PROFESSEUR A L'UNIVERSITÉ DE G AND

Si nous connaissions suffisamment la physiologie et la pathologie de l'appareil nerveux optique dans toute son étendue, depuis la réline et le nerf optique jusque dans le cerveau, le chapitre des amblyopies et des amauroses n'aurait plus de raison d'être. Amblyopie signifie vision défectueuse, diminution de l'acuité visuelle, dans ses différents degrés, quelle qu'en soit du reste la cause. On parle de l'amblyopie des astigmates, de l'amblyopie dans les kératites, dans les rétinites et dans les névrites, etc. Amaurose s'applique à la perte totale de la vision, n'importe à quelle cause cette perte soit due. Un œil phthisique est amaurotique, un œil à staphylôme antérieur finit par le devenir ; les névrites^ les choroïdites, les cyclites, etc., conduisent souvent à l'amaurose.

L'amblyopie et l'amaurose sont donc des a symptômes » d'altérations très diverses de l'appareil optique.

De tous temps on a cependant plus spécialement réservé les noms d' «amblyopie » et d' «amaurose » par excellence aux troubles visuels (diminution et abolition de l'acuité visuelle) produites par des lésions dont on ne savait préciser ni le siège, ni la nature. La catégorie des amblyopies et des amauroses était très étendue chez les anciens ophthalmologistes, en raison même de leur ignorance relativement à beaucoup de processus pathologiques intéressant l'appareil optique : il y avait des amblyopies et des amauroses rhumatismales (comprenant surtout les iritis, les cyclites et les kératites profondes), glaucomateuses, cérébrales (dues à n'importe quelle cause intracrânienne), etc.

Le nombre des amblyopies et des amauroses par excellence diminua considérablement lorsque, à la suite de l'invention de l'ophthalmoscope, la science ophthalmologique prit l'essor qu'on connaît. Au fur et à mesure qu'on parvenait à préciser le siège et la nature de l'un ou l'autre processus morbide dont un symptôme principal était l'amblyopie ou l'amaurose, on en faisait l'une ou l'autre espèce morbide que nous connaissons aujourd'hui sous les noms de névrite, d'atrophie du nerf optique, de rétinite, de choroïdite, d'astigmatisme, etc., etc.

La classe des amblyopies et des amauroses ne s'est pas cependant évanouie

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

à l'heure actuelle. Dans bon nombre de cas pathologiques, la vision est diminuée ou même abolie, sans que l'examen le plus minutieux de l'œil permette de préciser ni le siège, ni la nature du processus morbide qui est en cause. Nous continuons donc toujours à parler d'amblyopies et d'amauroses, au même titre que les anciens oculistes, lorsque dans un cas d'amblyopie l'examen le plus minutieux ne fait découvrir dans Tceil aucune altération ou anomalie capable d'expliquer la défectuosité de la vision.

Pour qu'on parle d'amblyopie, il faut notamment que les milieux de l'œil soient transparents, qu'il n'y ait aucune anomalie de la réfraction (astigmatisme, etc.) d'un degré assez élevé pour qu'elle puisse à elle seule être la cause de l'amblyopie. Il faut encore, pour qu'une diminution de la vision puisse être rangée parmi les amblyopies, que l'ophthalmoscope ne révèle aucune raison suffisante du trouble visuel, par exemple une névrite, une rétinite, une choroïdite. — Assez souvent on découvre dans les affections amblyopiques quelques légères altérations du fond de l'œil, telles qu'un léger trouble ou une faible congestion du nerf optique ou de la rétine ; mais ces altérations n'atteignent pas, au moins au début, le degré d'intensité qui, d'après notre expérience acquise dans toutes sortes de maladies oculaires, est nécessaire pour diminuer la vision dans la mesure donnée. Dans ce cas encore on envisage l'affection comme étant de nature amblyopique.

L'examen clinique du globe oculaire a aujourd'hui atteint un tel degré de perfection, qu'il ne reste plus guère d'abaissement de la vision dû à une altération du globe oculaire dont on ne puisse déterminer avec quelque rigueur la nature et surtout le siège. Les affections du nerf optique lui-même se traduisent, en règle générale, par des signes ophthalmoscopiques tellement caractéristiques, que le diagnostic ne doit rester que rarement en suspens, tout au plus lorsque le siège de l'altération est très reculé, au niveau du trou optique par exemple.

D'après ce qui précède, les amblyopies par excellence, autrement dit les amblyopies sans signes ophthalmoscopiques, sont dans l'immense majorité des cas produites par des lésions rétrobulbaires ou inlracrâniennes de l'appareil nerveux optique. Nous y rangerons cependant quelques amblyopies, telles que l'iiéméralopie, qui semblent être dues à des altérations rétiniennes, mais tellement intimes et peu apparentes que l'examen ophthalmoscopique est incapable d'en révéler l'existence.

