I. — Anomalies fonctionnelles de la glande lacrymale

Comme l'a fait observer plus haut le professeur Merkel (p. 1006), la conjonctive ne contribue guère à la sécrétion des larmes que par quelques glandes égarées au voisinage de la portion paipébrale de la glande lacrymale ; elle est une muqueuse et, comme telle, lubrifiée par du mucus qu'elle sécrète. Les larmes sont destinées au nettoyage de l'œil, au lavage de la cornée, et leur élimination des conduits excréteurs de la glande est probablement intimement liée au battement des paupières. La conjonctive lubrifie constamment l'œil; les larmes, à l'état normal, nettoient seulement l'œil et, très probablement physiologiquement, autant de larmes sont amenées par l'occlusion des paupières sur le globe oculaire, qu'il s'en élimine par l'ouverture de ces voiles membraneux. Nous battons des paupières quand, sans le savoir, l'irritation des corps suspendus dans l'air nécessite, en s'étant déposés sur la cornée, un nettoyage, ou que ce même nettoyage est réclamé par les cellules épithéliales éliminées de la surface de la cornée.

Ces battements sont fort rares dans un air pur, et, comme nous le disions, autant de larmes sont éliminées qu'il en est amené [par chaque battement des paupières, car l'intervalle est ici trop court pour songer à une évaporation quelque peu active. L'air est-il très chargé de poussière, le clignottement s'accélère et la quantité réclamée pour un nettoyage de la cornée peut, celle-ci montrant ses nerfs plus ou moins irrités, être plus considérable que le mouvement répété d'ouverture de l'œil peut en éliminer ; alors l'œil pleure. Mais tout d'abord, avant que cet excès ait été déversé de la fente paipébrale même, le nez commence à couler, de même qu'un spectateur ému se mouche d'abord fréquemment, avant de ne plus pouvoir retenir ses larmes.

La répartition des larmes sur le globe oculaire peut être étudiée à rophthalmoscope avec un éclairage faible (miroir plan ou à simples plaques). Ce mode de reparution doit essentiellement dépendre du mode d'application des paupières, et nous observons ici deux types différents ; chez les uns, l'écoulement des larmes doit se faire de telle taçon

ANOMALIES FOiNGTlONNELLES DE LA GLANDE LACRYMALE. 1021

que, sous la paupière supérieure lâchement appliquée, les larmes écoulées des conduits excréteurs se répandent en nappe et la paupière supérieure en entraîne une couche uniforme, qu'eli-e répand sur le globe oculaire. Au moment du relèvement de cette paupière, nous voyons, sur la cornée et à iiauteur du point d'arrôl de ce relèvement, une traînée de larmes ramassées qui, ramenée en haut par le relèvement de la paupière, s'étale rapidement. Au contraire, chez des personnes à paupières très appliquées et serrées (à surface conjonctivale peu égale el uniforme) contre le glob(ï oculaire, on voit, à l'ophthalmoscope, toute une série de petits ruisseaux verticaux de larmes que la paupière ramène en haut et qui s'étalent à mesure qu'ils descendent. Ici l'élalement et le rassemblement en nappe ne se font probablement pas avant le clignement.

Nous avons vu, dans la description anatomique, qu'il existe bien deux glandes lacrymales absolument isolées qui, seulement lorsque la glande palpébrale « est bien développée, dépasse en arrière le fascia, qui la sépare de la glande orbitaire », et se confond alors avec la surface postérieure de cette glande. Dans des conditions normales, il y a donc deux glandes séparées par un fascia, dont, seuls, les canaux excréteurs aboutissent ensemble en un endroit commun, le côté supéro-externe du fornix conjonctival.

D'après tout ce que nous enseigne le fonctionnement normal des yeux, les états pathologiques et l'anatomie comparée, il est à présumer qu'à ces deux glandes sont aussi réservées des fonctions différentes. Gomme nous aurons encore l'occasion de l'exposer plus loin en parlant de l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale, nous pensons que la glande orbitaire sert aux usages d'humectation de l'œil dans les conditions ordinaires, tandis que la sécrétion de la glaîide palpébrale n'est sollicitée que lorsqu'il y a un clignotement inusité, qu'il s'agit de procéder à un plus ample lavage du globe oculaire, et que des sollicitations psychiques entraînent, non à la simple aspersion du globe de larmes, mais à pleurer véritablement.

Nos connaissances sur les variations dans la composition chimique de la sécrétion des deux glandes sont encore fort peu avancées, et cela surtout parce qu'il n'est guère possible de bien séparer la sécrétion conjonctivale muqueuse de celle des larmes. Aussi les recherches microscopiques, qui veulent avoir découvert dans la sécrétion des glandes lacrymales toutes sortes de micro-organismes, plus ou moins nuisibles, sont pour cette même raison sujettes à caution, et nous croyons de pure fantaisie d'admettre (Galezowski) que, sous l'influence de maladies diathésiques, comme la phthisie, le rhuiïiatisme et à la suite de fièvres graves, les larmes puissent d'alcalines devenir neutres, ou même acides. Du reste, Schirmer {Graefe-Saemischy t. Yll, p. 3), qui a fait à cet égard des recherches sur les abondantes sécrétions de larmes provenant de la glande lacrymale, et « qui étaient venues peu (sic) en contact avec la conjonctive » ne se rallie pas non plus d'aucune façon à cette interprétation.

