II. — Névrite par intoxication

1" Nous avons déjà dit que les intoxications alcoolique et nicotino-alcoolique doivent trouver une place dans la description de h neurite rétro-bulbaire. Nous nous efforcerons dans un chapitre consacré à la dégénérescence alcoolique ou toxique de tracer une limite entre les cas qui méritent d'être rangés avec raison dans les affections inflammatoires plus ou moins aiguës du nerf optique et ceux où la lésion n'aboutit pas à des altérations dégénératives lentes et incomplètes du tissu nerveux de nature inflammatoire. Il ne paraît pas douteux que les intoxications, de quelque nature qu'elles soient, qui se terminent par une amblyopie centrale avec établissement définitif d'un scotome absolu, doivent être comprises dans les névrites dont nous traitons ici ou dans la dégénérescence toxique dont il sera question plus loin, tandis que Tamblyopie centrale transitoire avec un scotome relatif peut encore trouver son explication anatomique sans recourir à une lésion inflammatoire du nerf.

Nous avons déjà exposé (p. 457) que nous voulons bien admettre une intoxication alcoolo-nicotique et que nous nous refusons à croire que la nicotine puisse produire une amblyopie qui, même en ne supprimant pas l'usage du tabac, arrive à disparaître et ne subit jamais d'aggravation sensible. Le fait que notre collaborateur M. Nuel traite (t. III, p. 633) ensemble l'amblyopie (scotome central) par abus du tabac et de l'alcool démontre combien il lui aurait été difficile de tracer un tableau clinique de l'intoxication nicotique seule, et nous regrettons que M. Nuel n'ait pas fait pour le tabac la démonstration de son pouvoir altérant du nerf optique lorsqu'il aftirme : « 11 est cependant établi à toute évidence que l'amblyopie que nous allons caractériser peut résultei' de l'usage abusif du seul alcool et du seul tabac. » Est-ce sur l'unique page que Leber a consacrée dans son travail classique, en 1877, que l'on se fonde; pourtant Leber lui-même ne s'appuie ici que sur les travaux de Mackenzie, Siebel, Wardworth, Foerster et Hutchinson. Veut-on avoir trouvé dans les communications ultérieures faites en Alle-

(I) Nous .'fdourons S 'ulement ici ce sujet traité longuement dans le précédent volume afin d'indiqu^T sommairement le lien qui rattache les amblyopies toxiques à la névrite rétro-bulb;ure.

472 DE ^VECIvER. - MALADIES DU NE[\F OPTIQUE,

ma'me, en Angleterre et en France, la confirmation d'une opinion surtout détendue par Hutchinson qui, sans le contrôle d'un examen fonctionnel complet arrive à ces conclusions étonnantes que l'intoxication nicolique finit par disparaître, même lorsque le patient ne cesse pas de fumer, et qu'un abus abondant de l'alcool contre-balance l'influence nuisible du tabac jusqu'à mi certain point; mais, s'il en était ainsi, il n'y aurait guère ni Tune ni l'autre de ces intoxications, car où sont les fumeurs acharnés qui ne boivent pas et quels sont les ivrognes qui ne fument pas?

Nous n'avons pas à revenir sur la description de l'intoxication alcoolique (ou nicotino-alcoolique) que nous trouvons avec tous ses détails décrits par M. Nuel (t. III, p. 630-65^). Certainement ce sont les formes d'amblyopie centrale par abus d'alcool qui reflètent le mieux l'image anatomique de la névrite rétro-bulbaire ou intracanaliculaire à leur début, mais nous verrons plus tard que ce que nous décrivons comme dégénérescence toxique permet encore de tracer une limite avec la véritable neurite rétro-bulbaire. Car dans ces cas bien confirmés nous n'observons guère, comme cela vient d'être exposé pour la forme rhumatismale, une tendance de l'inflammation à gagner les parties avoisinantes, à se généraliser ou à mettre, d'emblée ou progressivement, la totalité des fibres nerveuses hors fonction. On a confondu avec d'autres maladies l'intoxication produite par l'alcool lorsqu'on a rapporté des cas d'atrophie complète du nerf optique à ce genre d'intoxication (Hutchinson, Galezowski, etc.), car tout ce qui arrive à un ivrogne ne lui arrive nécessairement pas parce qu'il boit démesurément. Nous envisageons comme absolument caractéristique pour ce genre d'intoxication de ne pas rendre les victimes aveugles, mais de ne les affliger, au pis aller, que d'un scotome absolu, sans rétrécissement du champ périphérique, leur permettant toujours une orientation suffisante pour se livrer à leur vice.

