YI. — FISTULES DE LA GLANDE LACRYMALE

Dans un petit nombre d'observations, on a relaté l'existence d'une ouverture très fine, située vers la partie externe de la paupière supérieure et donnant issue à un liquide tantôt parfaitement transparent, tantôt mêlé à des globules de pus. La fistule s'était établie, soit consécutivement à l'ouverture d'un abcès développé au voisinage de la glande lacrymale (carie osseuse), soit après un lupus, un traumatisme de ces parties, et surtout après une opération pratiquée dans le rayon orbitaire au voisinage de la queue des sourcils. L'ouverture fistuleuse se trouve ordinairement située dans une sorte de papille calleuse ou simplement cachée dans un pli rougeâtre de la peau et excoriée. Elle devient apparente par la saillie d'une gouttelette d'un liquide alcalin, surtout lorsque le sujet pleure et toutes les fois que, sous l'influence d'un grand vent, d'un air froid, d'une irritation extérieure, ou enfin d'une émotion morale vive, les larmes sont sécrétées, en plus grande abondance, qu'à l'état normal. Un crin introduit dans le trajet fistuleux se dirige, sous une douce pression, vers le rayon de la glande orbitaire.

D^lleurs, que la fistule provienne d'une altération osseuse, ou qu'elle communique avec le tissu glandulaire, elle offre ceci de constant qu elle résiste d'une manière opiniâtre aux tentatives faites pour l'oblitérer, qu'on se serve pour cela, soit de sondes munies de nitrate d'argent fondu, soit d'aiguilles chauffées au blanc, ou du fil de platine des appareils galvanocaus'tiques, soit enfin d'injections corrosives poussées dans le trajet, préalablement dilaté au moyen de cordes à boyaux (Ad. Schmidt), ou

d'une sonde de laminaria.

Nous donnons, en les abrégeant, quelques observations de cette rare maladie sur laquelle Ad. Schmidt a principalement appelé l'attention des médecins, ce qui nous permettra de faire connaître en partie les moyens thérapeutiques auxquels on aura eu recours.

Observation I — Par J. Béer {Lehre von den Aiigenkrankheiten, Wien, 1817, p. 186). - « Une seule fois, j'ai essayé sur un jeune paysan vigoureusement constitue, chez lequel le trajet fistuleux ne mesurait que 5 millimètres et avait des parois calleuses, d'Lfoncer rapidement jusqu'au fond de la fistule une aiguille à tnco ter fortement rougie en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe. Cinq jours après, l'inflammation s etai dissipée et la fistule était complètement fermée. Je ne voudrais cependant pas imposer cette observation isolée comme devant servir d'exemple pour des (:as de fistules piofondes, et recommander à tous les médecins l'usage de cette méthode «

Observation II — Par M. Jarjavay {Gazette des hôpitaux, 1854, n° 324j. — un homme âgé de quarante-cinq ans avait reçu, en 1844, un coup de couteau-poignard

Die Krankheiten des Thrdnen-Organes, Wien, 1803, p. 153.

FISTULES UE LA GLANDE LACRYMALE. j035

sur la partie externe de la région palpébrale droite. La plaie avait suppuré plusieurs mois, s était incomplètement cicatrisée et il s'était formé sur la partie externe de la paupière une tumeur d'où l'on pût faire jaillir un liquide transparent et incolore Le malade porte une cicatrice étendue de la commissure externe, se prolongeant jusqu'à la queue du sourcil, au niveau de laquelle on sent une légère dépression sur le rebord osseux du frontal. Au-dessus et en dehors de la commissure cicatricielle, est une tumeur oblongue de la forme et de la grosseur d'une petite amande. Elle est molle sans chan

fnfnnHih^rr'°"^'"' r TT' ^'^^ P^'-tie supérieure une dépression

infundibuhforme au fond de laquelle est une ouverture étroite qu'on ne peut apercevoir qu après avoir déplacé avec soin la peau, si mince dans cette région La tumeur augmente de volume dès qu'une irritation quelconque provoque la sécrétion des larmeV Pour la vider, le malade exerce une pression au-dessus du globe de l'œil de manierr^' a la comprimer entre le bout du doigt indicateur et le pourtour de l'orbite ColZ manœuvre fait jaillir un liquide transparent comme de l'eau .le roche en un filet très ténu M. Jarjavay ajoute à cette observation l'histoire moins précise et moins détaillée d un second fait, où la compression de la tumeur faisait couler le liquide dans lo sir conjonctival.

