CHAPITRE IV SCOTOME SCINTILLANT, TEIGHOPSIE, etc

Sous les noms de scotome scintillant (Listing), teichopsie (Airy), migraine ophthalmique, amaurose partielle passagère (Fôrster), on comprend un symptôme amblyopique qui se rattache de bien près à i'hémianopie homonyme, et dont la cause prochaine paraît siéger dans le crâne, soit dans les hémisphères cérébraux, soit dans les bandelettes optiques. Il s'agit en somme de phénomènes hémianopiques particuliers, accompagnés ordinairement de sensations visuelles subjectives. Ces symptômes sont essentiellement passagers, revienoent par accès, et ne sont jamaisliés à des alté- I rations profondes ou durables du système nerveux central. Le fond de l'œil I ne présente aucune altération visible à l'ophthalmoscope, même pendant I l'accès.

On a décrit sous le nom de scotome scintillant plusieurs cas qu'on ne saurait comprendre sous cette rubrique, à moins de lui ôter toute délimitation et d*y faire rentrer une foule de phénomènes visuels subjectifs qui n'ont avec le phénomène en question qu'une ressemblance très lointaine. C'est ainsi qu'on nous offre comme exemples de scotome scintillant les scotomes monoculaires, accompagnés ordinairement d'éclairs, de lueurs, de nuages subjectifs, revenant par accès. Le plus souvent on a constaté dans les cas de I cette espèce des altérations plus ou moins accusées de la rétine et surtout du nerf optique.

I - On sait, du reste, que des sensations visuelles subjectives, le scintillement, les anneaux colorés en mouvement, les étincelles, etc., quelquefois répandus par tout le champ visuel, se rencontrent dans des affections très diverses de la rétine (décollement, rétino-choroidite, choroïdite disséminée) et du nerf optique, surtout dans les névrites interstitielles, avec compression des fibres nerveuses. Ces sensations subjectives, quelquefois très pénibles pour le malade, ne présentent pas les caractères du scotome scintillant.

On semble encore avoir confondu à tort avec le scotome scintillant des cas d'hémianopie plus ou moins passagère, accompagnée ou non de lueurs, d'éclairs subjectifs, qui sont les précurseurs ou plutôt le premier symptôme, I soit d'une tumeur cérébrale, soit d'un ramollissement, ou de toute autre I lésion grave intéressant l'épanouissement central du nerf optique. La combinaison de scotomes avec des sensations visuelles subjectives n'est pas chose

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très rare dans ces cas. Mais encore une fois, les accès n'offrent généralement pas les caractères du scotome scintillant que nous allons décrire, et surtout on ne manquera pas de voir survenir bientôt des troubles visuels plus durables et plus étendus, de l'amblyopie, des scotomes persistants, un rétrécissement du champ visuel, des troubles de la motilité et de la sensibilité générale. Ce sont, en somme, des cas qui rentrent dans la catégorie des hémianopies véritables, par lésions des centres nerveux. Il faut toutefois convenir que le diagnostic de ces cas est quelquefois difficile, surtout au début, quand il n'y a pas encore de troubles fonctionnels persistants, et que tout se borne à une hémianopie passagère, accompagnée ou non de lueurs subjectives, que les patients non exercés ont de la difficulté à décrire exactement.

Il reste ensuite une catégorie d'hémianopies homonymes passagères, revenant par accès, non liées à des lésions graves ou durables des centres nerveux, mais non accompagnées des lueurs subjectives, ni du scintillement qui a fait donner le nom au symptôme qui nous occupe. D'une part, ces accès | non scintillants naissent dans les mêmes circonstances, se présentent avec i les mêmes allures et disparaissent de la même manière, et quelquefois chez le même individu (von Reuss), que le scotome scintillant typique, sans ^ laisser jamais des suites appréciables. D'autre part, comme nous allons le voir, les lueurs peuvent être plus ou moins prononcées dans le scotome scintillant proprement dit, de sorte qu'on constate tous les degrés intermédiaires, de passage insensible d'un groupe à l'autre. Il ne nous semble pas que la présence ou l'absence de lueurs subjectives doivent nous faire envisager les i deux espèces de cas comme étant de nature différente, surtout lorsque les | deux se montrent alternativement chez le même individu. Ne savons-nous pas i que d'une manière générale, les éléments nerveux, tant fibrillaires que cellu- j laires, avant de cesser leurs fonctions pour l'une ou l'autre cause sensible, passent ordinairement par un stade préalable d'excitation, ou au moins d'exci- y Ij tabilité augmentée (hyperesthésie), et que dans des cas exceptionnels cette f jj excitation préalable à la paralysie fait défaut ? fj

