ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES HÉMIANOPIES

I. Hémianopies homonymes. — On a trouvé dans les cas d'hémianopie des lésions soit d'uhe bandelette optique, soit d'un hémisphère cérébral. Les cas se rangent à ce point de vue sous les rubriques suivantes :

A. Les auteurs sont sensiblement d'accord pour admettre que l'hémianopie homonyme résulte soit de la destruction d'une bandelette optique, soit de l'interruption de la conductibilité nerveuse d'une bandelette. Des diverses autopsies confirmant cette thèse, nous citerons les plus probantes. — En premier lieu nous plaçons l'observation de Gowers (1878), d'une hémianopie gauche avec hémiplégie gauche. Une lésion du pédoncule cérébral droit (cause de l'hémiplégie) avait fini par atteindre la bandelette optique de ce côté (l'hémianopie était venue plus tard s'ajouter à l'hémiplégie). — Le cas de Hirschberg (1875) est aussi très démonstratif. Hémianopie droite, aphasie et hémiplégie droite. Un gliosarcome volumineux du lobe frontal gauche (dont les lésions, d'après de nombreuses observations, ne donnent pas lieu en elles-mêmes à des troubles visuels) avait comprimé et aminci la bandelette optique gauche. — Deux autres cas de lésions d'une bandelette, coïncidant avec de l'hémianopie homonyme, l'un de Dreschfeld (1880), l'autre de Hosch (1878), ne prouvent rien en cette question, attendu qu'il y avait en même temps d'autres lésions pouvant donner lieu à cette hémianopie. Dans le cas de Dreschfeld, une tumeur tuberculeuse avait envahi la couche optique et la capsule interne. Dans celui de Hosch, l'hémianopie semble avoir été occasionnée par une lésion du lobe occipital; la bandelette était entourée d'un foyer hémorrhagique récent.

Le célèbre cas de Wollaston (voy. p. 554) rentre probablement en partie ici. Cet auteur essuya une attaque passagère d'hémianopie homonyme gauche, et vingt ans plus tard, une attaque (de vingt minutes) d'hémianopie homonyme droite. Quatre ans plus tard, on trouva à l'autopsie dans la couche optique droite une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, et une désorganisation de la bandelette du même côté. Wollaston avait lui-même diagnostiqué une tumeur cérébrale.

HÉMIANOPIE.

Une lésion de la bandelette gauche produit une hémianopie droite; une lésion de la bandelette droite^ une hémianopie gauche.

L'hémianopie est du reste pure, c'est-à-dire que l'acuité visuelle est normale ou à peu près ; le fond de l'œil ne présente au début aucune altération, et la lacune n'a aucune tendance à empiéter sur la seconde moitié du champ visuel.

Lorsque le processus morbide envahit en même temps le chiasma, ou bien s'il atteint primitivement le chiasma, l'hémianopie perd ses caractères typiques. L'acuité visuelle est abaissée, ordinairement dans une mesure très prononcée, soit sur un œil, soit sur les deux ; il y a tendance à la production d'amaurose absolue. Les lacunes du champ visuel ne sont pas absolument symétriques et ne restent pas stationnaires. Il y a ordinairement des signes de névrite constatables à l'ophthalmoscope, et à la longue il survient une atrophie véritable du nerf. Ces cas n'ont donc avec l'hémianopie homonyme véritable qu'une ressemblance lointaine, et encore seulement dans une petite période de leur évolution, qui est essentiellement progressive. —

Quelques données nécroscopiques illustrent les assertions précédentes. Hjort (1867) signale dans un cas de tuberculose miliaire des méninges et des poumons, dans la moitié droite du chiasma, la présence d'un tubercule ramolli de la grosseur d'une noisette. La bandelette droite était réduite de volume, de même que le nerf optique du même côté. 11 y avait parésie de l'oculo-moteur commun et du facial à droite, hémianopie gauche, avec une acuité visuelle de 1/50 à droite, de 1/5 à gauche. — Un patient de Mohr

(1879) souffrait depuis longtemps de vertiges et de céphalalgie. D'abord il survint un rétrécissement de la moitié droite du champ visuel droit, avec une acuité visuelle normale. Plus tard la moitié droite du champ visuel gauche se rétrécit également; l'acuité visuelle y était de 12/:200; elle diminua encore dans la suite. A l'ophthalmoscope, atrophie progressive des deux côtés. Il y avait sur la selle turcique un angiosarcome de la grosseur d'une noix, qui avait aplati le chiasma et le nerf optique gauche. La bandelette gauche était envahie par le néoplasme. Dans le troisième ventricule un kyste soulevait le plancher de cette cavité. — Signalons enfin le cas de Dreschfeld

(1880) , d'une tumeur carcinomateuse située à la base du cerveau, à droite de la ligne médiane, et comprimant le chiasma, le nerf optique droit ainsi que les nerfs environnants. A gauche il y avait hémianopie temporale, à droite amaurose complète.

B. L'hémianopie homonyme peut résulter d'une lésion des ganglions de la base du cerveau, d'une couche optique et probablement de celle d'un tubercule quadrijumeau antérieur^ ce qui du reste se conçoit déjà d'après les connexions anatomiques de ces ganglions avec la bandelette optique (p. 54^4). Pour ce qui est de la couche optique, des lésions de sa moitié pos- I térieure, surtout du corps genouillé externe et du pulvinar pourront détruire les fibres optiques de toute une bandelette. Une autopsie aussi démonstrative que possible a été faite dans un cas de ce genre par Gowers (1875). Cet

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auteur trouva un ramollissement de la moitié postérieure de la couche optique droite ; le pulvinar était détruit ; le ramollissement ne dépassait pas les limites de la couche optique. Gowers conclut qu'il devait y avoir eu hémianopie. Effectivement H. Jackson avait constaté sur le vivant de l'hémianopie et hémianesthésie gauches, ainsi qu'une hémiplégie gauche passagère. — Deux autres cas de lésions d'une couche optique avec hémianopie, dont l'un de Pooley (1877), l'autre de Dreschfeld (mentionné plus liaut), ne sont pas purs. Dans le premier, le lobe occipital et les masses blanches autour de la couche optique étaient malades; dans le second (tumeur de la couche optique), la capsule externe était comprimée.