Observation III. - Par M. Bowman {Ophtlialmic Hosjntal Reports, t. I p ^80 of Annales cCOculisUque, t. XLIII, p. 37). Une gantière, âgée de vingt-sipt ans s'a'ireke a M. Bowman, a cause de la gène que lui occasionne un écoulement de larmes s'elTec tuant par une petite ouverture située sur la peau de la paupière de l'œil -auche Elle avait présenté, à l'âge de neuf ans, un gonflement delà paupière supérieure%u'on oui ifia d'abord de tumeur, mais plus tard il s'y établit de la suppuration, on ouvrit avec H lancette et l'on put extraire un corps dur, ressemblant pour la forme et le volume à un noyau de prune. La plaie ne se ferma pas complètement, et depuis il s'est fiit conti nuellement un suintement de larmes par une petite ouverture de la peau de la paupière" Il y a huit ans, l'écoulement s'arrêta pendant un court espace de temps- cet arrêt fut SUIVI d'un tel gonflement des deux paupières que l'œil en resta parfaitemenl caché Lorsque l'abcès s'ouvrit, le gonflement des paupières disparut, mais la fistule se montra de nouveau . Actuellement, il existe à la partie externe de la paupière supérieure -auche a la distance d'un huitième de pouce environ du bord libre, une petite ouvertul-e d'où s'échappe continuellement, goutte à goutte, un liquide incolore et limpide- ce liquide identique avec les larmes, n'excorie pas les parties sur lesquelles il coule La petite ouverture admet une sonde fine que l'on peut pousser jusqu'à un demi-pouce de profon deur du côté de la glande lacrymale, et un examen attentif démontre que la fistule communique avec un kyste qui occupe la moitié externe de la paupière supérieure mais qui, se trouvant revenu sur lui-même, n'occasionne aucune tuméfaction. Pour faciliter l'écoulement des larmes dans le sac conjonctival et déterminer ainsi l'occlusion de la fistule, on procéda de la façon suivante : Un fil de soie simple fut armé d'une ai'^uille à chacune de ses extrémités ; l'une de ces aiguilles fut introduite par l'orifice fistuleu.x''de la face externe de la paupière et dirigée un peu en haut, puis on lui fit traverser la pau' pière et la conjonctive de manière à la faire ressortir, entraînant une extrémité dû fil à la face interne de la paupière. La même manœuvre fut exécutée avec la seconde aiguille en traversant la conjonctive à distance d'un quart de pouce de la première et un peu plus près du bord adhérent de la paupière. Les extrémités du fil furent ramenées en dehors de l'angle externe et fixées à la tempe. Dix jours après, introduction d'un fil plus gros qui occasionne plus d'irritation que le premier. On ferma l'ouverture externe en excisant la petite portion de peau qu'elle traversait, on rapprocha la plaie au moyen de deux serres-fines ; quatre jours après, on retira le fil, la plaie était cicatrisée

Observation IV. - Par M. Alfred Graefe (Arch. fur Ophtkal., 1861, t. MU A 1 p. 279). — On extirpa, chez un homme âgé de vingt et un ans, un 'kvste si'é'^eant à l'angle externe de l'œil gauche. Une inflammation violente de toute la Vé^^ion suivit l'opération et la formation d'un abcès nécessita des incisions profondes. Ces^entativcs thérapeutiques combattirent avantageusement l'inflammation; mais elles laissèrent près de l'angle externe une petite plaie par laquelle s'écoulait souvent un liquide transparent^ Des essais d'oblitération au moyen de la galvanocaustique restèrent saus résultat" d'ailleurs, le malade n'éprouvait presque aucune incommodité de cette fistule Lorsque ce jeune homme se présenta pour la première fois chez M. Alfred Graefe, celui-ci constata de la rougeur au voisinage de la commissure externe, où se voyaient quelques petites cicatrices, en partie adhérentes à l'os. Immédiatement au-devant de la commis-

DE WECKER ET LANDQLT. IV.

