CHAPITRE II

HÉMIANOPIE, HÉMIOPIE, HÉMIANOPSIE, HÉMIOPSIE, YISUS DIMIDIATUS

En parcourant les diverses publications traitant de 1' « hémiopie », « hémiopsie », « iiémianopie », « hémianopsie », a visus dimidiatus », — tous termes employés pour désigner le même symptôme visuel pathologique, — on ne manquera pas d'être frappé de la confusion qui règne dans l'emploi de ces désignations. D'après l'étymologie, « hémiopie » (visus dimidiatus) s'entend d'une demi-vision. Disons dès à présent qu'on parle d' « hémiopie », d' « hémianopie », etc., lorsqu'une moitié d'une ou des deux rétines fonctionne seule, l'autre moitié étant insensible à la lumière, ou moins sensible qu'à l'état normal. En un certain sens — et beaucoup d'auteurs l'ont entendu ainsi — , il y a hémiopie droite, si la moitié droite de la rétine fonctionne seule, hémiopie gauche si la moitié gauche de la rétine fonctionne seule. Pour d'autres auteurs, il y a hémiopie droite, gauche, etc., si la moitié droite, gauche, etc., du champ visuel est seule intacte. On le voit, hémiopie droite, au point de vue du champ visuel, signifie hémiopie gauche au point de vue de la rétine, et vice versa. Mais la confusion va beaucoup plus loin. Comme c'est l'absence d'une moitié du champ visuel qui est le phénomène donné primitivement à l'observateur, on a employé le terme (( hémiopie », à rencontre de son étymologie, en vue, non pas de la moitié persistante du champ visuel, mais en vue de la moitié manquante. Aussi beaucoup d'auteurs emploient le mot (( hémiopie » gauche, etc., lorsque c'est la moitié gauche, etc., du champ visuel qui est abolie. Le même mot peut donc désigner deux choses tout à fait opposées. Enfin, pour que toutes les possibilités soient épuisées, on a parlé d'hémianopie gauche, etc., lorsque la moitié gauche, etc., de la rétine ne fonctionnait plus.

Étymologiquement, le mot « hémiopie » devrait s'entendre de la moitié intacte du champ visuel ou de la rétine, et « hémianopie » (à privatif) désignerait les mêmes moitiés manquantes. Mais la confusion n'en persisterait pas moins, puisque (.< hémiopie gauche» par exemple pourrait s'entendre d'une absence de la moitié gauche du champ visuel ou de la rétine, c'est-à-dire de deux choses opposées comme blanc et noir; tel auteur n'en parlerait pas moins d'hémiopie droite, lorsque tel autre parle d'hémiopie gauche.

HÉMIANOPIE.

En fait, c'est l'absence de telle ou de telle moitié du champ visuel qui frappe l'attention lors de l'examen clinique, et c'est en vue de cette absence que la nomenclature devrait être conçue. Le sens du terme a hémiopie », le plus anciennement employé, ne s'y prêtant pas, Monnoyer el à sa suite Hirschberg ont proposé de l'abandonner et de ne parler que d' « hémianopsie » ou d' « hémianopie » droites, lorsque la moitié droite du champ visuel fait défaut; d'hémianopie gauche, supérieure, inférieure, dans les cas d'absence des moitiés correspondantes du champ visuel. Nous adoptons cette nomenclature, qui ne donnera plus lieu à des équivoques.

A peu près toutes les formes et toutes les combinaisons imaginables d'hémianopies ont été décrites réellement. Nous pouvons donc, en guise d'une première orientation, rechercher quelles sont les formes d'hémianopies imaginables. Nous verrons ensuite jusqu'à quel point il convient d'attribuer cette désignation aux diverses formes morbides que les auteurs ont eues en vue.

Il y a d'abord à faire une première subdivision en hémianopies monoculaires et en hémianopies binoculaires, selon que l'altération fonctionnelle atteint un seul œil ou tous les deux.

La forme monoculaire peut être nasale (interne) ou temporale (externe), inférieure ou supérieure, selon que les moitiés désignées du champ visuel sont abolies. Par exemple, la désignation d'hémianopie interne de l'œil droit a une signification bien déterminée.

Dans l'hémianopie binoculaire, il y a des lacunes dans les deux champs visuels, dans des combinaisons très diverses. Nous parlerons d'hémianopie homonyme, lorsque les deux moitiés homonymes du champ visuel, c'est-àdire droites, gauches, supérieures ou inférieures, font défaut; nous dirons, par exemple, hémianopie homonyme gauche pour exprimer que les deux moitiés gauches des deux champs visuels n'existent plus. On pourrait, à la i rigueur, se borner à parier dans ce cas d'hémianopie gauche tout court, 1 puisque dans le cas d'une hémianopie monoculaire, il faut désigner l'œil I atteint, — hémianopie gauche de l'œil droit par exemple. — Mais cette manière de procéder prêterait de nouveau à des équivoques, et il vaut mieux l'éviter. Ajouter le qualificatif de « double » au mot « hémianopie », pour marquer que le trouble atteint les deux yeux, serait superflu, puisque l'emploi des termes « homonyme » et « hétéronyme » exprime déjà la chose.

