FISTULE LACRYMALE. — FISTULE DU SAC LACRYMAL

Symptômes anatomiques. — « La fistule lacrymale, dans l'acception propre de ce mot, est un ulcère fistuleux du grand angle de l'œil communiquant avec les voies lacrymales. » Telle est la définition précise que Malgaigne (1) a donnée, il y a plus de cinquante ans, de la maladie qui va nous occuper. Néanmoins, à une époque encore récente, on entend quelques auteurs donner le nom de fistules à des inflammations phlegmoneuses du sac et à de simples tumeurs lacrymales, en comprenant ainsi, dans une dénomination générique très fausse, la plupart des maladies inflammatoires des voies lacrymales.

Il n'existe, à proprement parler, une fistule que lorsque le sac, et exceptionnellement l'un des conduits, est, d'une manière permanente, en communication directe avec le tégument externe. En vertu de ces considérations, nous pensons qu'il serait bon de désigner cet état sous le nom de fistule du sac lacrymal (Arlt). L'orifice fistulaire est toujours situé au-dessous du ligament palpébral interne, et à une distance variable de ce dernier. Suivant que le mal est de date ancienne ou récente, les bords de la fistule sont lisses ou, au contraire, renversés en dehors, garnis de bourgeons charnus et saignant au moindre attouchement, tandis que la peau est, au voisinage, d'une rougeur érysipélateuse. Il est rare qu'on observe sur le tégument plusieurs orifices aboutissant isolément dans le sac; lorsqu'ils existent, ils sont généralement rapprochés les uns des autres. Au contraire , le plus souvent, une seule ouverture mène directement dans le sac, ou aboutit à celui-ci par un trajet assez court. Si les conduits sont perméables, ce qu'on reconnaît facilement en installant dans le cul-de-sac conjonctival un liquide coloré qui ne tarde pas à se présenter à la fistule, celle-ci est presque con-

(1) Thèse pour l'agrégation en chirurgie. Paris, 1835.

DE WEGKER.

stamment baignée de larmes et, par suite, la peau des parties voisines s'irrite et s'excorie très facilement. Lorsque le conduit inférieur est bouché, des croûtes sèches recouvrent la fistule et ne s'en détachent qu'au moment où le sac distendu outre mesure se vide au dehors du muco-pus qu'il contient.

Si les conduits communiquent librement avec le sac, les larmes, réunies en une gouttelette à l'ouverture de la fistule, rentrent aussitôt que le malade cligne les paupières. Au contraire, la gouttelette réapparaît et quelquefois est rejetée au moment où les paupières s'ouvrent. Il n'existe d'exception à ces faits que lorsque le trajet fistuieux est assez long pour que la contraction directe de ce canal anormal, par les fibres du muscle orbiculaire qui l'entourent, puisse répandre sur la joue le liquide qui y stationne, tandis que le contenu du sac s'échappe difficilement lorsque les paupières s'ouvrent et que les parois de cette cavité se rapprochent l'une de l'autre.

Une sonde exploratrice poussée dans les conduits peut être amenée au dehors en traversant la fistule, si toutefois cette dernière ne parcourt pas un long trajet. Souvent il est aisé de conduire dans le nez, par la fistule et le canal nasal, une sonde Bowman du numéro 2 ou du numéro 3. Nous nous contenterons de mentionner le fait exceptionnel d'une communication fistuleuse des fosses nasales et du sac à travers la paroi osseuse détruite et sans que le tégument externe soit atteint (Hasner).

Étiologie. — La fistule lacrymale reconnaît ordinairement pour cause une inflammation phlegmoneuse du sac, et indirectement un catarrhe des voies lacrymales. Il est extrêmement rare qu'une lésion directe du sac soit l'origine d'une fistule, quoiqu'on ait assez souvent observé, quelquefois sans solution de continuité du tégument externe, des blessures et des contusions de cette région compliquées d'emphysème.