L'examen objectif de l'œil donnant par définition un résultat négatif dans les véritables amblyopies, il ne reste, pour se former une idée de la nature d'une affection amblyopique, pour les diviser en diverses espèces, que l'examen subjectif, fonctionnel, de l'organe visuel, notamment sous les points de vue suivants : 1° celui de Vacuité visuelle (centrale) ; voy. t. I, p. 470 et suivantes ; 2° celui de l'exploration du champ visuel pour les sensations blanches (p. 593 et suivantes du t. I), ce champ pouvant être rétréci de tous les côtés, d'un seul côté, offrir des lacunes sous forme de sco-

tomes, soit centraux, soit périphériques. Ces scotomes peuvent être positifs ou négatifs ; la vision périphérique peut n'être que diminuée, sans qu'il y ait véritable rétrécissement du champ visuel, etc. 3" L'examen du sens de lumière (t. I, p. 525 et suivantes) à l'aide des photomètres de Fœrstcr et de Charpentier (t. I, p. 531-533), la variation de l'acuité visuelle avec l'éclairage, donnent souvent des renseignements précieux. A° La chromatopsie (t. I, p. 539 et suivantes) doit être examinée soigneusement, tant pour ce qui regarde l'intensité de cette fonction que par son extension dans le champ visuel (t. I, p. 539). 5° Dans le temps on s'attendait à pouvoir localiser le siège (périphérique ou central) d'une amblyopie ou amaurose selon que les phosphènes lumineux par pression exercée sur l'œil étaient conservés ou non. La constatation de ce symptôme n'a pas encore donné les résultats qu'on en attendait. De Graefe avait cru que ces phosphènes étaient dus à la compression des fibres nerveuses dans la rétine. Leur persistance dans un cas d'amaurose, ou dans un endroit rétinien amaurotique, indiquerait donc que les éléments conducteurs seraient intacts, et que la cause de l'amblyopie siégerait à la périphérie. On répond à cela que les phosphènes ne sauraient être dus à une compression des fibres nerveuses, sinon ils devraient toujours s'étendre jusqu'à la périphérie du champ visuel, puisque la compression agit sur les fibres terminées à l'endroit comprimé et sur celles terminées plus périphériquement. 6" Il est au contraire très important de constater si la réaction pupillaire à la lumière est conservée ou abolie dans une amaurose, ou bien si elle est notablement diminuée dans une simple amblyopie, etc. Cette constatation pourra décider si le siège de l'amblyopie ou de l'amaurose est dans les hémisphères cérébraux ou plus à la périphérie (voyez plus loin p. 560). 7° Bien plus précieux sont les renseignements qu'on obtient en confrontant les symptômes d'une amblyopie ou d'une amaurose avec les données que nous possédons relativement à la disposition anatomique et aux fonctions des éléments nerveux visuels, depuis les bâtonnets jusqu^au centre nerveux de la conscience. Cette manière de procéder peut souvent nous éclairer sur le siège et la nature de l'altération que nous devons supposer dans un cas donné. Son utilité va même beaucoup plus loin ; non seulement elle conduit à poser à la physiologie et à l'anatomie des questions relatives à l'arrangement central des éléments optiques, mais encore elle a servi à résoudre plusieurs questions de ce genre, posées depuis longtemps, et que ni l'anatomie, ni la physiologie n'étaient parvenues à résoudre. — Nous allons voir qu'on est arrivé dans cette voie à des résultats très sérieux; qu'on a pu localiser avec assez de précision les lésions qui sont au fond de beaucoup d'amblyopies et d'amaurose3, à tel point qu'à la rigueur on pourrait aujourd'hui les extraire de la classe des amblyopies et les ranger sous les rubriques : affections du chiasma, des bandelettes optiques, du lobe occipital du cerveau, etc. On peut même prévoir qu'une telle classification des affections amblyopiques pourra être tentée avec des chances sérieuses de succès dans un avenir assez rapproché.

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

Pour notre part, nous comprendrons encore clans un chapitre à part les amblyopies et les amauroses sans signes ophthalmoscopiques (1).

Dans l'examen des amblyopies et des amauroses, il faut donc avoir présent à l'esprit l'anatomie et la physiologie des éléments nerveux visuels dans toute leur étendue. Le désidéralum serait de pouvoir poursuivre une fibre nerveuse quelconque depuis la rétine à travers le nerf optique jusqu'à sa terminaison centrale. Nous avons pour ce motif cru bien faire en faisant précéder le chapitre des amblyopies et des amauroses d'une espèce d'introduction résumant les faits les plus marquants qu'on a mis récemment au jour relativement au parcours central des fibres optiques et à la physiologie des centres optiques cérébraux.

Quant à la classification adoptée, on sait que la seule rationnelle serait une classification anatomique. Vu notre ignorance relativement à beaucoup d'amauroses et d'amblyopies, nous avons dû nous borner à les ranger d'après un système rnixte, tantôt en nous en tenant au point de vue anatomique, tantôt au point de vue étiologique, tantôt au point de vue symptomatiqu''- fr^ relevant, comme caractère spécifique, tel ou tel symptôme saillant). On serait donc mal venu de rechercher une idée scientifique dominante dans notre classification. Notre préoccupation dominante a consisté à être aussi complet que possible.

(1) Nous évitons donc qu'on ne puisse définir facétieusement l'amblyopie : l'état dans equel le malade voit encore quelque chose ; et l'amaurose : l'état dans lequel ni le patient, ni le médecin n'y voient goutte. Car dans beaucoup d'amblyopies, et même d'amauroses, nous y voyons ave . les yeux de l'esprit.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE