MALADIES DES POINTS ET CONDUITS LACRYMAUX

A. Déviation et oblitération des points lacrymaux.

Les points lacrymaux sont situés de telle sorte que, quand on regarde une personne dont les yeux sont ouverts, il est impossible de les apercevoir; car, lorsque les paupières sont écartées, leur oriJice s'applique exactement contre la conjonctive bulbaire. Quand, au contraire, les bords ciliaires se rapprochent, les points lacrymaux quittent cette position pour plonger dans !c lac lacrymal, c'est-à-dire dans l'étroit espace que produit dans le grand angle de l'œil le muscle lacrymal antérieur (Henke), en se raccourcissant, de son insertion fixe vers le sommet de la cornée. En même temps, les larmes, comprimées en tous sens, affluent dans le lac, et, à mesure qu'elles sont aspirées par la dilatation du sac lacrymal, les points lacrymaux se réappliquent contre la muqueuse du bulbe, par l'effet de la pression atmosphérique. Ils ne quittent, pour la seconde fois, le globe de l'œil qu'au moment où un nouveau clignement chasse les larmes vers le grand angle et où leur présence en ce point facilite la tension du muscle lacrymal antérieur.

Nous croyons que le mécanisme exposé par le professeur Hencke dans la deuxième édition de cet ouvrage, pour l'élimination des larmes, satisfait encore le mieux l'esprit. Voici comment cet auteur consciencieux s'explique :

Les larmes sont versées et disséminées sur toute la surface de la conjonctive des paupières et de l'œil, et les maintiennent dans un état constant de lubrifaction en entraînant toutes les particules solides qui se portent sur ces parties. Cette dispersion des larmes ne se fait pas d'une manière continue, mais elle se répète à des intervalles réguliers, grâce aux mouvements d'occlusion des paupières, et l'excès du liquide est éliminé. Ici, on le voit, il y a lieu de distinguer dans le transport des larmes deux actes principaux : 1° la dispersion des larmes dans le sac conjonctival et l'accumulation de l'excès du liquide au voisinage des points lacrymaux; 2° l'introduction des larmes dans le sac lacrymal et leur passage dans le nez, au travers du canal nasal.

1° La dispersion des larmes au-devant de l'œil et leur accumulation vers le grand angle s'expliquent suffisamment par le mouvement des paupières que nous avons décrit plus haut. On comprend, du reste, que l'application du bord libre contre le globe de l'œil, au moyen du muscle lacrymal postérieur, ne permette pas aux larmes de s'écouler à la manière de petits ruisseaux, sur la cornée et sur la sclérotique, et l'on doit attribuer l'intimité des rapports du bord libre des paupières avec le globe oculaire à la tonicité des fibres musculaires adossées aux tarses.

Le liquide sécrété pendant l'intervalle qui s'écoule entre deux clignements doit nécessairement s'accumuler dans le repli conjonctival, derrière la portion molle de chaque paupière. Qu'il s'opère alors un mouvement de clignement, les paupières s'appli()uent exactement contre l'œil, le cul-de-sac conjonctival se trouve comprimé, l'espace occupé par les larmes, rétréci, et par suite, ce liquide porté au-devant de la cornée. En outre, la contraction du muscle lacrymal antérieur rapproche de l'œil, dans tous les sens, la portion cutanée des paupières, et cette action, s'ajoutant à la précédente, tend à chasser les larmes hors de l'œil. Où peuvent-elles alors se réfugier? Au niveau du rebord orbitaire interne, là où le muscle lacrymal antérieur s'insère à la crête lacrymale et se trouve

en quelque sorte immobilisé, les parties molles sont tendues jusqu'au sommet du globe de l'œil, au-devant d'une excavation qui n'existe pas quand l'œil est ouvert et le tégument affaissé. Là se forme, au voisinage du bord du lac lacrymal et en communication avec lui, un espace libre assez étendu. C'est en cet endroit que se déversent les larmes, comprimées de tous côtés. Elles se mettent, dans ce point, en rapport direct avec les embouchures des conduits destinés à les recevoir. La direction que suivent les larmes, pour se porter vers le lac lacrymal, est rendue manifeste par les mouvements qui s'exercent dans les parties molles de la paupière inférieure sous l'action du muscle lacrymal antérieur. En effet, ses fibres déterminent dans la peau, en l'attirant vers le nez et en l'appliquant contre l'œil, des plis qui indiquent assez clairement la direction des larmes.