V hémianopie hétéronyme s'entend des combinaisons où soit les deux moitiés internes, soit les deux moitiés externes, ou bien une moitié supérieure et une moitié inférieure du champ visuel font défaut à la fois. L'hémianopie hétéronyme dans le sens horizontal est donc interne (nasale) ou externe (temporale). On pourrait aussi parler d'hémianopie double interne ou I externe (nasale ou temporale) dans les mêmes cas. Nous préférons la première terminologie, comme exposant moins à des méprises.

On remarquera que dans l'hémianopie homonyme, le champ visuel binoculaire est réduit de moitié, mais la vision binoculaire est conservée dans le

582 NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

restant du champ. Dans l'hémianopie hétéronyme au contraire, le champ visuel binoculaire a l'étendue normale, mais la vision binoculaire fait défaut dans toute son étendue.

Nous ne trouverons pas un seul exemple d'hémianopie hétéronyme dans le sens vertical, c'est-à-dire d'absence simultanée de la moitié supérieure du champ visuel d'un côté et de la moitié inférieure de l'autre. Cette espèce fera donc défaut dans notre cadre. Peut-être même qu'aucun cas publié sous le nom d'hémianopie homonyme supérieure ou inférieure ne mérite réellement ce nom.

De plus, pour des raisons qui ressortiront amplement de notre exposé, il convient de réserver le nom d'hémianopie aux cas dans lesquels le trouble fonctionnel caractéristique reconnaît une cause anatomique unique centrale, ou plutôt intra-crânienne. Il sera préférable de parler de « scotomes symétriques », quand il s'agit d'une cause intra-oculaire ou intra-orbitaire. Pour qu'il y ait hémianopie, il faut, ou bien que l'examen ophthalmoscopique donne un résultat négatif, ou bien que les altérations visibles du fond de l'œil n'aient aucune liaison directe avec le trouble visuel qui reçoit la qualification d'hémianopique. Ne rentrent donc pas dans l'hémianopie les lacunes d'un seul ou des deux champs visuels par décollement rétinien, par altération d'un ou des deux nerfs optiques, etc.

Bien qu'ordinairement les processus névritiques finissent à la longue par se manifester dans l'œil, on observe cependant des lacunes d'une moitié de l'un ou l'autre champ visuel, par lésion du nerf optique, sans signes ophthalmoscopiques. On continue encore à parler dans ce cas d'hémianopie monoculaire, à rencontre de notre définition. Nous dirons un mot de ce symptôme visuel.

Nous aurons donc à envisager : a» l'hémianopie monoculaire (qui en réalité n'en est pas une); h. les hémianopies homonymes droite et gauche;

c. les hémianopies hétéronymes interne (nasale) et externe (temporale) ; et

d. les hémianopies homonymes supérieure et inférieure (dont on ne connaît pas un seul exemple authentique, dû à une cause plus reculée que le nerf optique).

Nous commencerons par les hémianopies homonymes dans le sens horizontal, dans lesquelles on fait rentrer également les scotomes symétriques des deux champs visuels par cause cérébrale.

A. Hémianopie homonyme (dans le sens horizontal).

Les hémianopies homonymes droite et gauche sont de beaucoup les plus fréquentes de toutes; elles offrent aussi les symptômes les plus caractéristiques. Ce sont en quelque sorte les hémianopies par excellence.

Yoyons dans un cas bien typique les troubles fonctionnels accusés par un tel malade. Le plus souvent il s'agit d'une personne ayant dépassé l'âge

HÉMIANOPIE.

moyen, qui a essuyé une insulte apoplectique, accompagnée ou non de perte de connaissance passagère. Si des paralysies de nerfs moteurs ont été observées immédiatement après l'attaque, elles se sont ordinairement dissipées plus ou moins; il n'est pas rare toutefois de constater encore un certain trouble de la parole pouvant avoir les caractères de l'aphasie. Le malade accuse une diminution de la vision, peut-être sur un seul œil.

Nous procédons à Texamen des yeux. L'acuité visuelle est à peu près normale sur les deux yeux — elle pourrait aussi avoir baissé de la moitié — . Le résultat de l'examen ophthalmoscopique est négatif. Une exploration grossière des deux champs visuels y dénote l'existence de lacunes considérables. Le relevé plus exact, fait ou bien à l'aide du périmètre, ou à l'aide d'un tableau transformé en campimètre (t. I, p. 593 et suiv.), démontre qu'il s'agit d'une hémianopie homonyme, soit droite, soit gauche, tout à fait typique. Admettons, pour fixer les idées, qu'il s'agisse d'une

FiG. 144. — Les deux champs visuels monoculaires dans un cas d'hémianopic homonyme gauche. Les scotomes sont ombrés.

