o et qui ont été léunis dans un tableau que renferme la tbèse de M. John Eckerl.n, Ein laU von pulsirenden EKophthalmus, etc., Konigsberg, in-8% p. 62, 887 ; ce sont : Mooren, in 5 Lustren ophthalm. Wirksamkert, 1882. observé en 1873 Le ^^l^.^^i;;^ en 1875. Le même, ibid., observé en 1878. Knapp, Arcb. f. Augenbe. k. XIII 1880. Secondi, Ann. di Oltalm.,X, 1881, observé en 1880. il/a/'im, Journal de med. de Bordeaux,

1881, observé en 1880. niggens,^.\i. med. Journ., 1881, observe en 1880 SkUJassoivkg^ Wratscb, 1881, observé en 1880. Schell, Arcb. of Opbthalm., X, 18. Z?arfa , Gaz hebd des Se: méd. de Bordeaux, I, 1881. Nieden, Arcb. f. Augenbeilk. X, 1881 Woije, Lancet,

1881. De Hoffmann, Arcb. fiir Psychiatrie, XII, 1881. Klein, Norsk. Mag. for Laeger, h. 3, Bd. 9, 1881. Rampoldi, Ann. di Ottal., X, 1881. Detmann, Joum. ol he MeiL, 18b4, obser;é en 1881. Rùbet, Gentralb. fur Augenbeilk., 1884, observé en 881.1/' /'O.^ Transact. ofthe Ophlh. Soc, London, 1884, observé en 1882. Lu W^, Deutsche med. Wochenschr^^ 1883, observé en 1882. Coggin, Arch. f. Augenbeilk., XIV, 1882. Llogd Lance II, 1882. Weiss, Revue méd. de l'Ouest, Nancy, XIV, 1882. Berger, Bull, de la Soc. de Chirurgie,

1882. i?u/i, Transact. ofthe Americ. Opbth. Soc, 1882. Eales, Birmingham med bévue, 1882. Gaget, Ann. d'Ocul., LXXXIX, 1883, observé en 1882. Glascott, The Oph h Rev., 1883 Gaiiron, Gaz. des Hôp., 1883. Carreras, Arch. Ophthalm. di Lisbonne, l^bL Haase, Arch. f. Augenbeilk., 1886, observé en 1885. A cette liste, nous ajouterons les cas suivants : EckerUn, voy. sa thèse, p. 7, 1887, observé en 1886. KàlUer, BerL klin. Wochensc lir p. 550. 1886. Mac Barneg, New-York. med. Journ., 20 mars \m Sdeock, Ophthalm. Rev.- p. 229, 1886. Niedeyi, Arch. f. Augenbeilk., XVII, 3, p. 275, 1887. C/arfc, Glasgow med. Journ., XKVIII, 4, p. 270, 1887. Le Fort, Bull, de l'Acad. de méd., séance du 13 nov. 1888. En comprenant l'observation inédile relatée page 88, nous arnvons a un ensemble de 145 cas publiés dans l'espace de quatre-vingt-trois ans (1806 a 1888).

GOITRE EXOPHTHALMIOIE. 9IÎ)

schrift, n° 13, p. 197 et ir U, p. ililO), le premier, une série de cas marquants qu'il avait, lui, simple médecin praticien d'une petite ville (Mersebourg), observés dans sa clientèle, avec un ensemble de symptômes auquel ceux qui l'ont suivi, n'ont eu que Tort peu de chose à ajouter pour les compléter. C'est encore de Basedow qui, le premier, signale les yeux à fleur dr tête, phénomène qui se produit par suite d'une hypertrophie du tissu graisseux de l'orbite, consécutive à une maladie du cœur, et des gros troncs vasculaires, manifestant dans plusieurs glandes, et des parties du tissu conneclif. De Basedow rapportait alors cette affection trilogique à une dyscrasie, qui se caractériserait par des végétations glandidaires et un entassement humoral dans le tissu connectif, mais où l'affection cardiaque ne serait, comme dans la chlorose, qu'un symptôme secondaire.

Cette maladie quHoioch (Caspefs Woclienschrift, n" 30, p. 009 et 40, p. 769) avait vainement cherché, en 1848, à s'approprier, fut alois couramment diagnostiquée en Allemagne et en Angleterre, tandis que Cliarcolest, en 1856, le premier clinicien qui altire, par sa communication à la Société de biologie {Gaz. de Paris, n°' 38 et 39 et Archiv. gén., déc), l'attention sur celte affection, qui devenait alors un sujet de prédilection des leçons de Trousseau^ mettant une certaine affectation à vulgariser la maladie sous le nom de maladie de Graves et arrivant, par la discussion à l'Académie de médecine, à lui donner un retentissement particulier.

Depuis cette époque, c'est surtout par les travaux français que l'étude de la maladie de a Graves » a pris un essor marqué, que Ton s'est efforcé de la représenter non comme trilogie, mais comme se composant essentiellement de quatre groupes de symptômes : les palpitations ^ la dilatation des artères, le gonflement thyroïdien et V ex o p lithalmie {^-Accoud, Gaz. méd., n° ^0, 1888); mais, dans le restant du monde médical, la trilogie de Basedow et la dénomination comme maladie de Basedow persiste à avoir cours.

Symptomatologie. — On peut actuellement soutenir qu'un goitre exopltthalmique^ — et c'est là la meilleure désignation, — se caractérise, en dehors des deux symptômes que renferme sa désignation propre, encore par deux autres qui sont : 1" les palpitations du cœur et des gros troncs vasculaires du cou et 2° la dilatation vasculaire ; mais, tandis que la triade, palpitations, goitre et exophlhalmie, se maintient dans la très grande majorité des cas, la dilatation vasculaire ne peut s'ajouter q.u'à la longue. Les formes frustes (Trousseau) sont celles où l'un des symptômes de la triade fait défaut, qu'il n'y ait, par exemple, que palpitations et goitre, ou palpitations et exophthalmos, ou seulement goitre et exophthalmos ; mais l'absence de la dilatation vasculaire n'autorise pas à déclarer la forme fruste.

De la triade le symptôme le plus constant est celui qui, à peu d'exceptions près, signale le début de la maladie; ce sont les palpitations du cœur et l'exagération notable des pulsations, qui ne sont que rarement comme nombre au-dessous de cent, mais peuvent dépasser deux cents et atteindre une fréquence telle qu'on ne peut plus les compter. En même temps, l'impulsiori du

cœur, le choc ont gagné sensiblement d'intensité, se répandant sur toute la surface thoracique et le choc s'entendant avec uue intensité bien plus grande et parfois même à quelque distance (Graves, Bâumler). La régularité des palpitations varie aussi très notablement, soit spontanément sans cause appréciable, soit sous l'influence de la moindre émotion ou du plus petit effort.

Ces palpitations occasionnent une peine variable aux malades. Nous en rencontrons qui ne les mentionnent même pas, surtout si la maladie a pris une évolution très lente, tandis que, chez d'autres, elles constituent une source de tourment incessante. c( Partout l'on sent son cœur battre » et la moindre émotion, ou le moindre effort, occasionne au malade une angoisse dont l'expression se dessine sur la figure. Cette disposition de sentir battre partout son cœur se rencontre surtout chez les personnes, chez lesquelles le choc du cœ.ur a notablement gagné d'intensité, tandis que la seule augmentation du nombre des contractions cardiaques peut rester inaperçue.

Ce qui caractérise cet état, c'est l'absence de tout symptôme qui, à l'exploration attentive du cœur, laisse admettre la présence d'un vice cardiaque. Si, dans les cas les plus accusés, il se présente parfois un souffle systolique ou un léger bruissement, il est dû à l'insuffisance de la contraction du cœur chez des personnes anémiées, rendant la formation d'un ton difficile et ne l'ébauchant que comme soufffe (Traube); mais, la maladie se guérissant et le malade reprenant des forces, on voit les tons reprendre leur caractère habituel, ainsi que toutes les autres fonctions du cœur devenues normales. Il en est de même d'une sorte de dilatation apparente du ventricule gauche qui s'observe exceptionnellement; le malade rétabli, le cœur reprend, après la disparition du souffle, ses dimensions normales. Constate-t-on, en réalité, la présence d'un vice cardiaque? 11 a préexisté et ne doit nullement être envisagé comme occasionnel pour la maladie et consécutif à elle.

Les palpitations remontent vers le cou et, à mesure que les carotides se dilatent, les parties latérales du cou présentent des secousses rythmiques avec les contractions du cœur et donnent à la main superposée une vibration nettement perceptible, ainsi qu'à l'auscultation un bruit de souffle continu qui s'accentue par intermittence aveclasystolecardiaque. Cesphénomènespeuvent s'étendre sur la région antérieure du cou, surtout au-devant de la glande thyroïdienne gonflée et dont les vaisseaux tortueux sont notablement dilatés, mais ne remontent pas vers la tête. Une exception serait, d'après M. Otto Bâcker, établie pour l'artère centrale de la rétine; mais, comme nous le verrons encore, cela nous paraît être dû à une erreur d'observation. Ordinairement les palpitations vasculaires et leur dilatation se concentrent de préférence vers le cou. Il est déjà très exceptionnel que les artères radiales et brachiales présentent une accentuation du choc ou une vibration; au contraire, la faiblesse de la contraction cardiaque se révèle par une petitesse remarquable du pouls radial. 11 y a donc dilatation vasculaire avec abaissement de pression artérielle qui va, pour les capillaires, jusqu'à un état d'épuisement

GOITRE EXOP1ITHALM[OUE.

(Jaccoud) de façon que le moindre frôlement de la peau marque sa trace.

Les veines du cou (jugulaires, thyroïdiennes) sont parfois assez dilatées et gonflées et peuvent quelquefois donner un souffle anémique; mais c'est la très grande exception, si aussi les veines présentent une pulsation (Friedreich) et que, à l'acmé de la maladie même, les veines du dos de la main montrent de la pulsation (Baûmler).