2'^ L'introduction des larmes dans les conduits et leur évacuation dans le sac sont certainement aussi liées aux mouvements des paupières, sans exclure l'action de quelques mouvements associés. En effet, il faut admettre que le sac est soumis à des mouvements alternatifs de dilatation et de resserrement, qui ont pour but de favoriser l'admission et l'expulsion des larmes, et qui sont le résultat d'une action musculaire (1).

Cette manière de voir est aujourd'hui presque généralement acceptée, et la divergence des opinions qui ont cours ne porte plus guère que sur la manière dont cet acte s'accomplit. Les uns (Arlt, MoU et Weber) pensent qu'au moment où les paupières se ferment, lorsque les larmes sont pressées contre les parois du lac lacrymal, le sac éprouve en même temps une compression qui a pour effet d'évacuer son contenu; les autres (Bourjot, Saint-Hilaire, Malgaigne, Hyrtl, Roser, A. Schmid et moi) croient, au contraire, qu'alors le sac se dilate et aspire les larmes, que les mouvements des paupières ont poussées vers les conduits. Le moyen le plus simple de trouver la vérité dans cette controverse paraît résider dans l'observation des mouvements qui se passent dans une gouttelette suspendue à l'orifice d'une fistule lacrymale, au moment où les paupières se ferment. Est-elle, en ce cas, attirée vers le lac ou chassée au dehors? La plupart des observateurs se prononcent pour l'attraction, et par suite, pour une dilatation du sac. D'autre côté, on a aussi prétendu, il est vrai, le contraire (2); mais je crois qu'on peut alors rapporter l'expulsion de la gouttelette hors du sac à la direction de la listule et à la compression qu'exercent contre le liquide les bords cutanés de l'ouverture anormale; tandis qu'il me paraît impossible d'admettre un pareil mécanisme pour les cas plus nombreux oîi la gouttelette rentre dans le trou de la fistule.

Si l'on admet qu'au moment où les larmes sont poussées de tous les côtés vers le lac

(1) Les anciennes théories, qui ne sont pas fondées sur ce mécanisme, ne sauraient satisfaire entièrement l'esprit. Ainsi, l'hypothèse ingénieuse qui se basait sur la théorie du siphon (J.-L. Petit) et celle qui attribuait l'élimination des larmes à la raréfaction que la respiration produit dans l'air que contiennent les fosses nasales (Hounauld et E.-H. Weber), sont par elles-mêmes très invraisemblables, et sont infirmées par le seul fait que les larmes pénètrent dans le sac alors même que le canal est obstrué. On peut en dire autant de la théorie qui attribue à l'aspiration capillaire l'évacuation des larmes, et qui, étudiée au point de vue de la physique pure, est un non-sens, attendu qu'elle suppose l'existence d'un canalicule rigide et vide, ayant une extrémité immergée et l'autre libre. Or, comment admettre la comparaison entre un canal semblable et un conduit flasque, toujours humide, variant de calibre avec la quantité de liquide qu'il contient, tel enfin que les conduits lacrymaux? Quant à la théorie d'après laquelle la compression que les larmes subissent entre les paupières fermées serait suffisante pour les pousser dans les conduits (Ross), elle a été réfutée par M. Roser (Schmid, Ueber die Absorption der Thrànenflûssigkeit, Marbourg, 1856, p. 27), lequel observa que les larmes passent dans les conduits pendant l'acte du clignement simple, sans qu'il soit besoin pour cela d'une occlusion complète des paupières. , .

(2) Arlt {Archiv f. Ophthalmologie , Bd. IX, A. 1) a aussi fait des expériences qui tendent à confirmer cette opinion. Cet auteur introduit dans la cavité des fistules de petits tubes de verre remplis de liquide. M. Weber (Klin. Monatsbl, 1863) les a modifies en les mettant dans les conduits sains. Mais puisque Arlt affirme avec raison que l'on ne saurait introduire les tubes dans les conduits sans modifier les mouvements physiologiques des paupières, ce maître aurait aussi pu faire une semblable restriction à propos de 1 introduction des tubes dans les fistules du sac et relativement aux mouvements physiologiques du sac; car les conduits et le sac doivent être fixes, quand ces tubes y sont introduits.