Nous ne voudrions cependant pas soutenir que jamais le symptôme « sco- i tome scintillant » véritable ne soit produit par une lésion grave des centres nerveux ; ce serait probablement verser dans l'erreur. Mais au moins jusqu'ici m le scotome scintillant, tel que nous allons le décrire, ne s'est pas encore j rti montré avec un cortège de symptômes graves et durables. Et le contraire | sfj vînt-il à être prouvé, qu'on n'hésiterait pas à ranger ces cas parmi les | lésions de telle ou de telle partie des centres nerveux, relevant ainsi le carac- Ji tère syraptomatologique du phénomène. — Il importe, du reste, de ne pas i oublier que le scotome scintillant est un symptôme seulement, mais un ! |{„ symptôme d'un trouble peu profond et seulement passager de certaines par - l ties des centres nerveux, trouble dont nous essayerons de déterminer la j sil nature et k siège plus exacts. ^ |i

Les symptômes ou plutôt les caractères du scotome scintillant typique sont

SCOTOME SCINTILLANT

les suivants. — Dans les moitiés homonymes des deux champs visuels monoculaires apparaît brusquement, en dehors du point de fixation, une tache, un véritable scotome. La tache s'étend rapidement de tous côtés, particulièrement vers la périphérie du champ visuel, et alors commence le scintillement. Ce dernier consiste en des ondulations lumineuses, qui se meuvent, se renforcent et s'évanouissent alternativement à la périphérie du scotome. Le scotome est donc entouré d'une demi-lune scintillante, d'une espèce d'auréole lumineuse, colorée diversement selon les cas, et présentant ordinairement une série d'angles aigus rentrants, et par conséquent des pointes saillantes de manière à rappeler le plan de certaines fortifications (d'où le nom de teîchopsie, de Tsi^oç, mur).

Quelques malades décrivent aussi dans toute l'étendue du scotome une ondulation plus indécise. La bordure lumineuse, plus ou moins prononcée selon les cas, peut même manquer tout à fait; dans ce cas, on est en présence d'un scotome ordinaire, scotome qui paraît être négatif, c'est-à-dire que le malade n'y voit pas du noir ; il y a absence de sensation visuelle.

Ordinairement, la tache envahit toute une moitié du champ visuel binoculaire, en respectant toutefois le point de fixation. Quelquefois elle n'acquiert pas ces dimensions, et reste plus circonscrite; elle peut alors échapper à l'attention non éveillée. D'autres fois, le scotome finit par envahir le point de fixation, et puis tout le champ visuel.

Quinze à trente minutes après son début, le scotome disparaît, s'évanouit, ordinairement à commencer par son point de départ; à un moment donné il peut donc se présenter sous la forme annulaire. Mais la. scintillation a ordinairement cessé avant qu'il ait disparu tout à fait, souvent depuis cinq à dix minutes.

Il s'agit toujours de deux scotomes apparaissant dans les deux moitiés latérales homonymes de deux champs visuels monoculaires. Chez le même individu, le scotome binoculaire peut naître une fois dans la moitié droite, l'autre fois dans la moitié gauche du champ visuel binoculaire. — Les quelques cas dans lesquels on l'a trouvé soit dans la moitié supérieure, soit dans la moitié inférieure, semblent devoir être écartés de notre rubrique pour être classés parmi les troubles dont le siège est soit dans la rétine, soit dans le nerf optique, et qui n'ont pas les caractères du scotome scintillant.

Ruete croyait que le véritable scotome scintillant était toujours borné à un seul œil. On est aujourd'hui sensiblement d'accord pour admettre que le symptôme se montre toujours sur les deux yeux. Les meilleurs observateurs signalent du reste la difficulté réelle qu'il y a de se prononcer sur le siège mono- ou binoculaire de l'affection ; le phénomène étant tout à fait subjectif, il ne disparaît pas dans le champ visuel obscur après occlusion de l'œil.

L'acuité visuelle paraît être abolie tout à fait au niveau du scotome ; le

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contraire a cependant été affirmé. Le scotome semble du reste être toujours négatif. — La plupart des plaintes des malades découlent d'ailleurs de l'existence de ce scotome; le scintillement peut être peu apparent et n'être remarqué que lorsque le sujet a été rendu attentif à ce phénomène. Ces gens remarquent tout un coup qu'ils ne voient plus une moitié du visage d'un interlocuteur, ou qu'ils voient la moitié seulement des lettres d'un mot. On signale ici encore une particularité relevée déjà à propos de l'hémianopie : les scotomes situés à droite du point de fixation gênent plus et sont mieux remarqués que ceux situés à gauche du même point. — Lorsque le scotome envahit tout le champ visuel, la cécité est naturellement complète.