Le second symptôme cardinal, et en général un symptôme constant, est le gonflement de la glande thyroïdienne qui constitue un goitre de dimensions moyennes et bien moindre comme volume que les goitres endémi(jues. Le. gonflement est ordinairement uniformément répandu sur toute la glande ; lorsqu'un côté se trouve favorisé, c'est ordinairement le droit (Trousseau, Féréol). Le palper de la glande montre, surtoutau début, un tissu mollasse, mais qui peut devenir assez résistant, et la main placée sur la glande ressent un ébranlement par une sorte de susurrus. Quelquefois, l'inspection montre déjà un mouvement pulsatile manifeste, soulevant la glande, dont la peau, qui la recouvre, se trouve sillonnée de veines bleuâtres et gorgées de sang. Ces phénomènes de pulsation ne sont nullement constants; tout peut se borner, pendant le courant de la maladie, à un gonflement de la glande, de même (\uon peut rencontrer une sorte à' intermittence , la glande gonfle et se dégonfle à certaines périodes de la maladie et au moment de cet excès de turgescence devient pulsatile. Ordinairement ce gonflement concorde avec une exagération des fonctions cardiaques, et l'on veut l'avoir vu poussé à un tel degré que des symptômes alarmants réclament la trachéotomie (Trousseau, Roberts).

Le troisième symptôme de la triade est VexophtJialm os, qui est ordinairement double et se développe à la fois sur les deux yeux et à un égal degré, quoiqu'il n'est pas rare qu'un côté, et d'après nos observations le côté droit, soit ici privilégié comme période de début et de procidence. Il est tout à fait exceptionnel que, pendant toute la durée de l'affection, un seul œil (et encore ici de préférence le droit) soit le siège d'une protrusion. Celle-ci s'effectue presque toujours directement en avant dans le sens de l'axe orbitaire, mais peut très notablement varier comme degré, et ici il n'y a pas de rapport direct à établir avec les deux autres symptômes cardinaux. Tout se borne ici, même avec les palpitations les plus pénibles, à une légère projection des yeux, simulant les yeux fortement myopes et à fleur de tête, sur lesquels aisément un liséré sclérotical est mis à découvert, en écarquillant les paupières au-dessus et au-dessous du bord cornéen, tandis que l'on rencontre inversement des malades chez lesquels l'exophlhalmie est portée à un tel degré que, même pendant le sommeil, la cornée reste en grande partie à découvert, et où l'on craint, au moindre soulèvement de la paupière supérieure, de voir se produire une luxation du globe oculaire. J'ai remarqué que, juste chez ces malades, les plaintes sur l'exagération de leurs fonctions cardiaques ne se faisaient guère entendre et (|ue le goitre présentait des proportions modérées. Notons tout de suite ici que, lorsque la maladie aune issue mortelle,

en Général les yeux ne sont pas le siège d' une protrusion excessive et que ceux au contraire chez lesquels l'exophthalmie est portée à un tel degré que des accidents du côté de la cornée se sont présentés, ne succombent que tout a fait exceptionnellement à leur mal.

Un si-ne, que les femmes atteintes de la maladie ne manquent guère de sio-naler" c'est que le degré de leur exoplithalmie varie suivant les étals émotifs 'auxquels elles ont été exposées et qu'en exerçant avec le plat de la main une pression quelque peu prolongée sur les globes oculaires, les yeux rentrent davantage dans leurs orbites, surtout si le mal n'a débuté que depuis peu de temps. On veut en auscultant la région oculaire, après avoir place un coussinet à air, avoir entendu un bruit de souffle syslolique dans les vaisseaux (Snellen), bruit resté introuvable pour la plupart des clmiciens.

Un caractère particulier des causes d'exophlhalmie, qui nous occupe, c est que la molilité de l'œil, dans les degrés faibles, ne soulîre que fort peu (1) et se trouve dans de fortes exophthalmies, moins réduite que pour un degré équivalent, occasionné par une tumeur. Seulement, en haut, la motilité parait plus restreinte. Il est bien entendu-que, dans les très hauts degrés d exorbitisme les mouvements de latéralité sont aussi notablement réduits et, ici le resserrement des paupières contre le globe oculaire oppose deja une certaine difficulté aux mouvements de latéralité, qu'instinctivement le malade évite à cause de la gène qu'il éprouve, non comme diplopie, car la symétrie des projections des yeux l'empêche ordinairement, mais à cause de la sensation de pesanteur que ce frôlement lui occasionne. Que les paupières exercent dans les hauts degrés une compression sur les globes oculaires et entravent, par conséquent, jusqu'à un certain point les mouvements d'excursion des globes oculaires, ressort déjà du fait qu'en fermant, si cela est possible, les paupières distendues et sillonnées de vemes, on voit le tissu graisseux de l'orbite jaillir sous forme de bourrelets dans la région

tarso-orbi taire. , , . , ,

Ce qui frappe l'observateur, même lorsque l'exophlbalmie n est qu ébauchée c'est une sorte de rétraction du releveur de la paupière supérieure mettant à découvert la sclérotique au-dessus du bord supérieur de la cornée. Cette rétraction peut, à elle seule, simuler une exophthalmie qu, ne s est pas encore produite et en signale les débuts. On l'a rencontrée même lorsque la protrusion des yeux ne reste, pendant toute la durée de l'affection, que fort peu accusée, de même qu'elle n'est pas en relation directe avec le degré de la protrusion; très accusée avec un très faible degré de projection, celte rétraction peut, à elle seule, devenir préjudiciable ponr l'inlegrite de la cornée (de Graefe). Les injections de morphine faites au voisinage de 1 œil font rétrograder momentanément cette rétraction.

rpttp contraction du relevcur de la paupière supérieure, nous l'avons en 1863 très cla?relnra~^^^ une damedon^l'œU droit P--"^-^- ^^^if/^ son mari, lui-même médecin, vint nous demander s'il ne s agissait pas en efïct dnn

(1) Voy. p. 703.

GOITRE EXOPHTIIALMIQUE.

goiti-c exophthalmiquc au début. Cette dame était alors eiiceiiUc et se plaignait de quelques palpitations de cœur, sans olfrir (h; gonlleinent daus la région tliyro'ïdieiinc. Notre diagnostic s'arrêta à un simple spasme du releveur que nous attribuâmes aux troubles de la circulation causés par la grossesse, et celte opinion fut pleinement justifiée, après raccoiichenient, par la disparition des accidents; on sait, du reste, (|uc la grossesse exerce sur le goitre cxoi)litlialmi([ue une heureuse influence (Bascdow', Cliarcot, Trousseau).

A cette rétraction du releveur est aussi en i^rande partie dû l'étrange aspect que donne aux goitreux Vccart démesuré de leurs pcnipièrcs, écart permanent en quelque sorte, car la fermeture rythmique et inconsciente, que nous exécutons un nombre vaiùable de fois par seconde, ne s'opère ici que fort rarement. White Cooper avait déjà, en 1849 (On protrusion ofthe ej/es, in connexion wit/i anaemia, palpitation and goitre^ in Lancet, p. u.M, d849), indiqué cet écart particulier des paupières, que Dalryamplc avait en premier signalé à son ami. Mais on n'y prêta une attention particulière qu'après que de Graefe (Deutsche Klinik, n° 16, et Klin. Monatsbl., Il, p. 183, 1804) eut de nouveau insisté sur ce symptôme que White Cooper avait parfaitement décrit et bien expliqué; les yeux étant fortement projetés sont presque dénudés et privés de la protection de la paupière supérieure, qui est attirée de telle manièie, en haut et en arrière, que beaucoup de la sclérotique devient visible, par suite de ce spasme constant et puissant du releveur de la paupière supérieure. Ces observateurs anglais ajoutent : « The expression given lo the countenance by this protrusion of the globes and the unnaturally elevated lid, is very peculiar, and the aspect is that ofthe wildest terror. »

Cette expression d'anxiété et de teiTeur que donne, d'après leur judicieuse remarque, cet état à la physionoiriie du m.alade, est encore accrue par l'obstacle que cette rétraction palpébrale semble porter cà la fonction du droit supérieur. Un signe que de Graefe a le premier signalé (Berlin. Kiiri. Wochenschr., n° 91, 1867), c'est la disjonction des mouvements de soulèvement de la paupière avec V élévation de l'œil et d' écartenienl de la paupière inférieure avec rabaissement du regard. Cette suppression du consensus des mouvements palpébraux avec le déplacement [du globe oculaire n'est nullement en rapport avec le degré de projection des yeux, qui peut n'être que peu accusé. C'est ainsi qu'on rencontre quelqueiois ce signe comme seul symptôme oculaire dans la maladie de Basedow, ou qu'il se présente sur les deux yeux, lorsqu'un seul se trouve atteint d'exophthalmie.

Ce sont surtout ces phénomènes qui, plus que la protrusion elle-même, caractérisent l'aspect que présentent les personnes atteintes de la mnladie q\ii nous occupe. Leur regard devient raide, immobile, simulant la terreur, la surprise ou la fureur, ainsi qu'une inquiétude constante, lorsque ces symptômes n'ont pas encore acquis un assez haut degré de développement, et cette expression d'inquiétude est encore notablement accrue par la rareté des battements des paupières et la façon incomplète, comment ces voiles membraneux recouvrent, en se fermant, le glob3;oculaire (symptôme signalé

924 DE WECKEll. - MALADIES DE L'ORBITE,

en premier lieu par Slellwag de Carion {Wkn. med. JahrMlch XVII, n 4 L'aspect particulier des malades s'accroîtra encore si le brillant des se trouve exagéré par un excès de larmes qui les recouvrent ou îar une humeclation plus notable de la cornée par excès de Iranssudatiou des liquides intra-oculaires.