DÉVIATIOiN ET OBLITÉRATION DES CONDUITS LACRYMAUX. 1017

lacrymal, le sac est lui-même comprimé et mis par là dans l'imposbibililé de leur donner accès, on ne saurait comprendre comment l'excès de la sécrétion n'est pas déversé sur la joue. On ne s'explique pas davantage pour quel motif, dès que cesse le clignement des paupières (c'est-à-dire, suivant cette théorie, lorsque le sac se dilate), les larmes peuvent être reçues dans les conduits, attendu que leurs orifices ne plong.^nt pas à ce moment dans le lac lacrymal. Au contraire, tout s'interprète parfaitement dans la théorie de la dilatation, analogue, du reste, à l'explication du mécanisme par lequel plusieurs autres liquides de l'économie sont mis en mouvement. Et, en eiTet, lorsqu'un liquide se porte vers le réceptacle qui lui est destiné, on peut dire d'une manière générale que celui-ci se dilate pour le recevoir et n'expulse son contenu que postérieurement. Ainsi, les larmes pénètrent dans le sac au moment môme où elles aflluent à son embouchure' et elles ne sont exprimées de cette cavité que quand l'afllux cesse, c'est-à-dire après que le mouvement de clignement s'est opéré. En outre, si l'on admet que la dilatation et le resserrement du sac alternent avec l'occlusion et l'ouverture des paupières, il devient très facile de rattacher à ces phénomènes le mécanisme par lequel les muscles, étudiés plus haut contribuent à l'élimination des larmes.

Nous avons vu que le muscle lacrymal antérieur est seul ou presque seul en jeu dans le clignement des paupières; or, comme, lorsqu'il se contracte, il se raccourcit et se tend en s'appliquant à la convexité du globe de l'œil, il doit en résulter qu'il attire en avant le ligament palpébral interne, c'est-à-dire son origine mobile, et avec lui toute la paroi antérieure du sac lacrymal, puisque son origine immobile, la crête lacrymale antérieure, est en avant de ce sac. Et, en effet, il suffit que l'œil se ferme brusquement et d'une manière complète, pour observer dans le ligament palpébral interne un mouvement d'arrière en avant, qui se communique à la paroi antérieure du sac. Cette dernière s'éloigne donc de la paroi postérieure de la même cavité, qui se dilate au niveau de l'embouchure des conduits.

Ce mécanisme est si simple, qu'il ne faut pas connaître la disposition des parties où il se passe pour ne pas l'admettre de tout point; car, pour que la paroi antérieure du sac ne se porte pas en avant en même temps que le ligament, il faudrait, chose inadmi^ssible, qu'il se fasse un vide entre les deux : ce vide tend à se faire dans fintérieur même du sac, et il est aussitôt comblé par les larmes qui affluent au travers des conduits. La petite colonne de liquide qui se trouve dans le canal nasal ne saurait refluer vers le sac, car le repli muqueux valvulaire correspondant à l'extrémité inférieure de ce conduit s'oppose à ce qu'il s'y fasse un courant ascensionnel d'air ou de liquide. Au contraire, cette sorte de valvule n'offre aucun obstacle aux larmes qui s'épanchent dans le nez, lorsque cesse la dilatation du sac.

Pour bien faire comprendre le phénomène qui préside, en dernier ressort, à l'expulsion des larmes, nous devons rappeler en peu de mots les dispositions qu'affecte le muscle lacrymal postérieur. Il ne concourt pas plus à la dilatation du sac qu'à focclusion des paupières d'où résulte cette dilatation, et, s'il avait en réalité une action sur ces mouvements, ce serait pour les neutraliser en partie. En effet, ils ne s'accomplissent qu'à la condition que les fibres de ce faisceau musculaire subissent un certain allongement, car, au niveau du point où il se divise en deux portions, l'une supérieure, l'autre inférieure, il est en rapport avec fextrémité externe du ligament palpébral interne, par ses libres médianes. Si donc ce ligament est attiré en avant, le muscle lacrymal antérieur est forcé de suivre ce mouvement et contraint, en conséquence, de subir une réflexion brusque avant de se jeter au-devant de l'œil (voy. pl. V, lig. 2). Il en résulte, comme nous l'avons dit, que loin de concourir à l'occlusion des paupières, le muscle lacryma antérieur doit alors se relâcher, à l'instar du releveur, pour se prêter à ce tiraillement. Mais, dès que les paupières s'écartent, il recommence à agir; son coude s'efface, autrement dit, il attire l'extrémité interne du ligament palpébral interne vers son insertion, la crête lacrymale postérieure, et reprend sa direction rectiligne au-devant de l'œil. De cette manière, la paroi antérieure du dôme du sac revient vers l'excavation osseuse qui lui fait face, et les larmes sont, par ce fait, expulsées.