hémianopie homonyme droite. Un objet qu'on avance de droite à gauche dans le champ visuel de l'un ou de l'autre œil n'est aperçu que s'il atteint la verticale passant par le point de fixation. Pour les deux yeux, le champ visuel manque à partir de cette ligne verticale passant par le point de fixation : la moitié droite du champ visuel binoculaire fait défaut; la moitié gauche au contraire fonctionne normalement. Les deux moitiés sont séparées par une ligne nette, en ce sens que la vision fait absolument défaut jusque tout contre cette ligne verticale, et qu'à partir de cette limite elle est complètement normale dans la moitié gauche. La chromatopsie n'est nullement altérée à gauche. — La figure 144 représente les champs visuels d'un vieillard de soixante-dix ans, qui a eu deux attaques d'apoplexie à une année d'intervalle, chaque fois avec perte de connaissance pendant quelques heures. Les parties obscures représentent les endroits manquants des champs. A la suite de la dernière attaque, arrivée il y a de cela deux mois, une hémiplégie à gauche a persisté pendant un mois ; à présent la marche semble être normale,

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et il reste une faible parésie du bras gauche, sensible surtout à la pression exercée par ce membre. La face n'est pas déviée; néanmoins le pli naso-labial gauche est un peu effacé. La langue poussée n'est que très faiblement déviée à gauche. La parole est profondément altérée par un trouble aphasique

L'acuité visuelle est de ^- des deux côtés. La ligne de séparation verticale

entre les deux moitiés du champ visuel passe par le point de fixation. Le malade ne s'était plaint que d'un affaiblissement de la vue à droite. La lecture surtout lui était devenue difficile.

Inutile du reste d'insister plus particulièrement sur ce cas spécial. — De même que les hémianopies homonymes gauches, les droites sont relativement fréquentes.

Bien qu'on rencontre des cas où la ligne de séparation verticale soit bien droite et passe par le point de fixation, il s'en faut de beaucoup que tel soit toujours le cas. Elle peut être légèrement sinueuse et décrire des angles, une moitié empiétant légèrement sur l'autre. Quelquefois elle passe un peu à côté du point de fixation ; dans ce cas elle est généralement déplacée vers la moitié manquante du champ visuel. Il en résulte que la vision binoculaire ne fait jamais défaut au point de fixation. — On a bien décrit des cas dans lesquels la moitié manquante du champ visuel empiétait sur l'autre, même au niveau du point de fixation, c'est-à-dire avec une insensibilité delà macula lutea. Bans ces cas la moitié restante du champ visuel n'a généralement plus son étendue périphérique normale; du reste, ce rétrécissement périphérique du champ restant peut s'observer alors que la macula lutea fonctionne encore. La partie manquante du champ visuel peut empiéter sur la seconde moitié au point de ne plus laisser pour chaque œil qu'un petit secteur triangulaire sensible, secteur dont la base est périphérique, et dont la pointe touche le point de fixation. — Ces cas irréguliers rentrent parfaitement dans le cadre de l'hémianopie typique. Seulement il s'agit là ou bien de complications avec des lésions périphériques, ou bien de lésions des deux moitiés cérébrales, tandis que la forme typique reconnaît pour cause une telle lésion unilatérale.

Sur 154 cas d'hémianopie homonyme, la ligne de séparation passait (Wilbrand) 33 fois par la moitié défectueuse du champ visuel, 23 fois par le point de fixation, 3 fois elle passait d'un côté par le point de fixation, et de l'autre par la moitié intacte du champ visuel.

Dans 11 cas d'hémianopie homonyme (Wilbrand), la partie persistante du champ visuel était rétrécie à sa périphérie. De ces 11 cas, 8 offraient des | altérations ophthalmoscopiques expliquant ce rétrécissement périphérique.

Il est de règle aussi que la vision ne cesse pas brusquement à la limite contre la partie abolie du champ visuel; il y a là une zone étroite dans j laquelle la vision est simplement diminuée. j

Nous devons ranger parmi les hémianopies homonymes les scotomes \ symétriques ôms les deux champs visuels; de tels cas constituent réelle- '

HÉMIANOPIE.

ment des hémianopies incomplètes. Ces scotomes sont sensiblement symétriques. Tantôt ils.se présentent sous forme de secteurs dont les pointes touchent les points de fixation et dont les bases arrivent à la périphérie des champs visuels (fig. 144). Quelquefois ils sont environnés de toutes parts de parties intactes du champ visuel. Ils peuvent aussi ne pas toucher le point de fixation. Le plus souvent un de leurs côtés est constitué par la ligne verticale passant par le point de fixation. — D'après Wernicke, ils ne seraient absolument congruents que pour ce qui regarde cette dernière limite; sur le reste du pourtour ils différeraient toujours un peu, ainsi que cela avait lieu dans le cas de la figure 144.

Les scotomes symétriques ne touchant pas le point de fixation sont peutêtre plus fréquents qu'on ne l'admet généralement, car, s'ils ne sont pas de dimensions excessives, leur existence ne se révèle guère au malade. Au contraire, lorsque les scotomes touchent le point de fixation, les sujets se

FiG. 145. — Scotomes symétriques dans les deux champs visuels. Les scotomes sont ombrés.

plaignent ordinairement d'un trouble visuel mal défini, surtout d'une gêne dans l'orientation. — Il s'agit, en règle générale, d'individus ayant essuyé des insultes apoplectiques, quelquefois très légères.