Un nouveau symptôme serait, d'après M. Otto Becker 0\ ten,r med Wochnuchr n" U et 25, 1873), les phénomènes pulsatiles des artères de a rétine. Je' donne ici la traduction du passage que M. Sattler consacre à la description de ce symptôme, avouant que ni moi, ni le docteur Masselon nous ne l'avons jamais pu constater, ayant pourtant quelque habitude a contrôler des minuties de détail dans l'image ophthalmoscopique et d autant plus que l'attention a été une fois appelée sur un point particulier. Chez tous nos malades examinés avec le plus grand soin, il s'agissait d un déplacement de renet des vaisseaux simulant à s'y méprendre une pulsation, mais se tenant sous la dépendance des palpitations cardiaques et du frémissement nue l'on ressent au globe oculaire avec chaque systole cardiaque Jamais nous n'avons observé quelque chose d'analogue à ce que rapporte M. Sattler,

nui dit : . .

(( Jusqu'à l'année 1857, Becker n'avait trouvé dans six cas, qu il avait examinés à cet égard, de morbus Basedowii, que deux fois des phénomènes pulsatiles (dans un de ces cas, on ne pouvait acquérir une opinion exacte a cause des difficultés de l'examen), et, dans une compuïsion plus récente des six dernières années {Klin. MonatsbL, p. H, 1880), le pouls de la rétine ne manquait qu'une fois sur huit cas (dont un concernait un homme de quarante et un ans). Les artères, et d'une manière moins frappante aussi les veines, paraissaient plus larges que d'ordinaire, et les premières présentaient en différents endroits un calibre différent. Les phénomènes pulsatiles sont, dans certains cas, très marquants et se concentrent souvent non seulement sur la région de la papille, mais s'étendent plus ou moins loin dans la rétine. Tandis que le changement rythmique dans le calibre des vaisseaux est en général peu prononcé {i\ des locomotions latérales et des incurvations en forme d'S ressortent d'une manière très distincte. Dans un cas (chez une femme de quarante ans), on pouvait, avec le pouls artériel aussi, percevoir aux deux veines, jusque dans la rétine, des oscillations dans leur calibre. Une hypérémie du fond de Vœil ne peut être constatée. »

« Dans un cas d'exophthalmos unilatéral, les phénomènes pulsatiles ne se voient aussi que sur un œil. Gomme on devait s'y attendre d'avance, Becker • n'a pu constater le pouls rétinien dans les cas en voie régressive que tant que les palpitations cardiaques et les phénomènes vasculaires persistaient, et il ne l'a pas retrouvé lorsque l'action tumultueuse du cœur s était calmée et le pouls revenu à l'état normal. Par contre, dans de pareils cas, les

(1) C'est justement le changement de calibre qui caractérise la pulsation et évidemment non le déplacement qui, d'après nos observations, n'est pas réel, mais illusoire, (de w.)

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artères se trouvaient dans la région de la papille, enlacées de filets blanchâtres (i). »

Chose remarquable, c'est qu'à part Hutchinson (Med. Times and Gazette p. 260, 1874), presque tous les auteurs signalent la découverte de Otto Becker, mais personne ne la confirme, même M. Saltler, qui, écrivant une monographie si précieuse de la maladie en question, ayant certainement examiné nombre de malades, se borne cà cette courte remarque donnée en note • « Aussi, moi j\ai pu, dans trois cas, confirmer les observations de Becker r lesquelles? le changement rythmique du calibre des artères, ou le déplacement des vaisseaux, qui n'a rien à faire avec le véritable pouls artériel

Nous avons toujours examiné avec le plus grand soin à l'ophtlialmoscope les personnes atteintes de goitre exophthalmique, et ce qui nous a toujours frappé, c'est le peu d'altérations, même circulatoires, que présentent les yeux, et cela, lorsque l'exophthalmie était poussée à un très haut de^ré Avec ce fait concorde aussi parfaitement Vintégrité de fonction que tous les observateurs signalent et qui serait vraiment peu compatible avec la présence d'un pouls artériel, qui ne se rencontre guère dans des yeux à vision absolument normale. '

Pour ce qui concerne les autres fonctions de l'œil, principalement l'état des mouvements pupillaires, il n'y a rien de constant à noter; en général ces mouvements sont normaux, quoique quelques cliniciens notent un certain degré de dilatation qui se serait dissipée à mesure que la maladie rétro^radait (Friedreich), tandis qu'au contraire le resserrement pupillaire est mentionné pour d'autres cas (Russel, Bâumler); toutefois, de Graefe, qui a soumis ses malades à un examen si minutieux, dont un fort grand n'ombre se trouvait à sa disposition, ne veut avoir rien trouvé d'anormal de ce côtéil en est de même de mes observations. Conjointement avec cette intégrité de fonction, il faut noter celle de l'accommodation, à moins que la faibfesse du malade ne soit très accusée et que la réduction de ses forces musculaires n'agisse alors aussi sur son amplitude d'accommodation.

Parmi les symptômes accessoires et qui facilement font défaut dans le tableau clinique du goitre exophthalmique, il faut citer le tremblement surtout prononcé dans les membres supérieurs, et que Charcot regarde, lui comme un symptôme constant. Ce tremblement se signale surtout par un mouvement oscillatoire des mains (Marie) et qui frappe par l'extrême régularité qu'il présente parfois. ^

\}nQ sensation de chaleur des plus pénibles doit encore être citée parmi les symptômes accessoires, sensation qui ne paraît pas en relation avec l'accélération du pouls et l'intensité des palpitations. Cette sensation, subjective dans la majorité des cas, peut néanmoins aussi concorder avec une réelle élévation de la température (Friedreich, Eulenberg, Guttmann, Bull Jaccoud); mais c'est là l'exception. ' '

(1) Probablement de prolongements physiologiques de la lame criblée, (de W.)

Des symptômes de bien moindre importance consistent dans un excès ou un défaut d'hnmeclation de l'œil. Il reste absolument dubitatif si, avec l'afflux plus notable de sang, il y a excès de sécrétion intra-oculaire des liquides nui explicinerait, comme nous l'avons mentionné plus haut, 1 excès de brillant delà cornée, observé chez quelques malades; mais, ce qui n est pas discutable c'est qu'une anomalie dans le transport des larmes peut être la suite de la'perwAation apportée à la motilité des paupières. Un larmotement fort aênant est assez souvent indiqué par les malades dont 1 exophthalmie se trouve relativement peu accusée. Il peut être attribué à trois causes, nui sont • un véritable excès de sécrétion par suite d'un afflux excessif du san- vers la glande lacrymale, à l'instar de ce qui a lieu pour le tissu retrobulbaire de l'orbile en général . En second lieu, la quantité de larmes sécrétées étant restée la même, la paresse dans le battement des paupières donne heu, nar suite d'une élimination insuffisante, à un larmoiement. En dernier heu, un manque d'action du côté des fibres du facial peut occasionner cette même élimination insuffisanle, ou même un arrêt complet dans l'évacuation des larmes comme nous le décrirons plus loin comme larmoiement preataxique.

Au contraire, lorsque l'exophthahnie est arrivée à un très haut degré, les malades se plaignent ordinairement d'une sensation de sécheresse des yeux, nui leur est fort sensible, et l'inspection des yeux démontre, en réalité, un manque suffisant d'humectalion des parties des globes oculaires exposées a l'.ir Cette sécheresse de la muqueuse peut être occasionnée par une distension et une application trop forte du globe contre les canaux excréteurs .les larmes ou elle est simplement due à un battement insuffisant et a un abaissement incomplet de la paupière supérieure. Ces divers états anormaux AumectaHon du globe oculaire peuvent devenir le point de départ d états irritatifs de la conjonctive, dont la ténacité et la tendance a récidiver deso-

lent les malades. . , ,

Un véritable danger peut résulter d'un manque d'iiumectation, surtout pour la cornée, d'autant plus qu'il contribue à accentuer un défaut de wisibililé qu'on constate déjà assez fréquemment dans les hauts degrés d exophhalmie C'est à ces causes qu'on doit attribuer les ulcérations destructives de la cornée, qu'on constate chez certains malades, ulcérahons qu, en depit de l'antisepsie la plus rigoureuse, deviennent infectées dès que la couche énithéhale a été éliminée. Au début, une infiltration indolente d aspec laieux occupe, dans une large étendue, l'espace de la cornée la moins protégée nar les paupières, c'est-à-dire le tiers inférieur de cette membrane, qui persiste parfois un certain temps et donne l'espoir qu'on échappera a la perfoation' mais, dès que la couche épithéliale s'est exfoliée e P-essus u Iceratif marche ordinairement avec une très grande rapidité, et on assiste mpuissant, dans certains cas, à la destruction des deux cornées, coname Zs avons'été à même de l'observer. Je n'ai pas -ncon re de c^ ou cornée passant par une phase de dessiccation, se recouvrait de ver tables oroûL; (Praël, de Graefe! Neumann), avant d'être prise d'une exfoliahon

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destructive. Une panoplilhalmitis double peut encore terminer ce procès microbiolique et les moignons oculaires, recouverts d'une conjonctive bourgeonnante, faire saillie entre les paupières, comme deBasedow en a donné la description eflVayante.

Heureusement, en suivant un traitement antiseptique actif, on voit, après la perforation surtout, le processus s'amender, et l'on arrive souvent encore à sauver les yeux, comme cela nous a été possible cliez la femme d'un de nos confrères, ophtlialmologisle lui-même, et sans avoir eu .'i déplorer la persistance de fortes opacités cornéennes, comme on les a signalées lorsqu'on n'avait pas recours à l'antisepsie et aux myotiques (de Graefe, Patchett). Il s'agit ici évidemment de formes infectieuses qui se produisent sur un œil incomplètement garanti et très difficile à garantir. La dissection d'un œil, qui avait passé par ce processus ulcératif et qui était devenu slaphylomateux, a bien démontré que tout se passait du côté de la cornée; à part une perturbation dans la pression intra-oculaire, elle aussi, sous la dépendance de la perforation qui avait eu lieu, l'œil était absolument sain {Nettleship Ophth. Hosp. Rep., YII, p. 563).