Tandis que le muscle lacrymal postérieur accomplit cette évacuation, celles de ses fibres qui engainent les conduits, les compriment de manière à empêcher que le liquide contenu dans le sac ne reflue au travers de ces petits canaux dans le lac lacrymal, et celte oblitération passagère des conduits joue, dans la compression et dans l'évacuation du sac, un rôle tout aussi important que celui do la valvule nasale dans la dilatation du sac et la réception des larmes.

ms DE WECKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

En effet, il faut bien remarquer que la pression atmosphérique s'opposerait toujours à cette tension du muscle entre son aponévrose d'attache et le sommet de la cornée, si les larmes n'affluaient pas pour combler le vide que produit le déplacement des extrémités internes des tarses (1). Comme les larmes chassées de tous les points de la surface du globe de l'œil se portent en bas par leur propre poids, elles doivent s'accumuler principalement vers la paupière inférieure, et c'est pour cette raison que l'extrémité interne du tarse inférieur s'éloigne davantage du globe de l'œil (2).

Quelles déductions pratiques pouvons-nous tirer de ce fait? Puisque le soulèvement des portions internes des tarses se fait inégalement pour les deux paupières, il en résulte que l'espace compris entre ces voiles membraneux et l'œil (le lac lacrymal) offre sa plus grande étendue dans ses parties déclives. En conséquence, pendant l'occlusion des paupières, le point lacrymal inférieur reste plus longtemps éloigné de la conjonctive bulbaire que le supérieur, et l'aspiration des larmes s'y fait d'une manière beaucoup plus active. Ces vues théoriques sont pleinement confirmées par la clinique; aussi est-ce avec raison que nous porterons de préférence notre attention sur les déplacements de l'orifice du conduit lacrymal inférieur.

Celui-ci peut perdre sa position normale, sous l'action de trois causes différentes :

1° D'une traction agissant de haut en bas et d'arrière en avant; 2° D'une pression qui exerce ses effets d'arrière en avant; 3° D'un déplacement du globe de l'œil en arrière.

1° Les points lacrymaux peuvent être plus ou moins fortement déviés en avant par la traction qu'exerce sur eux le tégument externe rétracté. Nous avons suffisamment insisté, en traitant de l'eczéma des paupières, de la blépharite ciliaire et des diverses formes d'ectropion, sur le mécanisme par lequel se fait alors réversion des points lacrymaux, pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Notons seulement que déjà la simple excoriation du bord palpébral, privant ce bord de la couche de graisse fournie par les glandes Meïbomiennes, donne lieu à un débordement de larmes et établit ainsi un cercle vicieux. Enfin, chez les personnes avancées en âge, le relâchement de la peau et l'infiltration séreuse que présente souvent le tissu cellulaire de la paupière inférieure suffisent encore à déterminer l'ectropion ou du moins à écarter d'une manière permanente le point lacrymal de l'œil, et à entraîner, si l'on n'y remédie promptement, toutes les suites fâcheuses du larmoiement.

(1) La quantité des larmes que chaque clignement fait passer clans le sac étant très petite, on comprend que les mouvements par lesquels les points lacrymaux s'éloignent de la conjonctive bulbaire soient très peu excursifs et puissent échapper complètement à l'investigation.

(2) C'est en vain qu'on voudrait opposer à la réalité de ces faits, qu'il n'est pas possible de contrôler par l'inspection directe, ce soulèvement et celui de la paroi antérieure du sac lacrymal. Le déplacement exécuté par le transport d'une quantité de liquide aussi minime que celle dont chaque clignement opère l'élimination, est très difficilement appréciable, a cause du plissement de la peau.

DÉVIATION ET OBI.ITÉIUTION DES COiNDUITS LACRYMAUX. 1049 2« Les causes qui peuvent dévier les points lacrymaux en les repoussant, d'arrière en avant, sont : un gonflement considérable de la muqueuse, en particulier de la caroncule et de la conjonctive qui tapisse l'extrémité interne des fibro-cartilages ; puis le développement de petites tumeurs, de polypes conjonctivaux, de kystes nés au voisinage des points lacrymaux, etc.