Tûrck a observé deux cas des lésions limitées au corps genouillé externe. Malheureusement l'examen de la fonction visuelle n'avait pas été fait avec les soins voulus. Il est à supposer qu'il y avait de l'hémianopie, à peu près comme lorsque le siège de l'affection est dans la bandelette optique.

Dans l'hémianopie par lésions de la couche optique et du pulvinar, on trouve consigné : hémorrhagie 4 fois, cicatrices par suite d'hémorrhagies 2 fois, ramollissement 4 fois.

C. Rien qu'à en juger d'après les connexions anatomiques, une lésion limitée à un tubercule quadrijumeau antérieur semble pouvoir produire de l'hémianopie homonyme*. Mais les lésions de ces tubercules ont toujours intéressé en même temps d'autres parties de l'encéphale, soit le lobe occipital, soit la couche optique, etc. Aussi Prévost (1880) n'est-il pas fondé à rechercher uniquement dans une lésion du tubercule quadrijumeau droit la cause d'une hémianopie droite, puisque dans le cas soumis à son observation il y avait aussi à droite un ramollissement dans la couche optique qui s'étendait dans la capsule interne et dans le lobe occipital.

D. L'hémianopie homonyme peut résulter d'une lésion du tiers postérieur de la capsule interne, des radiations optiques dirigées vers le lobe occipital, du lobe occipital dans son ensemble ou seulement de Vécorce occipitale. — Les données de l'anatomie pathologique sont encore insuffisantes pour étayer dans tous ses détails la proposition précédente; mais jointes aux données de l'anatomie et de la physiologie, elles ne laissent plus guère subsister de doute à cet égard.

La proposition est clairement démontrée par l'anatomie pathologique pour ce qui regarde le lobe occipital dans son ensemble et Vécorce occipitale. En fait de données positives, nous n'avons que l'embarras du choix.

Curschmann (1879) rapporte le cas d'un homme ayant bu par mégardede l'acide sulfurique. Une hémianopie gauche fut le seul symptôme cérébral. La mort survint le seizième jour après l'accident. Il y avait un grand foyer de ramollissement dans le lobe occipital droit, étendu jusqu'à la surface cérébrale, surtout au sommet et au côté interne.

Dans un cas d'hémiplégie et d'hémianopie gauches, Marchand (1882) trouva au sommet du lobe occipital droit un noyau nécrotique de la grandeur d'une noisette, environné d'un ramollissement jaune envahissant les parties

HÉMIANOPIE.

environnantes, tant en superficie qu'en profondeur, dans l'étendue d'un demicentimètre.

Cas de Haab (1882) : la pointe du lobe occipital droit était affaissée par suite d'un ramollissement de toute l'étendue du Gyrus hippocampi, dans un cas où une endocardite avait occasionné une hémianopie et une hémiplégie gauches.

Un cas de Wernicke et Hahn (1882) est célèbre en ce sens que l'hémianopie avait permis de préciser le siège d'un abcès cérébral, et de faire un essai pour évacuer le pus. Il .y avait hémianopie et hémiplégie droites. On ouvrit sur le vivant le crâne, et on finit par tomber dans la profondeur du lobe occipital gauche sur un abcès, malheureusement de nature tuberculeuse.

Wernicke (1878) a observé un cas d'hémianopie droite, causée par un foyer de ramollissement à la convexité du lobe occipital gauche.

Westphal (1879) trouva un foyer de ramollissement dans la substance blanche d'un lobe occipital, chez un individu mort après avoir présenté de l'hémianopie homonyme du côté opposé, et des convulsions de ce même côté sans 'paralysies.

Cas de Jastrowitz (1877) : aphasie avec rétrécissement du champ visue à droite, coïncidant avec un large ramollissement environnant un sarcome, dans le lobe occipital gauche.

Cas de Nothnagel (1879) : hémianopie gauche; à droite ramollissement de la troisième circonvolution occipitale dans une étendue de deux centimètres et demi, une altération au milieu de la partie latérale de la couche optique datant des derniers jours de la vie, et qui par conséquent ne pouvait pas être la cause de l'hémianopie.

Une observation de Keen et Thomson (1871) équivaut presque à une autopsie. Une balle pénètre dans la tête sur la ligne médiane, à un et un quart de pouce au-dessus de la protubérance occipitale externe, et sort trois pouces plus en avant, à gauche delà ligne; médiane. Probablement donc que le lobe occipital gauche était lésé. Il survint de l'hémiplégie droite avec perte de connaissance. On dut enlever des matières fongueuses faisant hernie à travers la tête. Après une année le sensorium était bon, et la paralysie

disparut. Acuité visuelle |, avec hémianopie homonyme droite.

Nous négligeons les observations, suivies d'autopsie, de Baumgarten (1878), deDreschfeld (1880), de Hosch (1878) et d'autres, dans lesquelles il y avait, outre une lésion du lobe occipital, des altérations de parties diverses de l'encéphale (couche optique, bandelette) qui à elles seules produisent l'hémianopie.

Les lésions d'un lobe occipital occasionnent donc une hémianopie homonyme du côté opposé à la lésion. La plupart du temps la substance blanche et l'écorce étaient intéressées. On pourrait donc se demander à laquelle des deux lésions est due l'hémianopie. Il ne saurait y avoir de doute que l'une et l'autre produisent cet effet. L'attribuer exclusivement, soit à une lésion de

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

Fécorce, soit à une lésion de la substance blanche du lobe occipital, ce serait certes aller à l'encontre de toute logique, et faire abstraction des données si claires de la physiologie (p. 565 et suiv.). L'observation de Westphal est du du reste une lésion de la seule substance blanche, et celles de Gurchmann, de Marchand et de Wernicke peuvent bien passer pour des lésions exclusives de l'écorce.

