OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC ET CANAL LACRYMAL

en supprimair la cause (Lachmann, Schmucker, Lemorlier, Taberville Krimer, etc.). '

Les concrétions calcaires qu'on dit avoir trouvées dans le canal nasal donnent encore plus de prise à la discussion que les dacrvolithes ci-dessus mentionnés, et il est probable que ces concrétions ne sont autre chose nue des corps étrangers introduits par le nez dans le canal nasal (rhinolithes)

La perméabilité des voies lacrymales peut encore, dans des cas rares' être interrompue par la présence d'un épanchement sanguin. De Graefe (ï) en rapporte deux observations. Chez l'un des malades qui avait été soi-^né mais en se refusant à tout traitement actif, pour une dilatation du sac il survint dans cette cavité un gonflement soudain, point de départ de vives souffrances. La pression ne réussit pas à évacuer, le contenu du sac mais a^yant poussé dans l'un des conduits une sonde d'Anel, on en fit sortir un jet de sang, dont la rétention résultait, sans doute, de la présence d'un caillot. Chez le second malade, porteur d'une tumeur lacrymale de la dimeii sion d'une noisette et qui, disait-il, avait déjà diminué de moitié, l'ouverture du sac donna issue à une masse pultacée, grumeuse, d'un brun foncé contenant un nombre considérable de paillettes brillantes comme l'or- le microscope y montra des cristaux de cholestérine, entremêlés çà et là de cellules remplies de masses graisseuses (cellules épithéliales). Le contenu de ce sac renfermait enfin un grand nombre de grains d'une coloration rouge brun ou orange. Ces hémorrhagies résultent quelquefois d'un sonda-e mtempestif, principalement si celui-ci est pratiqué à la période ai-uë du catarrhe. ^

Il n'est pas beaucoup plus commun que le cours des liquides soit interrompu dans les voies lacrymales par une tumeur développée dans le sac progressivement distendu. Parmi les tumeurs du sac, on signale, en premier heu, les excroissances polypeuses. Ces dernières, identiques par leur texture avec les polypes muqueux des fosses nasales, et siégeant quelquefois même près du passage du canal nasal dans le nez (Schweigger), constituent une hyperplasie partielle de la portion solide du tissu muqueux (du corps papillaire). Elles ne dépassent presque jamais le volume d'un pois, sont quelquefois au nombre de plusieurs dans le même sac et ont l'aspect des excroissances verruqueuses décrites à propos du catarrhe chronique des voies lacrymales. Il est extrêmement rare qu'elles atteignent, comme dans l'observation de de Graefe (2), le volume d'une noisette munie d'un pédicule de 3 millimètres d'épaisseur. Ces polypes n'ont encore été vus que concurremment avec un catarrhe du sac et des fosses nasales auxquels ils doivent probablement l'existence. Ils révèlent leur présence en s'opposant à l'évacuation complète du sac, qui donne alors, sous la pression du doigt, la sensation d*élasticité propre au lipome. Toutefois on peut, il faut le Vire, commettre en pareil cas deux erreurs différentes : en effet, cet état peut être

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. III, A. I, p. 337. (2j t. I, A. I, p. 283. ' '

simulé, en premier lieu, par la tuméfaction excessive de la muqueuse dans un cas de catarrhe simple; en second lieu, par un petit kyste huileux juxtanosé à la paroi antérieure du sac, comme on en trouve quelques exemples disséminés dans les auteurs (Rodrigues, Hasner, Deval, Desmarres, etc.).

L'incision du sac permet seule, dans ces circonstances, un diagnostic sur : en "énéral, le polype se présente tout de suite dans la plaie, et, après 1 avoir exth-pé il est ordinairement nécessaire de procéder à un débndement du ligament palpébral interne et à un traitement prolongé avec des injections, ou mieux encore des irrigations désinfectantes.