Wilbrand répartit comme suit 154 cas d'hémianopie homonyme, d'après l'étendue et la situation des scotomes: hémianopie complète, 121; hémianopie incomplète, 28. Dans ces 28 cas de scotomes symétriques, les lacunes des champs visuels s'étendaient du point de fixation jusqu'à la périphérie dans 34 cas ; une fois seulement on a noté un scotome entouré de parties intactes.

Vacuité visuelle est dans l'hémianopie homonyme relativement bonne

ou bien diminuée depuis - jusqu'à -. Du moment qu'elle descend encore

plus bas, le cas n'est plus typique. Il s'agit ou bien d'une affection des deux hémisphères, ou bien d'une affection d'un hémisphère avec complication d'un processus névritique, appréciable à l'ophthalmoscope ; dans ce cas la

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moitié restante du champ visuel n'est pas intacte. — Dans 33 cas d'hémianopie homonyme rassemblés par Wilbrand, l'acuité visuelle était normale; elle était défectueuse dans 51 cas, dont 26 avec des altérations ophthalmoscopiques capables d'expliquer l'ambiyopie.

Lorsque le scotome est absolu, la chromatopsie est naturellement abolie à son niveau; elle persiste dans la partie intacte du champ visuel, jusque contre la ligne de séparation. Si dans la suite la lacune du champ visuel se rétrécit, la vision des couleurs reparaît aussi généralement jusque contre la lacune restante. Lorsque la vision est simplement diminuée dans une moitié du champ visuel, la chromatopsie y est en somme en rapport avec le degré de vision, conformément aux règles connues pour les altérations pathologiques du sens chromatique en général. Elle peut n'être que diminuée, si la vision est relativement bonne au niveau du scotome.

La règle est donc que dans les cas typiques d*hémianopie homonyme, la chromatopsie soit intacte dans la partie restante du champ visuel. On connaît cependant un certain nombre d'observations d'une chromatopsie abolie dans toute l'étendue du champ visuel. Il s'agit alors d'hémianopies compliquées de lésions périphériques ; l'acuité visuelle n'est pas normale — elle peut tou-

tefois être encore de - — , et la partie restante du champ visuel est également réduite à la périphérie. Des exemples de ce genre ont été publiés notamment par Qnaglino, Bois de Loury (cité par Galezowski), Samelsohn (1881), Bjerrum (1881) et Noyés (1882). Le cas de Charpentier (1881) — hémiachromatopsie d'un œil — ne rentre pas ici; c'était probablement une lésion d'un nerf optique.

Dans des cas de ce genre, il faut aussi songer à la dyschromatopsie congénitale.

Remarque pratique pour le relevé du champ visuel hémianopique.— Le périmètre n'est pas un instrument approprié pour délimiter exactement les lacunes hémianopiques du champ visuel; il vaut mieux se servir d'un tableau campimétrique, à défaut de périmètre ayant la forme d'un hémisphère. Avec le périmètre, on recherche les limites du champ visuel successivement dans chaque méridien, en allant de la périphérie vers le centre de fixation. En procédant ainsi, on n'arrivera évidemment pas à délimiter nettement une lacune hémianopique du champ visuel, ou bien on n'y parviendra que très difficilement. La détermination se fait plus aisément et avec plus d'exactitude sur un tableau.

La vision des hémianopiques offre des particularités curieuses, qui toutes découlent en quelque sorte physiquement de ce fait que les deux moitiés homonymes des rétines ne fonctionnent plus. D'abord le regard étant supposé fixé vers le milieu d'un objet ou d'un homme, ce dernier ne sera vu qu'à moitié; par exemple le visage d'une personne sera vu dans une de ses moitiés, la seconde semblant faire défaut. Il ne faudrait pas croire que cette

HÉMIANOPIE. 587

seconde moitié paraît noire; car toute sensation fait défaut dans le scotome hémianopique, de même que derrière notre dos ou au niveau du punctum cœcum, ce qui ne revient pas à dire qu'on y voit du noir. On sait que c'est là le caractère de tous les scotomes dits « négatifs » (Fœrster), dus à une cause centrale, en opposition avec les scotomes « positifs », dus à une cause périphérique, intra-oculaire, par exemple à un exsudât choroïdien ou à une apoplexie rétinienne. — Lorsqu'il s'agit d'un scotome positif, la lacune du champ visuel se dessine en noir sur le fond constitué par le reste du champ visuel.

Si la vision dans la moitié défectueuse du champ visuel héniianopique n'est I qu'affaiblie, les objets y apparaîtront seulement plus pâles, à contours lavés et indécis.

Il s'en faut du reste de beaucoup que le malade vienne toujours dire au I médecin qu'il ne voit pas les objets dans telle ou dans telle direction, ou bien qu'il ne voit qu'une moitié d'un objet. La mobilité incessante du regard masque plus ou moins le défaut, et il faut au patient une certaine somme d'in- ! telligence et un esprit d'observation notable pour analyser le trouble visuel, I dont il ne s'aperçoit d'abord que très vaguement.

I Souvent aussi après une certaine durée de l'affection, le sujet croit à une amélioration survenue dans sa vision, alors que tel n'est pas le cas. Après des jours, il apprend à tourner la tête du côté malade, de manière à placer droit devant soi le centre de la partie restante du champ visuel.

