INTRODUCTION

En entreprenant la tâche difficile de publier une monographie des affections morbides du nerf optique, on ne saurait se dissimuler qu'on sera torcement contraint d'être incomplet, et cela en dépit des recherches si précieuses que les temps récents ont apportées à cette étude. Bien des maladies qui se développent dans le nerf optique même, ou retentissent simplement sur lui, demeurent encore inconnues, ou se révèlent avec une corn plexité de symptômes si peu définis qu'on ne saurait actuellement encore en déduire une entité clinique.

Pourtant un effort, méritoire à notre avis, peut déjà être tenté ici c'est de baser sur des connaissances exactes d'anatomie et de physiolo"ie ce que l'expérience clinique nous a révélé jusqu'alors et d'éliminer, dès à présent tout ce qui n'est pas en harmonie avec les données de la physique physiologique, tout ce qui a été exposé par à peu près et suivant un raisonnement plus ou moins fantaisiste.

Aussi sommes nous forcé, en agissant ainsi, de débuter par une étude de •la vascularisation et de la nutrition du nerf, ainsi que de sa structure liistologique (voy. p. 1-6 de ce volume); on exposera ensuite avec soin les rapports de cette vascularisation et de cette nutrition avec le contenu de la cavité crânienne, ainsi que l'influence de la pression crânienne sur la circulation et la nutrition du nerf optique.

Les conditions normales de vitalité du nerf étant une fois connues, il nous restera à étudier le retentissement des fluctuations de la circulatio'n Générale sur le nerf, ainsi que l'influence qu'exerce sur lui un fonctionnement plus ou moins prolongé ou désordonné. Ici nous n'enpiéterons pas encore sur le domaine de la pathologie, mais nous nous eff^orcerons de tracer avec précision les limites entre les états physiologique et pathologique. Ce n'est qu en connaissance parfaite tlu terrain sur lequel évoluent les afl-ections morbides et les modifications que leur doivent imprimer les conditions phv-

2i2 ItE WECKEK. - MALADIES DU NERF OPTIQIE.

siaues de nutrition que nous serons à même de les étudier et de les pour-

sui vec f uit. En agissant ainsi,il nous sera possible de déblayer le terra.n ncombrédeces études déjà si difficiles et d élargir fructueusement, dans 'intérêt de la pathologie générale aussi bien que dans celui de notre specahte,

le cadre des connaissances précises sur la pathologie des nerfs optiques.

ARTICLE I

CIRCULATION DU NERF OPTIQUE ET DE LA RÉTINE ET CONNEXION AVEC LES VAISSEAUX DU CERVEAU

Le nerf optique mesure, entre son point d'entrée dans l'orbite et son implantation dans le globe oculaire, de 28 à 29 millimètres ; son pai-cours dans le canal optique étant de 8 à 9 millimètres, 4 centimètres a p u nrès séparent donc la partie accessible à l'inspection ophthalmoscopique de celle du nerf, placée dans la cavité crânienne. Nous voyons directement la fibre diaphane du nerf telle qu'elle a cheminé dans le crâne mais en est-il de même des vaisseaux de la papille? Quel est le rapport de ces vaisseaux avec ceux que renferme la partie crânienne du nerf et le contenu du crâne

'"/vTnTd'aborder la vascularisation de sa partie la plus contiguë au globe oculaire, visible à l'ophlhalmoscope, nous devons nous renseigner sur a distribution des vaisseaux, au moment où le nerf devient intra-orbitaire et qu il se revêt de sa gaine durale. Nous nous tenons ici à la description classique de Leber (I) et Wolfring ("2). Leber insiste sur la précision avec laquelle il y a déjà plus d'un siècle, Zinn (3) a décrit les vaisseaux vaginaux qu, pénètrent dans le nerf et le vascularisent.

Peudaut son parcours intracrânieu et orbitaire, le nerf optique reçoit de. vaisseaux avoisiuants des branches qui se répandent sur ses enveloppes e, dont les fines branches qui se dégagent de la plus proche enveloppe pénètrent entre les fibres du nerf. Tant que le nerf n'est pas pourvu de ce. vaisseaux centraux, il est exclusivement nourri par les vaisseaux vaginaux.

(1) Bemerkungen ùl.er die Circulations -Verhallnissc des Oplicus u. der Relina {Archiv.

nlur mos accipil surculos, interdum non ita parvos, qui lu uLroque ejus ^"^«'"^'r'I^^ "^^ C rinle se iunuuulur et deumm nonuullis ramulis circulo art.noso circa ncru oplic

5,.„clral CL voram cenlralcm consliUÙt {Descr.anat. OCuL liuni. II,edit. a^^llsbclg, GoUin,,

i:8u, p. t>oi).

Les vaisseaux de la partie crânienne du nerf sont des émanations des vaisseaux intracràniens ; ceux que la £(aine envoie au tronc intra-orbitairc proviennent des vaisseaux orbitaires. Avec raison M. Leber relève l'expression mal choisie de M. TFoZ/'nX^/ (1) qui, dans la description (p. 15) de son dessin des vaisseaux vaginaux (pl. IIJ, n" 3), désigne ceux qui viennent du côté opposé à l'œil, c'est-à-dire du cerveau, comme « vaisseaux venant du cerveau ». Évidemment ce n'est que la direction qui est ici indiquée, mais non la provenance. Car plus on se rapproche du point de transition des gaines dans les enveloppes du globe oculaire, plus on distinguera des vaisseaux qui viennent à leur rencontre cheminant, soit vers le lieu de pénétration du nerf dans l'orbite, soit vers le globe oculaire.