Comme certaines atrophies du nerf optique qui ne rentrent pas dans le domaine de la neurite rétro-bulbaire (intracanaliculaire) peuvent aussi débuter par une amblyopie centrale, le contrôle du champ visuel périphérique qui s'ébrèche pVomptement doit, même lorsqu'il s'agit de buveurs et d'alcoolisés, nous engager à rechercher d'autres symptômes des centres et qui nous expliqueront que ce n'est pas une neurite rétro-bulbaire ou dégénérescence toxique qui s'est étendue, mais bien une affection centrale qui dans ses débuts simule la neurite intracanaliculaire, et que l'erreur était d'autant plus excusable que l'abus des boissons alcooliques était patent. Qu'on veuille donc, chaque fois que le champ visuel montre un rétrécissement, que les troubles chromatiques s'étendent au delà des limites du scotome, se bien garder d'établir son diagnostic sur le seul fait que le malade boit et fume. La marche de la dégénérescence par intoxication alcoolique est telle que le scotome relatif devient absolu sans beaucoup s'étendre, et, même lorsque l'amblyopie centrale est bien définitivement établie, il ne se montre pas (le changement chromatique pour le restant du champ visuel présentant ses dimensions normales.

DIVERSES VARIÉTÉS DE NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE.

L'image ophthalmoscopique correspond aussi au début chez les alcooliques exactement à celle de la neuritc rétro-bulbaire pure: nbsence absolue de tout sii^ne est la règle, parfois un certain degré d'hyperhémie laisse apparaître la moitié temporale de la papille un peu plus pâle. Chez des sujets atteints depuis fortlonglempsd'amblyopiecentrale, cette moitié paraît légèrement affaissée, mais c'est à ces seuls symptômes que se borne la véritable neurite réiro-bulbaire alcoolique ou dégénérescence toxique qui ne doit pas être décrite ici, mais à laquelle nous consacrons un article à part.

2" Des névrites intracanaliculaires peuvent aussi être la suite d^jne intoxication saturnine. Il faut éliminer des amblyopies etamauroses saturnines (que l'on trouve décrites par M. Nuel, t. Il/p. 051-055) les cas compliqués d'atrophie plus ou moins accusée du nerf optique avec ses signes caractéristiques à l'ophthalmoscopeetqui concordentalors ordinairement avec d'autres symptômes cérébraux (coma, convulsions, hémiplégie, etc.). Il en est de même des cécités brusques et complètes qu'on a parfois rencontrées ou sans lésion ophthalmoscopique, ou avec faible trouble de la limite papillaire (Hirschler, Haase) ; la perception lumineuse peut même être abolie. Ces cas trouvent leur explication dans un accès urémique (Danjoi, Després).

La véritable neurite rétro-bulbaire saturnine se caractérise, elle, par l'évolution d'une amblyopie centrale progressive, avec intégrité parfaite du champ visuel, et où au début la constatation du scolome central ne devient possible qu'en se guidant tout d'abord sur la réduction du sens chromatique en général, et en ne recherchant le scolome pour les couleurs qu'avec une faible réduction de l'éclairage. Lorsque l'i-itoxication persiste, alors la découverte du scotome relatif devient infiniment plus facile. Oi dinairement l'éloignement des malades du foyer où ils puisaient les éléments de leur intoxication et un traitement approprié arrivent à empêcher la transformation du scotome relatif en absolu. A cette époque aucune lésion n'est appréciable à l'ophthalmoscope, sauf parfois un léger halo papillaire avec iiyperhémie papillaire. Dans quelques cas que nous avons observés, seules les veines paraissent participer à cet état hyperhémique, les artères étaient plutôt réduites de calibre.