En règle générale, le malade ne se plaint même d'une vision défectueuse que sur un œil; alors il accuse toujours une défectuosité de l'œil dont le champ visuel est défectueux dans la moitié temporale. Tous les observateurs ont relevé ce détail, qui se comprend du reste aisément; car la vision périphérique dans le sens horizontal est surtout le fait de l'œil droit pour le côté

î droit et de l'œil gauche pour le côté gauche. La vision binoculaire normale ne s'étend pas de loin jusqu'à la limite du champ visuel commun ; une zone

I externe notable revient au seul œil du même côté. Supposons les deux moitiés droites des deux rétines insensibles ; le malade ne verra rien dans la moitié gauche du champ visuel binoculaire. Et l'extrémité périphérique de cette moitié du champ visuel binoculaire, cette partie du « champ de défense », étant une fonction de la seule rétine gauche, ce sera surtout la défectuosité de celle-ci qui frappera l'attention du malade. Il se montre fort étonné lorsque sur le campimètre ou sur le périmètre on lui démontre que le second œil ne voit pas non plus normalement ; souvent même il répond qu'on ne saurait donc voir à travers le nez. — Nous verrons plus loin que c'est toujours pour l'œil opposé à la lésion cérébrale que le champ visuel est défectueux dans sa moitié temporale.

Les mouvements de ces individus sont fortement gênés, surtout dans la rue. Le malade ne voyant rien du côté anopique, à moins de détourner fortement la tête de ce côté, heurte les objets et les personnes; il ne reconnaît pas ses connaissances, ne s'aperçoit pas d'un danger qui approche, toujours

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d*un seul et même côté. Un cas classique sous ce rapport est présenté par le tailleur de H. Jackson affecté d'hémianopie et d'hémianesthésie gauches, qui se brûla tranquillement la main contre son fer à repasser, parce qu'il ne sentait pas la douleur et qu'il ne voyait pas le fer.

La lecture est plus ou moins entravée selon l'espèce d'hémianopie homonyme. L'acuité visuelle centrale étant ordinairement normale, il n'y a pas de symptômes amblyopiques véritables. Mais supposons une hémianopie homonyme droite. Le malade ne verra d'une ligne d'impression que les deux ou trois caractères fixés; il ne verra que le commencement d'un mot. Or nous savons dans quelle mesure importante la vision indirecte, autrement dit notre jugement basé sur les sensations obtenues avec la périphérie rétinienne, entre en ligne de compte dans la lecture courante : un simple coup d'œil jeté sur une page d'impression nous permet de reconnaître ou platôl d'entrevoir des lettres et des mots entiers dont nous n'avons qu'une perception diffuse. Aussi le malade en question ne pourra-t-il plus lire couramment. — Tout autres sont les symptômes s'il s'agit d'une hémianopie gauche : Le patient lira comme auparavant; tout au plus trouvera-t-il de la difficulté pour aller à la ligne. Tels hémianopiques auraient donc un avantage à ce que leur langue s'écrivît et se lût de droite à gauche, ou de haut en bas.

Les causes de l'hémianopie homonyme sont les influences pathologiques les plus diverses intéressant une moitié du cerveau. En première ligne se placent les hémorrhagies et les ramollissements cérébraux. Viennent ensuite, par ordre d'importance, les tumeurs cérébrales, les contusions de la tête (Leber), les blessures d'un hémisphère cérébral (Keen et Thomson), les chutes sur la tête (Cohn), l'insolation (une fois), les processus méningitiques, etc.

Marche de Vaffection. — Le trouble visuel apparaît à l'ordinaire brusquement, dans le cortège d'une attaque apoplectique ou apoplectiforme, quelquefois très légère. Le malade peut n'avoir éprouvé que quelques vertiges ; il peut aussi être tombé, ou avoir essuyé une attaque avec perte de connaissance. L'attaque peut être suivie d'hémiplégie et d'hémianesthésie à divers degrés. L'aphasie est un symptôme concomitant assez fréquent.

Assez souvent (lorsque le processus pathologique siège à la base du crâne) l'hémianopie n'apparaît pas au milieu de symptômes apoplectiques, mais elle vient s'ajouter finalement à des processus pathologiques envahissant peu à peu diverses parties de l'encéphale, processus qui occasionnent d'abord des paralysies de certains nerfs moteurs, du facial, des nerfs oculomoleurs, etc., et même finalement de l'hémiplégie et de l'hémianopie.

On connaît aussi des exemples d'hémianopies développées sans autres symptômes cérébraux.

La lacune du champ visuel est ordinairement absolue dès le début; le scotome peut, dans des cas plus rares, n'être que relatif, et devenir absolu

HÉMIAiNOPIE.

dans la suite. 11 est de règle que le scotome reste pour toujours au même point, sans envahir d'autres parties et sans diminuer d'étendue. On a cependant observé des hémianopies passagères, ou qui se sont améliorées dans la suite. Dans ce dernier cas, la vision pourra rester abolie tout à fait dans une partie restreinte du champ visuel, alors qu'à côté elle n'est que diminuée. Il arrive que la chromatopie reste abolie dans un endroit rétinien redevenu sensible à la lumière.