sure, se trouvait une petite ouverture, perméable seulement aux sondes les plus fines, qui n'y pénétraient qu'à la profondeur de 4 millimètres, et par laquelle les larmes s'écoulaient souvent. Quelque temps après la présentation du malade, la fistule se ferma spontanément. A partir de cette époque, ce jeune homme fut tourmenté par des poussées inflammatoires qui se répétaient avec une grande régularité, de quinzaine en quinzaine. La paupière supérieure se gonflait alors à^partir de l'angle externe, de manière à réduire presque à rien la fente palpébrale. La conjonctive entourait la cornée sous forme d'un bourrelet épais, et, le quatrième jour, une pustule s'étant élevée au-dessus de l'ancien emplacement de la fistule, celle-ci, en se rompant, donna passage à un pus cohérent. En même temps que ce pus s'écoulait, la région de l'angle externe était baignée par un liquide transparent, et le malade pouvait accélérer l'évacuation de ces produits, en exerçant sur la paupière une pression qui la refoulât vers le nez. Deux ou trois jours après, tous les symptômes inflammatoires avaient disparu, pour se reproduire périodiquement au bout d'un espace de temps qui variait entre dix et dix-huit jours. Ces attaques étaient si douloureuses, qu'elles forçaient le malade à garder la chambre pendant quatre à six jours. Des tentatives faites dans l'espoir de rétablir, par la dilatation, le trajet fistuleux, échouèrent complètement. Ayant observé qu'à l'endroit où le kyste avait siégé primitivement on pouvait constater une petite tumeur peu mobile qui se gonflait dès l'apparition de la période inflammatoire, M. Alfred Graefe extirpa ce reste de kyste qui renfermait un pus épais. En même temps, il fendit la commissure externe dans une étendue de 6 millimètres, et, après avoir dégagé les cicatrices des os, il pratiqua une nouvelle commissure par la réunion des parties saines de la peau. L'opération n'exerça aucune influence sur la périodicité des attaques. C'est alors qu'on procéda à l'extirpation de la glande, qui fut détachée sans peine du périoste, moins facilement des parties sur lesquelles elle reposait et auxquelles elle était réunie par un tissu cellulaire dense dont la division fut suivie d'une hémorrhagie abondante. La réunion s'effectua par première intention, sans produire de diff'ormité et sans déterminer chez ce malade d'autre embarras que l'impossibilité de pleurer de cet œil. Les attaques inflammatoires ne se renouvelèrent pas.

De Graefe {Archiv., t. XII, A. 2, p. 123) rapporte un cas de prolapsus de la glande lacrymale à travers une plaie de la paupière supérieure. La glande fut réduite, la plaie fermée par des sutures, et la guérison s'opéra sans laisser de fistule, quoique le tiers interne de la plaie eût suppuré.

Les opérations qu'on pratique sur la glande lacrymale ont pour objet l'extirpation partielle ou complète de cet organe ; car le conseil qu'a donné M. Szokalski (1) de lier en masse les conduits excréteurs de cette glande, afin d'en provoquer l'atrophie, ne paraît jamais avoir été exécuté sur le vivant. Quant à l'extirpation de la glande, elle a été pratiquée à deux points de vue tout à fait diiïérents. Rien n'est plus naturel que d'enlever cet organe devenu le siège d'une hypertrophie ou d'une néoplasie gênantes pour le malade et dangereuses pour les fonctions de l'œil correspondant, comme s'il s'agissait d'une tumeur quelconque de l'orbite. Aussi, les nombreuses opérations de ce genre exécutées en France par David, Guérin, Duval, Jules Cloquet, Larrey père, etc., et en Angleterre par Todd, Lawrence, O'Beirne, Warner, Travers et autres, n'offrent-elles qu'un intérêt médiocre, puisque l'état des parties nécessite alors l'ablation d'un organe dont les fonctions propres ont subi une altération plus ou moins profonde.

Mais les conditions sont tout autres lorsqu'on s'applique à extirper plus ou moins complètement la glande saine, dans le but de faire cesser un lar-

(1) Annales d' Oculistique , t. X, p. 195.

moiement continueL Ici l'organe présente, en général, ses dimensions normales et ses fonctions ne sont pas sensiblement troublées. C'est dans ces circonstances que P. Bernard (1) proposa, en 4843, l'extirpation de la glande, comme traitement curatif delà fistule lacrymale. Il commença par pratiquer l'ablation d'une partie de cet organe; mais il n'obtint un succès complet que lorsqu'il l'enleva en totalité. Le malade auquel il avait fait subir celte opération guérit promptement, et son œil conserva une intégrité parfaite. Plus tard, Textor père (2) exécuta deux fois, en Allemagne, dans des conditions analogues et avec un succès égal, la même opération. Celle qui s'en rapproche le plus par ses indications est celle que nous avons relatée et à laquelle M. Alfr. Graefe a attaché son nom. Il n'eut à lutter lui-même contre aucune difficulté sérieuse, ce qui infirme l'opinion des auteurs d'après lesquels cette opération serait dangereuse et toujours suivie d'une suppuration abondante [Weller (3), Stellwag de Carion (4)]. Est-ce crainte de se frayer un chemin dans la profondeur de l'orbite, pour saisir la totalité de la glande, est-ce méfiance inspirée par un aussi petit nombre d'observations ? toujours est-il que, jusque dans ces derniers temps, on s'était résigné à laisser, dans les cas d'obstruction irrémédiable des voies lacrymales, les malades tourmentés indéfiniment par un larmoiement considérable, au lieu de leur faire courir les chances d'une opération réputée périlleuse.