Au moment du passage du nerf dans le trou optique et pendant sa traversée, de même que tout ^vo^ éé son point de pénétration dans l'orbite, il peut être constaté une communication des vaisseaux du nerf avec ceux de la cavité crânienne, et si, au lieu de la papille, l'ophthalmoscope pouvait éclairer une coupe du nerf près de son entrée dans l'orbite, une déduction sur la dilatation ou l'amincissement des vaisseaux relativement à ce qui se passe dans l'intérieur du crâne pourrait être faite, et cela encore sous bien des réserves ainsi que nous le verrons. A 3 centimètres de distance de ce point, près de la lame criblée, on ne rencontre plus aucun vaisseau vaginal qui communique directement avec les vaisseaux du crâne, tous proviennent des vaisseaux orbitaires.

II a été reconnu comme erroné que les vaisseaux qui cheminent sur le chiasma (Arter opth. ant. med. et post.) donneraient des rameaux qui, traversant le trou optique chemineraient le long du nerf jusqu'à son implantation dans l'œil (2). Cette assertion a été surtout basée sur un raisonnement théorique, attendu que la papille peut conserver en dep, d une réduction notable de ses vaisseaux centraux, sa coloration rosée. Un coup dœil jcte sur la figure 66 (p. 244) montre combien peu participent à celte coloration les vaisseaux centraux et quelle part y prennent les vaisseaux vaginaux et même ^ cihaires, car le cercle scléral n'est qu'une répétition du mode de pénétration à travers les gaines des vaisseaux vaginaux, tous sont ici d'origine orbitaire.

Les vaisseaux intervaginaux (art. vaginales de Hyrtl) constituent tout le long du nerf optique orbitaire un réseau continu. A la surface de la gaine piale se forme, par les nombreuses anamostoses des branches des vaisseaux vaginaux, un réseau d'où les fines branches pénètrent dans le nerf à travers sa game piale. Ces vaisseaux courent alors dans les trabécules de tissu cellulaire qui séparent les fibres nerveuses, en les suivant dans leur parcours longitudinal et en les contournant avec les nombreuses émanations transversales que ces trabécules de tissu cellulaire envoient. Ce réseau de trabécules de tissu conneclif est le support des vaisseaux qui nourrissent le nerf optique (Leber) (3).

% IfcZZ' ^l'^'^T. '^"^i^" '''^'^''^ ^^^^^^ ^^rchiv f. Ophtk., t. XVIII, 3, p. 15). (3) Archw f. OphthaJm., t. XIV, 2, p. 173.

Sur un très long trajet (lu nerf enlre le clna.nia et \e foramen opticum le nërfTeçoit ses vais eaux nourr.ciers des artères .ntracramenn s. Tout Ise tpenclant son parcours à travers la paroi orln,a,re, . n est pourvu ue < es v^ eau. cra^niens ou orbitaires. Pendant son véntab e trajet uUraôrbi aï e ce ont les vaisseaux vaginaux de provenance orb.taire qu, lu, :;:i'ssen:îelng ar.riel. La règu:aritè d:,ns 1 . distril^tion ,es vaisseaux ,lu nerf subit une variation sensible près de so.i implantation dan. le .lol^e 0 u a eî cela pour deux raisons : tout d'abord parce que après la p "Son des vaisseaux centraux dans le nerf, ceux-ci, de leur co S ne des branches fines qui s'y distribuent, et, en second lieu, par e u"u 1 oint de jonction de la gaine externe (durale) du nerf optique a e la scléroîique, rion seulement les vaisseaux vaginaux qui appartiennent a

FiG. C6.

coupe lo,.,i.udi„.,le à Iravc. ,c ne, ! opti,„e el les .su. - - " f remplis d'uue masse rouje. - r, réliue. -- cl,, f''7 f . - ' J honc v:.cul:,ire du

exlcna. - a, réseau vasn.laire '<=;•" " j ^rne nlerue 'cle'la gaiue inlerne du ue,f

cercle scierai. -- c, vaisseaux apparleiiaiit a la »urlacc "'«"ic , ,

optique. - d, veine centrale du nert. - c arlcre centrale (dafie» WolirinJ.

cette ^aine externe concourent à 1.-^ formation du réseau vasculaire de la ga ne piale, mais aussi encore ceux de la sclérotique même La richesse Lrticulièr.; en vaisseaux de cette partie du nerf voisine du globe oculane s'explique donc par la triple provenance des vaisseaux qui sont ici vaginaux, centraux et scléroticaux à la fois.