Vu la très grande difficulté que l'on éprouve à recueillir le liquide lacrymal pur et non mélangé du produit de la sécrétion conjonctivale, en assez grande quantité pour le soumettre à l'analyse, nous n'acceptons donc

1022 DE WECRER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES, qu'avec la plus grande réserve les opinions professées jusqu'ici sur certaines modifications morbides des larmes (1). Si le contact prolongé de sécrétion lacrymale provoque, chez quelques enfants plutôt que chez les autres, des excoriations du tégument externe, cela tient, non aux changements de nature du liquide sécrété, mais à ce que la constitution de la couche épider^ mique et du derme varie suivant les sujets et résiste plus ou moins à cette cause de macération et d'irritation (2).

Le liquide lacrymal est sujet à deux espèces d'altérations faciles à reconnaître d'après les caractères qu'elles communiquent à ce fluide. Ainsi on y signale, dans quelques formes intenses d'ictère, une coloration jaunâtre, si foncée,' que le linge en est taché (Weller), et, dans quelques formes de scorbut, une coloration rougeâtre (Lanzoni, Rosas, Hasner) peut-être due tout simplement à l'extravasation d'une petite quantité de sang dans le sac conjonctival, provenant de petites excoriations de la muqueuse (Hasner). Du reste, le changement de couleur aurait rendu bien facile de voir suinter les larmes des coadiiits excréteurs de la glande, ce à quoi aucun observateur n'est encore parvenu. Notons que même l'hypnotisme n'a pas encore réussi à faire verser à ses sujets des larmes de sang, ce qu'on n'aurait pas manqué d'accomplir à cause de la bizarrerie de l'expérience.

(1) M Arlt (Archiv filr Ophthalmologie, t. It, A. 2, p. 137) a pu recueillir la se^crétion Dure de la glande lacrymale chez un jeune homme atteint d une fistule de la glande, a la suite d'un lupus, qui avait détruit la conjonctive en majeure partie. Voici les résultats de l'analyse de ce liquide faite par M. Lerch :

Eau 98,2!3

Chlorure de sodium

Albumine 0,504

Parties salines 0,016

Quelques traces de graisse ,

L'analyse des sécrétions lacrymale et conjonctivale réunies, par Frerichs, a donné ;

Eau •

Parties constitviantes solides

Parties solides.

Épilhélium

Albumine

Chlorure de sodium

Phosphates alcalins

Phosphates terreux

Graisse et matières extractives..

La première analyse porte sur des larmes qui avaient été obtenues par l'irritation d'un œil sain à l'aide d'un appareil électro-magnétique; la seconde sur des larmes provenant d'un œil atteint d'ophthalmie chronique. . u e - ^ cnnf

(2) L'homme se comporte ici à l'instar des animaux; les noirs (a cheveux fonces) sont plus résistants que les blancs (ou les blondins).

ANOMALIES FONCTIONNELLES DE LA GLANDE LACRYiMALE. 1023

Les troubles qu'on signale le plus communément clans la sécrétion des larmes sont Vaugmentation ou la diminution de la quantité de ce liquide normalement fournie par la glande. Hâtons-nous de dire que l'on ne sait rien de précis sur la quantité de liquide sécrété par la glande lacrymale dans un temps donné, ni sur le mode, continu ou intermittent, d'après lequel s'accomplit cette fonction. Il est plus que probable que cette sécrétion est accélérée par le clignement des paupières, comme la sécrétion salivaire l'est par les mouvements de mastication. Tout ce qu'on peut affirmer, en s'étayant sur les observations cliniques, est qu'il existe à cet égard des variations physiologiques des plus marquées.

Une fois la question établie sur ce terrain, on comprend combien il faut hésiter à admettre, dans un cas particulier, une hypersécrétion de larmes, toutes les fois, bien entendu, qu'il ne s'agit pas de l'effet ordinaire d'une impression morale vive, ou d'une action réflexe exercée par les nerfs de sensibilité qui se répandent dans les paupières, ou dans le globe d'œil, sur ceux qui président à la sécrétion lacrymale. Imaginons, en dehors de cette action réflexe, une abondance de larmes telle que les voies naturelles d'élimination deviennent insuffisantes, quoique leur disposition et leur perméabilité n'offrent aucune anomalie, sera-t-on en droit d'affirmer qu'il existe une hypersécrétion lacrymale? Nous ne le croyons pas; car il peut exister, dans le jeu des parties de l'orbiculaire qui président à l'élimination des larmes, des troubles capables d'entraver cette fonction délicate, troubles qui échappent encore à nos moyens d'investigation, si ce n'est dans les cas où l'orbiculaire participe en entier à une paralysie de la septième paire (1). On peut chercher la raison de cette ignorance dans ce fait -que les auteurs étant, encore de nos jours, en discussion ouverte sur les forces musculaires qui entrent en action dans l'élimination des larmes et sur le mécanisme intime de cette fonction, n'ont pas encore pu porter leur attention sur les aberrations auxquelles ces forces musculaires sont sujettes.