C'est surtout en Angleterre que, par les soins de Z. Laurence, l'extirpation de la glande lacrymale a été remise en honneur, et adoptée par quelques-uns de ses confrères. EnFraiice, M. Abadie(Ga2:./ie&(^om.,29marsl878) s'est, de son côté, efforcé de faire davantage adopter l'extirpation de la glande lacrymale. Nous donnons en note le manuel opératoire décrit par ces auteurs (5).

(1) Annales d'Oculistique, t. X, p. 193. Mémoire sur un nouveau moyen de guérir les fistules lacrymales et les larmoiements chroniques réputés incurables.

(2) Journal fur Chirurgie u. Augenheilkunde, t. IV, H. 3, et Stoltenberg, Ueber die Ausrottung der Thrdnendrùse beim Thrdnentrdufeln, Wiirzboiirg, 184.9,

(3) Loc. cit., p. 175.

(4) Die Ophthalmologie, etc., t. II, p. 1043.

(5) Les instruments nécessaires sont : un scalpel étroit et long, des ciseaux mousses, un crochet double pointu et étroit et des pinces à ligature. Après avoir complètement anesthésié le malade, on incise la peau immédiatement au-dessus du rebord orbitairc dans son tiers externe; on divise ensuite le fascia, qui réunit le cartilage tarse au périoste de l'orbite, et l'on pénètre par des incisions successives, très prudemment faites, dans la cavité orbitaire. Après s'être ainsi frayé un chemin, et en glissant le petit doigt le long du plancher de l'orbite, il est aisé, avec quelque expérience, de sentir la glande sous forme d'un corps lisse, arrondi et consistant. Il faut pourtant prendre soin de ne pas pousser avec trop de violence le doigt dans l'orbite, de crainte de luxer la glande qui n'est que faiblement attachée au périoste. Si pareil accident arrivait, ou si l'on rencontrait dans celte exploration quelque difficulté à sentir la glande, il serait préférable de diviser la commissure externe par une incision qui se réunirait à la première. Par ces incisions , qu'on a soin de placer de manière à ne pas intéresser l'artère temporale , on met à nu toute la partie externe du rebord orbitaire, et l'on tombe bien plus aisément sur la glande, qu'on trouve, dans ces cas, beaucoup plus rapprochée du globe de l'œil que des parois orbitaires. Une fois renseigné sur la position de la glande, on introduit le double crochet avec le doigt qui lui sert de guide et qui en recouvre les pointes, et, par une demi-rotation im-

Les procédés mis en usage pour l'extirpation de la glande sont au nombre de trois. Dans le premier (auquel on a attaché, pour une raison que nous ignorons, le nom d'Acrel) (1), on incise la paupière supérieure sur le point le plus saillant de la tumeur que forme la glande altérée, en proportionnant l'incision au volume qu'elle présente. On divise ensuite l'aponévrose tarsoorbitaire, et l'on énuclée la glande en se servant, autant que possible, des doigts et du manche du scalpel. La tumeur enlevée et l'écoulement du sang arrêté, on réunit au moyen d'une simple suture.

Une deuxième manière de procéder consiste à inciser le tégument externe après avoir attiré fortement la paupière en bas, en portant le couteau dans la peau du sourcil soigneusement rasée (Halpin). Après avoir, en second lieu, dégagé la glande autant que possible, on l'attire à soi avec une érigne ou après l'avoir embrassée dans une ligature.

On peut enfin se frayer un passage jusqu'à la glande, en fendant, d'après le conseil de Velpeau, la commissure externe des paupières jusque vers la

primée à l'instrument, on saisit la glande qu'on attire en avant pour la détacher avec l'extrémité du scalpel. Je ne manque pas, dit M. Lawrence, de diviser chaque fois la portion enlevée afin de m'assurer que je n'ai pas enlevé un peloton de graisse, mais la glande elle-même. La section de la glande est dense, brunâtre, et montre la structure lobuleuse des glandes en grappes. Quoiqu'il soit désirable d'extirper la glande aussi complètement que possible, le succès n'est pourtant pas compromis quand on ne réalise pas tout à fait cette condition. Généralement, une hémorrhagie assez forte a lieu après l'excision de la glande, mais on l'arrête par une irrigation d'eau fraîche, et l'on ne doit réunir la plaie que quand le sang a cessé de couler, si l'on ne veut pas avoir une infiltration sanguine considérable dans la paupière. La réunion doit être faite avec grand soin, surtout dans les cas où l'on a fait un lambeau triangulaire. Les accidents auxquels on s'expose dans cette opération consistent à entraver les mouvements du releveur (ptosis) et du droit externe, quand on n'a pas assez ménagé le fascia tarso-orbitaire, ou qu'on a froissé des parties qu'il fallait respecter. Du reste, il paraît facile d'échaj)per à ces inconvénients passagers (voy. Ophthal. Review, octobre 1867, et Compte rendu du Congrès ophthalmologique international, session 1867).