Heureusement, la tendance à des processus ulcéralifs de la cornée n'est pas très prononcée cbez les sujets atteints de goitre exophthalmique, et elle nous paraît ne se présenter que lorsque la projection de l'œil a été poussée k un très haut degré, de façon qu'au manque de protection de la cornée et d'une humectation suffisante, s'ajoute encore un véritable défaut d'innervation. Et même, avec tous ces inconvénients, certains malades échappent encore à cette complication redoutable, et cela, lorsque, pendant un temps fort long, les yeux n'ont pas pu être fermés pendant le sommeil. Ce qui est surprenant, c'est que les femmes se soustraient encore bien plus facilement au danger de complications cornéennes. Ce sont surtout les hommes qui y sont exposés, et sur quatorze suppurations de la cornée, quatre seulement se rapportent, dans les observations recueillies par de Graefe, à des femmes. Encore ici, les jeunes se tirent mieux d'affaire, car la plupart des malades avaient dépassé la quarantaine. l\ est absolument insolite qu'une jeune fille de dixhuit ans montre, comme [dans l'observation de Tatum {Med. Times and (^a^., 23 janv. 1864), une complication cornéenne; de même, son apparition est très surprenante quand l'exophthalmie ne dépasse guère un maximum physiologique, comme on l'a parfois signalé (de Graefe, Laurence). Mais, ici, l'excès de larmoiement (ju'on a noté (Bâumler) laisse supposer qu'il s'agissait d'une complication qui se rattachait moins directement au goitre exophthalmique que dans les cas ordinaires, c'est-à-dire ne s'approchait pas des kératites neuro-paralytiques.

Nous passons encore rapidement en revue quelques symptômes accessoires qu'on rencontre chez les personnes atteintes de maladie de Basedow et qui méritent mieux d'être décrits en détails ailleurs. La tache cérébrale de Trousseau {Gaz. méd., p. 180, 1864) a déjà été mentionnée plus haut, c'est-à-dire que la moindre irritation de la peau, de la face et du cou sur-

tout, fait apparaître une tache rouge. Cette asthénie du système vaso-moteur se révèle du reste aussi à la moindre émotion, à laquelle on expose les femmes atteintes de la maladie; elles rougissent dès qu'elles sont émotionnées et parfois la rougeur n'apparaît que par plaques, ou nettement limitée à la moitié de la figure. La même répartition irrégulière s'observe pour la température de la peau et la sécrétion des glandes sudoripares.

Chez les femmes surtout, le goitre exophthalmique se complique aisément de perturbation des fonctions génitales, avec chloro-anémie ; de même, elles sont particulièrement exposées à des troubles psychiques, à des attaques d'hystérie, à la chorée. Mais, même sans aller si loin, une inégalité d'humeur, une versatilité extrême de disposition intellectuelle, sont l'apanage des femmes atteintes de maladie de Basedow; aussi, des troubles de l'intelligence persistants s'observent-ils à la suite et dans le courant de l'évolution du goitre exophthalmique.

Il faudra encore noter un groupe de symptômes qui s'associe fréquemment à cette maladie, ce sont en première ligne : la glycosurie, la polyurie et l'albuminurie, ainsi qu'un certain degré de ptyalisme. Il s'agit icinie troubles d'innervation plutôt que d'altérations organiques, comme le prouve l'intermittence dans ces phénomènes et la disparition de ces symptômes une fois le goitre exophthalmique disparu.

La marche de la maladie est caractérisée par son irrégularité comme durée et comme persistance des divers symptômes. Ainsi, des rémissions marquées se présentent souvent, et il peut alors arriver qu'elles portent de préférence sur un symptôme. Pendant la recrudescence, alors, la triade des symptômes se trouve parfois complètement annulée, et il arrive que deux ou un seul des trois symptômes prédomine. Ces exacerbations sont, chez les femmes, incontestablement liées à la période menstruelle.

Un autre trait caractéristique de l'affection est qu'elle évolue d'une façon insidieuse. Après un prélude de symptômes dénotant une excitabilité nerveuse particulière, un des premiers tourments signalés par les malades sont les palpitations cardiaques, suivies promptement d'un excès d'élévation de la paupière supérieure et d'un écart anormal de la fente palpébrale. La protrusion véritable des yeux ne survient qu'après et finalement le goitre; au moins l'attention se porte-t-elle, en dernier lieu, sur le cou, dont le gonflement bien léger, au début, n'attire guère l'attention. Un faible degré de goitre peut donc, dans beaucoup de cas, avoir préexisté avant que les yeux aient fait saillie, mais il nous arrive assez souvent d'indiquer aux femmes la tuméfaction du cou qui leur avait échappé, tandis que l'exophthalmie était déjà assez prononcée.

Ce n'est que tout à fait exceptionnellement que l'évolution de la triade de symptômes s'opère avec beaucoup de brusquerie et cela a alors, en général, lieu sous l'influence de vives émotions; ainsi, M. Peter {Gaz. hebdom., p. 180, 1864) cite l'observation d'une femme qui, ayant passé une nuit en larmes, que lui firent verser la perte de son père et qui avait été prise d'une

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épistaxis persistante pendant toute cette nuit, avec, cessation des règles, présentait, le lendemain, tous les signes bien évolués du goitre exoplitiiahnique. C'est après la cessation brusque des règles, suite d'émotion, après des excès génésiques, des danses forcenées pendant toute une nuit, etc., qu'on a parfois vu la maladie éclater avec beaucoup de brusquerie et prendre alors souvent une fort mauvaise tournure.

Celte apparition brusque de l'ensemble des symptômes, aussi bien que d'un seul, suivi alors d'une façon traînante des autres, constitue la très grande exception, à part toutefois des palpitations que les malades disent souvent avoir éprouvées, bien avant que quelque cliose d'auormal se soit passé du côté de leurs yeux ou de leur cou. Tout à fait exceptionnel est le cas de M. Féréol (Un. m.éd., n° 158, 1874) où, chez une femme de quarante et un ans, les palpitations ne surviennent que neuf mois après l'apparition du goitre et de l'exophthalmie, ou même qu'après trois ou quatre ans "comme cela a été relaté (Yeo). Ce qui est infiniment plus rare encore, c'est que les palpitations aient fait absolument défaut pendant toute la durée de la maladie.

On veut même avoir observé des cas de goitre exoplithalmique, sans exophthalmie, ce qui rendrait la dénomination bien défectueuse; mais on se demande si réellement ici les observations ont été prises un temps suflisamment long pour être complètes, car, exceptionnellement aussi, la production de l'exophthalmos peut traîner et l'on ne possède guère de relations de cas où la guérison aurait été constatée sans phénomènes oculaires, au moins sans le signe de la paupière supérieure de de Graefe et celui de Stellwag {Wien. mec?. /a/ir&., XVII, p. ^5, 1869), c'est-à-dire la conservation des mouvements de convergence, avec abolition des mouvements associés de latéralité.

Ce que nous avons constaté chez les nombreux malades que nous avons eu occasion d'observer, c'est que le goitre peut faire défaut pendant très longtemps, ou au moins rester à un degré minime de développement, tandis que, si l'on n'avait pas non plus, chez certains malades, occasion de constater un degré aisément appréciable d'exophthalmie, toujours l'on trouverait une rétraction du releveur en désharmonie avec l'élévation de la paupière et celui du regard et l'immobilité de ces voiles membraneux plus ou moins accentuée. Il n'était pour cela nullement nécessaire que les symptômes oculaires soient bilatéraux, et le plus souvent, au début, ils étaient plus prononcés ou exclusivement marqués du côté droit.

La maladie rétrograde ordinairement de la même façon dont elle a débuté et cette régression se fait aussi avec beaucoup de lenteur en général. Une brusque disparition n'a été notée exceptionnellement que pour certains cas où l'apparition des trois symptômes cardinaux s'est effectuée en quelque sorte instantanément, et aussi dans les cas où la gravidité a été une des causes occasionnelles. De même Charcot (Arch. génér., p. 5:21 et 08:2, 1869) a signalé l'intluence heureuse que la grossesse peut avoir sur la guérison, observation que de Basedow avait du reste déjà faite.

Il ne reste pas moins vrai que, abstraction faite des cas légers où le mal n'a été en quelque sorte qu'ébauché, la mortalité des cas graves est encore assez considérable; elle est évaluée par de Graefe à 12, par Charcot (40 observations) à 10 pour 100. De Dusch {Lehrhuch der Herzkrankeiten, Leipzig, p. 349, 1869) signale aussi 7 décès sur 56 cas, c'est-à-dire 12,5 pour 100 (Sattler). Le goitre exopbtlialmique paraît indubitablement revêtir une gravité plus grande lorsqu'il se présente chez les hommes que chez les femmes et, indifféremment du sexe, lorsqu'il se présente à un âge plus avancé.

La mort résulte ordinairement d'un épuisement général avec développement de vices cardiaques, de phénomènes hydropiques et d'altérations vasculaires, avec attaques apoplectiformes du côté des méninges, des poumons, ou du tractus intestinal. On a aussi vu succomber les personnes à la suite du développement de l'hydropisie, par la gangrène des extrémités, de vastes érysipèles, etc.

Pour ce qui concerne Vétiologie de cette maladie si bizarre, ce sont surtout les femmes qui sont exposées k la contracter; il y a, sur une série de 57 cas, 46 femmes et seulement 11 hommes (de Dusch) ; mais d'autres statistiques ne donneraient qu'une proportion bien moindre que celle de 4 et 3 à 1, elle ne serait que 1 à 7 et même 1 à 12. En général, les femmes sont atteintes, à partir du moment de la puberté, jusqu'à l'âge critique, tandis que, chez les hommes, il est plus fréquent de ne voir éclater cette affection qu'après la trentaine, quoiqu'on a vu aussi des garçons de huit ans (Gagnon), de quatorze ans (Trousseau) et de quinze à dix-sept ans (Pepper) être pris de la maladie, de même qu'elle a été observée chez une fillette de sept ans (Solbrig), ainsi qu'on a vu être atteintes des personnes ayant dépassé la soixantaine (Trousseau, Zehender, etc.).

