CHAPITRE VII AMAUROSE PAR SUITE D'INTOXICATION PAR LA QUININE

Des troubles de la vision ont été maintes fois et depuis longtemps signalés par des médecins non oculistes comme suite de l'administration de doses excessives de quinine. Ces premières observations sont peu détaillées, et ne vont guère plus loin que de signaler un certain degré d'amblyopie ou même l'amaurose. Depuis quelques années, un nombre assez respectable de cas ont été publiés avec suffisamment de détails pour que nous soyons à même de préciser assez bien les symptômes observés dans de telles conditions.

Il résulte des observations de Rosa, Knapp, Horner, Griining et Michel, que les troubles fonctionnels, très particuliers, ont été les mêmes, au degré près, dans tous les cas.

Les doses de quinine qui ont causé les troubles visuels ont été tantôt excessives, de 6-12 grammes pris en une fois, ou bien plus faibles (de 09',50), mais répétées des jours et des semaines, et de manière que chaque jour 2 à 3 grammes avaient été administrés.

De faibles symptômes d'intoxication générale par la quinine paraissent être très fréquents; bien peu de médecins ne les ont jamais rencontrés. Il semble du reste y avoir des personnes anormalement sensibles à l'action de cet alcaloïde (idiosyncrasie !). Un des premiers symptômes de l'intoxication consiste, comme on sait, dans des bourdonnements d'oreilles pouvant aller jusqu'à la surdité. Dans des cas plus graves, il survient d'autres troubles, notamment des obscurcissements de la vue et même l'amaurose ; les troubles visuels sont des symptômes d'une intoxication plus grave.

Dans ces cas plus prononcés, on constate les symptômes suivants : grande pâleur des téguments, faiblesse générale, contraction spasmodique de la bouche et des extrémités, quelquefois perte de connaissance, qui, dàns les cas excessifs, peut se prolonger pendant des jours et même pendant deux semaines. Il y a cécité absolue, de la surdité avec ou sans bourdonnements d'oreilles. Les pupilles sont larges, immobiles sous l'influence de la lumière, mais se contractent encore lors de la convergence accommodative et réagissent sous l'influence de l'ésérine. — Les phosphènes lumineux faisaient défaut dans certains cas.

Les milieux sont transparents. A l'ophthalmoscope on découvre une isché-

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mie rétinienne très accentuée, au début, sans troubles de la membrane nerveuse. Les papilles sont très pâles, au début sans trouble ; le fond de l'œil pâle; les vaisseaux centraux, les veines aussi bien que les artères, rétrécis à un très haut degré, quelquefois au point que lors de l'examen à l'image renversée on ne les remarque guère. A l'image droite on les poursuit plus loin, sous forme de minces filaments rouges. Une faible pression exercée sur le globe oculaire suffit ordinairement pour les vider tout à fait. Au niveau de la macula lutea, on a signalé sur le fond blanchâtre la tache rouge qu'on voit surtout dans les cas d'ischémie rétinienne, notamment dans l'embolie de l'artère centrale. — La pression intra-oculaire paraît avoir été toujours à peu près normale.

La surdilé disparaît ordinairement dans les premiers jours; quelquefois il reste pour toujours une certaine dureté de l'ouïe. Les troubles de la sensibilité générale et de la motilité, ainsi que la perte de connaissance, disparaissent aussi, dans des cas graves seulement, après 8-10 jours.

La cécité absolue peut durer des semaines et des mois, mais elle n'a été permanente dans aucun des cas observés jusqu'ici. La vision centrale redevient ordinairement normale, quelquefois elle se relève seulement à 20/30 ou même à 20/100. Le champ visuel, limité d'abord à une petite zone autour du point de fixation, s'élargit pendant des mois, mais reste toujours notablement rétréci de tous les côtés.

Le sens de lumière et le sens chromatique, d'abord très faibles, reviennent tout à fait après des mois. — Dans le cas observé par Grùning, le nerf optique était insensible à l'électricité pendant l'amaurose complète.

Les artères et les veines rétiniennes se dilatent dans la suite, mais cela ne va jamais jusqu'au calibre normal. Dans quelques cas, les artères étaient dans les périodes ultérieures de l'affection bordées de bandes blanches (périvasculite). Les papilles restent pour toujours d'une blancheur remarquable, qu'on a qualifiée d'éclatante dans certains cas. — Le fond de l'œil contraste donc fortement avec la vision : celle-ci est assez bonne, alors que l'ophthalmoscope révèle les signes habituels d'une atrophie très avancée du nerf optique.