M. Abadie se sert du procédé de Halpin : « La paupière supérieure est attirée en bas iusqu'à ce que le sourcil distendu arrive au-dessous du rebord orbitaire. Cela fait, une incision parallèle au sourcil et presque cachée dans son épaisseur est pratiquée au niveau de la fossette lacrymale, dont on sent facilement la dépression avec l'extrémité du doigt. Les parties molles sont divisées jusqu'au périoste, qui, là, se confond avec l'aponévrose orbitooculaire. On sectionne ensuite aussi nettement que possible cette aponévrose au ras de l'arcade* orbitaire. Si la glande est hypertrophiée, elle se présente aussitôt dans la plaie; si elle reste cachée dans la fossette lacrymale, il faut la saisir avec les pinces et l'attirer au dehors. Quelques coups de ciseaux suffisent pour achever de l'énucléer. On ne perdra pas de vue, pendant ces manœuvres, que le releveur de la paupière supérieure se trouve dans le voisinage, et les précautions nécessaires seront prises pour ne pas léser son tendon. Sans cela, un ptosis souvent fort difficile à guérir serait la conséquence de cet accident. Les lèvres de la plaie seront réunies par quelques points de suture. Inutile d'ajouter que toutes les précautions antiseptiques devront être immédiatement prises. » M. Eversbusch llnternationaler Ophthal. Congress. Bericht, p. 208, 1888) lie préalablement l'artère qui se rend à la glande lacrymale et, pour échapper au ptosis consécutif, procède a l'occlusion de la plaie, de telle manière qu'on relève dans la suture le fascia tarso-orbitaire supérieur en l'attachant au périoste du rebord supra-orbitaire et qu'on réunit la plaie de la musculature et de la peau par une suture en étages; pourtant notre confrère proteste que j'appelle celte opération compliquée par comparaison à l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale. . >

(1) Voy. Yelpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Pans, 18^9, p. ôtô.

tempe, de manière à mettre à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire.

Nous ne savons pas sur quelles observations Desmarres père s'appuie, lorsqu'il affirme que la réunion qui succède à l'extirpation de la glande ne se fait pas, en général, par première intention (suivant M. Z. Laurence, le contraire a lieu). Il est urgent d'affronter, aussi; exactement que possible, les lèvres des plaies par lesquelles on a pénétré à travers le tégument, à côté du globe oculaire, dans la profondeur de l'orbite.

Encouragé par les succès de Laurence, nous avons nous-même fait une fois l'ablation de la glande lacrymale (5 décembre 1867). C'est, à notre avis, la seconde opération de ce genre faite en France pour remédier à un simple épiphora (Laurence relate vingt opérations d'extirpation de cette glande saine, exécutées une par Taylor, une par Textor, une par Bernard, une par Windsor, deux par Carter et enfui les quatorze autres par lui-même). L'opération faite par nous fut pratiquée sur un ouvrier à"-é de trente-huit ans, chez lequel nous n'avions pas réussi à forcer un rétrécissement du canal nasal du côté droit, et qui était atteint d'un larmoiement si intense, que pendant son travail les larmes s'échappaient goutte à goutte de la fente palpébrale. Le manuel opératoire ne présenta rien de particulier, et fut absolument le même que celui décrit par M. Laurence; la partie enlevée fut envoyée à M. Cornil, qui quelques jours après m'adressait la note suivante : « La grosse masse grise et lobulée que vous m'avez envoyée, était uniquement composée du cul-de-sac provenant d'une glande acineuse, etc. » La réunion se fit par première intention, le gonflement et le faible ptosis de la paupière supérieure se sont dissipés rapidement et le malade ne se plaint (quinze jours après l'opération) que d'un larmoiement insignifiant, et il en a été depuis complètement débarrassé. J'ai, dans ces dernières années, plusieurs fois encore pratiqué l'extirpation de la partie orbitaire de la glande.