D'après Powers, dont nous avons pu confirmer l'opinion dans quelques cas, les insultes apoplectiques un peu intenses seraient très souvent accompagnées d'une hémianopie passagère, qui disparaîtrait avec les symptômes de Victus apoplectique. Seulement il est difficile de reconnaîlre le trouble visuel chez un tel malade apathique et dont la conscience est obnubilée.

Ces différences tiennent probablement à ce que, comme nous le verrons plus loin, il y a dans Thémianopie complète et définitive destruction d'éléments visuels, fibres ou cellules, tandis que dans les formes passagères il y a simplement suppression de la conductibilité nerveuse, suite de la compression exercée par un extravasat et qui cessera lorsque ce dernier se résorbera.

Pour ce qui est du pronostic^ Thémianopie n'est pas, en règle générale, susceptible d'amélioration, réserve faite pour les hémianopies très passagères accompagnant les apoplexies. Ordinairement le pronostic est favorable en ce sens que l'hémianopie reste stationnaire, le scotome n'envahissant pas la seconde moitié du champ visuel. Tel est surtout le cas de celles qui accompagnent l'apoplexie. Seulement il ne faut pas oublier que le processus central peut envahir peu à peu les environs du chiasma, les nerfs optiques, et donner lieu à l'amaurose uni - ou bilatérale. Mais ce sont des cas compliqués, la complication les faisant rentrer en quelque sorte dans une autre catégorie d'affection. Le pronostic quoad vitam dépend de la nature du processus pathologique, trop souvent il est très grave.

L'examen ophthalmoscopique est négatif au début de l'affection, et cela se maintient pendant très longtemps. Plus lard, après des mois et même après une à plusieurs années, on remarque dans le fond de l'œil des signes d'atrophie partielle de la papille. A priori, on doit s'attendre à voir survenir une atrophie descendante, au moins lorsque le siège de l'affection est quelque part le long de la bandelette optique, en deçà des ganglions de la base du cerveau, ce qui du reste est bien souvent le cas. Si au contraire les fibres optiques sont interrompues en un endroit plus central que ces ganglions, il se peut que l'atrophie ne descende pas jusque dans l'œil. L'expérience n'a pas encore décidé définitivement à cet égard.

Sur 71 cas d'hémianopie homonyme, le fond de l'œil offrait 28 fois des signes ophlhalmoscopiques (Wilbrand). On a trouvé à l'ophthalmoscope des signes d'atrophie dans les périodes avancées de l'affection ; mais les auteurs sont loin de s'accorder dans leurs dires : de Graefe a noté une atrophie des moitiés droites des deux papilles dans un cas d'hémianopie gauche.

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De Wecker et Woinow parlent d'une atrophie des deux papilles, surtout dans leurs moitiés droites (hémianopie gauche). Schôn trouve une atrophie, une décoloration porcellanique des deux papilles, surtout des moitiés temporales. Rydl, après six mois de durée d'une hémianopie gauche, trouva de faibles troubles papillaires avec atrophie commençante, surtout à gauche. Mauthner (hémianopie droite, datant de treize ans) trouva à droite la papille grisâtre, pâle et trouble ; à gauche le fond de l'œil était normal. Hirschberg signale une observation concordante avec celle de Mauthner.

Le dernier auteur explique comment, d'après tout ce que nous savons de l'arrangement des fibres optiques dans le nerf optique et dans la rétine, l'atrophie descendante, dans les cas d'hémianopie homonyme, doit se montrer sous l'aspect qu'il lui a vu. Supposons une hémianopie gauche par lésion de la bandelette optique droite. L'atrophie descendra dans les deux yeux; à gauche nous aurons une atrophie du faisceau croisé, qui occupe la moitié interne et un peu la moitié externe de la papille et fournit à la moitié interne entière et un peu à la moitié externe de la rétine; à droite ce sera le faisceau direct, qui n'occupe qu'une partie de la moitié externe de la papille et ne fournit qu'à une partie de la moitié temporale de la rétine qui sera atrophiée. L'atrophie du faisceau direct, dans l'œil droit, sera masquée plus ou moins par les fibres non atrophiées du faisceau croisé qui les recouvrent; cet œil aura un fond normal. A gauche, au contraire (atrophie du faisceau croisé), toute la moitié interne de la papille sera atrophiée, et il en sera de même de la moitié externe, où les fibres intactes du faisceau direct sont recouvertes par une couche de fibres atrophiées.

c( Je pense, dit Mauthner avec une pointe d'ironie, que dorénavant on ne trouvera plus deux moitiés papillaires atrophiées dans l'hémianopie homonyme. »

Schiess-Gemuseus a noté un trouble et une injection papillaire dans une hémianopie droite datant de trois semaines. Cela ne doit pas nous [ surprendre, car bien souvent le processus intracrânien, surtout s'il siège ï plus ou moins près du chiasma, peut retentir en même temps sur les nerfs j optiques.