En réalité, la manière suivant laquelle se comportent ici les vaisseaux du cercle scierai n'est qu'une répétilion, à peu de chose près, de ce que font pour la vascularisalion du nerf les vaisseaux vaginaux tout le long du parcours orbitaire du nerf optique; ce n'est que la substitution de la sclérotique à la gaine externe du nerf qui fait qu'elle joint encore son concours a

la vascularisation de rextrémilé oculaire du nerf, autremont dit à la papille. La jonction de la gaine externe ou durale du nerf optique avec la sclérotique a encore un autre résultat : c'est de faire anastomoser les vaisseaux du cercle scléral avec les vaisseaux vaginaux situés en arrière de la lame criblée, autrement dit de fournir du sang artériel des vaisseaux choroidiens à la papille et de faire prendre à une partie du sang veineux papillaire un même chemin par de nombreuses communications avec de petites veines qui perforent la sclérotique à l'entour de l'implantation du nerf au globe oculaire (Leber).

Inversement on peut dire que le cercle scléral n'est pas seulement fourni par les artères ciliaires courtes, dont deux ou trois branches perforent du côté teniporal et nasal la sclérotique, près du nerf optique, mais aussi que les artères de la gaine externe et interne du nerf participent à la formation du cercle scléral.

Nous venons d'exposer que le réseau de tissu connectif est partout dans le nerf optique, le support des vaisseaux ; donc si, près de l'implantation du nerf optique dans le globe oculaire, nous avons un triple concours de vascularisation, nous aurons aussi proportionnellement une augmentation de tissu connectif, qui contribue ici à un «loisonnement du nerf qu'on est convenu d'appeler membrane criblée. C'est la membrane adventice un peu élargie, qui entoure les vaisseaux, qui représente ce qu'on a désigné à tort comme une membrane (Wolfring).

Si nous étudions une coupe d'une préparation bien injectée (voy. fig. 66), on voit que ce n'est que le tissu connectif qui enveloppe un vaisseau qui traverse comme cloison le nerf, et c'est l'extrême richesse de vaisseaux en ce point qui produit l'effet d'un cloisonnement transversal du nerf. Les faisceaux de tissu connectif suivent le parcours des vaiseaux, sont parallèles dans leur parcours et arqués, leur convexité élant tournée vers le trajet du nerf; c'est la distribution des vaisseaux qui implique la conformation de ce qu'on désigne comme lame criblée. Ce n'est pas (chose importante pour la pathologie et l'élude de la conformation de la papille) l'arrangement d'une trame spéciale de tissu cellulaire qui implique un genre particulier de vascularisation; au contraire, c'est le mode de distribution du réseau, si riche en fins vaisseaux, qui explique l'arrangement de la trame de tissu cellulaire par rapport k la distribution des fibres nerveuses dans . entrée du nerf optique dans l'œil. Il importe donc de bien connaître quelle part prend a la constitution de ce réseau transversal et aggloméré de vaisseaux qu'on desigue comme lame criblée chaque partie des groupes vasculaires qui le constituent, afin déjuger de l'importance du fait que l'une des trois sources se tant isolément.

Une fois que les deux ou trois vaisseaux ciliaires courts ont formé le cercle sclerotical, de nombreuses .branches très fines pénètrent dans l'intérieur du nert optique. Ces branches se ramifient, s'anastomosent et forment un tissu serre qui enlace les faisceaux du nerf optique et s'anastomose avec les

branches de l'artère centrale OYolfiing). Ce ne sont quede fines branches du

cercle scléral qui, dans le plan sclérolical, pénètrent dans le nerf; les plus

Nerf optique encore entouré de sa gaine interne et simplement aplati ; les plus proches delà sclérotique se trouvent étalées dans un plan. - sgh, '''"-^'^^^^^ ; " " l;^/ ^ , , liséré qui correspond à la jonction de la.gaine interne du nerf optique «^J^ T j.e

qui se trouve détachée ici. A travers ce liséré apparaissent visiblement «^/'^ f j*"^^/;,/^./,^^ interne. - a, vaisseaux qui partent du cercle scléral eu se rauuhan e se ''^^l^l^^^^Zà,^ fc, arières qui venant en sens inverse (du côlé du cerveau), se ropandou sur la « "'«"^tf ^; ;",7„,e à la sclérotique pour déverser leur sang dans le cercle scléral. - c, reseau vasculaire ^cne de la criblée.

grosses branches qui, se détachant du cercle scléral, vont vers la jonction de la gaine externe et interne et courent alors en sens centripète a la sur-

face externe de celte gaine interne (ou piale), se joignent aux réseaux des vaissoanx vaginaux qui enlacent le nerf oplicjue.

On peut dire inversement qu'en allant du côlé de la portion orbitaire du nerf opli(iue vers le globe oculaire, il se dég;ige de ce réseau à mesure qu'on se rapproche de la sclérotique des ramuscules qui rampent sur la gaine interne, pénclrcnt dans la sclérotique et prennent part a la formation du cercle sclérolical. Les vaisseaux vaginaux fournissent donc non seulement directenirnl des brandies à la lame criblée, mais aussi indirectement parla part quMls prennent k la constitution du cercle sclérolical.

En tout cas, il s'établit, ainsi que le montre clairement le dessin de M. Wolfring (lig. G7), une communication par de nombreuses anastomoses entre le cercle scléral (les vaisseaux ciliaire? postérieurs courts) et le réseau intervaginal (les vaisseaux intervaginaux); la quantité de sang que reçoit la papille de ces deux sources est intinimeiit supérieure à celle que lui fournissent les vaisseaux centraux. La communication si abondante entre les deux systèmes vasculaires, celui du cercle scléral et celui du réseau intervaginal, permet d attribuer au cercle scléral le rôle d'un régulateur des conditions circulatoires entre la choroïde et le nerf optique (Wolfring).