Dans certains cas le phénomène se borne à l'existence du scotome ; la scintillation fait défaut, et cela chez des individus sujets à des attaques de véritable scotome scintillant. Nous avons déjà expliqué les raisons qui nous font ranger ces cas dans une même rubrique avec le scotome scintillant ; ils mériteraient à la lettre la désignation « d'amaurose partielle passagère ».

Les premières observations (de Vater, Heinicke, Wollaston) étaient précisément de ces scotomes scintillants sans scintillation. Le cas de Wollaston, si célèbre dans les annales de la science (voy. p. 554), nous paraît rentrer plus ou moins dans cette catégorie.

Pronostic; complications. — Le scotome scintillant véritable est un symptôme qui peut tourmenter beaucoup les personnes qui en sont atteintes, mais qui semble ne jamais entraîner à sa suite de conséquences graves. Gela s'entend surtout de la forme typique. Pour ce qui est de la forme simplement hémianopique, non scintillante, il faudra observer le patient pendant quelque temps, si le malade ne peut pas lui-même donner les renseignements voulus touchant les accès antérieurs.

Assez souvent l'accès est précédé ou suivi de maux de tête offrant les caractères de l'hémicrânie. On a du reste signalé de divers côtés la coïncidence de l'affection avec la migraine. — L'accès peut ne pas se borner à laisser après lui un accès de céphalalgie. On a signalé notamment des vertiges, des accès de paralysie hémiplégique, du fourmillement dans les membres, des accès d'aphasie, la diminution de mémoire, des crampes dans les muscles de la face, et jusqu'à des convulsions épileptiformes. Allbutt a vu des accès nombreux se présenter chez un individu, d'abord sous forme d'amaurose brusque, accompagnée d'aphasie et d'hémiplégie, puis de perte de conscience. Quelque inquiétantes que puissent être ces manifestations, il n'y a pas lieu de s'en inquiéter lorsque le scotome scintillant est typique. Dans les observations publiées jusqu'ici ces phénomènes étaient de nature passagère.

Les cas qui ne s'accompagnent pas de scintillement resteront au début plus douteux, attendu qu'il n'est pas rare de constater de l'hémianopie homonyme passagère comme symptôme prémonitoire d'une grave affection

SCOTOME SCINTILLANT.

cérébrale. La constatation de symptômes de paralysie motrice ou sensorielle durable, quelque faible qu'elle soit, celle d'un rétrécissement du champ visuel, d'un scotome persistant, seront alors des signes dénotant la gravité du cas. — On a signalé (Ruete, Derby, Leber) plusieurs fois la coïncidence du scotome scintillant avec l'épilepsie ; peut-être que dans ces cas les deux manifestations reconnaissaient une seule et même cause. — Hutchinson et Leber ont observé la coïncidence, probablement fortuite, du Xanthelasma palpebrœ avec le scotome scintillant.

Étiologie. — En compulsant les publications sur le sujet qui nous occupe, on ne manquera pas d'être quelque peu surpris en constatant que la plupart des observations ont été faites sur les auteurs eux-mêmes. Nous citerons pour preuve celles de Vater, Heinicke, Wollaston, Brewster, Testelin, Listing, Fœrster, Airy, Szokalsky, Latham, Warlomont, Dianoux, v. Reuss, etc. Cela ne veut naturellement pas dire que le symptôme soit plus fréquent chez les médecins ou chez les personnes adonnées à l'étude des sciences naturelles, que ce soit leur maladie spécifique à peu près comme la goutte est la maladie des « gens comme il faut ». Le fait en question prouve que le scotome scintillant est plus fréquent qu'on ne le pense généralement ; seulement on conçoit que les gens de la catégorie indiquée éprouvent plus d'intérêt à observer ce phénomène subjectif remarquable, et à essayer de remonter à sa cause anatomique.

Il n'en est pas moins vrai que le scotome scintillant se montre plus fréquemment chez les hommes de cabinet, surtout à la suite de travaux intellectuels absorbants. Chez d'autres les accès semblent surgir sans cause occasionnelle particulière; quelques-uns accusent une lumière trop intense, d'autres une lecture fatigante, d'autres un repas trop bien fourni, d'autres la faim, d'autres encore des excès corporels ou vénériens, les émotions morales, etc. La multiplicité des circonstances incriminées démontre notre ignorance à cet égard. Dans la pluralité des cas les personnes atteintes étaient d'un tempérament nerveux manifeste. — Les femmes voient survenir leurs accès vers l'époque menstruelle, et même pendant la grossesse.