Lorsqu'une dacryocystite phlegmoneuse amène la perforation de la peau, elle est d'autant plus sujette à donner naissance à un trajet fistuieux permanent que le cours des larmes par les conduits et par le canal nasal, ainsi que la contractilité des fibres musculaires qui président à cette fonction, se rétablissent plus rapidement. Si, au contraire, la muqueuse, gonflée d'une manière permanente , obstrue un certain temps le canal et les conduits, le sac, une fois vidé de ses produits inflammatoires, s'affaisse, les bords de la fistule se rapprochent, en contractant des adhérences, et alors, dès que le sac lacrymal devient, par la rétention de ses produits de sécrétion, le siège d'une nouvelle poussée inflammatoire, il se distend et la perforation se réitère. Tandis que, dans un cas, la fistule peut donner accès dans un sac lacrymal et dans un canal nasal de dimensions presque normales, dans l'autre, le trajet fistuieux aboutit à un sac tantôt fortement rétréci , tantôt irrégulièrement décomposé en plusieurs diverticules, ce que l'on constate, soit au moyen des sondes, soit par une injection dont le liquide, ne s'écoulant ni au travers des conduits, ni au travers du canal, reste évidemment emprisonné dans les méandres du sac. ,

Parmi les causes les moins fréquentes de fistules lacrymales, nous signalerons la carie |et la nécrose des parois osseuses qui avoisinent le sac "et le canal. Ces altérations s'observent ordinairement chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle ou chez des scrofuleux. La carie occupe plus souvent Tapophyse montante du maxillaire supérieur que les minces cloisons fournies aux voies lacrymales par l'os unguis; mais le mal siège plus communément encore dans les parois osseuses des fosses nasales que traverse l'extrémité inférieure du canal du même nom. L'odeur désagréable que la sécrétion fournit en pareille circonstance, ou l'ozène dont les malades sont habituellement atteints, avertit déjà le médecin d'une altération plus profonde que celle de la muqueuse, mais le sondage peut seul dissiper tous les doutes à cet égard.

C'est à tort qu'on a regardé les maladies des voies lacrymales comme une cause fréquente d'altération des os; nous croyons, au contraire, que cette dernière est le plus souvent primitive et que le catarrhe et le phlegmon du sac ne sont que des symptômes concomitants. Ceux-ci résultent alors, tanl(M de l'apport des produits morbides dans les voies lacrymales, tantôt du rétrécissement, que la maladie des os y détermine.

La durée de la fistule est en rapport intime avec la cause à laquelle elle se rattache; mais elle peut être modifiée, dans un cas donné, par diverses circonstances. Ainsi, lorsque, à la suite d'un catarrhe intense et compliqué de phlegmon, il s'est établi un trajet fistuleux, celui-ci peut, comme nous l'avons dit, se fermer et se rétablir à différentes reprises. Consécutivement aux suppurations d'abondance variable qui surviennent à toutes ces rechutes, il peut se faire dans le sac un travail cicatriciel assez étendu pour déterminer l'oblitération définitive de la fistule. Dans d'autres cas, le rétablissement d'une partie assez notable de la perméabilité du canal nasal prévient véritablement les occlusions temporaires que nous avons vues presque toujours suivies de récidives. Alors il faut, pour donner lieu à une attaque phlegmoneuse nouvelle, qu'il survienne une poussée catarrhale intense, dans laquelle le canal nasal s'obture d'une manière passagère, et dans laquelle le sac se dilate trop pour déverser l'excès de son contenu dans un trajet fistuleux souvent très oblique. Dans ces conditions de perméabilité, la fistule peut exister pendant des années entières sans que surviennent les phénomènes inflammatoires que nous venons de mentionner.

Enfin, il arrive que les symptômes du catarrhe s'atténuent dans le sac et dans le canal nasal à un tel point que toute irritation disparaisse au voisinage de la fistule. Si cette dernière ne s'oblitère pas, cela s'explique très bien par l'afflux des liquides auxquels elle donne passage, mais l'orifice externe de la fistule peut alors se rétrécir tellement, tandis que ses bords se couvrent d'un épiderme d'aspect normal, qu'il deviendrait fort difficile d'apercevoir cette petite ouverture, si, en exerçant une pression modérée sur le sac, il n'était facile d'en faire suinter une gouttelette d'un liquide parfaitement transparent. Cette espèce de fistule a été désignée sous le nom de

fistule capillaire. Elle donne généralement accès dans un sac très peu dilaté, et c^la même chez des sujets qui affirment avoir été pendant longtemps affligés d'une tumeur lacrymale indolente très considérable, ouverte à la suite d'une poussée inflammatoire suraiguë. C'est là une preuve certaine que, par le temps et grâce à une évacuation très régulière, le sac, après s'être notablement dilaté, est susceptible de recouvrer, ou peu s'en faut, ses dimensions normales.

