ANATOMIE DES VOIES LACRYMALES, PAR LE PROFESSEUR FR. MERKEL

Appareil lacrymal.

L'appareil lacrymal se compose de deux parties séparées l'une de l'autre par le sac conjonctival : la glande lacrymale et ses conduits excréteurs, aboutissant au sac lacrymal, d'un côté, et, de l'autre, les voies éliminatiices émanant de ce même sac.

Si l'on veut donc procéder avec une exactitude pédantesque, on a à décrire la glande avec l'orbite, mais les voies lacrymales comme quelque chose à part. Leur assemblage physiologique, ainsi que leur position intermédiaire, ici entre l'orbite et le sac conjonctival, là entre lui et le nez, justifient pourtant que nous les comprenions ensemble et qu'elles doivent faire suite immédiatement à la description de la conjonctive.

A. Glande lacrymale.

La glande lacrymale présente une coloration rose et est un organe d'une structure lobulée prononcée. Elle se compose de deux parties assez nettement séparées l'une de l'autre, qu'on doit distinguer autant comme structure que comme position topographique. On les appelle glandes lacrymales supérieure (2) et inférieure (3). La première est notablement plus grande; elle représente un corps ovale bien limité, avec une surface supérieure convexe, et une inférieure faiblement convexe, avec un bord antérieur généralement assez tranchant, et un bord postérieur plus ou moins arrondi.

Les dimensions en sont excessivement variables, et, si j'indique une

(1) Extrait du Handbuch der Topographischen Anatomie, t. I, Braunschweig, 1887, p. 215-2:29.

(2) Gl. innominata, G 3i\ien; Gl. lacrymalis orbilaria. Portion orbitaire, Sappey; Groupe orbilaire, Béraud.

(3) Gland, congregatae, Monroi; Gland, lacrym. accessor. Gland, lacr. palpeh. Portion palp., Sappey ; Groupe palp., Béraud.

1004 DE WECKEI\. - MALADIES DES VOIES LACRYMALES, longueur de 20 millimètre?, une largeur de 11 à 12 millimètres, une épaisseur de 5 millimètres, ce sont des chiffres moyens qui, il est vrai, concordent très souvent, mais qui, dans un cas donné, pourraient se présenter comme mal choisis. En particulier, on ne rencontrera pas rarement des chiffres plus élevés. Elle est placée dans lafossa gl.lacrymalis{vo^. p. 760, fin-. 199), qui se trouve du côté latéral de la voûte orbitaire, cachée derrière le^rebord orbitaire. La glande atteint avec sa circonférence antérieure ce rebord et touche ici immédiatement l'insertion du septim orbitale. Du côté médian, elle atteint le bord du levator palp. sup.; du côté latéral, elle va jusqu'à la sutura zygomalica fronlalis; en arrière, elle se cache dans le tissu graisseux de l'orbite. Par ce qui précède, il faut chercher la glande vers la partie déclive de la voûte orbitaire, là où celle-ci descend vers la circonférence latérale.

La surface supérieure de la glande est aussi à la fois latérale et postérieure; l'inférieure, médiane et antérieure. Avec sa surface inférieure, la glande s'applique au point du fascia qui, à partir de latrochlée et dans la région de la suture entre le frontal et l'os zygomatique, atteint le rebord orbitaire (fig. 225). De ce qui précède, on ne pourra pas être dans le doute qu'au point

Gl. locr. super.

Arc. tendiii.

Gl. lacr. iufer.

Coupe fenêtrée au-dessus de la circonférence du rebord orbitaire. Glande lacrymale supérieure et inférieure avec le feuillet du fascia qui les sépare.

de vue opératoire, on doit forcément atteindre la glande, si l'on conduit une section le long du bord orbitaire, qui commence au-dessous de la queue du sourcil et se termine à la sut. zigomatico-frontalis. Il faut, après avoir sectionné l'insertion du septum, qu'on tombe directement sur le bord antérieur de la glande. S'agit-il de tumeurs, c'est aussi en cet endroit qu'on sentie contour gUndulaire et qu'on le voit, même s'il proémine davantage. Le tissu conneclif qui sépare les lobules glandulaires les uns des autres, se condense a la surface du voisinage pour former une capsule, mais qui n'est pas de tous côtés nettement délimitée. Elle se différencie le moins vers l'extrémité postérieure de la glande, où celle-ci se cache dans le tissu graisseux de 1 orbite. Celui-ci s'insinue parfois de telle manière entre les lobules isoles de la glande, qu'il est parfois difficile de la préparer tout à fait nettement Le feuillet capsulaireestleplus distinct du côté supérieur et un peu latéral de

ANATOMIE DES VOIES LACRYMALES. 1005 la glande, autant que le tissu graisseux de l'orbite ne s'insinue pas. D'ici ^ part le ligam. suspensorium gl. lacrym., pour se rendre au périorbite. Celui-ci se compose d un nombre variable de faisceaux tendus de tissus connectifs et est parfois très solide, présentant même un reflet tendineux.

