CHAPITRE VI AMBLYOPIE PAR INTOXICATION SATURNINE
On sait que des altérations graves du système nerveux général sont souvent la conséquence des intoxications par le plomb, ce poison qui s'attaque à la plupart des organes viscéraux ; on ne sera donc pas étonné en apprenant que ce métal provoque également des désordres dans l'appareil nerveux visuel. Les intoxications par le plomb sont très fréquentes, en raison de l'usage étendu qu'on en fait dans l'industrie. Aussi des troubles visuels ayant les caractères de l'amaurose ou de l'amblyopie sont-ils consignés depuis longtemps, notamment par Duplay (1834) et Tanquerel des Planches (1839). De nombreux cas ont été observés plus récemment à l'aide des moyens d'investigation dont dispose l'ophthalmologie moderne.
La sélection morbifique du plomb paraît être multiple dans l'appareil nerveux visuel. A côté des cas dûment constatés où l'examen le plus minutieux n'a réussi à faire découvrir aucune lésion, et qui rentrent donc de droit dans la catégorie des amblyopies et des amauroses sans altérations et sans autres symptômes du côté de l'appareil visuel que le trouble de la vision, on trouve consignés de nombreux cas dans lesquels l'examen ophthalmoscopique a révélé des altérations graves, capables d'expliquer l'amblyopie ou l'amaurose.
Le plus souvent il s'agit d'une névrite double bien caractérisée, avec troubles et congestion de la papille. D'autres fois les altérations de la papille sont moins prononcées, probablement parce que le siège de la névrite est plus profondément dans l'orbite. Dans l'un et l'autre cas il y a tendance manifeste à la production d'une atrophie du nerf, avec rétrécissement du champ visuel.
Quelquefois on a rencontré, dès le début, l'apparence d'une atrophie simple du nerf optique; selon toutes les apparences, c'étaient des névrites peu apparentes dans l'intérieur de l'œil.
Le trouble visuel qui consiste en une amaurose double ou une amblyopie considérable, avec rétrécissement du champ visuel, arrive brusquement à son apogée, surtout lorsque des symptômes ophthalmoscopiques font défaut. La cécité peut devenir complète en quelques heures, et alors ordinairement pendant une colique de plomb ou au milieu d'accès plus graves, cérébraux,
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épileptiformes. Rarement la vue se perd plus insidieusement, en silence, sans accompagnement de coliques ou d'accès saturnins plus graves; cela s'observe surtout lorsqu'on constate les symptômes ophthalmoscopiques de la névrite.
De même que la névrite saturnine, Famblyopie et l'amaurose atteignent les deux yeux à la fois, mais quelquefois l'un plus fortement que l'autre.
Dans un cas de Landoll, l'un des yeux était affecté de scotome central. Ce cas exceptionnel a été observé également par Schneller.
L'examen ophthalmoscopique, avons-nous dit, est négatif dans des ca's rares. Assez souvent on trouvera un léger trouble et un peu d'hypérémie de la rétine et de la papille, dont les contours sont voilés : signe d'une névrite rétro-bulbaire. On pourra continuer à ranger ces cas dans la catégorie des amblyopies et des amauroses, parce que les lésions ophthalmoscopiques ne sont pas en rapport avec le trouble visuel.
Les cas de névrite bien confirmée ne rentrent plus dans notre cadre.
Les pupilles sont ordinairement larges, immobiles, quelquefois à contours irréguliers. D'après mon expérience, une étroitesse des pupilles est le signe de complications saturnines du côté de la moelle épinière. Dans un cas de mon observation, les pupilles étaient resserrées; plus tard se sont développés des symptômes d'ataxie.
Complications, — Nous aurions à signaler les symptômes les plus divers, tant généraux que locaux, de l'intoxication saturnine : coliques, paralysies, arthralgies, état épileptique, hémiplégies, cachexie, couleur pâle, terreuse de ; la peau, liséré bleu ardoisé des gencives, etc., dont plusieurs ont précédé lamblyopie. Citons, comme intéressant plus particulièrement l'oplithalmologiste, la paralysie de l'accommodation, du sphincter de la pupille et des muscles extrinsèques de l'œil, puis l'albuminurie (Després, Steffan, Hirschler, etc.). Cette dernière complication peut à son tour devenir le point de départ d'affections oculaires, notamment de la rétinite albuminurique.
Le pronostic est toujours grave, bien qu'il ne soit pas désespéré. L'amaurose par atrophie complète du nerf optique est toujours fort à craindre. L'amblyopie véritable admet toutefois un pronostic plus favorable que la névrite saturnine bien caractérisée. Les cas les plus favorables sont ceux où l'amblyopie ou l'amaurose se développent brusquement. C'est que, lorsque l'amblyopie se développe plus progressivement, il s'agit probablement d'une véritable névrite rétro-bulbaire. — Une restitution complète paraît avoir été observée dans des cas très exceptionnels. On s'estimera toutefois heureux en voyant les yeux échapper avec une atrophie partielle des nerfs optiques et avec un rétrécissement du champ visuel.
Pathogénie; siège de la maladie. — • On sait que le plomb, introduit dans l'organisme, se fixe dans un très grand nombre d'organes, s'y maintient avec une persistance très grande, et provoque de graves désordres. Heubel {Pathogenese u. Sympt. der chron. Bleivergiflung, Berlin, 1871) a constaté par l'analyse chimique que le plomb est retenu surtout par le système i
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osseux, le foie et le rein, moins par le système nerveux. Et cependant les paralysies hémiplégiques et autres, les convulsions avec perte de con- I naissance, etc., démontrent que l'action du poison s'étend également au système nerveux central en particulier. En t'ait d'altérations palpables, citons la périartérite, constatée notamment dans le cerveau (et dans le tube digestif) I par Kussmaul et Maier {Deutsch. Arch. f. klin. Med., t. IX, p. 283).