Toutefois, il est peu de praticiens qui, voyant passer journellement sous leurs yeux un certain nombre de maladies des voies lacrymales, n'aient observé des personnes tourmentées par un épiphora continuel, bien que l'appareil éliminateur et ses muscles parussent être chez elles dans un état d'intégrité complète. Faut-il chercher la cause de cet épiphora dans une anomalie de sécrétion, ou, au contraire, le rapporter à un trouble survenu dans l'élimination des larmes? D'après les recherches de Pétrolacci {Thèse de Montpellier, 1886) sur l'épiphora ataxique, nous penchons pour la seconde de ces interprétations. Lorsque, à la suite du larmoiement très prolongé, qu'entraîne une affection chronique de la cornée ou de la conjonctive, l'abondance des larmes a été très considérable, on voit, comme l'a déjà fait observer de Graefe en 1858, la partie palpébrale de la glande lacrymale

(1) Dans la paralysie complète du facial, le muscle lacrymal postérieur, innervé par un filet moteur de la cinquième paire, continuerait (d'après^Henke) à se co:itracter et à maintenir les parois du sac lacrymal en contact.

s'accroître de volume et saillir à la moindre traction exercée sur la paupière supérieure pour la relever.

On se trouve encore dans l'embarras, lorsqu'il s'agit de constater d'une manière évidente une diminution de la sécrétion lacrymale, quoique, dans ce cas, l'oblitération des canaux excréteurs de la glande, qui fait diminuer la quantité des larmes déversées dans le sac conjonctival, soit parfois accessible à l'investigation. Autrefois, on se contentait, pour admettre une diminution de la sécrétion lacrymale, de la sensation de sécheresse accusée par les malades. Cette sensation, si pénible dans certaines hypérémies et dans quelques catarrhes de la conjonctive, ne s'explique pas par un défaut de lubrifaction de l'œil, survenu par suite d'un manque de larmes; mais bien par un état morbide de la muqueuse et un trouble fonctionnel de la sécrétion de cette membrane.

L'extirpation plus ou moins complète de la glande lacrymale a suffisamment prouvé que les larmes ne sont pas indispensables aux fonctions de l'œil, et que la sécrétion conjonctivale, unie à la transsudation qui s'opère au travers des membranes de l'œil, joue le rôle principal dans la lubrifaction de cet organe (Magendie et Martini); quoique, dans ces cas, il faille peutêtre admettre une suppléance fonctionnelle (P. Bernard), que nous rapportons à la partie palpébrale de la glande, qui échappe ordinairement à l'extirpation, dite complète, de la glande lacrymale (1). On comprend donc sans peine que de faibles diminutions de la sécrétion lacrymale se soustraient à l'observation et que l'idée de Schmidt que la xérophlhalmie se rapporterait à une oblitération des conduits excréteurs de la glande est depuis longtemps abandonnée. D'un autre côté, comme nous venons de le dire, lorsque la partie du cul-de-sac conjonctival qui correspond aux conduits excréteurs de la glande a subi dans sa totalité la transformation inodulaire, ce fait rend parfaitement compte de la suppression absolue des larmes; aussi, sommes-nous bien loin de nier qu'à la suite de brûlures étendues, d'une conjonctivite granuleuse généralisée ou d'une conjonctivite diphthéritique, lexéroma lacrymal puisse compléter la xérophthalmie. En pareille circonstance, on a même observé une atrophie complète de la glande (Arlt, Traité, t. III, p. 390).

Nous lisons dans plusieurs auteurs que la sécrétion des larmes se tarit à la dernière période des maladies débilitantes et des fièvres graves, enfin aux approches de la mort. Ce fait, très intéressant pour un romancier, ne repose sur aucune observation sérieuse, et s'il en était ainsi, il s'expli-

(1) De Graefe {Archiv fur Ophthalmologie, t. I, A. I, p. 295) rapporte un cas où il a été forcé d'enlever la glande en totalité avec une tumeur de l'orbite; le malade sentait son œil plus sec et était forcé de le fermer plus souvent quand il l'exposait au vent. Lorsqu'on instillait dans cet œil du laudanum ou une solution de nitrate d'argent, la rougeur et la douleur y étaient bien plus persistantes que du côté opposé, et cela probablement à cause d'une dilution plus rapide des matières irritantes. Consultez aussi pour la suppléance de la glande palpébrale en cas d'extirpation de la portion orbitaire l'intéressante observatfon de M. Badal {Arch. d'Ophthalm., t. I, p. 386, 1885).