Reste encore la capsule interne qui dans son tiers postérieur doit renfermer les fibres optiques d'une bandelette, et dont les lésions devront donner lieu à de l'hémianopie. En effet, comme les lésions de la substance blanche du lobe occipital (radiations optiques de Gratiolet) et celles de l'écorce occipitale donnent lieu à la même hémianopie que celles de la bandelette optique du même côté, il faut bien admettre que les éléments optiques d'une bandelette gagnent l'écorce occipitale du même côté; et ils ne pourront guère y arriver par une voie autre que le tiers postérieur de la capsule interne et par les radiations optiques sorties directement de la couche optique. — L'anatomie pathologique n'a toutefois pas encore dit son dernier mot à ce sujet. Dans les hémianopies assez nombreuses qu'on a trouvées liées à des lésions de la capsule interne, il y avait en même temps des altérations, soit de la couche optique, soit des radiations optiques. Dmitrowskyet Lebeden ont rencontré dans une hémianopie droite un ramollissement hémorrhagique de toute la couronne rayonnée gauche ; mais il ne ressort pas de leur communication que les radiations optiques n'aient pas été intéressées. Une observation de Pfluger (1878) est du même genre. Cet auteur rencontra dans un cas d'hémianopie homonyme gauche un foyer hémorrhagique de la grandeur d'une petite pomme à droite dans le corps strié et dans la partie inférieure de la couche optique ; la substance médullaire était également un peu entamée.

Nous reviendrons plus loin sur l'amblyopie qu'on a trouvée liée à des lésions du tiers postérieur de la capsule interne (voy. Amauroses par lésions cérébrales).

II. Hémianopies hétéronymes. — Les premières fois que l'autopsie a été faite avec tous les soins voulus dans des cas d'hémianopie, il s'agissait précisément de cas d'hémianopie hétéronyme.

l'' Hémianopie hétéronyme temporale. — Observation de D. E. Mùller (1861) : cécité complète passagère, suivie d'hémianopie latérale, d'abord de l'œil droit, puis de l'œil gauche; acuité visuelle assez bonne; pas d'autres paralysies, ni de nerfs sensibles, ni de nerfs moteurs , mais vertiges, bourdonnement d'oreilles, etc. — Sarcome de la grosseur d'une pomme, parti de l'hypophyse, et qui avait dû comprimer le chiasma sur la ligne médiane.

Observation de Saemisch (1865): d'abord acuité visuelle diminuée, puis amaurose, suivie d'hémianopie latérale ; examen ophthalmoscopique négatif ; mort par méningite. Une tumeur sarcomateuse de la grosseur d'un œuf

HÉMIANOPIE.

(le pigeon en avant du chiasma, dans l'angle formé par les deux nerfs optiques ; ceux-ci étaient déjetés sur les côtés.

Enfin, de même que pour l'hémianopie nasale, on signale dans la plupart des hémianopies temporales non contrôlées par l'autopsie, des signes de névrite, et un état progressif de l'affection, avec une acuité visuelle défectueuse. L'ensemble de ces caractères dénote qu'il s'agit de processus névritiques de sources diverses, siégeant aux environs du chiasma.

2° En fait de résultats nécroscopiques dans Vhémianopie hétéronyme nasale, on a signalé à diverses reprises (Knapp, 1873, Mandelstamm, 1875, Schûle, 1874, etc.) des processus pathologiques chroniques à la base du crâne soit des méningites, soit des dégénérescences athéromateuscs, soit aussi des tumeurs. Les lésions siégeaient donc aux environs du chiasma, localisation qui d'ailleurs ressort de l'ensemble des observations cliniques. On mentionne en effet, sauf de rares exceptions (Daa, 1870), les signes ophthalmoscopiques de la névrite, et une tendance à la progression de l'affection, à l'envahissement de la seconde moitié du champ visuel, concurremment avec le développement d'une atrophie progressive du nerf optique conduisant à l'amaurose. — Dans un cas observé par Knapp (1875), d'une altération des deux angles latéraux du chiasma et des parties avoisinantes des nerfs optiques, accompagnée de papillo-rétinite, il y avait des lacunes nasales dans les deux champs visuels. — Ce n'est donc pas une observation bien démonstrative. Deux autres cas publiés par von Graefe le sont encore moins.

localisation des processus morbides dans les divers cas d'iiémianopie.

Nous n'allons pas nous arrêter à tirer des faits d'hémianopie des preuves pour ou contre la décussation partielle des fdDres optiques dans le chiasma. Cette décussation partielle est un des faits les mieux établis par l'expérimentation physiologique et par certaines données de l'anatomie pathologique (voy. p. 550 et p. 594). Relevons cependant les propositions suivantes, relatives au parcours des fibres optiques depuis la réline jusqu'au centre psycho-optique. Elles ont été formulées déjà dans la partie anatomique et physiologique, où nous avons dû renvoyer à la partie clinique pour ce qui regarde certaines preuves à l'appui. Ces preuves anatomo-pathologiques sont contenues dans les nombreuses observations d'hémianopies homonymes, suivies de l'autopsie, que nous avons résumées dans les pages précédentes.