3° La déviation des points lacrymaux qui succède à une atrophie avancée du tissu cellulo-graisseux de l'orbite est diamétralement opposée à celle que nous venons de signaler. Le bord ciliaire se renversant en dedans, comme il arrive dans Tentropion sénile, le point lacrymal se porte de plus eu plus en arrière et finit par abandonner le globe de l'œil, le regard étant dirigé en dehors du pli semi-lunaire et de la caroncule, de la même manière que lorsqu'il se déplace en avant. L'élimination des larmes peut alors être entravée par ce fait que les points lacrymaux cessent tout à fait ou presque complètement de baigner dans ce liquide, qui s'accumule dans la rainure profonde que forme le cul-de-sac conjonctival inférieur. La stagnation des larmes et l'irrigation qu'elle produit sont surtout frappantes sur les yeux qui ont beaucoup diminué de volume, ou se sont profondément enfoncés dans l'orbite. Tandis que la déviation des points lacrymaux en dehors, ou éversion, a été étudiée avec beaucoup de soin par M. Bowman (i), qui a su y porter remède d'une manière si rationnelle, les auteurs ont négligé complètement Vinversion morbide des mêmes points, quoique les effets en soient tout aussi fâcheux.

Les inconvénients de la déviation des points lacrymaux se manifestent par un trouble dans la fonction qu'ils ont pour but de remplir, c'est-à-dire par un larmoiement d'intensité variable. En outre, réversion ou l'inversion prolongée des points lacrymaux peut donner lieu à l'oblitération de ces orifices, c'est-à-dire à une cause d'épiphora permanent.

Le traitement de la déviation des points lacrymaux, principalement de l'inférieur, consiste à transformer le conduit en une sorte de sillon, qu'on étend plus ou moins vers la caroncule (sans jamais toutefois l'atteindre), selon qu'on a à combattre une déviation plus ou moins prononcée. Il est vrai qu'il existe des cas où l'on peut remettre cette petite opération et chercher au déplacement un autre remède, à savoir, quand il provient d'un gonflement considérable de la conjonctive, comme dans l'ophthalmie purulente, ou de la présence d'une petite tumeur facile à extirper. Cependant il faut se hâter de fendre les points lacrymaux lorsque leur déviation résulte d'une rétraction, même passagère, de la peau (blépharite, eczéma); car, en combattant le larmoiement, on supprime l'une des causes qui entretiennent le plus efficacement la maladie. Nous fendons aussi les conduits, lorsque le globe oculaire s'est enfoncé, bien convaincu qu'un sillon dont l'extrémité inférieure aboutit aux larmes, contenues dans un sac conjonctival d'une

(1) Medico-chirurgical Transactions, ISul, t. XXXIV, p. 337.

profondeur exagérée, est beaucoup plus propre à remplir son but d'élimination qu'un point lacrymal suspendu] au-dessus de la collection de liquide.

L'opération par laquelle on fend les conduits est des plus simples. Autrefois, M. Bowman se servait pour cela d'un appareil instrumental encore assez compliqué : il introduisait dans les conduits une sonde cannelée, très fine, en forme d'aiguille, et y faisait glisser la pointe d'un bistouri, fendait le petit canal jusque près de la caroncule (1). On a trouvé bien plus simple de se servir de ciseaux à branches très fines, dont l'une, à pointe émoussée, est introduite dans le conduit et poussée vers la caroncule. Cet instrument très simple est d'un usage fort aisé, mais on doit lui préférer de \ beaucoup le petit couteau de M. Weber qui se manie avec beaucoup plus de facilité (2) (fig. 238).

On en fait glisser le bouton le long de la paroi supérieure du conduit inférieur (inversement pour le conduit supérieur) d'autant plus profondément qu'on se propose de fendre le conduit dans une plus grande étendue, et l'on sectionne ce dernier en relevant (ou en abaissant) le manche du couteau. Le tranchant du couteau doit toujours, dans ces mouvements de bascule, être dirigé vers le globe de l'œil, afin que la fente artificielle soit dirigée dans le même sens.

Si l'on éprouvait quelque difficulté à introduire la pointe mousse du couteau dans l'orifice du conduit fortement rétréci, on dilaterait préalablement cet orifice au moyen d'un petit stylet conique, que l'on pousse dans le conduit jusqu'à une certaine dislance et que l'on fait rouler plusieurs fois entre le pouce et l'index. Pour empêcher la réunion des lèvres de la plaie, il est nécessaire de les écarter une ou deux fois, le lendemain et le surlendemain de cette petite opération.