Nul doute que dans la plupart des cas, ce sont des parties périphériques de l'appareil nerveux visuel, notamment les éléments conducteurs, qui sont directement lésées. Tel est le cas des névrites manifestes; il semble en être de même d'un assez grand nombre de prétendues amauroses simples, dans lesquelles on a signalé un léger degré de trouble de la papille, et même des amauroses et des amblyopies qui se développent lentement, insidieusement, avec les apparences de l'atrophie progressive du nerf optique, produisant d'abord un rétrécissement concentrique du champ visuel.
Dans les cas de la dernière espèce, l'endroit lésé paraît seulement être plus reculé vers les centres. D'après ce qui a été dit à la page 044, les scotomes centraux par intoxication saturnine seront le fait d'une névrite j)artielle, dont le point de départ est probablement le trou optique. Schneller a positivement constaté les signes d'une névrite légère dans un cas de ce genre. Il est d'ailleurs à supposer que la névrite se développe ordinairement en premier lieu au niveau du trou optique, canal rigide au niveau duquel les troubles circulatoires dans le nerf optique conduisent le plus facilement à des troubles nutritifs.
Quant à la cause prochaine du trouble circulatoire et nutritif dans le nerf, nous l'ignorons à peu près complètement. Faut-il invoquer une action irritante directe du plomb sur les éléments anatomiques? Ou bien veut-on relever l'importance de la dégénérescence hyaline des petites artères qu'on a rencontrée dans le cerveau?
Les véritables amblyopies et amauroses saturnines, qui atteignent brusquement leur maximum d'intensité et disparaissent à peu près complètement, s'expliquent à la rigueur par un trouble circulatoire intense, mais passager, survenant brusquement dans le chiasma, dans les deux bandelettes ou les deux nerfs optiques. On doit cependant admettre, dans ces cas, la possibilité que le siège de l'affection soit plus central, à preuve la complication fréquente avec des symptômes cérébraux (hémiplégie, convulsions, perte de connaissance). La perte de connaissance semblerait prouver une lésion corticale. Certains de ces cas ressemblent même beaucoup à l'amaurose urémique.
De ce que dans quelques cas le plomb agit indirectement sur l'organe visuel, en provoquant une inflammation interstitielle du rein, qui devient cause de rétinite albuminurique, certains auteurs ont inféré que le trouble de la fonction rénale serait la cause morbifique dans toutes ou presque toutes les amblyopies saturnines. Les cas d'amaurose saturnine simple ne seraient rien autre chose que des amauroses urémiques (Danjoy). Les troubles cérébraux
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par intoxication saturnine eux-mêmes seraient de nature urémique. — La fréquente complication de la néphrite albuminurique avec l'intoxication saturnine a été mise en lumière par Lancereaux, notamment. Mais rien ne nous autorise à étendre dans la mesure indiquée l'importance patliogénique de cette néphrite. Bien que dans la dégénérescence parenchymateuse des reins les urines puissent être par moments exemptes d'albumine, il n'est pas cependant permis d'escompter à ce point l'incertitude résultant de ce chef, puisqu'un examen répété des urines permettra de lever tous les doutes. Du reste, l'amblyopie ou l'amaurose saturnine se distinguent dans l'immense majorité des cas de l'amaurose urémique par sa tendance à progresser et à devenir définitive. — Aussi longtemps qu'on n'aura pas fourni des preuves plus démonstratives en sa faveur, nous devons passer à l'ordre du jour sur la théorie urémique de l'amblyopie saturnine.
Olivier a le premier essayé de provoquer chez des animaux les symptômes de l'intoxication saturnine. On a réussi, dans quelques cas, à produire des accès éclamptiques et même l'amaurose; l'albuminurie n'a été observée que dans quelques cas exceptionnels.
Traitement. — Le traitement doit être celui de l'intoxication saturnine, exposé dans les ouvrages de pathologie.
En tête se placent les mesures prophylactiques. On suppose que ce n'est pas tant par la peau que par la respiration et la déglutition que le plomb, suspendu en fines particules dans l'air des ateliers, pénètre dans le corps (Melsens) des peintres, des ouvriers travaillant dans les fabriques de préparations de plomb, dans les fabriques de faïence, etc. Il faut donc insister sur une bonne ventilation des locaux dangereux; les ouvriers les plus exposés porteront des éponges mouillées devant la bouche et les narines; ils se laveront le visage et les mains, et même tout le corps, en se frottant avec un linge dur ou une brosse, surtout avant les repas. Nous estimons toutefois que c'est aller un peu loin que de proscrire, comme on l'a fait, tout cosmétique et toute teinture capillaire à base de plomb. — On songera au danger qu'offre le premier verre de bière tiré d'une pression à tubes en plomb, ainsi que l'eau ayant séjourné quelque temps dans les tuyaux d'une conduite d'eau.
Une fois l'intoxication avérée, on prescrira les opiacés, dont l'utilité est universellement reconnue, concurremment avec les purgatifs, pour éliminer le poison. Dans le même but, on donne plus tard l'iodure de potassium.
En fait de topiques dirigés plus spécialement contre le trouble visuel, on a vanté les soustractions sanguines locales, indiquées surtout dans les cas de névrite. — Déjà Tanquerel des Planches a vanté l'application endermique de la strychnine, qu'on remplacera naturellement aujourd'hui par l'injection hypodermique du même médicament,d' après les règles exposées à la page 647. — Dans certains cas, l'application du courant constant paraît avoir exercé une influence heureuse (Landolt).
AMBLYOPIE SATURNINE.
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