Des observations anatomo-pathologiques en question il résulte ce qui suit : 1** Chaque bandelette renferme des fibres optiques venues des deux yeux — preuve péremptoire de la décussation partielle dans le chiasma. Cela résulte amplement des observations d'hémianopies (homonymes) produites par des lésions d'une seule bandelette optique. 2° Les nombreux exemples

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

d'hémianopie homonyme typique produites par des lésions d'un seul hémisphère cérébral (opposé à l'hémianopie), et siégeant notamment dans l'écorce du lobe occipital et dans la substance blanche qui s'y rend, démontrent que toutes les fibres optiques d'une bandelette se rendent dans l'hémisphère du même côté, dans l'écorce du lobe occipital, écorce qui chez l'homme aussi bien que chez le singe et chez le chien est le centre psycho-optique (1). 3" La plus grande partie, interne, de chaque rétine, est innervée par des fibres venues de l'hémisphère cérébral opposé (par le faisceau croisé), et une plus petite partie, temporale, de chaque rétine, est innervée par l'hémisphère du même côté (par le faisceau direct), une ligne droite verticale, passant par la fovea centralis, séparant les deux moitiés rétiniennes. A la limite entre les deux portions rétiniennes, nous avons une zone dans laquelle les fibres des deux faisceaux s'entremêlent, puisque dans les cas d'hémianopie la vision n'y est que diminuée. La fovea centralis, le centre physiologique de la rétine, fait partie de cette zone ; elle est donc reliée aux deux lobes optiques. — L'inégalité des deux portions rétiniennes s'accorde avec le fait connu (p. 557) de l'inégalité des deux faisceaux du nerf optique. — Les preuves de ces dernières propositions sont renfermées dans ce que nous avons dit des symptômes et de l'anatomie pathologique des hémianopies homonymes.

D'après ce qui précède, une hémianopie homonyme pourra être produite par des causes morbides siégeant aux endroits suivants, l'hémianopie étant toujours du côté opposé à la lésion : a. dans une bandelette optique ; b. dans la couche optique (et dans le tubercule quadrijumeau antérieur); c. dans le tiers postérieur de la capsule interne; e/.dans les radiations optiques qui de la couche optique se rendent à l'écorce occipitale; e. dans l'écorce occipitale elle-même.

Quant à décider entre ces différentes localités, cela pourra se faire ordinairement en tenant compte et des caractères propres de l'hémianopie et des symptômes concomitants : paralysies, anesthésies, etc., du mode de développement et de la marche des symptômes les plus divers, visuels et autres, qu'offrira le malade.

Établissons d'abord qu'une hémianopie homonyme typique est toujours le symptôme d'une lésion siégeant en un endroit plus central que le chiasma optique. Les mêmes éléments d'appréciation serviront aussi à préciser la nature de la lésion.

1° En aucun cas une véritable hémianopie ne peut résulter d'une lésion des deux nerfs optiques. On pourrait imaginer une lésion double (névrite), siégeant contre l'œil au bord interne d'un nerf et au bord externe de l'autre;

(1) Les observations d'amblyopie croisée dans les lésions d'un seul hémisphère (de la capsule interne) ne sauraient prévaloir contre les preuves positives tirées des faits d'hémianopie ; nous y reviendrons plus loin, à propos des amblyopies et des amauroses par lésion cérébrale,

HÉMIÂNOPIE.

elle pourrait donner lieu à des lacunes dans les deux moitiés homonymes des rétines. Mais il est à peu près impossible que les scotomes aient les caractères de l'hémianopie. Ils seraient progressifs, pourraient diminuer, empiéteraient plus ou moins sur la seconde moitié de la réliiie, occuperaient même le point de fixation; l'acuité visuelle serait ordinairement défectueuse, les champs de couleurs seraient plus ou moins rétrécis dans les deux moitiés du champ visuel, et enfin l'ophthalmoscope révélerait de la névrite. Les cas de scotomes plus ou moins symétriques de ce genre ne méritent pas le nom d'hémianopie homonyme.

2° Une lésion du chiasma optique ne saurait pas non plus occasionner une hémianopie homonyme véritable, à moins de la supposer double et avec une délimitation absolument invraisemblable. Le cas n'a du reste jamais été observé. — Mais le chiasma peut être envahi par un processus morbide qui intéresse en même temps une bandelette et produit de l'hémianopie à ce dernier titre. Dans ce cas l'affection du chiasma masque plus ou moins l'hémianopie, en rend l'image confuse ; elle tend notamment à produire la cécité absolue de l'un ou l'autre œil, peut-être des deux à la fois. Si donc une hémianopie typique à son début se modifie dans le sens indiqué, surtout si elle envahit le point de fixation sur un œil, cela peut être le signe que le processus a envahi le chiasma. Le même effet pourra cependant se produire si la lésion, bornée primitivement à une bandelette, finit par s'étendre à la seconde, ou bien lorsqu'il y a une lésion dans chaque hémisphère cérébral. Lorsque donc, dans le cours d'une hémianopie homonyme, on voit survenir des signes de névrite, il faut conclure que le processus siège à la base du crâne, soit qu'il y ait pris son point de départ, soit qu'une altération des hémisphères ait fini par léser la base du cerveau.

3° L'existence de scotomes symétriques parle en faveur d'un processus pathologique siégeant dans les hémisphères. En fait, on les observe à la suite d'insultes apoplectiques, quelquefois légères, mais qui, d'après l'ensemble des symptômes, reconnaissent une cause intracérébrale. Nous ne disposons cependant pas, du moins que nous sachions, d'une seule bonne autopsie faite dans un cas de ce genre. — En théorie, une lésion partielle d'une bandelette optique pourrait donner naissance à des scotomes symétriques. Mais les fibres optiques y sont ramassées en un faisceau tellement serré, qu'en règle générale ce dernier sera lésé dans toute son épaisseur, et que partant il y aura hémianopie complète. Dans les hémisphères, au contraire, les fibres sont moins étroitement serrées, et un processus pathologique pourra très bien n'en intéresser qu'une partie.

L'existence même des scotomes symétriques semblerait prouver que les fibres des deux faisceaux (direct et croisé) s'entremêlent dans les hémisphères, de manière à rapprocher celles qui proviennent de points rétiniens identiques; elle semble démontrer aussi que ces deux fibres se terminent dans l'écorce l'une très près de l'autre, sinon au même point. Pour échapper à la conséquence du fait des scotomes symétriques, qui parle contre les idées de Munk relatives à la constitution de la « sphère optique », Wernicke

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

relève les caractères de dissemblance entre les deux scotomes, signalés à la page 585. D'après Wernicke, les scotomes seraient, en règle générale, plus ou moins dissemblables, incongruents.