Le traitement de la fistule lacrymale doit tirer ses indications de la cause et des complications du mal. Si la fistule a simplement succédé à des poussées phlegmoneuses survenues dans le cours d'une aff'ection catarrhale, le traitement doit tenir compte des lésions produites dans la muqueuse.

Comme, dans la plupart des cas, les obstacles opposés au cours des larmes sont faciles à vaincre, il faut absolument repousser comme mauvaise la méthode qui consiste à oblitérer la fistule en détruisant le sac;, même lorsque les obstacles sont très considérables et que le sac est fortement dilaté, un bon praticien ne se résoudra à l'oblitération du sac lacrymal que lorsqu'il doit penser que ces obstacles sont insurmontables pour rétablir le cours des larmes, et encore devra-t-il examiner s'il ne serait pas plus simple d'extirper la glande lacrymale palpébrale que d'oblitérer le sac et de laisser persister un certain degré d'épiphora, quelque faible qu'il puisse être.

Dans le plus grand nombre des cas, l'on peut restituer aux parties malades leurs fonctions physiologiques.

Lorsqu'un malade atteint de fistule lacrymale se présente, on doit tout d'abord, par l'examen raisonné des commémoratifs, se renseigner sur la cause qui a donné lieu à l'ouverture fistulaire. Cela fait, on procède tout de suite au débridement du ligament palpébral interne en fendant le conduit supérieur dans l'étendue de 4 à 5 millimètres; puis on fait le cathétérisme au moyen des sondes de Bow^man n° 2 ou n° 3, qu'on introduit le long de la paroi du conduit supérieur et vers la paroi postérieure du sac. On relève alors les sondes vers le sourcil pour les placer dans la direction du canal où il faut les porter. Si cette manœuvre ne réussit pas, on a recours, pendant quelques jours, à des injection antiseptiques légèrement astringentes et à des applications froides, etc. Si néanmoins, après une ou deux tentatives, on n'arrive pas davantage à pénétrer dans le canal, on peut essayer €xceptionnellement, soit la dilatation forcée qui sera exposée dans l'article suivant, soit l'oblitération du sac, soit l'extirpation de la glande palpébrale.

Ces dernières méthodes conviennent lorsque, par un examen attentif, on a constaté un rétrécissement très considérable du sac, ou lorsqu'une affection des os ne permet pas d'espérer le rétablissement de la perméabilité. Si, au contraire, le cathétérisme a donné tout d'abord un résultat favorable, nous prolongeons pendant trois ou quatre semaines le sondage et les injections au moyen de nos sondes creuses, jusqu'au moment où toute sécrétion a cessé. On a, à notre avis, pas assez fait usage jusqu'à présent des irriga-

tions continuées (1) pendant quelque temps, en se servant d'une solution antiseptique avec laquelle on met en contact la muqueuse des voies lacrymales au moyen de nos sondes creuses, et d'un irrigaleur approprié. Quand, comme nous en avons l'habitude, on procède, dans les cas de fistule lacrymale, au débridement du ligament palpébral interne à travers le conduit supérieur, on n'a nullement besoin de se préoccuper de la présence de la fistule; toute fistule lacrymale se ferme spontanément dans Vespace de quelques jours lorsqu'on fait largement communiquer le sac lacrymal avec le sac conjonctival au moyen du débridement.

On peut dire sans témérité que, dans les cas favorables, ce traitement n'exige pas plus que quelques semaines, tandis qu'il fallait des mois entiers pour guérir les fistules lacrymales alors qu'on pratiquait le sondage par l'orifice externe du trajet. En outre, comme le faisait très judicieusement remarquer Desmarres père, cette dernière méthode allait souvent à rencontre de l'opérateur, en déterminant l'oblitération du canal au lieu d'en rétablir la perméabilité. Ajoutons que le moindre de ses inconvénients était de laisser après elle une cicatrice déprimée qui défigurait le malade.