Tout en ayant fendu l'entrée du conduit, on peut voir persister le larmoiement, si, comme la routine l'a perpétué chez nombre d'oculistes, on a fendu le conduit jusque dans la caroncule et donné lieu ainsi à une perturbation dans le mécanisme de l'élimination des larmes, le sac aspirant en même temps de l'air, ou si l'on a ouvert la fente inconsidérément en haut et non en dedans. Ce que l'on poursuit, c'est que juste une ouverture, équivalente à celle du point lacrymal, se mette en contact avec la muqueuse du globe oculaire; pourquoi donc brutalement et inutilement sacrifier tout le conduit, comme cela se fait encore? pourquoi ne pas porter ijoute son attention sur la direction à donner à la petite fente à établir? Oublie-t-on qu'une fois une

(1) Lûer a réuni les deux instruments en un seul composé d'un petit couteau glissant, au moyen d'un ressort, dans une gaine très fine. Cet instrument, dont on peut aisément se passer, a l'inconvénient de tous les instruments à coulisse, c'est-à-dire qu'il est d'un entretien très difficile.

(2) Voy. Archiv fur Ophthalmologie, t. VIll, A. 1, p. 107.

Fig. 238.

OBLITÉKATION DES POIlNTS LACRYMAUX. 1051 faute de ce genre établie, ce n'est guère facile de débarrasser un malade d'un larmoiement qui était aisément curable et qui est devenu très difficile à guérir, grâce à la négligence du médecin.

La simple transformation partielle du canal en une fente ne remédie très souvent pas au larmoiement, non à cause d'un léger ectro|)ion qui a accompagné réversion du point lacrymal, mais à cause d'un retrait du globe oculaire, par diminution du coussinet graisseux de l'orbite et un renfoncement de l'œil. Il reste, alors même, pendant l'occlusion des paupières, un écart entre l'ouverture de la fente et la muqueuse du globe. A ce manque de contact on ne peut remédier qu'en obtenant une coaptation plus exacte de la paupière inférieure avec l'œil, et cela en exécutant une des méthodes opératoires que M. 0. Weber (Ann. d'OcuL, LXXIV, p. 254) a indiquées contre la coaptation vicieuse et le relâchement des paupières (voy. t. I, p. 194).

B. Oblitération des points lacrymaux.

Elle résulte, le plus souvent, de leur déviation, surtout quand cette dernière est consécutive à la rétraction du derme, par exemple dans la blépharite ciliaire et l'eczéma des paupières. Des plaies, des brûlures, des ulcérations, des pustules varioliques, de l'herpès situées au voisinage, constituent d'autres causes d'oblitération des points lacrymaux. Cet accident survient encore au moment où d'abondantes granulations conjonclivales entrent dans la période de cicatrisation ; alors, quand les sécrétions conjonctivale et lacrymale sont presque nulles, l'orifice des conduits se couvre d'une mince pellicule composée de cellules épithéliales, qui en dissimule l'emplacement primitif, lien est de même lorsque, après une blépharite, les orifices des glandes de Meibomius se sont oblitérés et que les bords ciliaires cessent d'être lubrifiés par leur produit. Enfin on a signalé l'étroitesse et l'absence congénitale des points lacrymaux, coïncidant ou non avec des anomalies semblables des conduits correspondants.

Le rétrécissement spasmodique des points lacrymaux n'existe pas, leur structure s'y oppose, et le conduit seul peut être rapetissé par une contraction des fibres musculaires environnantes.

L'oblitération acquise n'occupe ordinairement que le point lacrymal inférieur, et le larmoiement qui en résulte prouve suffisamment la prépondérance d'activité fonctionnelle que cet orifice a sur son congénère.

Le traitement doit varier selon les causes de l'oblitération. Lorsque, par exemple, l'embouchure du conduit inférieur s'est oblitérée consécutivement à une rétraction cicatricielle et que, malgré l'obstruction survenue, l'emplacement du point lacrymal est resté visible, on tente de pénétrer dans le conduit, soit au niveau de l'ancienne ouverture, soit un peu au-dessous, et plus près de l'angle interne. Pour cela, nous nous servons d'une sonde conique ; et après l'avoir enfoncée sur le point oblitéré, dans la direction du conduit et fait rouler plusieurs fois entre les doigts, nous terminons en

DE WECKER ET LANDOLT. lY. — 67

1055 DE WEGKER. — MALADIES DES VOIES LACRYMALES, sectionnant ce dernier. Ces tentatives ne réussissent pas toujours; elles échouent principalement quand l'oblitération occupe une certaine longueur du canalicule (Mosherby, De atresia punct. lacrym.Diss. Berol., 1831).