Nous sommes en droit d'attendre des renseignements précieux sur l'arrangement des éléments sensibles dans le centre psycho-optique de la part de bonnes autopsies faites dans les cas de scotomes symétriques.

Nous concluons donc qu'une hémianopie typique, complète ou incomplète, est toujours le symptôme d'une lésion centrale, siégeant au delà du chiasma optique, soit dans une bandelette optique, soit dans un hémisphère cérébral.

A. Les caractères propres aux hémianopies homonymes par lésion des bandelettes optiques sont les suivants.

L'hémianopie occupe les moitiés homonymes des deux champs visuels dans toute leur étendue. En effet, une insulte agissant sur la bandelette (méningite delà base du cerveau, hémorrhagies, tumeurs, ramollissement propagé des parties cérébrales environnantes, etc.) anéantira, en règle générale, tout le faisceau fibrillaire si mince.

L'hémianopie est ordinairement absolue, c'est-à-dire que l'individu ne voit absolument rien au niveau des scotomes, en raison de la destruction de toutes les fdjres optiques. Lorsque le siège de l'hémianopie est dans les hémisphères, les fibres peuvent n'être que comprimées, quelques-unes peuvent être détruites. Aussi la conservation d'un certain degré de vision au niveau des scotomes, même d'une simple perception lumineuse, parle en faveur d'un siège intracérébral de l'affection. — Le scotome hémianopique est de plus, d'après Fôrster, toujours négatif, c'est-à-dire qu'il ne se marque pas en noir; l'individu n'y voit rien, pas plus que derrière la tête.

La réaction pupillaire à la lumière est abolie pour le cas où une lumière tombe sur la partie hémianopique de la rétine. Cela se conçoit, puisque les fibres optiques sont interrompues, ordinairement par une tumeur, en un endroit plus périphérique que les ganglions réflexes pour les mouvements pupillaires (niveau des tubercules quadrijumeaux antérieurs). Dans certains cas où le siège de l'affeclion était dans un hémisphère, c'est-à-dire au delà des mêmes ganglions réflexes, celte réaction était conservée.

Une hémianopie homonyme par cause basale se compliquera plus vite d'atrophie intra-oculaire (de l'œil du côté hémianopique; voy. p. 590) qu'une hémianopie par cause intracérébrale. — La névrite, plus fréquente dans les processus de la base du crâne, peut cependant exceptionnellement compliquer une hémianopie intracérébrale.

D'après Feré, l'absence d'une anesthésie conjonctivale du côté de l'hémianopie serait une preuve que l'altération ne siège pas dans les hémisphères, mais dans une bandelette optique. Cette assertion attend une confirmation ultérieure.

La coexistence de paralysies d'autres nerfs sera souvent d'un puissant secours pour localiser la cause d'une hémianopie homonyme. Dans la partie la plus centrale de son parcours, la bandelette optique est couchée sur le

HÉMIANOPIE.

pédoncule cérébral; à la base du cerveau, elle est dans le voisinage des nerfs oculo-moteurs commun et externe, du pathétique, etc. Des paralysies de ces I différents nerfs, ainsi que du trijumeau, du facial et même de l'hypoglosse, compliquent souvent les hémianopies par lésion de la bandelette, surtout à la base du cerveau. Ce sont alors les nerfs du côté opposé à Thémianopie qui sont paralysés, contrairement à ce que nous allons trouver pour les hémianopies dont les causes résident dans les hémisphères cérébraux. — Dans le cas publié par Gowers, le processus morbide avait lésé la bandelette à l'endroit où elle court sur le côté supéro -externe du pédoncule I cérébral; ce dernier était atteint également. Il y avait donc hémianopie et I hémiplégie. L'hémiplégie et l'hémianesthésie (qui peuvent résulter d'une I lésion pédonculaire) coexistant avec une hémianopie homonyme du même ! côté, ne sont donc pas absolument pathognomoniques d'une lésion d'un hémisphère. Cependant, d'après l'expérience très étendue de Nothnagel, les affections si fréquentes du pédoncule (ramollissement, hémorrhagie) i n'intéressent que très rarement la bandelette optique susjacente. Celle-ci possède en effet un système vasculaire à part, indépendant du pédoncule ; ses vaisseaux lui sont fournis par une mince enveloppe de tissu conjonctif qiii lui est propre. — La règle est donc que la complication avec l'hémianesthésie ou avec l'hémiplégie indique un processus intracérébral.

Dans les processus pathologiques à la base du crâne, dans sa partie antérieure, frontale, il y a très souvent une céphalalgie frontale intense, soit spontanée, soit à la percussion du crâne, et cela du côté opposé à l'hémianopie. Cette céphalalgie a été notée dans tous les cas contrôlés par l'autopsie.

Au sortir de la bandelette optique, les fibres optiques arrivent dans la couche optique (corps genouillé externe, pulvinar) et dans les tubercules quadrijumeaux. Pour ce qui est de la couche optique, sa destruction doit évidemment donner lieu à de l'hémianopie homonyme typique, au même titre que les lésions de la bandelette. En fait, aucun cas d'hémianopie homonyme ne s'est jusqu'ici révélé comme tenant à une lésion d'une couche optique (voy. les observations de Turck, notamment à la page 596). Nothnagel prétend qu'à en juger d'après les observations publiées, une lésion bornée à l'intérieur de la couche optique ne produit pas d'hémianopie, aussi longtemps qu'elle n'intéresse pas le stratum zonale.