Par contre, on sait bien que dans toute la partie du nerf parcourue par les vaisseaux centraux, une vascularisation axile s'établit aux dépens de ces vaisseaux, et que les branches provenant des vaisseaux centraux se résolvent aussi en capillaires; mais une communicalion analogue à celle que nous venons de décrire, dépassant comme calibre celui de ces vaisseaux, n\a pu être rencontrée par Leber ni entre le cercle scléral, ni entre le réseau vaginal.

L'importance qu'acquiert, au point de vue pathologique, la lame criblée comme véritable support vasculaire du tissu de la papille saute aux yeux et il nous sera aisé de comprendre le retentissement, sur la nutrition de la papille, de troubles nutritifs qui se développent dans les tissus parcourus parle cercle sclérolical de Haller, c'est-à-dire la sclérotique et la choroïde péripapillaire.

La vascularisation de la gaine externe du nerf optique s'effectue par la répartition, sur la surface externe, de branches des artères ciliaires courtes. Une partie des petites branches pénètrent dans la gaine durale même et, en se ramifiant, forment par des anastomoses multiples un réseau à larges mailles, mais sans pénétrer jusqu'à la surface interne de la gaine même. Il n'y a que de rares petites branches qui s'anastomosent avec leréseau vasculaire de la gaine interne ( Wolfring).

Il est aisé de se convaincre que l'artère et la veine centrale donnent des branches au tissu du nerf à partir de leur parcours dans le nerf (ce qu'on avait tenté denier). Tant que le nerf ne renferme pas de vaisseaux centraux, c'est uniquement la gaine interne qui lui fournit ses vaisseaux et reçoit dans ses veines le sang veineux du nerf. Une partie de ce sang est, près du globe oculaire, déversée dans la veine centrale qui quitte le nerf à une dislance moindre de l'œil, par rapport à celle de la pénélration de Taitère centrale

248 DE ^YECKER. - MALADIES DU KERF OPTIQUE,

dans le nerf optique. Dans la région papillaire le sang veineux se déverse dans le réseau veineux de la veine centrale et dans les veines de la gaine interne, mais il n'exisle pas déveines qui perforent la sclérotique et accompagnent le cercle scléral et artériel de Haller. Une partie du sang veineux peut s'échapper par voie collatérale à travers les nombreuses petites ramifications avec les veines de la choroïde qu'on rencontre près du bord de la papille (Leher).

Il sera utile d'insister sur ce fait que le cercle artériel de Haller se dissout déjà, après des divisions peu nombreuses, en capillaires, et que ses anastomoses sont surtout aisément démontrables avec les vaisseaux vaginaux (fig. G6 et 67). Il n'en est plus ainsi pour ce qui concerne les rapports du cercle scléral avec les vaisseaux centraux. Il ne saurait être nié qu'il y a entre les capillaires de provenance de l'artère centrale et ceux du cercle de Haller une conjonction, mais il n'existe certainement pas une communication par des anastomoses de plus forts vaisseaux comme on le constate pour le cercle de Haller et les vaisseaux vaginaux.

Le sang artériel du cercle scléral, provenant des vaisseaux ciliaires postérieurs, fournit donc essentiellement à la lame criblée et aux vaisseaux vaginaux du sang, mais il est plus que douteux que la circulation rétinienne puisse beaucoup en bénéficier lorsque en cas d'obstruction de l'artère centrale l'afflux du sang artériel ne passe plus par cette artère. Inversement, il est permis de croire que la nutrition de la papille ne serait, en pareil cas, pas sensiblement modifiée par l'exclusion du réseau de branches artérielles provenant de l'artère centrale.

La vascularisation du nerf optique ne nous occupe ici qu'autant qu'il se trouve déjà constitué comme nerf. On sait qu'il quitte le lobe cérébral par deux racines qui sortent des corpora genicu lata et que les deux racnes se réunissent en un tronc tout près et au-dessous du corpus genicule latéral. Le nerf court alors sur le tuber cinereum et se joint à l'autre tout près et au devant de l'infundibulum. Pendant tout ce trajet le nerf se différencie bien comme tronc, mais reste adhérent et superposé comme bourrelet à la masse cérébrale avoisinante, à la vascularisation de laquelle il participe.

Après le chiasma les nerfs optiques courent sur le sulcus opticiis vers le foramen et possèdent leur vascularisation propre. La longueur de cette portion de nerf mesure jusqu'à l'entrée dans le canal optique généralement un peu moins de 10 millimètres. Si Ton ajoute l'étendue du parcours dans ce canal à cette longueur, c'est-à-dire 8 à 9 millimètres, on arrive à 5 centimètres à peu près de longueur totale du nerf optique à partir de sa sortie du chiasma jusqu'à son implantation dans le globe oculaire. Dans son trajet intracrânien, c'est-à-dire sur une étendue de 1 centimètre, le nerf optique entouré de sagainepiale qui ne le quitte pas jusqu'à son implantation oculaire, reçoit une vascularisation analogue à celle de sa partie orbitaire comprise jusqu'à la pénétration dans le nerf des vaisseaux centraux; une étendue de 3 centimètres du nerf (dont 1 centimètre intra-osseux ) se

CIRC(Jf.ATIO\ DU XEHF OPTIQUE. 24î>

trouve donc nourrie par un réseau vasculaire qui enlace la gaine piale du nerf.

