APOPLEXIES ET PIGMENTATION DU NERF OPTIQUE

gie, II, 1, p. 611), ou enfin le résultat d'un traumatisme (1) et de tumeurs orbitîiires qui embrassent rapidement le nerf (Lebei). Il est absolument insolite qu'en pareils cas l'épanchement placé dans la gaine piale détruise des fibres sur une certaine longueur de leur trajet, car ces apoplexies ne prennent guère d'extension, vu le calibre restreint des vaisseaux du nerf, à moins qu'il ne s'agisse d'une déchirure des vaisseaux centraux, près du globe de l'œil, où le sang peut se répandre le long du faisceau connectif central jusque vers la lame criblée et laisser alors une traînée pigmenlaire bien plus accusée que ne le font les petites apoplexies capillaires, situées à plus grande distance du nerf du globe oculaire.

Une extension bien aulre peuvent, grâce à la présence de vaisseaux vaginaux (d'un calibre plus fort), prendre les épanchements inlervaginaux qui peuvent s'étendre amplement dans la gaine et la distendre notablement par la quantité de sang accumulée. Ces épanchements sont à même de se produire directement dans les gaines, ou ils ont simplement fusé de la base du crâne lors d'une déchirure Iraumatique de l'artère méningée, à l'occasion d'une fracture de la base du crâne (Talco), d'une apoplexie cérébrale (Michel, Poncet), de même qu'on l'observe à la suite d'une pachyméningite hémorrhagique (Virchow). Le sang a une tendance marquée à couler, lorsqu'il est arrivé à l'anneau sclérotical, vers l'intérieur de l'œil entre la choroïde, et à produire, près de l'anneau sclérotical, une invasion dans le corps vitré, par déchirure de l'implantation de la rétine et de la couche des fibres nerveuses.

M. Poncet représente un cas d'hémorrhagie dans la gaine et dans la rétine provenant d'une hémorrhagie cérébrale (son Atlas, p. 32); dans ce cas il y avait continuité du liquide avec l'hémorrhagie cérébrale, mais il n'admet pas ce mécanisme de continuité, parce que le sang ne peut fuser en aussi grande quantité par la gaine externe des vaisseaux qui, perforant la sclérotique, vont s'anastomoser avec ceux de la papille. « Il faut remarquer, dit noire confrère, que là veine centrale du nerf est oblitérée par un caillot, et c'est assurément à cette gêne de la circulation en retour qu'est due la rupture des vaisseaux rétiniens. Encore faut-il admettre un arrêt plus reculé de la circulation cérébrale, car la pression exercée sur le nerf optique par cette hémorrhagie externe était insuffisante pour comprimer la veine centrale et obtenir le caillot obturateur. »

Mais un coijp d'œil jeté sur la figure 162, page 578, démontre que l'extrémité de l'espace intervaginal remonte jusque vers la lame criblée avec laquelle il se trouve en contiguïté de rapport presque directe des vaisseaux qui se jettent dans la lame criblée. Le sang n'a donc pas besoin de suivre les vaisseaux qui perforent la sclérotique, mais simplement ceux qui du haut de l'espace intervaginal se jettent dans la lame criblée et la constituent

(1) Nous aurons de nouveau à traiter ce sujet à l'occasion des blessures et épanchements de l'orbite.