Nous ne connaissons guère de symptôme pathognomonique d'une lésion de la couche optique. Charcot appelle l'attention sur la fréquence de l'hémichorée précédant ou suivant une attaque apoplectique dans la couche optique et dans la capsule interne. L'athétose est assez fréquente également dans les lésions de la couche optique et de la capsule interne. Nothnagel croit pouvoir affirmer, sur la foi des observations publiées, que les altérations bornées à la couche optique ne donnent lieu ni à de l'hémiplégie ni à de Thémianesthésie persistante.

Les lésions des tubercules quadrijumeaux antérieurs \\q s'étant offertes

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

que bilatérales (voy. plus loin, p. 616), on ne sait pas si la destruction d'un seul d'entre eux peut produire de l'hémianopie. Dans tous les cas, une lésion de ce genre peut être exclue lorsque dans une hémiplégie avec hémianesthésie (suites de la destruction d'un pédoncule cérébral) la pupille réagit à la lumière et lorsqu'il n'y a pas de paralysie des muscles oculaires.

B. L'hémianopie dont le siège est dans l'un ou l'autre hémisphère cereftra/ proprement dit a des caractères particuliers, et très souvent on peut spécifier avec quelque précision son siège plus exact.

Disons d'abord que les causes ordinaires de ces hémianopies sont par ordre d'importance :les hémorrhagies, les ramollissements, les abcès et les tumeurs. Rappelons-nous aussi la disposition des éléments optiques dans les hémisphères. Les fibres, ramassées en un faisceau assez compact, s'élèvent vers les hémisphères en arrière de la couche optique, dans le voisinage immédiat de la partie postérieure de la capsule interne, qu'elles prolongent en arrière. Sous le nom de radiations optiques, le faisceau se dirige en arrière, s'étale en divergeant, et gagne les points les plus divers de l'écorce occipitale, le centre psycho-optique.

Le trouble visuel en lui-même se distingue souvent de celui d'une hémianopie basale. Assez fréquemment l'hémianopie est incomplète, tant pour son étendue que pour son intensité. La lacune peut ne pas occuper toute une moitié du champ visuel. Les scotomes symétriques reconnaissent ordinairement pour cause une lésion des hémisphères. Les lacunes, qu'elles occupent une moitié entière du champ visuel ou non, sont souvent relatives, c'est-àdire que l'acuité visuelle n'y est que diminuée; dans ce cas ils peuvent ne devenir manifestes qu'à un éclairage faible. Quelquefois la perception lumineuse persiste seule au niveau des scotomes. Ces particularités sont dues à ce que dans les hémisphères les éléments optiques fibrillaires ne sont pas ramassés en un mince paquet comme dans la bandelette optique; ils peuvent donc n'être détruits qu'en partie. D'autres fois ils semblent n'être que comprimés momentanément, par une hémorrhagie par exemple; dans ce cas l'hémianopie est passagère, ou bien elle s'améliore, quelque perception lumineuse reparaissant dans le scolome.

L'hémianopie peut toutefois être complète, et le scotome absolu. Dans ce cas il s'agira de destructions plus larges, comprenant tous les éléments optiques d'un hémisphère.

Jusqu'ici nous ne connaissons aucun signe distinctif entre les hémianopies par lésion de l'écorce occipitale et celles par lésion de la substance blanche. Dans l'un et l'autre cas, la réaction pupillaire à la lumière qui tombe sur la partie insensible de la rétine est conservée, car la lésion est toujours située au delà des ganglions de la base du cerveau.

L'existence ou la non-existence de certaines complications est de la plus haute importance pour localiser le siège d'une hémianopie. S'est-elle montrée primitivement comme partie intégrante d'une insulte apoplectique? Y a-t-il eu des convulsions, de l'amnésie? Y a-l-il actuellement une céphalal-

HÉMIANOPIE. 605

gie, soit spontanée, soit à la percussion, à la région postérieure du crâne? Ces éléments, joints à l'absence de symptômes d'une lésion basale, permettent ordinairement de localiser dans les hémisphères le siège de la lésion, même en l'absence d'hémiplégie, d'hémianesthésie, d'aphasie, etc.

Une hémianopie homonyme complète ou incomplète, non compliquée d'hémianesthésie, d'hémiplégie et d'aphasie, peut être produite par une cause siégeant dans le lobe occipital, soit dans l écorce elle-même, soit dans la substance blanche du lobe, soit dans les deux à la fois. — La coexistence d'hémianesthésie et d'hémiplégie démontre que la capsule interne est intéressée. S'il y a seulement de l'hémianesthésie, on peut conclure que l'altération siège dans les parties postérieures du cerveau, en arrière du noyau lenticulaire, caries lésions du tiers postérieur de la capsule interne ne produisent que de l'hémianesthésie, pas d'hémiplégie. Si dans ce cas l'hémianopie est complète, il est probable que la lésion occupe plus ou moins le lobe occipital, et qu'une de ses ramifications s'étend jusqu'aux environs de la capsule interne; cette hypothèse deviendra presque certitude si dans la suite l'hémianesthésie diminue alors que l'hémianopie persiste. Lorsque, au contraire, l'hémianopie s'améliore seule, il y a lieu de supposer que le foyer de la lésion se trouve dans le tiers postérieur de la capsule interne. Dans ce cas on constatera ordinairement un degré plus ou moins prononcé d'hémiplégie. Nous savons en effet que l'hémiplégie est le symptôme obligé d'une lésion de la partie antérieure de la capsule interne, au même titre que les lésions de son tiers postérieur produisent l'hémianesthésie, y compris celle des organes des sens supérieurs, du goût, de l'odorat, etc. (Charcot).

Assez souvent on observe d'emblée de l'hémiplégie et de l'hémianesthésie avec un faible degré d'hémianopie ; ou bien l'hémianopie disparaît, tandis que l'hémiplégie et l'hémianesthésie persistent. Dans ce dernier cas, qui semble se présenter souvent dans les apoplexies, il y a lieu de supposer que le foyer de l'affection est dans la capsule interne, peut-être en même temps dans le corps strié ou dans le corps lenticulaire.