D'après Leber et Deutschman (Arch. f. Ophth., t. XXVII, f. 1, p. 288), ; l'atrophie descendante arrive dans l'œil environ dans trois semaines s'il s'agit d'une lésion du nerf entre l'œil et l'organe central.

B. Hémianopie hétéronyme.

Les hémianopies hétéronymes (p. 581) sont très rares comparativement aux hémianopies homonymes. Mauthner estime qu'on en rencontre tout au plus une sur cent de la dernière espèce, et que c'est encore l'hémianopie latérale ou temporale qui est la plus fréquente.

HÉMIANOPIE.

i° Hémianopie latérale ou temporale. — Les moitiés latérales, temporales, des deux champs visuels font défaut dans une étendue plus ou moins considérable; les moitiés internes devraient être intactes dans les cas typiques. — Les observations cliniques rentrant dans cette catégorie sont relativement rares. De plus, il s'en faut de beaucoup que le symptôme hémianopique soit aussi nettement accusé que dans l'hémianopie homonyme.

Ordinairement il s'agit de lacunes plus ou moins considérables des moitiés temporales des champs visuels. Assez souvent la ligne de séparation est nette entre la partie manquante et la partie intacte du champ visuel, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de zone de transition insensible. D'autres fois il existe une telle zone.

A en juger d'après les cas publiés avec des indications suffisantes relativement aux champs visuels, on n'observe jamais d'emblée une absence des deux moitiés externes des champs visuels avec intégrité des moitiés internes. Si l'hémianopie est assez typique et complète sur un œil, elle ne Test })as sur l'autre, où elle n'atteint pas le point de fixation; ou bien aussi l'une ou l'autre moitié restante du champ visuel, peut-être les deux à la fois, sont rétrécies périphériquement. Souvent le scotome commence, d'après Fœrster, de chaque côté par une petite lacune située en dehors du point de fixation; la lacune s'accroît ensuite et envahit plus ou moins toute une moitié du champ. D'autres fois, le trouble visuel a débuté par une cécité complète, qui laisse à sa suite les lacunes hémianopiques (Saemisch, Loewegrén). Le scotome peut primitivement n'exister que sur un œil (D.E. Mueller, Schoen, Williams). En thèse générale, et contrairement à ce que nous avons dit des hémianopies homonymes, les lacunes ont une tendance k envahir les deux champs visuels dans leur ensemble.

L'acuité visuelle n'est jamais intacte d'après Mauthner. Elle est toujours plus ou moins abaissée, ordinairement dans une mesure très notable. Dans un cas de Schoen, elle était de deux tiers, la plus élevée qu'on ait observée (Mauthner). Elle diminue ordinairement progressivement, et on peut voir survenir la cécité complète.

L'ophthalmoscope révèle très souvent des altérations du fond de l'œil, au moins dans un stade plus avancé de l'affection; il s'agit surtout de processus névritiques et atrophiques. Toutefois, dans des cas isolés, le fond de l'œil était normal après une durée de plusieurs années.

Le pronostic de l'affection quoad visum est donc moins favorable que dans l'hémianopie homonyme, vu la tendance du scotome à envahir tout le champ visuel. On a cependant observé un état stationnaire de l'hémianopie. La guérison, c'est-à-dire la disparition des scotomes, s'observe quelquefois; ordinairement l'amélioration n'est que passagère. Ces particularités qui distinguent l'hémianopie hétéronyme de l'hémianopie homonyme résultent de la nature du processus pathologique dans le crâne.

En fait de symptômes concomitants de l'hémianopie hétéronyme latérale, on observe souvent des symptômes cérébraux divers, mais rarement ceux

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

d'une apoplexie véritable. On note surtout des paralysies des muscles oculaires, du facial, etc. Nous en verrons la raison plus loin.

Il s'agit toujours de processus pathologiques chroniques, de tumeurs, de méningites de la base, etc., qui envahissent peu à peu lechiasma optique. Assez souvent on a relevé la coexistence de la polyurie et du diabète sucré, qui probablement ont occasionné des processus inflammatoires aux environs du chiasma. — Rosenthal notamment et Galezowski ont rencontré l'amblyopie hystérique sous forme d'hémianopie latérale. De Wecker cite un tel cas où l'hémianopie était temporaire et revenait par accès.

2° Hémianopie interne ou nasale. — D'après la définition, les deux moitiés internes des deux champs visuels font seules défaut.

C'est à peine si une dizaine de cas ont été décrits sous la désignation d'hémianopie héléronyme nasale (de Graefe, Mandelstamm, Mooren, Schmidt, Knapp, etc.). Tous se distinguent de l'hémianopie homonyme par les particularités signalées à propos de l'hémianopie externe. D'abord la lacune du champ visuel ne semble jamais offrir les apparences typiques, une ligne de séparation verticale entre le scotome et la partie intacte et qui passerait par le point de fixation. Ordinairement il s'agit de simples lacunes plus ou moins étendues des deux champs visuels, de scotomes plus ou moins symétriques. — L'hémianopie en question n'apparaît jamais brusquement et d'emblée ; elle se développe progressivement, ou elle apparaît à la suite d'une amaurose complète, mais passagère.