Dans ce cas il est facile de faire une fausse route lorsqu'on se sert d'une sonde assez fine et cela d'autant plus facilement qu'on s'est trompé et que l'on a pris, pour le point oblitéré, un léger enfoncement de la peau au voisinage de l'ancienne papille lacrymale. Pour retrouver ce point, on se guide sur l'emplacement qu'il occupe de l'autre côté et, même si la papille lacrymale est entièrement affaissée, on n'oubliera pas qu'une tache blanchâtre indique encore l'emplacement du tissu peu vasculaire qui entoure l'entrée du conduit. On devrait, suivant Jiinken, ayant échoué pour retrouver le conduit inférieur, enlever, d'un coup de ciseaux, la portion du bord ciliaire où ce* orifice était situé, et chercher l'ouverture dans la plaie pour y introduire un fil métallique délié. D'après M. Bowman, en faisant cette excision obliquement, on courrait moins de risques de voir se fermer le nouvel orifice. Quant à nous, quelle que soit la direction qu'on donne à la plaie exploratrice, si l'on est assez heureux pour découvrir le conduit, nous croyons indispensable de le fendre sur une assez grande étendue de sa longueur.

Comme ces recherches sont très peu sûres et doivent rester sans résultat quand le conduit s'est oblitéré, à partir de son orifice, dans une certaine étendue (plus de 2 ou 3 millimètres), nous aimons mieux, dans les cas où le conduit inférieur présente seul l'oblitération qui nous occupe, fendre le supérieur jusqu'à la caroncule, et maintenir par le sondage l'ouverture produite, afin d'augmenter d'une manière permanente l'activité fonctionnelle

de ce canalicule. • i

Lorsque les conduits lacrymaux présentent tous deuxl altération ci-dessus mentionnée, il est permis de tenter l'établissement d'une voie de communication directe entre le lac et le sac lacrymal; mais, si selon M. Schirmer;(;o6'. cit p 17), « la perforation combinée au fendillement du conduit arrive bien mieux au but que la méthode de Jûnken », nous serions curieux de savoir combien de fois ce confrère a réussi à sonder l'entrée des conduits du côté du sac lacrymal ou à retrouver dans une plaie du bord des paupières un conduit avivé'? L'une et l'autre méthode se valent, c'est-à-dire ne valent rien. Ces essais d'une exécution généralement très défectueuse, sont rendus moins difficiles'par l'existence antérieure d'une ouverture fistuleuse du sac, à travers aciuelle il est plus aisé de pénétrer directement dans le lac lacrymal. Au Ireste il n'est pas impossible d'établir entre le sac et le lac lacrymal un trajet fistuléux définitif, et nous en trouvons la preuve dans une observation relatée n^,r A Pa^enstecher (1). H est vrai que, dans ce cas, l'exécution de ce procédé fut singulièrement favorisée par la facilité avec laquelle on put ron^pre les obstacles siégeant dans le conduit supérieur; car, ayant introduit dans ce dernier une sonde n° 1 de Bowman, on s'en servit comme de guide pour

(l) Klinische Beobachtungen, Hf., p. 71. Wiesbaden. 1

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DES CONDUITS LACRYMAUX. i053 couper la paroi du sac au-dessous de la caroncule. Peut-être aurait-il suffi de fendre le conduit dans toute sa longueur, en portant l'instrument très profondément. L'ouverture pratiquée à la paroi du sac fut maintenue béante par l'usage quotidien d'une sonde, prolongé pendant plusieurs semaines^ et l'on arriva de cette manière à guérir le larmoiement. N'oublions pas que le simple établissement d'une ouverture du sac conjonctival dans le sac lacrymal ne rétablit nullement le fonctionnement pbvsîologique de l'élimination régulière des larmes. Aussi, après quelques laborieux et vains essais, aura-t-on recours à l'extirpation de la glande palpébrale.

Les diverses méthodes de dilatation des points lacrymaux avec des dilatateurs ad hoc ne méritent guère mention; a-t-on réussi à dilater le point lacrymal jusqu'à la possibilité d'y faire passer le bouton du petit couteau de Weber, un débridement modéré dispense de toute dilatation plus ou moins pénible et aléatoire.