Un état anémique (chlorotique chez les femmes) précède l'évolution de la maladie, anémie qui est en général ordinairement la suite de maladies débilitantes, comme en particulier le rhumatisme articulaire, des pertes abondantes, des diarrhées persistantes, l'allaitement prolongé, des pertes blanches prolongées et, avant tout, une nutrition défectueuse sous Vinfluence d'émotions prolongées. C'est pour cette raison que la désignation de Féréol d ataxie cardio-vasculaire se trouve justifié, mais non par la terminaison la plus fréquente de cette étrange affection.

Quoique l'on signale chez les femmes la cessation complète ou l'irrégularité dans le flux menstruel comme une des causes originaires de la maladie, on ne sait pas jusqu'à quel point des perturbations dans les fonctions génitales sont aptes à engendrer le goitre exophthalmique, perturbations sur lesquelles appuie particulièrement le professeur Foerster (Graefe- Saemisch, VII, p. 96). En tout cas, on note comme nous l'avons fait observer plus haut, que des excès vénériens ont brusquement fait éclater le mal. Ici,, l'on tient évidemment encore trop compte du post hoc ergo propter hoc, car la maladie de Basedow a atteint des personnes en pleine santé, où

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toutes les fondions, en particulier cliez les femmes le flux menstruel, étaient aussi régulières que possible; mais indubitablement cbez elles, dans la très grande majorité des cas, une très vive émotion intervenait, émotion qui blessait en particulier Tamour-propre de l'individu (comme des chagrins d'amour, des atteintes portées à la considération du sujet, des pertes de position et de fortune, etc.). Une émotion très prolongée, l'anxiété, des soucis d'existence, le chagrin éprouvé par la perte de proches doivent encore ici être mentionnés, de môme que chez les femmes une frayeur subite. 11 a été déjà question plus haut, en énumérant les symptômes accessoires, des troubles psychiques si fréquents chez les personnes atteintes de goitre exophthalmique ; on ne sera donc pas non plus surpris que la prédisposition héréditaire ait été signalée par un très grand nombre d'auteurs.

Les cas sont lares où l'on a noté, mais avec une insistance particulière, qu'un violent refroidissement a été le point de départ de la maladie, et il est à remarquer que des traumalismes ont pu occasionner l'affection surtout lorsqu'ils ont porté sur la tète (de Graefe, Begbie).

Uanatomie pathologique a pu jusqu'à un certain degré être étudiée, pour une alîection où la mortalité est encore si considérable, et c'est dans les derniers temps surtout qu'on en a recherché l'origine dans le grand sympathique, sous l'influence duquel on a placé l'évolution des symptômes fondamentaux, quoique quelques-uns qui sont accessoires, le tremblement des extrémités, des phénomènes convulsifs partiels et des symptômes paralytiques, ne sont évidemment pas sous la dépendance du grand sympathique. L'exploration attentive de ce nerf et de ses ganglions n'a pas donné une explication bien claire et satisfaisante, car, tandis que dans une série de cas on a été évidemment à même de trouver des altérations, des autopsies pratiquées par des autorités comme Ranvier (Gaz. hebdom., n" 49, p. 779, 18(37), de Reklingshausen {Deutsche Klinik, n" 29, p. 280, 18G3), Eberth (Wûrzburg. med. Wochenschr., VII, p. 70, 1860) n'ont fourni à l'examen histologique le plus attentif, aucune altération.

Parmi les altérations morbides qu'a révélées l'étude minutieuse du grand sympathique, on a signalé dans un cas aigu chez une femme de soixante ans qui, après sept ans, a succombé, un épaississement et une rougeur inusités, principalement pour le grand sympathique droit et les ganglions inférieurs (Peter et Lancereaux). L'examen histologique démontrait une pullulation du tissu connectif, avec raréfaction des cellules ganglionnaires parsemées de nombreuses gouttelettes de graisse. Cette altération ne s'observait que dans les ganglions inférieurs, tandis que les moyens et supérieurs, du cou, ainsi que le plexus cardiaque, étaient normaux. Cette même altération avancée à son plus haut degré et avec une localisatioi>^emblable, a été rencontrée aussi par d'autres cliniciens, tandis que Reverdin {Med. Times and Gaz., p. 521, 1865) a signalé, à part l'agrandissement des ganglions inférieurs, aussi celle des ganglions moyens. La masse grumeleuse dont les ganglions se trouvaient comme farcis, leur avait ici donné i'aspct de glandes lympha-

tiques à la première période de dégénérescence tuberculeuse. Le cordon du sympathique même, ainsi que quelques branches de l'artère thyroïdienne supérieure et inférieure, se trouvaient épaissis; toutes ces altérations étaient plus prononcées du côté gauche ; aussi ce malade, jeune homme de vingtquatre ans, mort dans le service de Reith, n'avait pendant des années présenté qu'une protrusion exclusive de l'œil gauche, le droit n'avait été atteint que peu avant la mort. Ce n'est pas seulement une dégénérescence ascendante des ganglions du grand sympathique qu'on rencontre, mais on peut, comme dans l'observation de Virchow (Krankhafte Geshwûlste, III, p. 81, 1867), trouver un épaississement, avec puUulation du tissu connectif, à la fois dans les ganglions supérieurs et inférieurs, ou une intégrité parfaite des ganglions supérieurs et moyens et une disparition presque complète du ganglion inférieur par atrophie (Shingleton Smith, Med. Times and Gaz., 5 juin 1878).

Les autres lésions rencontrées dans les nerfs périphériques, la moelle et le cerveau ainsi que ses enveloppes, sont si peu importantes et constantes, peuvent si facilement s'expliquer par des altérations qu'a subies l'intelligence du sujet, que nous les passons sous silence. Comme l'observe fort judicieusement M. Jaccoud (loc. cit., p. 233), « il s'agit d'une maladie à tendance marasmatique et l'accélération des battements du cœur est telle que la rapidité de l'irrigation capillaire entrave les opérations intimes de la nutrition des tissus, et cela doit évidemment se présenter dans ceux d'une délicatesse de structure aussi grande que la substance grise du cerveau ». C'est sous cette dépendance qu'on a aussi rencontré les altérations de la moelle (oblitération du canal central observée par Geigel). On peut aussi se rendre compte de la participation de phénomènes cérébraux et ataxiques qui s'adjoignent à ceux qui se rapportent primitivement à des troubles d'innervation du grand sympathique exclusivement.

Bien entendu que, chez les malades qui succombent à la suite de vomissements et de diarrhées prolongées avec ictère, on trouvera des désordres anatomiques en rapport avec les symptômes que les malades ont présentés pendant la vie.

Les troubles, dus à une anomalie d'innervation du grand sympathique, concernent tout d'abord les fonctions du cœur qu'on trouve fréquemment dilaté, sans que cette dilatation soit due à un épaississement des parois cardiaques; au contraire elles paraissent flasques et quoiqu'il n'existe pas d'insutfisance valvulaire, celle-ci peut être relative pendant le fonctionnement de cet organe distendu. On a, bien entendu, signalé la présence de vices cardiaques, de l'endo- et myocardite, ainsi que de la dégénérescence graisseuse et de l'athérome aortique, mais tous ces signes ne sont pas pathognomoniques. Rien de surprenant non plus que l'on ait constaté, avec un excès de dilatation du cœur, celle des gros troncs artériels et des veines

jugulaires internes.

C'est cet élargissement des vaisseaux et principalement des veines qui fait croire à une augmentation en nombre de leurs fines branches et qui

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constitue aussi presque l'exclusive altération qu'on rencontre dans la glande thyroïdienne^ autant à sa surface que dans l'intérieur même de la glande. La dilatation est, dans certains cas, poussée au point de donner lieu à des élargissements sacciformes, ou en petits anévrysmes (Neumann). Comme le tissu glandulaire est, dans la plupart des cas, normal ou simplement atteint d'une hypertrophie modérée, il n'y a rien d'étonnant qu'après la mort le volume de la glande ait considérablement diminué et qu'on puisse le trouver à l'aspect macroscopique, normal. Ce n'est que, lorsque le goitre a persisté longtemps et a atteint un assez haut degré de développement, que le tissu connectif hyperplasié se rétracte, devient dur et donne lieu à la formation d'un goitre résistant, criant sous le couteau qui le sectionne. Bien plus fréquent que cet endurcissement est un état de la glande qui ne diffère guère de l'état normal, n'était-ce la dilatation vasculaire, en grande partie effacée sur le cadavre.

C'est aussi essentiellement la dilatation vasculaire qui est le facteur principal, sinon exclusif, des altérations qu'on rencontre dans Vorbite. Un auteur après l'autre cite l'hypertrophie des tissus graisseux de l'orbite comme se rencontrant dans la plupart des cas; mais n'est-on pas en contradiction avec soi-même, si l'on avoue en même temps qu'après la mort les yeux étaient complètement rentrés, ou que l'exophthalmie avait très notablement diminué, tandis qu'au moment de l'agonie les yeux sortaient de la tête? Du reste, dans un certain nombre d'autopsies, on nie formellement toute hypertrophie du tissu graisseux de l'orbite (Praël, Hirsch, Paul, Gmûnd, etc.), et ceux qui la constatent et parlent d'une infiltration séreuse de ce tissu ontils bien tenu compte des variations physiologiques que présente ce tissu de remplissage comme quantité et qualité ? Du reste, une véritable hypertrophie du tissu graisseux rétro-bulbaire serait absolument incompatible avec les fluctuations notables que tous les auteurs signalent dans le degré de l'exophthalmie, fluctuations qui peuvent se produire très rapidement et ne s'expliquent que par la simple turgescence des vaisseaux dilatés, et à la rigueur par une transsudation séreuse plus ou moins éphémère, mais jamais par une hyperplasié du tissu orbitaire même.