Assez souvent on voit se présenter des malades chez lesquels existe un certain degré d'atrophie partielle généralisée du nerf avec un aspect mat de la papille dont les contours manquent de netteté et avec des artères sensiblement réduites. Ici, Tamblyopie s'est développée progressivement et avec assez de rapidité, et l'étude du champ visuel ne jette que fort peu de jour pour se renseigner si cette atrophie partielle, et souvent stationnaire, est la conséquence d'une neurite intracanaliculaire qui a gagné rapidement toutes les fibres du nerf, ou si l'on a affaire cà une papillite devenue régressive et qu'il faut rapporter à la néphrite albumineuse dont sont atteints nombre d'intoxiqués (Lancereaux). On peut d'autant moins se renseigner qu'au inoment de la présentation du malade toute trace d'albuminurie peut avoir

474 DE WECKEP.. - MALADIES DU NERF OPTIOVE.

disparu et que les attaques d'albuminurie concordent parfois seulement avec

les attaque de coliques (Danjoi). Il faudra donc probablen.ent ne reserver

les troibles nulritifs qui résultent pour le nerf opt.que de 1 .niox.cat.on nu-un chiffre restreint de cas pour la neuri.e intracanahculaire, une parlie se rattache aux altérations vasculaires et urémiques qui surviennent con-

ointement aveela néphrite, une autre partie avec de graves les.ons cen- S Te ctactérisan. ^ar l'aphasie, la d.plopie, I hémiplégie et es altaques cpilepliformes. Le nombre de cas qui se présentent même dans le plu vaste champ d'observation n'est pas assez considérable pour décider a quel

nenre d'intoxication plombique (aiguë, chronique, grave ou peu accusée),

on doit attribuer les cas qui se caractérisent par les symptômes de la neu-

rite rétro-bulbaire. ,, , ,

Ce qu'il est absolument nécessaire de savoir, c'est que 1 amblyop.e centrale peut se présenter comme un premier symptôme de l'intoxication saturnine et que la réduction du sens chromatique est peut-être le signe avertisseur le plus sensible pour signaler les menaces d'une intoxiclion prrcSe. Ainsi, on peut voir s'établir un scolome re.ati , ^éjà ™n démontrable, sans qu'aucun autre symptôme, même pas le liseré bleuté des gencives, aitfait son apparition. Il est bien possible que les ouvriers, s. peu 'préoccupés des conditions hygiéniques dans lesquelles ils vivent, ne se soucient guère de ces troubles peu accusés et ne viennent a la cousultat.on que lorsque d'autres symptômes graves se sont déclarés et que les neris optiques sont menacés du côté des centres nerveux ou des voies ciicuia-

LorsÎ'orp"ortera plus de soin qu'actuellement à l'hygiène ouvrière on retiendra ce fait, que les débuts de l'intoxication saturnine ^^.^'^'f ^ '^^^ fréquemment du côté du nerf optique et particulièrement du cote des n . maculaires, et des examens auxquels les ouvriers ' f, "

qui concerne leur sens chromatique, permettront de les preveni a e, de se-arerdes phénomènes d'intoxication infiniment plus dil ic.les a la.re dis arbitre que' ne l'est, au début, l'altération de fibres ax.les du nerf optique, probablement pas autre qu'un simple état hyperhemique^

3» Les intoxications par la quinine (déentes t. 111, p. 6a0-(,b0) peuvent donner lieu à des neurites rétro-bulbnires dans des cas e>=ce|>lionnels U sont ceux où non pas une cécité brusque et plus ou moins trans.toi e s développée ordinairement après u.e dose massive de qnmme, ma,, c ux où l'on'a fait un Ion. usage de doses élevées du fébrifuge I y ^^^^T^ montrent une véritable idiosyncr,asie pour «"H^^™ f;,,^^

tr;.s faibles doses, à chaque emploi, de l'amblyop.e ^'^^!^''''']'\^^''^^^^

Nous n'avons pas à comprendre dans la véritable intox,ca„on q, e tons les cas, comme se manifestant par lapparidon d« ' ^'''''''ï'fY'": c'est, au contraire, l'exception qu'elle débute par un scotome cen ral JodU), mais quelques cas présentent les signes de la neucte ret'-"-bnlba. e de^ scotomes excentriques avoisinent le point de fixation, ou .1 ne peis.stc au...