en quelque sorte (f.g. 66, p. 244). Rappelons qu'ici les vaisseaux du cercle (le Haller peuvent servir de conducteur à l'entrée du sang à travers 1 anneau sclérotical Du reste il n'a qu'à prendre le chemin des voies lymphatiques, et la clinique nous présente des cas où les hémorrhagies se trouvent arrangées à rentour de la papille, comme le dessin (fig. 75, p. 260) de 1 m,ecl.on de l'espace périchoroïdien. Arrivé là, le sang peut se répandre dans la papille mais la rejeter aussi de côté et passer entre la choroïde et la retme et se répandre aussi dans l'intérieur de l'œil par déchirure de la rétine. ^ Aussi nous admettons, et la clinique le démontre surabondamment, qu a la suite d'une hémorrhagie abondante dans les gaines, le sang, projeté sous l'impulsion activante du courant liquide cérébro-spinal, s'accumule de préférence dans la coupole de l'espace intervaginal et peut ici produire des phénomènes de compression (la formation de caillots) dans les vaisseaux centraux et simuler à s'y méprendre une embolie de l'artère centrale. « La théorie qui attribue la cécité à la compression du nerf optique par une hémorrhagie de la gaine vaginale, dit M. Poncet, est tout à fait hypothétique. Le nerf optique est fortement protégé par une enveloppe interne, la gaine externe peut se dilater dans la cavité orbitaire. La pression du nerf optique n'est jamais assez intense pour supprimer sa fonction. » De fait, dans le trajet intra-orbitaire pareille compression est inadmissible et l'on n'y a guère songé du reste ; mais le nerf optique n'est plus fortement protégé par une enveloppe interne, là où celle-ci se dissocie en partie pour s'étaler dans la lame criblée, en partie pour contribuer au revêlement de la coupole de 1 espace intervaginal. Ici aussi l'accumulation du sang peut donner lieu a un étrangement des vaisseaux centraux qui détermine, après avoir produit une excitation violente des fibres (éblouissement, phosphènes intenses), une cessation complète de leur fonction.

L'imageophthalmoscopiquedepareilleshémorrhagies qui refoulent le sommet del'espace intervaginal vers l'anneau sclérotical,ainsique ledémontrele tissu pigmenté qu'on retrouve dans cette région après d'anciennes hémorrhagies ne diffère en rien de celle que donne une embolie de l'artère centrale, si ce n'est que les vaisseaux ne sont ordinairement pas aussi exsangues et que plusieurs jours après que la cécité est survenue, on voit apparaître une ou plusieurs flammèches hémorrhagiques contiguës au bord de la papille. Dans certains cas, une véritable flaque de sang s'étale vers la macule, ou fait irruption dans l'œil. Il faut surtout songer à la présence d'une liemorrhagie vaginale, lorsque rien dans la circulation du sujet ne laisse présumer quune embolie ait pu se former et que la circulation rétinienne ne se trouve pas complètement interrompue (Magnus). Il en doit être de même si 1 on voit se produire un relèvement prompt de la vision, que la présence d un erabolus dans une artère terminale ne permet guère d'admettre.

La question d'anatomie pathologique reste pourtant ici en suspens encore parce que l'on n'a guère l'occasion de procéder à la nécropsie des cas

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récents. Néanmoins la dissection du nerf optique chez des personnes qui ont perdu brusquement la vue, sans phénomènes morbides préalables, ou à la suite de céphalalgies internes, révèle ce que Knapp (1), Liebreich (2) et l'auteur (3) ont depuis longtemps soutenu, ce que E. de Jaeger avait tout d'abord supposé dans sa thèse inaugurale (4) en 1854, c'est que des hémorrhagies de la base du crâne peuvent descendre le long des nerfs optiques et donner lieu à une brusque interruption de conductibilité dans le canal optique même. Celte possibilité du sang de se frayer un chemin par le canal optique a du reste maintenant été confirmée par'de récentes autopsies (Talco, Poucet, etc.). On voit alors à la longue apparaître vers l'anneau sclérotical dans les parties périphériques du nerf optique, du pigment noir, la papille se trouvant atrophiée.

La répartition de ce pigment est telle qu'elle confirme notre manière de voir pour ce qui concerne l'invasion du sang à travers l'anneau sclérolical el, par les voies lymphatiques. Le pigment ne se trouve ordinairement pas déposé dans l'anneau sclérotical (Leber); mais dans les parties les plus périphériques de la papille même, recouvrant le tiers, la moitié ou bien les trois quarts. M. Leber dit à cet égard : « On peut difficilement se représenter comment le sang pénètre de la gaine du nerf optique dans la substance papillaire, attendu qu'en injectant, même sous une forte pression, la masse injectée s'arrête toujours près de la lame criblée. » Le sang s'insinue à la longue dans la papille, prenant pour chemin les espaces périvasculaires qu'une injection, faite sous une forte pression, comprime. Du reste, il ne se produit ici pas autre chose que ce qui s'observe pour l'étalement d'hémorrhagies dans d'autres régions, et l'on n'a pas besoin d'admettre ici une complication avec des hémorrhagies qui se seraient produites indépendamment dans la papille (Leber).