La glande lacrymale inférieure est plus petite que la supérieure. Elle représente un amas plat de petits lobules, dont le nombre oscille entre quinze et quarante (Sappey). Ces petits lobules constituent de petits groupes un peu plus intimement réunis, entre lesquels restent quelques intervalles plus grands, de façon qu'il se forme plusieurs petites glandes aplaties, de configuration difl'érente. A part cela, quelques acini sont complètement isolés" et constituent une transition à des glandes lacrymales accessoires décrites ailleurs.

La glande lacrymale inférieure est recouverte en haut par le pont fascial susmentionné, et qui la sépare de la glande lacrymale supérieure (flg. 225). Lorsqu'elle est bien développée, elle dépasse en arrière le feuillet du fascia et se confond alors avec la surface postérieure de la glande lacrymale supérieure. Elle repose, avec sa surface postérieure, directement sur le fornix du sac conjonctival, et atteint, avec son extrémité latérale, juste tout près l'angle palpébral latéral. Un lobule variable le dépasse même parfois et empiète sur la région de la paupière inférieure (Sappey, Traité, etc.). Lorsqu'elle est gonflée, la glande inférieure se voit du fornix conj. et peut aussi se sentir du dehors à travers la paupière, au-dessus de l'angle palpébral latéral.

Lorsqu'on veut le rendre visible sur le cadavre, il est le plus commode de endre par un coup de ciseaux la paupière supérieure exactement dans son milieu, en sens sagittal, jusqu'au rebord orbitaire, de relever le lambeau latéral et de dégager la glande de la conjonctive. Comme cette opération pourrait présenter des difficultés sur le vivant, on se ralliera à la méthode de Arlt {Graefe-Saemisch, III, p. 499), qui fend l'angle palpébral latéral en dessous et prolonge alors la section en sens latéral sous forme d'arc diri^-é en haut. *

Les conduits excréteurs des deux glandes lacrymales n'ont pas plus qu'un demi-millimètre; ils se réunissent dans la partie supérieure en trois à cinq conduits (Sappey), et arrivent ici derrière le feuillet susmentionné de la glande, dans la région de la glande inférieure. Ici ils prennent un certain nombre de petits conduits de cette dernière. D'autres conduits excréteurs de cette portion glandulaire aboutissent en nombre variable et d'une manière indépendante à côté des conduits principaux. Tandis que les conduits pnncipaux se trouvent placés dans le fornix en une ligne assez régulière, les plus petits sont groupés d'une façon irrégulière autour d'eaux. Ils se trouvent, en comptant à partir de la peau externe, à une profondeur de 7 à 9 millimètres; on a observé, à l'occasion de plaies de cette région, des ouvertures fistulaires, qui aboutissaient au dehors. Des élargissements cystoïdes des conduits excréteurs (dacryops) doivent, par conséquent, d'après ce qui pré-

cède, être constamment placés au-dessus de la circonférence latéro-supérieure

du fornlx conj.

Dans des temps antérieurs, on pensait que i'œil devait se perdre après l'extirpation de la^lande lacrymale à cause du manque de larmes, et on l'enlevait, par conséquent, immédiatement avec la glande. C'était là une erreur désastreuse. Lorsqu on se décida a Ser le globe oculaire en place, on s'aperçut naturellement que la sécrétion lacryma e r ces<^ait pas. Les glandes lacrymales accessoires développeront, lorsqu'elles sont les seules procluctrices des larmes, une activité particulière. Que la nrmqueuse conjonc ivale Pourrait e le-même produire des larmes comme on le pensait, doit probablement être exclu ; toute sa structure démontre clairement qu'elle préside exclusivement a la secre-

'''^rr^Y^ié, etc., p. 221) décrit la capsule de la glande lacrymale supérieure comme un creux, qui e t produit par le fait que le périorbite se divise en deux feuille s doTrun pa se au-dessus l'autre au-dessous de la glande et l'emprisonne ainsi de tous côtt Ce^'avant en se basant sur cette description, conseille de faire 'extirpation de la ^îande dételle façon, que l'on détache le périoste de l'orbite, pour atteindre amsi la glande, le erait il un m^^^^^^^ absolument à rejeter, attendu que la capsule telle que 1 il aux i'a d/cdte, n'existe nullement. La capsule est très mince et délicate et embrasse etroi-

'T'inditl^o'n t Schwalbe Hoc. cit.) qu'il se détache du périorbite ^^^^^^l^^ fpnriillant nasse dans le plan supérieur et inférieur de la capsule, ne m a pas ele po.

ble f econnaîlrr de cette façon, ni sur les préparations ordinaires, m sur

des coupes; mais il est juste que du périorbite partent assez souvent des feuillets a parcours différent, se rendant a la glande.

B. Les voies lacrymales.

Les voies lac-ymales, qui dans leurs diverses parties sont d'une largeur variable, se trouvent garnies à rintérieur de parois lisses, normalement vierges de valvules. L'entrée conjonctivale représente les points lacrymaux, auxquels s'adjoignent les canalicules, le sac et le canal lacrynial, ou canal naso-lacrymal. De tout ce système canaliculaire, nen ne se voit sur le vivant sans préparation préalable.