Si l'hémianopie par cause hémisphérique se complique d'hémiplégie et d'hémianesthésie, celles-ci existent du côté de ïhémidinopie. La combinaiso7i d^hémianopie avec une paralysie ou une anesthésie du côté opposé, ordinairement de l'un ou l'autre nerf crkmen, est pathognomonîque d'unelésion de la hase du cerveau.

Des renseignements topographiques de plus ou moins de valeur ressortent encore de l'étendue de l'hémiplégie. Une hémiplégie complète indique une lésion de la capsule interne. D'après Nothnagel, les altérations de la capsule qui s'étendent au noyau lenticulaire paralysent, outre le bras et la jambe, également le nerf facial. Une monoplégie (du côté de l'hémianopie), soit d'une seule extrémité, soit du facial ou dureleveurde la paupière supérieure, indiquent ou bien une lésion corticale dans les centres psychiques corres-

606 NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

pondants, ou bien une lésion très circonscrite de la couronne rayonnante, lésion qui ne pourrait guère s'étendre au lobe occipital ; elle peut donc être exclue s'il y a complication d'hémianopie. Il faut cependant dans ces cas songer à la possibilité de lésions circonscrites multiples, dont une dans le lobe occipital.

N'oublions pas non plus que les lésions d'un pédoncule cérébral peuvent (p. 594) donner lieu à de l'hémianopie homonyme avec hémianesthésie et hémiplégie du même côté, car elles peuvent envahir la bandelette optique. Ce cas semble cependant être très rare ; la raison en est que le système circulatoire de la bandelette est indépendant de celui du pédoncule sousjacent. La coexistence d'une parésie du nerf oculo-moteur commun du côté non hémianopique pourra servir à assurer le diagnostic.

Les convulsions hémichoréiques, avons-nous dit, parlent en faveur d'une lésion d'une couche optique. Des convulsions d'un seul côté du corps, mais de nature épileptoïde, semblent être toujours dues à une lésion corticale, c'est-à-dire des deux circonvolutions centrales. Les convulsions épileptiques générales ne sauraient guère être utilisées pour localiser un processus morbide, bien que dans ce cas ce dernier semble toujours se trouver dans le? hémisphères cérébraux.

Uaphasie, qui coexiste si fréquemment avec l'hémianopie homonyme, permet de porter un jugement sur l'étendue d'une lésion des hémisphères. L'artère sylvienne fournit par sa branche antérieure à la troisième circonvolution frontale, et par sa branche postérieure à Yinsula et à une grande partie du lobe occipital ; il est donc tout naturel qu'un processus de ramollissement, par exemple, ou une embolie dans le domaine de cette artère, produise de l'aphasie et de l'hémianopie. De nombreuses autopsies ont démontré que lorsque l'aphasie coexiste avec l'hémianopie, il y a des lésions de Yinsula, de la circonvolution de Broca, et d'une partie plus ou moins grande du lobe occipital. — L'aphasie ou l'hémianopie peuvent être passagères. Souvent l'hémianopie ne consiste qu'en des scotomes symétriques. — Enfin, une tumeur de Yinsula pourrait comprimer la bandelette. Mais ce cas n'a pas encore été observé.

Il est à remarquer que ce ne sont pas seulement les lésions du côté gauche qui produisent la combinaison d'hémianopie avec de l'aphasie. Le plus souvent, il est vrai, l'hémianopie est droite dans ce cas, mais on en connaît aussi qui étaient gauches.

On signale la complication de l'hémianopie homonyme avec Yalexie et avec Yagraphie, deux symptômes cérébraux similaires de l'aphasie, et qui semblent résulter de lésions du lobe occipital; on n'est pas encore parvenu aies utiliser pour localiser des processus morbides cérébraux.

Nous ne pouvons admettre qu'avec de grandes réserves les observations de lésions occipitales sans troubles visuels, car des scotomes symétriques échappent assez facilement à l'observation.

Dans tous les cas, les troubles visuels occasionnés par des processus sié-

HÉMIANOPIE. 607

geaiît dans un lobe occipital ne peuvent être que dénature hémianopique. Cette proposition est basée sur un nombre considérable d'observations cliniques confirmées par l'autopsie, et elle revêt à nos yeux la valeur d'un axiome de la pathologie cérébrale.

Si l'on venait à prouver que le faisceau croisé se termine dans une portion d'écorce autre que dans celle où se termine le faisceau direct, conformément aux idées de Munk, une lésion corticale de peu d'étendue pourrait se borner à léser la fonction d'un seul œil ; mais encore le trouble serait-il hémianopique; il consisterait en un scotome plus ou moins éteiulu d'une moitié latérale du champ visuel monoculaire, scotome qui ne pourrait jamais embrasser tout à fait le point de fixation. L'acuité visuelle serait toujours normale ou à peu près, et en aucun cas il ne pourrait y avoir rétrécissement concentrique du champ visuel. C'est pour ce motif que l'observation de Nieden, d'un rétrécissement d'un champ visuel gauche dans tous les sens, mais particulièrement d'un côté, avec une acuité visuelle très défectueuse, dans un cas de lésion supposée de l'écorce occipitale d'un côté, ne nous semble pas de nature à être utilisée en cette question.

Sur 20 cas d'hémianopie due à des lésions des radiations optiques et de l'écorce occipitale, il y avait 4 fois hémorrhagie cérébrale, 3 fois embolie de branches de l'artère sylvienne, 6 fois ramollissement, 1 fois abcès, 1 fois sclérose, 3 fois des tumeurs et 2 fois des blessures (VVilbrand).

Nous renvoyons à Amblyopies et amauroses par lésions cérébrales pour ce qui regarde les amblyopies et les amauroses occasionnées par les lésions de la capsule interne d'un côté.