Quoique les moyens antiseptiques et hémostatiques dont nous disposons actuellement rendent l'extirpation de la glande lacrymale en quelque sorte inofîensive, on peut sûrement être persuadé qu'on ne fera pas entrer dans la pratique courante, et pour combattre des maux plutôt gênants que dangereux, une opération qui intéresse la peau du visage (l'extirpation d'une tumeur de la glande n'entre ici, 'bien entendu, pas en considération) et pénètre jusqu'à une certaine profondeur le long du rebord de l'orbite, obligeant le malade à s'aliter de crainte d'une hémorrhagie secondaire.

Trouver un moyen aisé de remédier aux inconvénients d'un larmoiement incurable par une opération moins compliquée que celle de l'ablation de la portion orbitaire de la glande était donc un véritable desideratum. Nous avons pensé que s'attaquer uniquement à la portion palpébrale de la glande, en l'extirpant et en sectionnant forcément à la fois les conduits excréteurs delà portion orbitaire, devrait aboutir à un résultat satisfaisant, tout d'abord en enlevant la glande des usages extraordinaires et, en second lieu, en réalisant ainsi la réduction de la sécrétion orbitaire par l'oblitération cicalricelle, qui suit l'opération, et que Szokalski voulait obtenir en liant en masse les conduits excréteurs de cette glande.

Mais ici aussi il ne fallait pas, si l'on désirait faire chose utile, se servir, pour cette extirpation, du procédé indiqué par Arlt {Graefe-Saemisch, lUl

p. 499), qui dit : (( Lorsque la glande lacrymale intérieure doit être enlevée seule, ou avec elle aussi la supérieure (qui en est séparée par une aponévrose), ce qui ne saurait probablement pas être possible avec une conservation complète du cul-de-sac de la conjonctive, sur lequel repose immédiatement cette portion de la glande, on se fraiera mieux le chemin vers le fornix conjo7ictivx, en fendant la commissure externe en dehors et en prolongeant en arc la section en dehors et en haut. »

Évidemment, Arlt n'a jamais pratiqué cette opération, car on peut parfaitement atteindre la glande palpébrale sans inciser la commissure et sans exciser une portion du fornix qu'on détache de la glande. Il s'agit ici d'une opération des plus simples, lorsqu'on l'exécute d'après les règles suivantes :

Après avoir bien cocaïné et lavé les paupières et irrigué le sac conjonclival avec une solution de sublimé à je place un simple écarteur étroit pour relever la paupière supérieure principalement vers sa partie externe. Si le malade regarde fortement en bas et en dedans, la glande palpébrale fait de suite saillie dès qu'on exerce une légère traction sur la commissure externe vers la tempe. La glande n'apparaît- elle pas sous forme d'une fève aplatie et bosselée, alors on la fait certainement jaillir en appliquant la pince à fixation au-dessus du bord supérieur de la cornée et en tirant l'œil en bas et légèrement en dedans. Du reste, c'est dans cette position que l'assistant fixe le globe oculaire, en même temps qu'il tend légèrement la commissure externe.

J'incise alors la conjonctive au-dessus et au milieu de l'élévation produite par la glande, et je dégage soigneusement le fornix conjonctival dans son tiers externe, qui adhère solidement à la glande. A mesure que s'effectue ce dégagement, les lobules glandulaires font saillie, et il est très facile, avec quelques coups de ciseaux, de détacher la glande. C'est ordinairement avec le dernier coup de ciseaux qu'on coupe une artériole qui, pendant quelques instants, rend du sang en assez grande quantité. On peut d'ailleurs se servir d'une petite pince hémostatique que l'on applique et qu'on laisse pendre pendant quelques instants. Le plus souvent, l'héraorrhagie s'arrête instantanément sous la compression ou l'irrigation nouvelle de sublimé qui termine l'opération.

Les premières fois, j'ai procédé à une réunion exacte de la conjonctive; mais j'ai pensé qu'on ferait mieux, dans l'intérêt d'une oblitération consécutive des conduits excréteurs de la glande orbitaire (qui tous ont été coupés au moment du dégagement et de l'extirpation de la portion palpébrale), de laisser la conjonctive non réunie. La réaction qui suit cette extirpation est nulle, même lorsque la plaie conjonctivale, cachée dans le cul-de-sac, reste non réunie. Qu'on ne suppose pas avoir sur un malade tranquille la moindre difficulté, ni pour mettre à jour la glande, ni pour l'extirper en presque totalité, car, ici, il ne peut échapper que quelques petites glandules, qui ne font plus corps avec la glande palpébrale et dont la conservation ne peut en rien nuire à l'effet de l'opération.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA GLANDE LACRYMALE. lO/j-l

Nous possédons en réalité deux glandes absolument isolées, qui n'ont que ceci de particulier que les conduits éliminateurs de la glande orbitaire, dont le diamètre ne dépasse pas un demi-millimètre et qui sont au nombre

FiG. 235.