Comment, de ces maigres données que nous fournit l'anatomie pathologique, établir la pathogénie du goitre exophthalmique?

Bien entendu, il n'est plus question de la rapporter simplement à un état anémique ou chlorotique, ou à la compression de la glande thyroïdienne, mais il faut la rechercher dans le système nerveux même et c'est tout naturellement le grand sympathique qui doit attirer l'attention. C'est un élève de Romberg, Koeben, qui le premier a rompu, en 1855, dans sa thèse inaugurale {De exophthalmo ac struma cum cordis affectione, Berolini, in-8°), avec les anciennes interprétations d'anémie et a attiré l'attention sur le gland sympathique cervical, mais tout en admettant encore la compression de ce nerf par la glande thyroïdienne, ce que Charcot pouvait, une année après, aisément nier, tout en se rattachant lui aussi à reconnaître

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le rôle prépondérant qui revenait dans cette maladie au nerf sympathique. Plus lard Aran (Gaz. méd., n° 49, 1860), lors de la discussion à l'Académie de médecine, émit le premier l'idée de l'évolution de l'exophlhalmie par irritation du grand sympathique, en se basant ici sur les expériences de Claude Bernard, produisant, d'après Trousseau, une érection pathologique du tissu orbitaire et de la glande thyroïdienne. A partir des travaux d'Aran, l'idée qu'il s'agit en réalité d'une affection du grand sympathique a été plus ou moins généralement admise, mais ce sont surtout les travaux d'Eulenberg et Guttmann {Die Pathologie des Sympathicus, Berlin, in-8% 1873) qui ont contribué à accréditer encore davantage l'idée que seul le grand sympathique intervenait dans la production du goitre exophlhalmique.

C'est essentiellement comme phénomène de paralysie des nerfs vasomoteurs et réduction du tonus vasculaire que la dilatation des vaisseaux, principalement des carotides, des branches thyroïdienne et intra-orbitaires, se manifesterait. C'est la tendance particulière à rougir, des sensations locales de chaleur, les transpirations locales, qui plaideraient aussi pour une paralysie du grand sympathique. Il en serait de même du pouls artériel de la rétine, que Becker veut avoir découvert, et qui ne serait qu'un phénomène paralytique des parois vasculaires, et ce phénomène paraît à M. Sattler d'autant plus important qu'il s'agit ici d'artèfes dépendant du réseau circulatoire de la carotide interne et « que l'on aurait ainsi, aussi pour cette dernière, ou au moins pour une partie de ses branches, constaté avec sûreté (sic) l'existence d'une paralysie vaso-motrice dans la maladie de Basedow ».

Mais comment expliquer le signe premier et cardinal de la maladie, les palpitations cardiaques et l'exagération prodigieuse du pouls qu'il faut évidemment rapporter à une irritation permanenle des nerfs excito-moteurs du cœur? Ces nerfs qu'on peut déjcà démontrer et isoler dans la moelle allongée pénètrent dans le tronc terminal du sympathique par une série de branches qui communiquent les unes avec les autres et quittent ce tronc en donnant des branches qui, en passant par le ganglion stellatum, le ganglion cervical inférieur et l'anse Vieusenii, se rendent au plexus cardiaque. Il peut donc ici être admis une irritation centrale, aussi bien que périphérique (Sattler). De même qu'on peut admettre qu'il ne s'agit pas d'une irritation, mais bien d'un défaut du côté du modérateur des mouvements cardiaques, d'un affaissement du tonus du centre du nerf vague, d'une paralysie ou semi-paralysie

du nerf vague. , .

Tout à fait en dehors de ces deux explications, excitation centrale ou périphérique du grand sympathique et paralysie du nerf vague, Friedreich a admis une paralysie du sympathique cervical, des nerfs vaso-moteurs qui en dérivent, tandis que Nicali laisse cette même paralysie du sympathique déterminer une hypérémie de la moelle allongée qui, elle, serait la cause d'une paralysie du centre du nerf vague.

On voit par là qu'on est assez embarrassé pour ce qui concerne la localisation du point de départ du trouble nerveux, ce qui a engagé M. Jaccoud a

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 035

admettre que les palpitations s'expliqueront simplement par la dilatation vasculaire et la diminution de la tension artérielle. Si déjcà l'explication nette et précise de la façon comment se développe le symptôme primordial de la maladie est enveloppée de mystère, nous ne serons pas beaucoup plus avancés dans Tinterprétation des phénomènes accessoires , comme, par exemple, la rétraction de la paupière supérieure, qu'il faudrait rapporter à un spasme tonique des fibres de Mûller,sous l'inlluencede l'irritation permanente des fibres du grand sympathique, ce qui ne paraît pourtant pas devoir être accepté d'emblée. C'est précisément notre rôle d'oplithalmologisie de scruter jusqu'à quel point les symptômes oculaires appuient ou réfutent telle ou telle théorie.

Est-il acceptable, même en admettant l'irritation des fibres du sympathique qui se rendent aux fibres musculaires lisses de Millier, qu'une pareille rétraction puisse s'opérer sous l'influence d'une irritation continue et non interrompue pendant des années, sans intervalle de repos? Pareille continuité s'observe-t-elle ailleurs pour nn état irritatif? Car ni iri, ni pour l'extrême fréquence du pouls, on ne trouve un moment d'épuisement de celte prétendue irritation, de façon qu'il y ait ptosis ou que le pouls descende pendant quelque temps au-dessous de la normale.

Cette persistance des symptômes, la coïncidence si constante du goitre et de l'exoplithalmie, qu'on ne peut pas expliquer par une paralysie des fibres vaso-moteurs qui courent dans la partie cervicale du sympathique(car la section du sympathique n'a jamais entraîné pareils symptômes), forcent, comme l'indique Sattler {loc. cit., p. 993), à admettre une lésion dans un endroit tout à fait circonscrit des centres vaso-moteurs, endroit d'où partent les nerfs vasomoteurs de la glande et ceux des vaisseaux orbitaires. La proximité de ces endroits explique la constance du goitre et de l'cxoplithalmos, comme cela peut se rencontrer dans la moelle allongée où l'irritation d'un ])oiht peut entraîner la contraction vasculaire, et par suite leur paralysie dans une région tout à fait circonscrite, n'influençant en rien les parties du voisinage.

Aussi M. Sattler est-il, avec raison, porté à admettre que l'accélération et l'augmentation comme intensité de l'action cardiaque sont dues h. une lésion circonscrite du centre du vagus, lésion qui entraverait son action modératrice des mouvements du cœur, ou l'abolirait môme complètement. De même, Sattler rapporte le signe de Graefe (rétraction de la paupière supérieure avec écart inusité des fentes palpébrales) et celui de Stellwag de Carion (cessation des mouvements de latéralité associés des muscles, avec conservation des mouvements de convergence) à une lésion des centres de coordination, et cette lésion concernerait le centre si important des mouvements réflexes, qui préside aux mouvements réflexes, partant de la rétine et des nerfs sensitifs de la conjonctive et de la cornée cà l'appareil moteur des paupières. M. Sattler pense que les phénomènes principaux qui se rencontrent avec une telle constance dans l'image si variée du morbus Basedowii, phéno-

mènes qui en partie se manifestent dans des organes si éloignés, d'une manière si unie, peuvent s'expliquer en admettant une lésion de certains centres, qui conduit à l'abaissement ou à l'abolition fonctionnelle de ces centres, et, pour s'exprimer avec plus de précision, il s'agit d'une lésion qui atteint dans le centre du vagus le tonus régulateur du mouvement du cœur, là où les voies de conduction ne sont pas encore mélangées et émanent de ce centre, en outre, la lésion frappe les centres vaso-moteurs pour certaines régions du corps, spécialement celles du cou et de la tête, enfin les centres pour certains mouvements de coordination et d'action réflexe. Nous avons déjà indiqué plus haut qu'on doit se représenter ces centres comme très rapprochés comme emplacement et nous pouvons ajouter que les lésions supposées ne doivent probablement, pour la généralité des cas, pas être très graves en agissant par intervalles d'une façon plus ou moins intense et étant sujettes à s'amender complètement. Des nombreuses théories émises, celle-ci flatte évidemment le plus ; reste à trouver ces centres et à la confirmer par des expériences physiologiques (1).