La partie restante du champ visuel est ordinairement plus ou moins rétrécie, et de plus elle tend à se rétrécir de plus en plus. L'acuité visuelle était très défectueuse dans tous les cas publiés ; elle a une tendance marquée à disparaître tout à fait. On a trouvé, sans exception, de profondes altérations du fond de l'œil, soit des névrites, soit des atrophies consécutives à des névrites.

Cette hémianopie s'accompagne, en règle générale, de symptômes cérébraux divers. De même que pour les autres formes, on signale la coïncidence assez fréquente avec des attaques épileptiformes. On l'a rencontrée dans l'hystéro-épilepsie (voy. Amblyopie hystérique).

De l'ensemble des observations dont nous disposons, il résulte que ces troubles visuels sont la conséquence de processus névritiques dont le foyer est aux environs du chiasma ou dans les nerfs (voy. plus loin), processus qui lui-même est le plus souvent une manifestation d'un état pathologique plus ou moins grave.

Le pronostic est assez grave quoad visum et quoad vitam. L'altération visuelle tend à passer à l'amaurose absolue. Mooren cite toutefois un cas d'une telle hémianopie passagère. Dans la plupart des observations publiées, la mort est survenue à la suite du processus intracrânien. Ce dernier peut cependant devenir stationnaire et même rétrograder, surtout lorsqu'il s'agit d'une périostite ou d'une méningite chronique (voy. plus loin).

HÉMIANOPIE.

L'examen ophthalmoscopique des cas d'hémianopie héléronyme révèle souvent des congestions et des troubles de la papille, ou bien une névrite bien caractérisée, ou encore l'atrophie par suite de névrite. Cela résulte de ce que, comme nous le verrons plus loin, ces troubles visuels sont dus à des processus pathologiques siégeant aux environs du chiasma, et qui empiètent facilement sur les nerfs eux-mêmes. — On conçoit toutefois qu'une telle cause intracrânienne puisse se bornera détruire la continuité physiologique des libres dans le chiasma ou tout près du chiasma. Dans ces cas l'examen ophthalmoscopique immédiat devra donner un résultat négatif. Plus tard (au maximum dans trois semaines, d'après Leber et Deustchman) l'atrophie descendante se sera propagée jusque dans l'œil. Dans trois cas d'hémianopie temporale, sans troubles immédiats de la papille, Fœrster, Mauthner et Treitel ont trouvé des atrophies plus ou moins avancées des deux papilles. Dans un cas d'hémianopie nasale (Daa), le fond de l'œil était normal.

Mauthner, conformément à ce qui est dit plus haut, explique comme quoi dans une hémianopie temporale typique, dans laquelle les deux faisceaux croisés finissent par s'atrophier, on verra survenir à la longue une atrophie générale des deux papilles ; et que dans l'hémianopie nasale, si des cas typiques de ce symptôme venaient à être observés, l'aspect de la papille devrait rester normal, puisque les deux faisceaux croisés resteraient normaux, et qu'ils recouvriraient dans les moitiés externes des papilles les faisceaux croisés, qui seuls pourraient s'atrophier.

3" Hémianopie dans le sens vertical. — Trois ou quatre cas de lacunes dans les champs visuels ont été décrits sous le nom àliémianopie supérieure ou inférieure. Ils méritent encore moins leur nom que les hémianopies hétéronymes dans le sens horizontal. Les auteurs se sont trouvés en présence de processus névritiques par causes intracràniennes, qui le plus souvent ont occasionné des défectuosités, surtout dans les deux moitiés supérieures ou inférieures des champs visuels. Russell a observé, dans un cas de tumeur à la base du crâne, une défectuosité des deux champs visuels en haut, défectuosité qui s'est transformée peu à peu en amaurose complète. Knapp a observé de même des lacunes inférieures des champs visuels dans des cas de névrite et d'atrophie du nerf. l\ s'agit évidemment là de processus névritiques partiels un peu irréguliers, ayant rétréci les champs visuels surtout en bas ou en haut. Des hémorrhagies rétiniennes donnent également lieu à des irrégularités des champs visuels qui ont été mentionnées sous cette rubrique (Schweigger). Mauthner et Schweigger citent cependant des cas de lacunes du champ visuel en haut, avec une acuité visuelle i normale et sans anomalie du fond de l'œil ; mais c'est là une exception très rare .

4^ Hémianopie monoculaire. — Enfin, sous le nom d'hémianopie mono-

DE WECKER ET LÂNDOLT. 111. — 38

MjEL. -

AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

culaire, externe ou interne, supérieure ou inférieure, on décrit des lacunes bornées à un seul champ visuel, et qui sont déjà suffisamment caractérisées par leurs noms. Tantôt l'affection est survenue brusquement, à la suite d'une insulte apoplectique (Mauthner), tantôt il s'agit de névrites unilatérales à allures irrégulières. — Nieden (1883) a observé un rétrécissement considérable de la moitié interne du champ visuel gauche, après une trépanation au niveau d'un lobe occipital du cerveau; l'instrument avait entamé la substance cérébrale à ce niveau. Quelque temps plus tard est survenue aussi une défectuosité temporale du champ droit, transformant ainsi le cas en une hémianopie homonyme.