Le nerf optique, dans son trajet inlracrânien, se trouve aplati de haut en bas et mesure comme largeur à peu près 5 millimètres ; il ne prend sa forme cylindrique que dans le canal optique, et tout près de sa pénétration dans le canal il s'adosse par son côlé latéral (externe) à la carotide cérébrale, qui en ce point de contact donne naissance à l'arlère ophlhalmique (voy! fig. 68). Celle-ci accompagne le nerf dans son passage à travers le canal optique.

Orbite ouverte par en ha.t (d'après Merkel) bords delà section des os. - Ramification de l'artère 0 hahn.que Ao provenant de la carolis cerebralis Ce: la, artères l.crymalos ; ,;.o. L ^res s, p, aor buahs; nfr. artères naso-fronia!,s. - Bronches de l'artère lacrjn.al.s ; n>. ran.u me nfnoeus ■ ànas tomoses se rendant à l'ar.cria temporalis profunda ; d. artères ciliaires - Bran, he doZ^cr^

ïrt y^b^rd .ntè ie r d ; "T'"' ' '''"'^ '"^''"«^ " "' "-'-^ «P'-»« «ecionné

et mis iour De s ' • T"' "^'"^ "f'^'^"^ P^'" 'i'O et sonlev.^ de son canal martelé

oV est t K '"P^"^"*"' ^^^^'«""'^ Le muscle obliciue supérieur,

ui>, csi tire au moyen d un crochet de côlé. — Gl, glande lacrymale.

A l'endroit où le nerf optique touche, près du canal optique, à la carotide interne, celle-ci forme un ai'c très fort dont la convexité regarde le canal optique, et c'est sur cette convexité (voy. fig. 68) que repose la moitié latérale du nerf (Meikel). Dès que l'artère ophlhalmique s'est formée (d'un diamètre de '2 millimètres à peu près), elle sert de support au nerf optique pendant leur trajet commun à travers le canal optique, et c'est pendant ce trajet même qu'elle donne des branches à la fois au réseau vasculaire des gaines du nerf et du périoste.

^50 DE WECKEn. - MALADIES DU PsERF OPTIQUE.

La façon dont la portioa intracrânienne du nerf optique reçoit ses vaisseaux qui enlacenl la gaine piale, présente trop de variantes pour qu'une description détaillée puisse présenter un intérêt clinique, il en est absolument de même de la provenance des branches du réseau de la gaine piale intra-orbilaire, car les artères ciliaires courtes qui fournissent au cercle scléral et à la partie la plus proche de la gaine par rapport au globe oculaire varient déjà sensiblement comme origine. Une fois les six petits troncs des

Section sagittale de l'orbite à travers le milieu de l'ouverture laciale et d.. --lis nervi -f^^^ Merkcl). Pa.;i latérale de l'orbite, i'apertun, faciale un peu relevée. - «^/'^ ^ " JJ^^^" ,1 fronlalis.- Os, os spl.énuidal. - OZ, os zygouialique. - Om., os max.lla>re (le. letUe. ^ ' dans l'anterum >naxk.- Co, coupe à travers le canalis uerv. op .c. - ^^î^^^^^,/^^ ' ^'^'j^.e "on- .nlra- orbitaUs. - Zf, canalis .ygo.natico-facialis. - ^t, c..v^^y^Soa..U^ u^^^^^^ tinualion d'un sillon qui commence de l'extrémité antérieure de la bssura "^'^'^f J^J^', y,u atis;superior; Sri, spui.a nmsculi recti lateralis. - *. continuation des smus sphénouiaux dan, orbitaiis de l'os.

branches ciliaires naissent directement de l'arc de l'artère ophlhalmiqne, une autre fois elles naissent d'une ou de plusieurs des trois branches de cette artère, l'artère lacrymale supra-orbitaire et naso-fronlale.

Ce qui nous intéresse ici le plus, c'est la topographie du nerf oplniuc par rapport aux gros troncs vasculaires qui lui fournissent le sang ainsi que la façon dont le sang veineux des nerfs optiques (et du globe oculaire) est déversé et quels rapports affectent ces émissaires veineux avec les ner s optiques. Quelques réminiscences topographiques concernant le fond de

l'orbite et la répartition vasciilaire de cette cavité nous seront indispensables ici.

Le canal optique (canalis opticus) (voy. fig. 00) représente l'extrémité de la pyramide que contournent les points de la cavité orbitaire qui viennent se joindre ici. Le canal mesure de 8 à9 millimètres de parcours; sa largeur varie, car il constitue une sorte d'infundibulum à ouverture cérébrale étroite et à ouverture orbitaire évasée. Gomme moyenne de calibre, on peut admettre 6 millimètres (Merkel). Les deux canaux optiques converi^ent, car le canal se dirige de l'orbite d'abord en bas et en dedans, et remonte alors en s'inclinant en sens médial, en restant séparés l'un de l'autre par la face supérieure du corps du spbénoïde. Dans tout ce parcours, le nerf optique repose sur l'artère ophtbalmique.