Le pronostic est toujours embarrassant lorsqu'il s'agit d'une affection dont nous connaissons encore si peu exactement le siège, et où nous sommes encore si peu aptes à attaquer le mal dans sa racine même. En général, il n'est pas favorable et cela d'autant moins que les symptômes cardiaques sont davantage accusés. Ce sont ces symptômes qu'on amende le moins facilement, et la guérison dépend pourtant exclusivement de la disparition des phénomènes cardiaques. Il nous est difficile d'établir le chiffre pour cent de guérisons complètes, attendu que la très longue durée de l'affection est une raison pour que les malades, qui n'obtiennent très souvent que peu de soulagement, se soustraient à l'observation. D'après les chiffres de de Graefe et de de Dusch, il y aurait 20 pour 100 de guérisons et 46 pour 100 d'amendements notables, en n'excluant pas les récidives 5 tandis que, dans 19 pour 100, la mort survient, et le reste des cas ne présenterait pas d'amélioration. C'est juste cette tendance aux rechutes qui ne permet pas d'établir une statistique précise et cela, d'autant plus, que les rechutes peu-

(1) Ces expédences viennent d'être tentées. Ainsi M. Filehne {Sitzungsh. des phys.med. Geselhch. Erlangen, U juillet 1888) fait, pour appuyer sa théorie émise il y a dix ans, que les symptômes du goitre cxophthalmique sont d'ordre paralytique, l'expérience suivante : il sectionne avec un bistouri chez le lapin, ou il brûle avec le fil galvanique, un point situé dans le quart antérieur du corps restiforme et réussit à produire l'accélération des contractions cardiaques ainsi que l'exophthalmie, quelquefois même la triade complète. A semblable résultat est arrivé M. Durdufi (de Moscou) {voy. Deutsche med. Wochenschr., p. 448, 1887), qui, lui, sectionne avec un fin bistouri transversalement la moelle allongée au niveau du bord inférieur du tubercule acoustique (tubercule (le Wentzel), dans une étendue de 2 millimètres et dans une profondeur dc^ 1 à l'"'",5. Cet expérimentateur obtient par une section bilatérale l'accélération du pouls, l'élargissement de la fente palpébrale et une légère proéminence des yeux, avec faible dilatation pupillaire. Le goitre ne se développait pas sur ces anneaux, qui commençaient à languir au bout de deux semaines et succombaient trois à quatre semaines après leur mutilation. Le retentissement est le même en cas de section unilatérale, mais les modifications oculaires restent limitées au côté sectionné.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 937

vent se présenter à de si grands intervalles qu'on a déjà classé les malades comme guéris ou comme amendés.

Le pronostic se guidera donc surtout sur la manière dont le patient supporte son goitre exoplithalmique et du contingent de forces dont il disposait au début de l'afTection. Le patient reste-t-il vigoureux, (juoique les symptômes cardinaux évoluent assez rapidement et prennent de l'intensité, le pronostic peut être posé conjme favorable; mais si, à mesure que les palpitations s'accentuent, le malade maigrit, ou ses forces vont-elles en diminuant, une tournure fâcheuse du mal est à redouter, quoi({u'elle ne soit pas obligatoire. Indubitablement le pronostic est moins favorable chez les hommes que chez les femmes et chez les personnes âgées que chez les jeunes sujets.

De ce qui précède la thérapeutique doit déjà tirer un enseignement précieux, car, si la maladie évolue d'autant plus promptement et disparaît que le sujet est vigoureux, jeune et n'est pas exténué comme forces par le mal en question, on doit éviter tout ce qui peut l'affaiblir et faire tout pour le fortifier. Les fortifiants, le fer, l'arsenic, les préparations de quinquina ne se trouvent donc actuellement (depuis qu'on a connu l'affection) pas encore démodés; quoique Trousseau a principalement fait campagne contre le fer et que de Graefe a aussi insisté sur ce que les hommes surtout supportent assez mal les préparations ferrugineuses. Nous prescrivons habituellement le lactate de fer et n'en avons pas observé un effet nuisible comme accélération du pouls et accentuation des palpitations. Jaccoud soutient la même chose pour l'iodure de fer.

Les préparations de quinine sont surtout indiquées chez les personnes dontla digestion est défectueuse et qui se trouvent déjà dans un état de faiblesse alarmante, et alors on a vu, par l'emploi de la quinine à la close de 50 centigrammes à 1 gramme par jour, des cas très graves s'amender (Friedreich).

Le moyen souverain reste l'hydrothérapie comme cure fortifiante, et ce sont surtout Aran, Gros, Tessier et Trousseau qui, dès que l'alTection a été connue, par suite de la discussion à l'Académie de médecine, ont, avec raison, mis ce traitement en honneur. Cette cure sera commencée par un emmaillotement humide de courte durée (cinq, dix, au maximum quinze minutes) suivi d'un massage avec un drap mouillé tiède. Plus tard, après Temmaillotement, c'est à une friction avec le drap froid qu'on aura recours et même pourrait-on arriver, après un certain temps, à l'emmaillotement sec et à l'aspersion du drap (qui sert au massage consécutif) avec de l'eau à la température de 6 à 8 degrés, pour terminer ce mode d'emploi de l'hydrothérapie. On s'abstiendra de douches ainsi que de l'immersion dans la piscine, caries personnes nerveuses et irritables, comme le sont presque toutes celles atteintes de goitre exophthalmique, ne supportent ni douches, ni bains froids qui accentuent notablement les palpitations.

On est malheureusement encore, et surtout en France, porté à ne pas croire à une cure hydrothérapique exécutable sans l'usage de douches et de piscines, tandis que les

DE WEGKER.— MALADIES DE I/OROITE.

plus brillantes cures s'exécutent sans qu'on ait jamais recours ni aux douches ni à la piscine, et je m'étonne qu'un homme aussi expérimenté que Beni-Rarde {Gaz. des Hôp,, 52, 55, 57, 1874) puisse les conseiller exclusivement pour le traitement du goitre exophthalmique. Au plus, les maladies supportent-ils la douche prolongée en pluie qu'on a aussi vantée fSiffermann, Gaz. méd. de Strasbourg, 187-i). Ce que nous engageons vivement, c'est de ne pas débuter avec des douches froides, de quelque genre qu'elles soient, pour ne pas rebuter les malades et les priver d'une des meilleures ressources thérapeutiques.

On a aussi beaucoup vanté (Aran) l'emploi prolongé de sacs de glace sur la région du cœur, sur le goitre, ainsi que sur la nuque, et cela surtout lorsqu'il s'agissait de combattre des poussées violentes de la maladie, comme palpitations, augmentation du goitre et saillie oculaire. Nous préférons à pareille application qui, lorsqu'elle est longtemps prolongée, devient insupportable aux malades, la ceinture de Prisnitz appliquée autour de la région thoracique, ou autour du cou. On a essayé aussi, dans des cas où le goitre montrait une tendance à devenir suffocant, des douches locales en pluie très froide et continuée pendant un certain temps. Tandis que nous pensons que l'emploi direct de la glace sur la région cervicale ou cardiaque cause aux malades irritables un ennui tel, qu'ils s'en débarrassent ordinairement le plus promptement possible, les emmaill éléments partiels sont ordinairement très bien supportés.

De même on a dirigé son traitement directement contre les symptômes cardinaux et prescrit ainsi principalement la digitale et Viode. C'est encore Trousseau qui a particulièrement prôné le premier ces médicaments qu'il prescrivait à de hautes doses et n'en diminuait l'emploi que lorsque la fréquence du pouls était devenue à peu près normale. Néanmoins, depuis Trousseau, on ne s'est plus servi de doses massives et on continue à vanter l'emploi prolongé de petites doses, qui ont alors souvent un effet palliatif marqué, tandis que, dans d'autres cas, toute action du médicament fait défaut et l'on est forcé de renoncer à son emploi, à cause de son intolérance et parce qu'il n'amène même pas de soulagement pendant de fortes poussées du mak Pour ce qui concerne l'emploi des préparations iodées à l'extérieur et à l'intérieur, leur usage a été surtout conseillé dans les cas où le goitre paraissait être un des symptômes prédominants, mais l'emploi n'en était pas toujours très heureux, car, en affaiblissant les malades avec des doses élevées d'iodure de potassium, on a observé un amaigrissement rapide et une déperdition notable des forces, sans avoir modifié en rien le volume du goitre, ni l'action immodérée du cœur. Qu'exceptionnellement l'usage de la teinture d'iode (de quinze à vingt gouttes par jour) ait donné à Trousseau chez une jeune malade, une amélioration notable, que le pouls de 150 soit descendu à 90, amélioration du reste absolument éphémère, cela n'empêche pas qu'on soit aussi réservé que possible à prescrire des préparations iodées. Des badigeonnages du goitre avec la teinture d'iode et du massage des yeux il n'y a non plus à espérer grand'chose, de iriême que de la substitution du bromure t ^'iodure de potassium à l'intérieur.

GOITRE EXOPHTMALMIQUE. 939

L'emploi de la vératrine (en teinture pure ou mélangée avec la teinture de digitaline (à trois, à cinq ou à dix gouttes par jour), qu'Aran avait surtout conseillé et que l'on a encore assez récemment vanté (G. Sée), on n'en parle non plus, et l'emploi de la vératrine à dose croissante joint à la teinture d'opium a été aussi presque complètement abandonné. Il en est de même de l'usage de la belladone ou de l'atropine, préconisé dans les cas de transpirations abondantes, et qui tend de plus en plus à tomber dans l'oubli. Nous pensons qu'il faut surtout se garder des injections d'aîroj)ine ou de duboisine, même injectées à des doses infiniment petites (0^^,00025-0,0005, Dujardin-Beaumetz), qui, loin de diminuer les pulsations, sont h même d'en accroître le nombre et de déterminer des symptômes très alarmants.

Si l'on veut employer les injections sous-dermiques, il est infiniment préférable de les faire avec de l'ergotinine de Tanret (deux à cinq goultos), qui ne détermine aucun de ces accidents imprévus et a donné à quebpies cliniciens (de Willebrand, de Graefe, Fink) des améliorations assez marquées.

Une cure qui jouit encore actuellement d'une assez grande vogue est le traitement galvanique de la partie cervicale du sympathique; c'est Benedict {Aerzt. Zeitschr. f. prakt. Heilk., U, 1865) qui en a fait le premier usage à la clinique d'Oppolzer à Vienne et, depuis, on a signalé des résultats qui auraient été parfois merveilleux. Nous nous servons de la méthode de Guttmann, qui consiste à passer un courant de six à dix éléments soit en plaçant l'un des pôles dans la fossette sterno-cléido-masloïdienne, Fanlre dans la région du cœur, soit en appliquant l'un dans cette même fossette l'autre au-dessus du goitre dans la région cervicale où l'exophthalmos est le plus accusé. On peut aussi faire usage d'appareils à très faible courant (d'un à deux éléments) dont on fixe une plaque dans la région du ganglion cervical supérieur du sympathique, l'autre derrière la nuque. Tandis que les séances avec plusieurs éléments ne sont que de quelques minutes, on peut laisser le courant faible en place pendant une demi-heure et même plusieurs heures. De même on peut encore diriger un courant ascendant à travers le sympathique, en plaçant une électrodedans la région sous-maxillaire l'autre sur les yeux fermes, ou en la plaçant sur le goitre. Du reste on se réglera sur le mode d'emploi d'après la manière dont le malade supportera ce traitement empirique et impossible à appliquer sur des régions limitées du grand sympathique, ou de la moelle allongée.