DIVERSES VAIUÉTÉS DE NÉVRITE RÉTUO-IJULBAIUE. 7,75

que des îlols du champ visuel qui embrassent le point de fixation comme dans le cas suivant :

En 1879 nous avons observé un jeune Iiomni. de vingt-neuf ans qui venait dos pays chauds, atteint de lièvre lutermittcte ; il résolut de se guérir lui-même de cette aflection Il versa dans une chopme de la q..ininc jusqu'à la hauteur de deux centimètres, puis il avala le tout et se coucha. Il se réveilla sourd et aveugle. Toutefois, l'ouïe lui revint ams. que la vision, mais celle-ci resta défectueuse, car, si l'acuité centrale se montrait normale, les champs visuels affectaient sur chaque œil une lacune symétrique toute particulière. Des deux côtés, en effet, il subsistait seulement deux îlots de champ visuel dont 1 un, de beaucoup plus grand, occupait une bonne partie de la moitié interne d'un champ visuel normal et s'étendait un peu au delà du point de fixation, tandis que 1 autre très petit ne présentait qu'une bien minime portion de la partie externe du champ yisuQl {Thérapeutique oculaire, p. ^i.icuucudmp

. ^ Ce qui nous a frappé chez certains amblyopes par abus de quinine c est qu Ils présentent à l'ophlhalmoscope, avec leurs papilles pâles et leurs limites papillaires quelque peu indécises, beaucoup d'analogie avec les personnes atteintes de neurite rétro-bulbaire héréditaire. Nous pensons donc qu un certain nombre de cas doit être compris dans FalTection dont nous traitons. Reste cà savoir comment ces cas se comportent par rapport à l'infection paludéenne (voy. t. III, p. 678, l'article de M. Nuel).

III. — Névrite par suppression du flux menstruel hémorrhoïdal

ET suppression DES TRANSPIRATIONS LOCALES.

Les observations qui se rapportent à ces causes étiologiques ont été pour a plupart faites à une époque où Ion n'avait pas encore eu soin de contrôler les cas avec l'ophthalmoscope et un examen fonctionnel, surtout pour ce qui concerne le champ visuel, pour savoir jusqu'à quel point on est autorisé a songer ici a la présence d une neurite rétro-bulbaire. Il n'est pourtant point douteux-, et quelques observations exactes des derniers temps (Ed. de Jae-er Ewers, Samelsohn, etc.) ont confirmé le fait, qu'à la suite d'une suppression brusque des règles, surtout lorsqu'elle se trouve occasionnée par une émotion vive, il puisse se présenter une cécité complète ou unilatérale qui offre les allures plus ou moins caractéristiques de la neurite optique. Ce qui est difficile a déterminer ici, c'est jusqu'à quel point peuvent intervenir ici des phénomènes irrilatifs et infl .mmaioires des méninges, les malades accusant alors des maux de tète violents, avec symptômes cérébraux.

S'agit-d de la suppression des règles chez les femmes qui, échauffées par e travail, se sont brusquement exposées à un air froid ou ont séjourné avec les pieds nus dans l'eau froide, alors la suppression brusque des règles et la congestion qu'elle occasionne se joindront à une des causes les plus propices pour provoquer la neurite rétro-bulbaire, le refroidissement dont nous avons traite plus haut.

Bien plus difficile à expliquer est le rapport de l'absence des règles avec

des états cong.sti|-s du nerf optique à h suite de malformation des organes Z- n Pherl ou par suite de déviations uténnes (Mooren), ou enfin V ne 'à7a ériode c,i,natéri<,ue. La concordance d'autres s,n

1 mes en particulier de phénomènes cérébraux, démontre cla>rement qu , 'ne Vi't "èr ici de cas purs de neurite ré.ro-l.ulbaire. Ici, aussi, e résulta d l examen opluhalmoscopique ne se borne pas à nn léger yode per.pan 11 ire une hvperhémie, mais bientôt les signes non douteux d une papd ,te aSogu'e à Ve'iie qui Accompagne certaines méningites se présentent a

''tesTmluroses, suite de suppression du flux hémorrhoidal, remontent à une période où des données ophthalmoscopiques manquent; pourtant on nt saura l ranger les amauroses et nmblyopies qu'on a s.gnalees après la s p- Tr i n de transpirations abondantes des pieds, d'érupt.ons cutanées, etc survenues, pour la plupart, à la suite de refroidissement, uniquement comme rentrant dans le cadre des neurites rhumatismales.