Dès que le nerf optique a abandonné le canal optique, il se trouve placé

Fond de Torbite avec rorigine des muscles. - Vu première branche du trijumeau. — V7, neivus a abducens.— ///, nervus oculo-motorius. Le disque ovalaire représente la coupe du nerf optique et se trouve placé du côté média du nerf oculo-moleur (d'après Merkel).

dans l'entonnoir d'es muscles droits qui ont pris attache comme le montre la figure 70, muscles dont l'insertion s'attache ensuite au tissu du périoste. Avant de se confondre avec le périoste, les quatre muscles droits se réunissent en un entonnoir ovalaire dont l'extrémité pointue regarde le fora- .men nervi oculomotorii, c'est-à-dire est dirigé en bas et en dehors, et dont l'extrémité élargie contourne le côté médial du canal optique (Merkel). Le releveur delà paupière et le grand oblique viennent compléter Fanneau des insertions tendineuses qui continue à la fois le trou optique et celui réservé au passage du nerf oculo-moteur.

L'artère ophtbalmique d'un diamètre de 2 millimètres à peu près, se place, après avoir quitté le coude de la carotide interne, sous le nerf optique et un peu latéralement; arrivée près de l'entonnoir musculaire, elle forme un arc dont la convexité est dirigée en avant et qui se trouve placé entre le droit supérieur et le nerf optique. La façon dont elle se subdivise en ses princi-

pales branches et qui, à l'exception de deux branches (les artères ethmoïdales) la quittent toutes du côté latéral, présente de nombreuses variations peu importantes à noter. Ce qui nous intéresse, c est qu'en quelque sorte, la terminaison en arc de l'artère ophthalmique se fait dans l'enlonno.r musculaire près de sa formation et au-dessus du nerf optique, recouvert par l'insertion du tendon du muscle droit supérieur, qui se confond alors avec la £çaine durale du nerf optique. Cet arc artériel, dirigé en avant, esi en quelque sorte une répétition dans l'orbite de ce que l'origine de la carotide interne fait comme coude en pénétrant dans la cavité crânienne. Rappelons encore la particularité et l'analogie des vaisseaux orbitaires et crâniens, se révélant, en ce qu'ils montrent des parois très ténues (Soemmering), et que leur tortuosité et leurs très faibles attaches (assez faibles pour permettre de les isoler avec un instrument non tranchant) leur rendent les déplacements par les contractions et mouvements du contenu orbitaire extrêmement faciles.

ViG. 7L

Schéma des insertions musculaires au fond de Torbitc gauche. - Co, canalis nervi oplici. -- Fo, foramen nervi oculomotorii. - Es, Rm, Et. El, poinls d'origine des qualre muscles droit,. - Us. m. oblicus superior. — Lp, m. levalor palpebrse superioris.

Pour bien fixer dans la mémoire du clinicien les rapports intimes du nerf optique au point de sortie dans l'orbite, avec les inserlions musculaires et les vaisseaux sortant de la cavité crânienne, nous reproduisons un autre dessin (fig. 71) de Merkel se rapportant à l'entonnoir des muscles de l'œil et qui nous présente le rapport des muscles de l'œil avec le nerf optique même.

Il est du plus haut intérêt pour le clinicien de savoir comment le sang veineux de l'orbite, et particulièrement celui provenant du nerf optique, est déversé dans le courant circulatoire. 11 faut distinguer pour l'orbite deux grandes voies veineuses, dont l'une se trouve placée dans la partie supérieure et médiate de cette cavité et est en rapport intime avec les veines externes de la face ; l aulre se répand dans le fond de l'orbite et reçoit principalement le sang ciliaire et les veines du plancher et du côlé latéral de l'orbite.

La veine ophthalmique supérieure (lig. 72), la plus importante de l'orbite,

CIRCULATION DU NERF OPTIQUE. 253 résulte de la confluence des branches veineuses des paupières, du front des voies lacrymales et du sinus frontal ; elle pénètre entre le muscle oblique supérieur et le ligament palpébral interne dans l'orbite recevant, même après sa pénétration, encore des branches de ces ré-ions qui, isolément, ont pénétré dans la cavité orbitaire. Avant que le tronc de la veine ophthalmique ait perforé la paupière, elle reçoit encore la veine angulaire qui repré-

FiG. 72.

Orbite ouverte par en haut. Le tissu orbitaire n'a pas élé enle c - ^ seclion des os. - Section Je la peau face ivov ^'J^'^':- ^''>« réunion de la veine ophlhalmica superior provenant des veines de la

late voy. hg. 73), - Voi, immersion de la veine oplhahnica dans la veine ophlhalmica supérieure ic, élargissement de a veina ophthalmica supérieure près de son entrée dans le sinus caverneux ' -

la^;ra^^;o-' f hr ^^^P'^'^ '^P^''^^^^'^' '^^^^^ superior. sectionnés et renversés. RL, m. re'ctus •ateialib Os, m. obliquus superior. - Te, trochlia. — Gl, glande lacrymale.

sente une large anastomose des vaisseaux de la face et de l'orbite (fig. 73). Le parcours de la veine dans la partie supérieure de Torbite est assez^direct en recevant les veines naso-frontales, ethmoïdales, lacrymale et des veines musculaires, ainsi qu'une partie des veines ciliaires, et même parfois une petite veine centrale de la rétine. Après s'être croisée avec le nerf optique, la veine ophthalmique supérieure pénètre dans la fissure orbitaire supérieure et, après s'être élargie (1) (fig. 72), plonge dans le sinus caverneux (Merkel).