Il est de même indiqué de recourir au sondage du sac lacrymal et du canal nasal par l'ouverture du conduit supérieur, dans les quelques cas rares où les os voisins du sac sont affectés d'une carie qui entretient la fistule; toutefois il faut préalablement avoir réussi, au moyen des sondes et des injections, à entretenir dans ces voies une perméabilité suffisante pour que le flux fétide fourni par les produits morbides puisse s'écouler librement dans les fosses nasales. Si l'on échouait dans ces tentatives, il faudrait employer contre la fistule les moyens par lesquels on combat généralement la carie osseuse, puis, cette source d'entretien une fois tarie, oblitérer le sac d'après les indications données au chapitre précédent.

L'axiome, émis par nous il y a plus de vingt ans, qu'on peut guérir toute fistule lacrymale par un large débridement du ligament palpébral interne, suivi d'un écoulement aisé des sécrétions vers le sac lacrymal et conjonctival, subit pourtant une exception pour ce qui concerne les fistules capillaires, datant depuis longtemps. Ici, le sac de dimensions normales ou presque normales n'est ordinairement le siège d'aucune sécrétion morbide, et l'on a beau débrider amplement du côté du sac conjonctival, la fistule n'en persiste pas moins. La paroi antérieure du sac lacrymal a souvent subi un amincissement notable à l'entour de l'ouverture capillaire, de façon que, si l'on a recours à la galvanocaustique, pour oblitérer ce pertuis presque imperceptible, on n'aboutit, comme il nous est quelquefois arrivé, qu'à agrandir la fistule. Je me suis vu forcé de recourir à une excision de la partie amincie de la paroi qui portait l'ouverture capillaire, ou de procéder à une oblitération par déplacement d'un petit lambeau cutané du voisinage au devant du trajet fistuleux (Ghassaignac).

(Ij Quelques confrères (voy. la Bibliographie;) viennent de mettre avec grand avanlage en pratique ces irrigations prolongées.

ARTICLE VII

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL (CORPS ÉTRANGERS, DACRYOLITHES , RHINOLITHES, HÉMORRHAGIES ET POLYPES DU sac).

Il est bien rare qu'une blessure des parties molles voisines du grand angle, dans laquelle les os n'ont pas été intéressés, soit le point de départ d'une occlusion plus ou moins complète du sac lacrymal et du canal nasal; et, d'un autre côté, la fracture d'un ou de plusieurs des os de cette région peut obturer ces voies à différents degrés, sans, pour cela, que les parties restées perméables deviennent nécessairement le siège d'une sécrétion morbidé. Nous avons traité, pour des granulations conjonctivales, une petite fille de dix ans qui, dans une réjouissance publique, a eu les os du nez fracturés en plusieurs fragments et enfoncés par une baguette de fusée tombée de très haut. Il est évident que, chez cette enfant, les canaux nasaux ont perdu toute perméabilité, et cependant on ne constate ni larmoiement, ni sécrétion morbide des sacs lacrymaux.

Ces rétrécissements invincibles peuvent encore être la conséquence d'exostoses du maxillaire ; il est bien difficile de s'expliquer pour quelle cause, dans un cas donné, le sac conserve toute son intégrité, tandis que dans d'autres circonstances, et l'un de nos malades nous en a offert un exemple, cette cavité se dilate considérablement et fournit une grande quantité de muco-pus. 11 est probable que les variations physiologiques auxquelles la sécrétion lacrymale est sujette et le mode d'application des paupières vers le grand angle de l'œil sont pour beaucoup dans l'inconstance des symptômes que nous venons de signaler, à part les infections occasionnelles auxquelles la muqueuse du sac lacrymal peut être exposée.

On ne possède qu'un petit nombre d'observations de corps étrangers des voies lacrymales. Presque toutes ont trait à des corps étrangers situés près de l'embouchure inférieure du canal nasal. C'est ainsi qu'on a décrit, sous le nom de rhinolithes, des noyaux de cerise et des grains de succin qui, par un séjour prolongé dans les fosses nasales, s'étaient incrustés de sels calcaires. Desmarres père a donné, dans son traité, tout ce que la science peut renfermer d'intéressant sur cette matière; nous croyons, pour nous, qu'il suffit d'attirer l'attention sur ces faits, purs objets de curiosité.

Les dacryolithes, qu'on rencontre dans les canaux excréteurs de la glande lacrymale et dans les conduits lacrymaux, ne s'observent que très exceptionnellement dans le sac lacrymal, et les livres spéciaux ne mentionnent que quelques cas dans lesquels la présence de ces concrétions a entretenu dans la muqueuse une irritation prolongée, laquelle cessait dès qu'on