Quant au processus intime qui occasionne le symptôme en question, il y a lieu de relever surtout qu'il est passager et ne laisse après lui aucune altération profonde. Le scotome scintillant pourrait passer pour le prototype des troubles purement fonctionnels. L'affection semble résulter de simples troubles dans la circulation de certaines parties de l'encéphale; ce serait une névrose vaso-motrice, probablement de nature constrictrice. Cette opinion, assez généralement adoptée, concorderait avec la coexistence fréquente de la migraine, une affection que les observations de du Bois-Reymond et de I Wyss tendent à ramener à un trouble vaso-moteur, tantôt de nature con- I strictrice, tantôt de nature dilatatrice. L'épilepsie elle-même, qui a com- I pliqué un certain nombre de cas de scotome scintillant, paraît due, au moins

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

pour ce qui regarde les attaques, à des troubles vaso-moteurs de certainés partiés du cerveau.

Quant au siège véritable de cette cause, la nature hémianopique de l'afTection le place au moins au delà du chiasma. Certains auteurs croient que c'est la bandelette optique qui est entreprise, pour les raisons suivantes. Quelquefois le scotome envahit tout le champ visuel, ce qui s'explique le mieux en admettant que la cause prochaine, crampe ou paralysie vaso-motrice, passe à travers le chiasma d'une bandelette à l'autre; mais un trouble vaso-moteur passant successivement d'un lobe occipital à l'autre pourrait aussi produire le symptôme en question. On relève cependant la rareté de lueurs subjectives dans les affections de l'écorce, y compris l'amaurose urémique, et leur fréquence dans les affections des éléments conducteurs. On conçoit que s'il y a quelque part une interruption de la conductibilité des fibres, le bout central puisse être excité et produire des sensations subjectives.

Nous disposons personnellement d'une observation démontrant à l'évidence que dans certains cas au moins le siège de l'affection doit être recherché dans les hémisphères, sinon dans le lobe occipital. Le célèbre physicien J. Plateau, mort récemment, était aveugle absolument depuis quarante ans^ et néanmoins il était molesté jusqu'à la fin de ses jours par le scotome scintillant, typique ordinairement, de nature hémianopique, de temps en temps étendu à tout le champ visuel. La perte de la vue était due à une choroïdite; et à en juger d'après des recherches récentes (p. 543), les nerfs optiques et les fibres optiques des bandelettes devaient être atrophiés. L'atrophie devait même avoir envahi les noyaux mésocéphaliques dans lesquels se terminent des fibres optiques, les corps genouillés externes et les tubercules quadrijumeaux antérieurs. — Les bandelettes et le chiasma semblent donc devoir être éliminés ici, et il ne reste plus que les portions visuelles des hémisphères.

Les cas compliqués d'hémiplégie, d'hémianesthésie, de surdité, de perte de mémoire, d'aphasie, etc., seraient produits par une extension plus grande du trouble vaso-moteur, qui gagnerait le lobe temporal, le lobe pariétal, etc. — A la rigueur cependant, des troubles circulatoires au niveau de la capsule interne pourraient être au fond de l'affection. — Quant à la communication du scotome à la seconde moitié du champ visuel, et qui semble ne pouvoir se faire qu'à travers le chiasma, il faut ne pas oublier que les actions vaso-motrices sont souvent des fonctions bilatérales.

On comprend du reste qae des troubles circulatoires passagers, de nature vaso-motrice, se produisent autour de foyers d'altérations plus graves dans la substance cérébrale. Tel semble être le cas des exemples d'amaurose et d'atrophie du nerf optique, précédées de plusieurs attaques de scotome scintillant plus ou moins authentiques. Gowers trouva un sarcome du lobe occipital droit (l""^ et 2' circonvolutions) dans un cas d'hémianopie ayant ressemblé beaucoup au scotome scintillant.

SeOTOME SCINTILUNT. : : mt

Traitement.— On prétend couper plus oumoins les accès par des manipulations assez diverses, surtout par le décubilus horizontal, les yeux étant fermes, ou bien en prenant un verre de vin, en secouantde la mainla tête, etc. Quanta empêcher tout à faille retour des accès, un but qui ne sera que très rarement atteint, on veillera à régler la diète, à éviter les excès en tous genres, notamment en fait de travaux intellectuels, et si l'état général semble le demander, on essayera de moyens toniques, fer, quinine, etc. On prétend aussi avoir obtenu de bons résultats du bromure de potassium. Rien n'empêche qu'on essaye les remèdes vantés contre la migraine, notamment la caféine.

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AMBLYOPIES ALCOOLIQUE ET NICOTINIQUE.