\Rm n'^T^r"' -^/' Oi bilalvenen des Menschen, etc. (Arch. f. Anat. u. PhysioL, n° ^ av^nl h; nfn T ' vresence constante d'an rélrécissement sensible de veiné

avant de pénétrer dans le sinus, rétrécissement de la plus haute importance d'aorèrini pour expliquer le déversement du sang dans la veine angulaire. Ce rétrécissement nï n ' Merkel, est confirmé par les recherches de Gurwetsch {A,k. f. O/^/J^a m , XXVI ^7 so/

254 DE WECKER. - MALADIES DU NEKF OPTIQUE.

Comment se comporte, vis-à-vis de cette veine, la veine centrale de la rétine? Une fois, elle s'y déverse en partie par une branche ;^une fois, elle s'anastomose par plusieurs branches avec celte veine {Sesemann); et parfois elle se déverse en totalité dans la veine ophthalmique inférieure (Sappey). Le déversement direct de la veine centrale de la rétine dans le sinus caverneux paraît être la règle (Walther) ou, du moins, le fait qu elle s'y déverse

FiG. 73.

Veines externes de rœil et des paupières (d'après Merkel). — fr, vena fronlalis, — a)Uj, von;, nngularis. - fa, vena fascialis anterior. - T, vena temporalis. - *, point d'immersion des veines superficielles dans l'orbite.

en s'anastomosant par plusieurs branches avec la veine ophthalmique supérieure {Sesemann).

Voici le passage concernant la veine centrale que M. Gurwitsch {Archiv. f. Ophlhalm., XXIX, 4, p. 31) consacre à celle-ci dans son grand travail sur les anastomoses des veines de l'orbiti' avec les veines orbitaires. La vena cenlralis retinœ, que Hallcr {Précis hist. pliijsioL, g DXX, cité par Zinn, loc. cit., p. Ud) a le premier de\;rile, a attiré, plus que toutes les autres, l'attention des auteurs : d'après Schwalbe (Graelc- Saemiscb, t. 1, p. 3îG), son diamètre est en moyenne 0,39™'")- Elle se dirige avec l'arterc du même nom le long de l'axe du nerf optique et reçoit de nombreuses petites branches des faisceaux du nerf, perfore alors en sens obliiiue le nerf ot cbemine encore pendant un court parcours à sa surface externe sous sa gaine. La veine quitte le nerf avant que Farlèie synonvmc y pénètre. Le lieu de pénétialion de cette dernière près du globe oculaire mesure 15 millimètres; la dislance de la sortie de la veine du globe ocu-

laire, 10 millimètres (Demelrius, P. Joiiannides, Arcliiv. f. Oplithalm.,W\\, 2, p. j-JO). L'endroil où la veine perfore le nerf diffère; parfois il se trouve situé à la périphérie interne, parfois à son côté externe, parfois même en bas et en dehors entre les inuschîs droit externe et droit interne. Immédiatement après la perforation de la gaine, la veine envoie des anastomoses aux dilTérentes veines et se dirige alors vers le sinus caverneux; une seule fois, elle se déverse dans une hranclic de la veine angulaire qui court le long de la paroi interne vers le sinus caverneux (Ziun indique un cas où la veine centrale se rendait à la veine oplithalmique supérieure ; Seseniann, un a\itre où elle aboutissait à la veine ophllialmique inférieure). Presque dans tous les cas il existait des anastomoses avec la veine oplithalmique supérieure ; mais, à part ces anastomoses, que Sesemann a le premier constatées, il existe simultanément, quoique pas toujours, des anastomoses avec la branche veineuse musculaire provenant du droit interne (dans 4 pour 100) ou du droit supérieur, ou enfin avec la veine ophllialmique inférieure. La veine centrale s'anastomose en outre (dans 14 pour 100 de cas) avec le réseau veineux qui se trouve placé à la surface externe de la gaine du nerf optique. Il n'est parfois pas aisé de dé'erminer dans quel sens la veine se dirige, tellement le nombre des anastomoses est notable, et tel est variable et important leur calibre qu'il devient difficile de discerner ce qui est tronc principal et ce qu'il faut regarder comme anastomose.