Parties palpébrale et orbitaire et conduits excréteurs de la glande lacrymale (Henle).

de trois à cinq (d'après Sappey), passent derrière l'arc tendineux qui sépare les deux glandes pour arriver à la glande inférieure (voy. fig. 235). Ici ces conduits peuvent prendre un certain nombre de petits conduits de la glande inférieure, en laissant un nombre variable de conduits excréteurs de la glande palpébrale qui se terminent séparément; mais ce qui paraît de beaucoup le plus fréquent, c'est que les conduits des deux glandes aboutissent isolément. M. Tillaux (1) fait la remarque : « Je n'ai pas rencontré deux glandes lacrymales ayant une disposition identique, non seulement chez des sujets différents, mais encore d'un côté à l'autre. » Les deux variétés sont : 1° celle que Gosselin croyait générale et dans laquelle la partie lacrymale et la portion palpébrale sont distinctes et vont s'ouvrir isolément sur la muqueuse. C'est la plus fréquente, car Tillaux ajoute : « Sur quinze glandes déposées à la

(1) M. Tillaux, qui, dans sa thèse de doctorat « Des conduits excréteurs des glandes sublinguale et lacrymale », a apporté, comme prosecteur de la Faculté de Paris, un soin tout particulier dans la recherche de ces conduits, disait déjà en 1862 : « On sait que la glande lacrymale est divisée en deux portions parfaitement distinctes, quant à leur siège et leurs rapports, l'une, la plus volumineuse, qui forme le corps proprement dit, située dans la cavité de l'orbite ; l'autre, étalée, aplatie, logée dans l'épaisseur de la paupière supérieure, à la partie externe et dans un dédoublement de l'aponévrose orbitaire.» Consultez aussi la description du professeur Merkel, p. 1004.

La physiologie assimile le mode de fonction de la glande lacrymale, fort peu connu d'ailleurs, à celui de la glande parotidienne dont la sécrétion présente même des analogies au point de vue chimique , mais elle est absolument muette sur la question de savoir quand l'une ou l'autre des deux glandes fonctionne, ou si elles fonctionnent constamment ensemble. L'anatomie comparée nous apprend que l'homme seul possède une glande palpébrale; les animaux qui ne pleurent pas, mais larmoient seulement, n'ont qu'une unique glande. Toutefois, chez le chien, le plus affectueux des animaux, l'on rencontre parfois « deux petites glandules, rudiments de la portion palpébrale » (Tillaux). Peut-être ne serait-il pas trop hasardé, en considérant que l'homme, seul parmi les animaux, peut verser des larmes sous l'influence d'une vive émotion, de penser que la glande lacrymale palpébrale est celle qui intervient dans ce cas, qu'ici, comme pour d'autres glandes, c'est autour des conduits excréteurs que s'effectue la principale sécrétion, et que la glande orbitaire ne sert que pour le simple nettoyage de l'œil.

L'anatomie topographique nous dit clairement que si nous supprimons la glande lacrymale palpébrale en l'extirpant, nous enlevons nécessairement en même temps, à cause de leur juxtaposition au tégument, des conduits excréteurs de la glande orbitaire, qui doit finir par s'atrophier, elle aussi, lorsqu'on obtient ainsi l'oblitération de tous les conduits excréteurs. C'est ce fait qui m'a paru pouvoir être utilisé pour la thérapeutique, à l'instar de l'idée émise, il y a déjà longtemps, par Szokalski pour la ligature des conduits excréteurs de la glande lacrymale.

iOm DE WECKER. - MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

Faculté, treize offrent cette disposition » ; 2° les portions lacrymale et palpébrale sont continues, c'est-à-dire que les conduits de la première reçoivent dans leur trajet les conduits de la seconde, mais seulement une partie de ces derniers. Cette seconde variété est plus rare que la précédente, c'est celle qu'avait rencontrée M. Sappey dans ses recherches.

J'ai, jusqu'ici, exécuté cette petite opération cinquante et une fois et les résultats ont été très satisfaisants, ce que démontrent les cas de larmoiement double où, après avoir pratiqué l'opération d'un seul côté, les malades

FiG. 236.