Voici comme exemple de ces amauroses quiniques graves, le résumé de l'observation de Griining. Les autres semblent du reste calquées sur elle, tellement ces affections se ressemblent.

Chez une femme de trente-cinq ans, on fut amené à vider la matrice dans la sixième semaine de la grossesse. Contre des accidents fébriles qui s'ensuivirent, on administra, en trente heures, près de 5 grammes de quinine. Bientôt après la dernière dose survint un accès de convulsions cloniques des muscles du visage et des extrémités. Bien qu'après l'accès la malade assurât n'avoir aucun souvenir de ce stade convulsif, elle répondait cependant à toutes les questions qu'on lui posait à haute voix pendant l'accès. Après l'attaque convulsive, la femme était sourde et aveugle.

Vingt-quatre heures plus tard, l'ouïe était revenue, mais la cécité persistait toujours. Dilatation maximale des pupilles; les iris sans réaction par la lumière; les pupilles se contractent chaque fois que la patiente converge et fait des efforts d'accommodation. Milieux transparents normaux. Papilles très pâles, mais transparentes et à contours bien

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accusé. Vaisseaux rétiniens, artères et veines, filiformes, à peine visibles à l'image renversée, se vident par la plus légère pression exercée sur le globe oculaire. Dans chaque macula lutea, une tache rouge-cerise, entourée d'une zone grise opaque. Amaurose absolue. Pas de phosphènes lumineux par pression ; pas de réaction du nerf optique sous l'influence d'un courant constant. Pouls faible, à 120 à la minute. Grande pâleur générale ; pas de douleur particulière. L'ouïe est encore un peu dure, à cause des bourdonnements d'oreilles. Pas d'albumine dans les urines.

Dix jours après le commencement de la cécité, la tache rouge dans la macula lutea et la bande grise environnante ont disparu. Mémo état que précédemment des vaisseaux rétiniens et de la papille.

Le quinzième jour, perception lumineuse ; la fenêtre est remarquée ; cette amélioration a disparu le lendemain, peut-être parce que la patiente s'était tenue assise dans son lit pendant trois heures. Trois jours plus tard, la perception lumineuse était revenue; elle se perdit de nouveau les jours suivants, à la suite d'une menstruation. Elle revint quelques jours plus tard, et la vision s'améliora progressivement dans la suite. Sept semaines après le début de l'affection, la femme pouvait compter les doigts à quatre pieds. Nouvelle diminution passagère de la vision pendant une seconde menstruation.

Un mois plus tard, l'acuité visuelle est 20/20.

Les pupilles ne réagissent pas encore à la lumière, mais bien avec les efforts accommodateurs. Papilles pâles, mais transparentes. Vaisseaux rétiniens filiformes. Champs visuels encore très rétrécis de tous côtés, un peu plus en haut et en bas. Aucune couleur n'est distinguée.

Dans la suite, les champs visuels s'étendirent encore, mais sans atteindre les limites normales. La perception des couleurs était revenue; elle resta cependant un peu obtuse. Pupille de moyenne dilatation, réagit un peu à la lumière.

Voilà pour les cas graves d'amblyopie. On en a observé de moins intenses; les symptômes étaient les mêmes, mais plus légers et plus éphémères.

Une observation de Jodko reste toujours un cas unique. Cet auteur a observé des scotomes centraux dans un cas d'intoxication quinique, suivie de guérison. Le fond de l'œil était normal.

Le pronostic est donc des plus favorables, surtout si on a égard à la gravité des symptômes initiaux, et surtout aux altérations ophthalmoscopiques persistantes. Sous ce dernier rapport, l'affection qui nous occupe est unique en son genre.

Quant au siège et à la nature intime du processus provoqué par l'intoxication, évidemment le nerf et la rétine, ou plutôt les vaisseaux centraux sont directement en cause. Si nous faisons abstraction de l'observation unique d'un scotome central, nous ne saurions méconnaître la grande ressemblance de l'affection quinique avec l'ischémie rétinienne par embolie de l'artère centrale ou par une hémorrhagie dans le tronc du nerf optique, affections dans lesquelles il y a des troubles rétiniens et papillaires plus considérables, et dont le pronostic est beaucoup plus grave. — L'ischémie rétinienne est, en effet, des plus prononcées dans l'amblyopie et dans l'amaurose quiniques. Les symptômes généraux concomitants semblent dénoter, dans beaucoup de ces cas, un état ischémique analogue de parties ou de la totalité du cerveau.