De bien moindre importance est ia reine ophlhalniique inférieure, surtout si l'on veut la mettre en opposition avec la veine oplithalmicine supérieure. (( Un tronc principal, dit M. Gurwitsch, n'existe pas le long de la paroi inférieure de Torbile. Il s'agit plutôt d'un réseau veineux qui pari de la partie antérieure du rebord orbitaire inférieur. »

D'après Merkel, on pourrait parler d'un tronc veineux, et la veine oplithalmique inférieure aurait aussi un trajet obli(iue à travers l'orbite et aboutirait à la veine ophtlialmique supérieure après s'être dirigée vers la fissure orbiiaire supérieure, ou bien elle se jetterait directement, après son passage à travers la fissure, dans le sinus caverneux. En debors de cette communication des \emes supra et infra orbitaires, on rencontre constamment une large anastomose parlant de la veine ophthalmique inférieure qui se jette dans la veine supérieure, au point où celle-ci se croise avec le nerf optique {Merkel). En outre, la veine opbtbalmique inférieure donne naissance à une forte branche qui, par la fissure orbitaire, se jette dans le plexus veineux ptéryi;oïdien, et il n'est pas rare que ce soit cette branche, passant par la fissure inférieure, qui l'emporte comme épaisseur sur la veine ophthalmique infé- I ieure qui, elle, se rend à la fissure orbitaire inférieure ; de manière qu'on peut dire qu'en général une notable partie du sang veineux quilte l'orbite parla fissure orbitaire inférieure pour se rendre au plexus veineux ptérygoïdien.

Les veines faciales latérales, c'est-à-dire celles du côté de la tempe et des paupières, ne se trouvent nullement en communication semblable avec la veine ophthalmique inférieure, comme cela existe du côté interne, grâce au concours des veines angulaire et frontale.

Comment le cours du sang veineux du globe oculaire et du nerf optique est-il réglé? Le sang veineux peut s'échapper en arrière, en bas et en dehors de l'orbite. En injectant par le sinus caverneux, on confirme cet écoulement, grâce aux veines ophthalmiques supérieure et angulaire, qu'on remplit avec

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la masse à injecter {Seseman, Merkel). L'injection de la veine ophthalmique inférieure par le sinus caverneux ne réussit pas mieux que celle opérée par le Dlexus pléry-oidien. Toutes les veines de la partie inférieure de l'orbite, qu'elles se rendent par la veine ophthalmique inférieure vers la supérieure ou par la tissure inférieure de l'orbite vers le plexus ptérygoïdien, se trouvent munies de valvules, qui font échouer l'injection et qui ne permettent pas que, pendant la vie, une régurgitation dans cette portion du système vemeux de

l'orbite puisse avoir lieu. , , , . ^ ■

Un même système valvulaire paraît exister du côte de la veine angulaire (une ou deux valvules, d'après Merkel), car, si Ton veut remphr la veine ophthalmique supérieure par une injection poussée à travers la veine angulaire on échoue pour l'orbite aussi bien que pour la veme faciale, ou 1 on réussit les veines orbitaires, mais non la veine faciale. Exceptionnellement, on réussit en poussant la masse à injecter à la fois dans la veine ophthalmique supérieure et la veine faciale. Cette disposition dénote une absence de danger de régurgitation de sang venant de la face vers l'orbite, au moins dans la majorité des cas. . , , ♦

M Merkel (Graefe-Saemisch, II, p. 110) voit, dans la disposition anatomiaue des veines de l'orbite qui, tout en se réunissant plus ou moins a la veine ophthalmique supérieure, se dirigent vers les sinus et plexus ptenjgoidiens, une raison anatomique pour conclure que le sang veineux s'échappe

en arrière de l'orbite.

Sesemann rencontre, contrairement à la plupart des anatomistes, un étranglement des veines, principalement de la veine ophthalmique supérieure avant de se déverser dans le sinus (étranglement confirme par Grnwitsch mais qui dit pourtant : « Je n'ai qu'à ajouter que, juste derrière cet étran-iement, le calibre s'élargit de nouveau un peu. » Cet étranglement de ta veine est ^ouv Sesemann la principale raison pour laquelle l'onde sanguine rencontre un puissant obstacle, ce qui l'engage à changer de direction et a se tourner vers la veine faciale antérieure, d'autant plus que les veines de a face sont à ouverture large. Sesemann en conclut donc (( que l'écoulement du sano- de la veine ophthalmique supérieure a lieu aussi bien dans le sinus que dans la veine faciale, mais de telle façon que la majeure partie est déversée 'par la veine faciale y). ^ - - n..

Il sera toujours difficile de bien établir la proportion du sang évacue pai l'une ou lautre de ces voies ; ce qui intéresse ici principalement le clinicien, c'est qu'un ample écoulement de sang veineux, surtout de la partie supérieure de l'orbite et du côté de la veine centrale et juscjue vers les sinus, est rendu possible par la veine faciale. Par contre, la disposition valvulaire empêche, dans la majorité des cas, une régurgitation du sang vers l'orbite et, par suite, un retentissement sur la circulation veineuse de l'œil et du nerf optique, lorsqu'un obstacle dont le siège comprendrait la région parcourue par les veines faciales (angulaire et frontale) empêcherait le libre écoulement par ces veines (voy. fig. 73).

Nous ne touchons pas ici à la question de la propagation du processus inflammatoire et infectieux de ces veines vers l'orbite, question qui trouvera son exposé lors de la description des maladies de l'orbite et nous permettra alors de revenir sur le travail si important de M. Gurwitsch, concernant les anastomoses entre les veines orbitaires et faciales.

ARTICLE II