D'un effet surprenant est parfois un changement de domicile pour le patient, qui le soustrait ainsi, non seulement aux préoccupations du combat de la vie, mais permet aussi de le placer dans d'excellentes conditions hygiéniques, dans un air riche en ozone, surtout dans ' les altitudes élevées. En choisissant un séjour à la campagne, on en profitera pour faire des cures de lait, d'eaux ferrugineuses à petites doses, qui ne renferment pas d'acide carbonique en trop grande quantité. Qu'on veuille de même ne pas s'exagérer ce mode de traitement, auquel certains malades restent aussi

DE WECKER ET LANDOLT. IV qq

absolument réfractaires, comme le prouvent des cas relatifs à quelques femmes

de confrères, que l'on a vainement promenées un peu partout.

Pour ce qui concerne le traitement direct du goitre et de l'exophthalmie, on ne se décidera à intervenir que lorsqu'il y a menace d'élouflement par un eoitre qui prend des proportions énormes, ou lorsque la cornée tend a se sphacéler à la suite de la propulsion extrême des yeux. Dans le cas d'une poussée excessive de gonflement strumeux, où l'on a été forcé de recourir a une trachéotomie et avec un résultat désastreux (Trousseau), il est encore nréférable de procéder à l'extirpation de la glande qui a déjà donne des résultats heureux (Tillaux, Acad.de méd., 27 avril 1879). On s'abstiendra soigneusement de toute injection coagulante, qui n'est apte qu'à provoquer une nouvelle exacerbation au gonflement et aux symptômes de suffocation.

Quand une poussée d'exophthalmie occasionne des dangers, on a souvent tenté la faradisation, la compression (en général très mal supportée), mais c'est seulement de la tarsorrhaphie qu'on peut se promettre un résultat satisfaisant. Encore faut-il ne pas trop tarder d'exécuter cette opération, que de Graefe a le premier recommandée en pareil cas, pour ne pas voir échouer, par l'excessive pression des globes oculaires contre les paupières, la réunion qu'on veut obtenir. Du reste, nous recommandons a tous la tarsorrhaphie dès que l'exophthalmos date depuis un certain temps, ne cede^pas aux médications usuelles et occasionne surtout chez les femmes une difformité choquante. Ce conseil est certainement pratique, parce que 1 on peut doser le degré d'occlusion qu'on veut produire d'après la projection des yeux et la dilîormité qu'elle occasionne. En second lieu, nous avons la conviction que la compression exercée par un rapetissement sensible de a lente a une action favorable pour faire rétrograder la dilatation vasculaire du tissu re robulbaire et, en dernier lieu, parce que nous connaissons les difflcu tes lorsqu'on procède à l'opération en quelque sorte in extremis, ou la tentative de l éunir les paupières n'a pas pu sauver les yeux d'une destruction comnlète les fils métalliques et autres coupant avant vingt-quatre heures, sous l'intlûence de la pression exercée d'arrière en avant sur les ligatures.

Nous sommes d'autant plus disposé à conseiller pour le traitement d un très -rand nombre d'exophthalmies goitreuses chez les femmes, la tarsorrhaphie comme simple moyen cosmétique, que nous ne pratiquons pas la îar orrhaphie ancienne de Wallher, dont Graefe faisait usage (voy. 1. 1, p 174) mais que nous conservons avec le plus grand soin les cils, qui doiven ' masquer la partie réunie de la fente, et l'on peut ainsi rendre nr sque imperceptible une agglutination des bords palpébraux dans une étendue de 5 à 10 millimètres. M. Sattler se trouve en contradiction avec lui-même s'il soutient, d'une part, qu'une désunion ultérieure d un pareil pont (qu> 1 a placé de plus en sens médian), ainsi qu'un élargissemen ope-

toirVde la fente palpébrale, peut être effectué sans ' -IJ^' «j^ processus terminé et après régression partielle ou complète de 1 cxophthal mos' si les eiU ont été ménagés dans une étendue correspondante au

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT DANS L'ORRITE. 9il

moment de Tavivement et qu'il ajoute quelques lignes plus loin: (( Lors d'un avivement symétrique et double, la perte des cils sur une étendue de 1 1/2 à 3 millimètres ne devrait, au point de vue cosmétique, guère être rejetée, et elle assure une plus grande surface de contact des parties avivées, ainsi que la prompte réunion, que le simple avivement du bord intermarginal, comme de Wecker veut qu'on en fasse usage. Pour des degrés moindres de protrusion, pourtant aussi le procédé de Wecker est, au point de vue cosmétique, indubitablement préférable. »

Le procédé de Walther, suivi par de Graefe, ne doit être employé que lorsqu'il est exécuté dans un cas de menace sérieuse pour la cornée et qu'on veut ici mettre toutes les bonnes cbances pour la conservation des yeux de son côté, que la question cosmétique n'intervient plus guère; mais, chaque fois qu'il s'agit d'intervenir, pour remédier simplement à une difformité choquante et pour agir par compression sur l'exophlbalmos, la conservation des cils est impérieusement commandée, d'autant plus qu'en irriguant avec une faible solution de sublimé (à la plaie pendant quelque temps, une fois de simples sutures placées ou après avoir passé les fils métalliques, on est presque certain du résultat.

Il n'est actuellement plus question d'une ténotomie partielle ou totale du releveur de la paupière, en détachant les faisceaux obliques du tendon du rebord du fascia tarso-orbitaire, mis à jour après incision de la peau, le long du rebord orbitaire et excision partielle de l'orbiculaire. Cette opération, à laquelle de Graefe avait tout d'abord songé, ne produit au début qu'un abaissement très incomplet de la paupière sur le globe oculaire projeté, et, en second lieu, elle est infiniment plus difficile à faire disparaître dans ses effets, qui se manifestent surtout lorsqu'on n'en a plus besoin, que ne l'est la simple tarsorrhaphie.

Nous n'insistons pas ici sur le traitement des complications cornéennes qui surviennent, parce que le malade refuse la tarsorrhaphie ou, lorsqu'on a échoué dans son exécution, sur des yeux trop saillants. Des irrigations continues, des pansements permanents avec de l'iodoforme ou mieux de l'iodol, l'emploi des myotiques est absolument de rigueur, pour éviter l'extension et l'infection des ulcères et leur perforation toujours à craindre ici. On peut encore s'aider, pour garantir les cornées, en réunissant temporairement au-devant des yeux des plis cutanés de la peau des paupières, qu'on n'avive pas, mais qu'on rapproche simplement, après les avoir bien désinfectés, au moyen de sutures métalliques faciles à enlever instantanément.

Rappelons en terminant qu'on tend à reprendre le traitement du goitre exophthalmique en agissant sur la muqueuse nasale par des cautérisations galvaniques, etc. (1).

(J) Yoy. Frânkel {Berl. Klin. Wochenschr., p. lll, 1888 et Hopmann [ihicL, p. 850).

ARTICLE XVII

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT DANS l'ORBITE

Il a déjà été question de la façon dont il faut procéder à l'ouverture des abcès dont l'orbite est le siège (voy. p. 718); nous n'avons donc cà nous occuper ici que de l'énucléation, ainsi que de l'exentération de l'orbite et de l'œil L'énucléation a été surtout répandue grâce à Bonnet, et si ce grand chirurgien français a rendu à beaucoup un service, il a cà d'autres élé bien préjudiciable, par la facilité qu'il a donnée d'abuser de cette opération. Yoici comment Bonnet s'exprimait au sujet de cette opération qui, lorsqu'il la publia (1841), n'avait pas encore été pratiquée sur le vivant (1) :

« Si ie rencontrais un cas favorable à cette application, voici comment je procéderais à l'extirpation de l'œil. Après avoir écarté les paupières au moyen d'instruments que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans Topération du strasbime ; puis, glissant les ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles, de l'autre je couperais circiilairement tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil. Après cette section, il ne resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de l'œil les deux obliques, puis le nerf optique. L'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf (?) et sans que j'eusse pénétré dans les graisses de l'orbite. »

Ce procédé opératoire n'a subi que des modifications insignifiantes destinées à conserver autant que possible la conjonctive, à couper les muscles le plus près possible de la sclérotique, à luxer le globe oculaire, une fois le droit externe et le nerf optique coupés (Tillaux) (2).

Les instruments nécessaires à cotte opération sont deux élévateurs pleins ou un écarteur à ressort, une paire de pinces à crochets, un crochet à strabisme- une paire de ciseaux recourbés sur le plat, à pointe émoussee; on peut se passer des cuillères conductrices de de Wells et de TrélaL

Voici comment nous exécutons l'énucléation. Après avoir soumis le malade aux inhalations d'éther et saisi près de la cornée un repli de la conjonctive nous l'incisons en soulevant la muqueuse à mesure que nous la sectionnons et en suivant très exactement le contour de la cornée au moyen de ciseaux dont une branche glisse sur la sclérotique. Ce détachement peut aussi se faire en faisant glisser une branche des ciseaux sous la conjonctive

(\) Traité des sections tendineuses et musculaires. Lyon, 1841, p. 322.

2 Lez à^^^^^^ Hoxing, Combinaisom de Vénucléation avec le procède operato>re,

1.!^'M:Js:^ Monatsbldtt^r, t. I, p. 219, et I. et A. Sichel, De ^-^o-d^sec^ globe oculaire, c'est-à-dire de l'énucléation combinée avec 1 extirpation, etc. {Annal. d:Ocul., 1867, t. LVni, p. 56).