La présence du pigment dans la papille, démontrant l'insinuation du sang vers l'entrée du nerf optique, n'a pourtant pas lieu de se produire d'une façon constante, et des épanchements peuvent n'arriver que fort lentement vers l'œil, distendre ici l'espace intervaginal, mais n'ont pas besoin de donner forcément lieu à une pigmentation de la papille, ainsi que le démontrent les pièces recueillies par Leber sur un malade aveugle depuis vingt-cinq ans et qui n'ont présenté que des papilles blanchâtres avec des vaisseaux entièrement amincis; mais ici toute la gaine du nerf se trouve distendue par un tissu interstitiel pullulé et pigmenté (voy. fig. 168).

Du reste, les démonstrations, par injections sur le cadavre, peuvent, comme ailleurs, ne pas prouver grand'chose. Tantôt ces injections faites avec une certaine force inusitée par rapport à ce qui se passe normalement, donnent lieu à la formation d'ouvertures par déchirure des tissus, tantôt, et c'est probablement le cas, près de rentrée

(1) Archiv. f. Ophthalm., XIV, 1, p. 252.

(2) Klinische Momtsbl., t. II, et Atlas a'Ophthalmoscopie, pl. XII, fig. 3. p. 38.

(3) Klinische Monatsbl., t. VI, p. 204.

(4) Ueber Staar u. Staaroperaiionen,]}. 102.

du nerf dans le ^lobe oculaire, ces injections tassent les tissu, trop résistants pour se dlh rer C'est ce qui doit aussi s'observer pour des hémorrhagies qui se produisent déchirer. L est ce qui u clinique nous démontre que dans les obser-

sous une forte P---^^^^"^ ^^^^^l' Irrhagie des gaines, le sang apparaît,

valions, que P^'to.d papillaire, mais prend plusieurs jours pour s é-

r; 'Te l'nf dtren é nerf. La conc'ordanc; d'hémorrhagies péripapiUaires avec des taler le long de i entrée ui démontrée; mais parce

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rie'rconsfd re pa co^^^^^ mais l'on pense que c'est la gêne circulatoire

Tans li pa^M est cause des hémorrhagies rétiniennes, trouvant la veine rétinienne occupée par un caillot.

Que M Leber admette du reste aussi la possibilité de la pénétration du san- de l'espace intervaginal dans la papille, ressort clairement du fait qu i admet pour les épanchements, qu'on rencontre encore assez fréquemment dans la papille même, à la suite de traumatismes, de chutes, de balles

Fie. 168.

Atrophie da nerf optique avec forte distension de l'espace ÙUervaîinal par puUulalio,, de tissu connec.if, Airopme uu » ri probablement par hémorrbagie (Leber).

passant au proche voisinage de l'orbite, de violents ébranlements des veux etc une origine autre pour la provenance du sang. « Il se peut, dit notre confrère, qu'il s'agisse ici moins d'une pénétration du sang entre l'espace intervaginal du nerf optique, mais plutôt d une déchirure de la membrane des vaisseaux de l'œil, quoique naturellement aussi une lésion simultanée du nerf oplique ne saurait être exclue. « Nous observons que les petites hémorrhagies qui se rencontrent dans les formes hemorrhagiques du Lucome restent le plus souvent localisées dans le creux d une excayatioa physiologique ou pathologique et près du bord papillaire, n ayant guère de tendance à suivre même les gros troncs vasculaires sur une restreinte étendue de leur parcours, tandis que les épanchements traumatiques, ceux que nous devons en particulier rapporter à des hémorrhagies de la base du crâne, ont une tendance particulière à fuser du côté temporal vers la macula, a partie la plus déclive de l'œil, c'est-à-dire à s'étaler dans l'intérieur de 1 oei menie. , La piqmentation de la papille ne peut pas être confondue avec celle qu on rencontre à rétat congénital chezdespersonnes surabondamment pigmentées, à taches sclérales pigmentées, représentées par Liebreich (pl. XU, hg. d).