En résumant les différentes causes d'obstruction (1) du sac lacrymal et du canal nasal, nous pouvons les ranger dans trois groupes. Les premières siègent dans la cavité que forment ces voies, les autres dans leur paroi, les dernières dans un point plus ou moins éloigné du sac ou du canal. Parmi celles du premier groupe, nous citerons les corps étrangers, les dacryolithes, les extravasations sanguines. Le second groupe a Irait aux affections catarrhales, granulaires, phlegmoneuses et polypeuses de la muqueuse, enfin a la carie, à la nécrose ou aux exostoses de la paroi osseuse. Le dernier groupe renferme les causes d'obstruction de l'embouchure inférieure du canal nasal et les obstacles qu'oppose au cours des liquides la déviation des os qu, entrent dans la constitution des voies. lacrymales : c'est donc ici le heu de signaler le gonflement de la membrane de Schneider, qui, le plus souvent, s'irradie vers le canal, les différentes tumeurs des fosses nasales et les corps étrangers connus sous le nom de rhinolithes; nous y ajouterons le déplacement des parois osseuses par l'hydropisie du sinus maxillaire et par les tumeurs développées dans cette cavité.

Si pour compléter ce cadre nosologique, nous mentionnons les diverses altérations de la peau du grand angle qui peuvent intéresser le saclacryma : l'épithélioraa, le lupus et les ulcérations syphilitiques, nous aurons rappelé à la mémoire les principales causes capables de troubler la fonction dehcate nui nréside à l'éliminatiou des larmes.

Le traitement des rétrécissements et de l'obstruction du sac lacrymal et du canal nasal, maladies que nous avons vues se rattacher à des causes s. différentes les unes des autres, a été, en majeure partie, expose dans le articles précédents, et nous risquerions, en y revenant, de omber dans de redites. Nous nous contenterons d'attirer ici l'attention du lecteur sur deux

perméab.l.te ne Pf»' d»»; 7™4'î';„, „'„^,.è^ grand nombre de cas de dacryocystile, être pousse d»"^ 'J'j^^V^/e pLser p^^^ le conduit supérieur (dilaté d'avance), une où la 8^;"''^/^'^' l%tirsu'rab n^^^^ que ce n'est que le gonflen^ent de la

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OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC ET CANAL LACRYMAL. llOl points essentiels : à savoir, de quelle manière il faut, dans certains cas exceptionnels, recourir à la dilatation forcée des voies lacrymales et s'il est permis d'y recourir, et, en second lieu, ce qu'il faut penser des diverses méthodes employées pour ouvrir aux larmes une voie artificielle.

La dilatation forcée n'a d'application rationnelle que dans les cas où le rétrécissement qu'il faut vaincre siège dans la muqueuse elle-même, et où il est consécutif à des inflammations phlegmoneuses ou à une alTectiJn '-ranulaire. Même en pareille circonstance, la dilatation du canal nasal n'est indiquée que lorsque le sac n'a pas été rétréci outre mesure près de son entrée dans le canal nasal.

Lorsqu'on s'est décidé à recourir à cette méthode généralement infructueuse, on doit ouvrir largement le conduit supérieur, sectionner en partie le ligament palpébral interne (voy. p. 1077) et introduire le dilatateur de M. Weber (fig. 239, p. 1073). Cet instrument est poussé, par son extrémité faible, le long de la paroi postérieure du sac, dans le canal nasal dont on cherche à vaincre le rétrécissement au moyen de pressions douces et en imprimant à l'instrument de légers mouvements de rotation. Si ces tentatives échouent, au premier abord, il n'y faut pas renoncer avant de les avoir répétées quelques jours après, en les faisant précéder d'injections destinées à diminuer le gonflement de la muqueuse.

Nous nous inscrivons énergiquement contre toute manœuvre brusque et violente, ayant pour but de forcer, au delà d'une certaine résistance l'introduction du dilatateur. Le plus souvent, ces efforts n'ont pour eff-et que de détacher la muqueuse sillonnée de cicatrices qui tient aux parois osseuses du canal et de porter l'instrument entre cette muqueuse et ces parois. Un tel résultat est, on le conçoit facilement, très propre à augmenter les difficultés du traitement. Si l'on a été assez heureux pour porter l'extrémité mince du dilatateur au delà du rétrécissement, on peut, dans la même séance tenter la même épreuve avec l'autre bout de cette sonde. Lorsqu'on est ainsi parvenu à forcer le rétrécissement, il est nécessaire de recourir ultérieurement aux injections et au catliétérisme de Bowman par la méthode que nous avons exposée en traitant du catarrhe des voies lacrymales.