! Localisation des hémianopies hétéronymes. — L'expérience clinique et l'analomie pathologique s'accordent à localiser le siège des hémianopies hétéronymes à la base du cerveau, au niveau du chiasma optique. Ce sont donc des localisations périphériques relativement à celles des hémianopies

■ homonymes. Une lésion unique, soit d'une bandelette optique, soit d'un hémisphère, ne saurait, d'après la théorie, donner lieu à une liémianopie hétéronyme, soit nasale, soit temporale. Théoriquement, une lésion corticale double et circonscrite de l'écorce, en des endroits similaires, pourrait produire un tel trouble visuel ; en fait, le cas n'a pas été observé.

Dans un grand nombre de cas, la constatation d'une névrite plus ou moins accusée démontre que les nerfs optiques sont atteints par le processus pathologique; souvent il y a des paralysies des muscles oculaires, du nerf olfactif, tous symptômes d'une lésion basale. Les cas contrôlés par l'autopsie ont toujours fait découvrir des tumeurs, des méningites, etc., de la base du crâne, intéressant le chiasma optique.

j Les premières observations d'hémianopie contrôlées par l'autopsie étaient des hémianopies hétéronymes. Les auteurs se sont dès lors évertués, il y a de cela dix ans et plus, à construire des schémas hypothétiques du parcours central des fibres optiques, les uns dans l'hypothèse de la décussation

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

partielle, les autres dans celle de la décussation totale dans le chiasma (question non encore résolue à cette époque). Ces schémas devaient expliquer les hémianopies hétéronymes, tant internes qu'externes, et même les hémianopies homonymes, par des processus morbides intéressant différentes parties du chiasma. — Aujourd'hui, nous devons partir du fait bien constaté de la décussation partielle dans le chiasma et essayer de localiser avec quelque exactitude aux environs du chiasma les hémianopies hétéronymes; les homonymes reconnaissent toutes, d'après ce qui précède, des sièges plus centraux.

a. Une hémianopie temporale typique pourrait résulter d'une lésion intéressant la ligne médiane du chiasma, par exemple d'une compression exercée par une tumeur quelconque, une exostose, ou de la distension du recessus sus-chiasmatique du troisième ventricule (p. 539). Une telle compression pourrait abolir la conductibilité de toutes les fibres des deux faisceaux croisés, et laisser intacte celle des faisceaux directs. Dans le cas de Mueller (p. 598) une telle compression paraît avoir été exercée réellement. Dans celui de Saemisch (p. 598), la tumeur ne semblait pas avoir comprimé le chiasma sur la ligne médiane ; les deux nerfs optiques étaient déjetés sur les côtés, et par conséquent comprimés à leurs bords internes. Cette dernière compression devrait plutôt donner lieu à une hémianopie nasale, si avec Gudden nous admettons qu'en cet endroit le faisceau direct se place au côté interne du nerf.

D'après ce que nous avons dit (à la page 560) de l'intertricalion assez intime du faisceau direct et du faisceau croisé dans le chiasma, les lésions d'une moitié du chiasma pourront bien produire des lacunes dans le champ visuel, mais elles ne pourront pas être typiques.

Une tumeur croissante pourra produire d'abord une hémianopie temporale en comprimant le milieu du chiasma. Mais, dès qu'elle empiétera sur l'une ou l'autre moitié du chiasma, sur un nerf ou même sur une bandelette, l'hémianopie se transformera en amblyopie (avec défectuosité des deux moitiés d'un champ visuel) et en amaurose de l'un ou de l'autre œil, plus tard de tous les deux. Une méningite intéressant le chiasma donnera naissance, en règle générale, à une hémianopie irrégulière, avec tendance à l'envahissement de tout le champ visuel.

On ne connaît pas un seul exem^^ile d' hémianopie nasale typique, et on ne voit pas trop quelle lésion pourrait lui donner naissance. Il s'agit ordinairement de lacunes plus ou moins grandes dans les moitiés nasales des deux champs visuels. Dans le cas de Knapp, compliqué de papillite, il y avait deux lésions symétriques aux angles latéraux du chiasma, lésions qui intéressaient donc surtout les deux faisceaux directs. — Des névrites partielles localisées en des endroits symétriques, mais mal déterminés encore, pourront donner naissance à des lacunes, soit dans les deux moitiés internes, soit dans les deux moitiés externes des deux champs visuels. Les symptômes concomitants montreront alors qu'il s'agit d'une lésion périphérique, et non pas d'une véritable hémianopie.

HÉMIANOPIE.

D'après la disposition du faisceau direct et du faisceau croisé dans la bandelette optique, des lésions symétriques et partielles des deux bandelettes optiques pourraient produire, soit de l'hémianopie nasale, soit de rhémianopie temporale. On n'a pas rencontré de cas de ce genre; ce ne serait du reste pas une hémianopie véritable, puisqu'elle serait due à deux lésions, et non pas à une seule.

Voyez plus loin, Amaurose par lésions cérébrales^ pour compléter les troubles visuels produits par les lésions du chiasma.

Les prétendues hémianopies en haut ou en bas observées quelquefois ne rentrent pas dans la classe des hémianopies. Ce sont toujours des cas de névrite double avec rétrécissement du champ visuel, plus prononcé en haut ou en bas. — Peut-être — ce point n*est pas décidé — qu'une lésion bornée aux plans supérieurs ou inférieurs du chiasma peut devenir la cause d'une telle hémianopie. — Enfin il se pourrait qu'une hémianopie binoculaire supérieure ou inférieure fût le fait d'une lésion double et symétrique des deux lobes occipitaux. On ne connaît aucun exemple de ce genre.

Les hémianopies monoculaires ^ publiées comme telles, ne méritent certainement pas ce nom. Ce sont exclusivement des névrites. Toutefois, une observation de Nieden, signalée à la page 594-, démontrerait, si elle venait à se confirmer, qu'une lésion circonscrite de l'écorce d'un lobe occipital pourrait produire une lacune dans une des moitiés latérales d'un seul champ visuel monoculaire.

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AMBLYOPIES CÉRÉBRALES