Alvéoles de la partie palpébrale de la glande lacrymale composés de cellules épitliéliales d'une forme

normale et à protoplasma granulé (Haensell).

sont venus spontanément me réclamer de les opérer sur l'autre œil. Les glandes extirpées ont été en partie remises à M. Haensell pour l'examen pathologique, les coupes représentées figures 236 et 237 démontrent bien qu'on enlève en réalité presque exclusivement du tissu glandulaire (probablement légèrement hypertrophié, fig. 237).

Les suites de l'opération sont des plus simples. Les infiltrations sanguines des paupières disparaissent assez rapidement sous le bandeau compressif, que je fais porter trois ou quatre jours. Comme la plaie conjonctivale n'est pas réunie, dans le but d'obtenir unefrétraction cicatricielle aussi prononcée que possible, l'œil reste pendant quelques jours un peu irrité et peut encore

montrer quelque larmoiement, mais celui-ci disparaît après la cicatrisation complète. Si l'on fait alors une instillation d'une goutte de laudanum dans les deux culs-de-sac conjectivaux, dont l'un a été, seul, privé de sa glande palpébrale, cette expérience démontre que les larmes coulent abondamment

FiG. 237.

Alvéoles irrités de la partie palpébrale de la ylande lacrymale (Haensell).

sur la joue du côté non opéré, tandis que, là où la glande palpébrale a été extirpée, l'œil ne s'humecte que faiblement.

L'excision de la glande palpébrale, conjointement avec l'enlèvement partiel des conduits excréteurs de la glande lacrymale orbitaire, en considérant la facilité avec laquelle s'exécute l'opération, son innocuité et les bons résultats qu'elle m'a donnés, me paraît donc pouvoir fournir une nouvelle ressource thérapeutique.

Si, comme nous avons lieu de le penser, cette opération donne des résultats identiques à ceux de l'extirpation de la glande lacrymale orbitaire, résultat qui ne sera complet qu'après la cicatrisation de la plaie conjonctivale, elle entrera promptement dans la chirurgie oculaire courante, car elle ne présente ni difficulté d'exécution, ni le moindre danger, et le malade ne se efusera pas à une opération ne laissant aucune trace, ne lui causant nulle

lOM DE WECKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

douleur et pouvant, comme toutes celles que nous avons faites, être exécutée ambulatoirement. La crainte d'un excès d'action exprimé par M. Eversbusch lors de la discussion au Congrès international de Heidelberg, qu'un xerosis pourrait résulter de l'excision partielle des conduits excréteurs de la glande orbitaire, est réfuté par les cas observés depuis dix mois.

Il n'y a aucune comparaison à établir entre l'état de la glande palpébrale sur le vivant, alors qu'elle est turgescente, et sur le cadavre lorsqu'elle est affaissée. Les vingt à quarante lobules (Sappey) qui constituent la glande palpébrale sont en effet « groupés et contenus » dans une sorte de condensation du tissu sous-conjonctival formant capsule, et non, comme l'indique M. Badal dans son travail (Extirpation de la glande lacrymale en totalité, portion orbitaire et portion palpébrale, considérations anatomiques et physiologiques. Arch. d'opht., I, p. 386, 1885), « éparpillés dans l'épaisseur de la moitié externe du cul-de-sac de la paupière supérieure et descendant jusqu'à la commissure et même au-dessous, si bien qu'il n'est pas rare, quand on pratique la cantoplastie, de voir le tissu glandulaire faire hernie à la surface de la section ». Sur le vivant la glande descend en réalité jusque vers la commissure, mais elle est bien circonscrite et emmagasinée dans le tissu condensé qui l'entoure. Et ce qui le démontre, c'est qu'en l'enlevant soigneusement, on obtient à peu près constamment un même volume de tissu extirpé ; ainsi sept glandes, remises à M. Haensell pour pratiquer des coupes microscopiques, avaient un volume et un poids à peu de chose près égaux, bien qu'elles aient été enlevées sur les sujets les plus divers, ce qui ne se fût pas présenté avec un véritable éparpillement dans l'épaisseur de la paupière même. Il est bien entendu que je ne prétends pas être certain de ne pas laisser chez un certain nombre de mes opérés quelques lobules en place, mais il ne me paraît nullement difficile de comprendre dans l'extirpation, telle que nous en avons besoin pour les nécessités de la pratique, la presque totalité de la glande et des extrémités des conduits excréteurs. L'opération exécutée par M. Badal pour enlever, après l'extirpation de la glande orbitaire, la portion palpébrale, ne saurait être invoquée ici comme un exemple concluant, car, comme le dit notre excellent confrère, « toute la région avait subi un bouleversement complet » et il lui fallait « par suite de l'ectçopion trouver les lobules en question en arrière de la conjonctive (?), contrairement à ce qui a lieu à l'état normal ».