Il est certain que la dilatation forcée peut, dans quelques cas favorables compter des succès; mais nous avons la conviction intime que ces bons résultats ne se soutiennent presque jamais d'une manière définilive. \ la vérité, le même mode de traitement est en usage contre certains rétrécissements du canal de l'urèthre; mais on sait que, dans la plupart des faits bien observés, on a pu constater une prédisposition marquée aux rechutes, qui se manifeste, pour le malade, par la diminution de force et de calibre qu'il observe dans son jet d'urine. Dans les cas de rétrécissements du canal nasal qui menacent de se reproduire, le malade n'est malheureusement averti d'une rechute imminente que par le larmoiement qui survient lorsque la rétraction de la muqueuse est déjà très avancée. Souvent alors une seconde entative de dilatation reste sans eff"et, parce que la première n'a agi qu'en

augmentant les callosités dont la muqueuse était hérissée. C'est pour cette raison que nous apprenons généralement à nos malades à se sonder euxmêmes, et nous les engageons à se passer tous les huit ou quinze jours une sonde n 3, dans l'année qui suit le traitement.

Infiniment plus rationnel que cette méthode de dilatation forcée est d'arriver, comme on l'a aussi fait avec succès pour l'urèthre, à faire disparaître les rétrécissements cicatriciels au moyen de l'électrolyse. Nous avons, il y a seize ans, fait de nombreux essais de ce genre, non seulement pour agir sur des rétrécissements cicatriciels, à la vérité fort rares, mais pour obtenir ainsi un rapide dégonflement de la muqueuse atteinte de catarrhe chronique. La description des instruments qui nous ont servi à ces essais a été déposée en un pli cacheté à l'Académie de médecine.

Nous croyons peu pratique d'insister longuement sur les méthodes instituées pour établir artificiellement un canal de communication entre le sac lacrymal et les fosses nasales. La perforation de l'os unguis (Archimenes et Paul d'Égine) ne doit avoir, on le pense bien, aucune efficacité, et l'on est bien en droit d'éprouver quelque surprise en voyant cette vieille pratique reprise à une époque où la physiologie et l'étude clinique des maladies des os étaient assez avancées pour éloigner de l'esprit des innovateurs tous les essais de cette nature (Reybard, Demarquay, Foltz, Giraud-Teulon).

Il faut bien s'avouer encore qu'un empirisme grossier a pu seul inspirer l'idée de laisser à demeure une canule d'argent dans le canal nasal (Flaubert, Dupuytren). Non seulement, en effet, ces canules, lorsqu'il a fallu en forcer l'introduction, ont fait maintes fois fausse route dans différentes directions, mais encore on en a constamment trouvé l'orifice obturé par des dépôts de diverse nature. En dépit de ces insuccès flagrants, cette méthode, telle qu'elle est, a trouvé dans tous les traités une place dont elle est indigne, et l'on doit être surpris qu'encore en 1856 elle fut défendue avec chaleur devant la Société de chirurgie de Paris (Lenoir). Il est vrai de dire que ces canules, tout en manquant absolument leur but, sont parfois supportées durant un temps fort long (1) ; mais il arrive fréquemment qu'après plusieurs années de séjour elles s'ouvrent les chemins les plus variés et pénètrent, soit dans le sinus maxillaire, soit, par la voûte palatine, dans la cavité buccale, etc., en déterminant des accidents d'une certaine gravité.

Nous n'aurions jamais pensé à mentionner, même en dehors de la partie historique, cette méthode, si de nos jours encore, il y a peu d'années, à Paris même, il n'existait des chirurgiens pour la recommander et la mettre à exécution; une oblitération définitive du canal et des complications vers le système osseux de cette région, tels sont les seuls résultats qu'on doive attendre des canules à demeure.

(1) Nous avons vu un malade qui avait porté sa canule huit ans, et une dame qui l'a gardée pendant trente-quatre ans, dont quinze sans inconvénient (voy. A. André, Gazette des hôpitaux, n° 40, 1866).