On songe naturellement à des troubles vaso-moteurs, amenant une vasoconstriction considérable. Il ne nous semble pas cependant que l'action porte sur le centre vaso-moteur; la longue durée de l'ischémie, voire même sa permanence, est contraire à cette hypothèse; une action si prolongée des

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nerfs vaso-constricteurs finirait par amener la fatigue nerveuse et la dilatation des vaisseaux. L'action de la quinine paraît plutôt s'exercer directement sur les éléments contractiles des vaisseaux. On sait du reste qu'appliquée localement, la quinine resserre les vaisseaux. Cette action pourrait être une irritation locale, amenant un certain degré de vasculite qui resserrerait pour toujours le calibre des tubes.

0. Becker et Horner ont provoqué un état identique chez des chiens, par l'injection hypodermique de chlorhydrate de quinine : amaurose, vaisseaux rétiniens vides de sang. Dans les affections congeslives de la rétine, accompagnées de fièvre, on ne réussit pas à rétrécir de cette manière les vaisseaux. Ceci semblerait indiquer que l'action de la quinine porte sur le centre vasomoteur, qu'on sait être paralysé dans la fièvre-. Horner est d'avis que l'ischémie rétinienne fait partie d'une ischémie générale, suite de l'abaissement de l'activité circulatoire.

Diagnostic. — On ne saurait confondre l'amaurose quinique avec une amaurose par perte sanguine, affection dans laquelle la forte ischémie est toujours accompagnée de troubles rétiniens, à peu près comme dans l'ischémie rétinienne par embolie de l'artère centrale ou par hémorrhagie dans le tronc du nerf optique. — Elle se distingue aussi des névrites rétro- bulbaires par l'absence de tout trouble papillaire, et par l'ischémie extrême. Il semblerait cependant qu'un léger degré de névrite se développe dans une période ultérieure de l'amaurose quinique.

Traitement. — Les cas observés se sont tous améliorés, bien qu'on eût institué les traitements les plus divers. Il semble rationnel de provoquer une vaso-dilatation de la tête, et d'employer à cet effet le remède par excellence, des inhalations de nitrite d'amyle. Dans le cas de Michel, le médicament n'exerça aucune influence sur les vaisseaux rétiniens, bien que les autres vaisseaux de la tête se fussent dilatés. On a essayé, sans qu'on aperçoive clairement en vue de quelle indication, du courant constant; on a aussi administré les ferrugineux, la noix vomique, des injections hypodermiques de strychnine, du calomel à petites doses. On devra surtout tenir les malades au lit dans la position horizontale (pour aller à l'encontre de l'ischémie), dans un repos absolu et dans une demi-obscurité. Grûning rapporte qu'un peu de perception lumineuse ayant reparu dans son cas, elle disparut, parce que, prétend-il, le malade s'était assis dans le lit.

Bibliographie de Vamaurose par intoxication quinique.

1841. GiACOMiNi. Annal, univ. dimed.

1853. Briquet. Traité thérapeutique du quinquina et de ses préparât. Paris. 1857. Von Graefe. Fiille von Amaurose nach Chiningebrauch. Mrc/î. f. Ophth., III, fasc 2 p. 396).

NUEL. - AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

1871. JODKO. Nagel's Jahresber., p. 216 (scotome central).

1879. VooRHiES. Transact. ofthe American med. Assoc.

1879-1880. RoosA. Arch. f. Aiigenheilk., t. VIII, fasc. 3, et t. IX, fasc, 1.

1881. Knapp. Compte rendu du Congrès ophtii. d'Heidelb.

— 0. Becker. Ibidem.

— HORNER. Ibidem.

1882. Gruning. Ein Fall von Chininlblindh. [Arch. f. Augenheilk.,i. XI, p. 14-5),

— Michel (G. E.). Ein Fall von Ghiiiinamaurose {Ibidem, p. 151).

— Knapp. Ueber Chininamaurose (Ibidem, p. 156).

— Brunner. Ueber Cfiinin amaurose. Dissert. Ziirich.

— HoBRY (G. M.). A case of quinine amaurosis manifesting itself primarily in one eye

only (Arch. ofOphth., t. XI, p. 34).

1883. DiEZ (F.). Gaso de ambl. toxic. producida por el suif, de quinina (Oftal. pract. Madrid, p. 13).

— Pena. Ibidem.

— Santoz Fernandez. Gron. oftal. Cadiz,, p. 125.