FEMININ

un oeil.

Certes, ce tableau s'appuie encore sur un trop petit nombre d'observations. Pour quelques-unes: de ces affections, le rapport admis par Mooren est au moins douteux. II en est ainsi du décollement rétinien. D'autres affections, qui certainement ont le rapport incriminé, paraissent ne pas s'être présentées à Mooren dans le courant de cette année. De ce nombre est même Tamblyopie hystérique, une des plus importantes à ce point de vue.

Les affections oculaires accompagnées d'altérations visibles et qui d'après ce tableau sont le plus manifestement et le plus souvent la conséquence d'affections des organes sexuels chez la femme sont : l'hypérémie du nerf optique, la névrite optique, la névro-rétinite, l'irido-choroïdite (au moins

pour ce qui regarde ses exaspérations), les kératites profondes avec ou sans iritis, Tepisclérite, l'herpès cornéen, etc.

Nous avons tenu à rappeler ici ces faits, parce qu'il ne saurait y avoir de doute que ces affections se trouvent liées à des anomalies dans les organes génitaux, et que partant une dépendance analogue devient chose au moins possible pour les affections amblyopiques qui vont nous occuper. Le comment plus intime de cette dépendance ne nous est pas beaucoup mieux connu pour ce qui regarde les altérations visibles de l'œil que pour les amblyopies, sans altérations visibles.

Étioîogie — Les affections des organes sexuels féminins qu'on incrimine le plus souvent comme cause d'amblyopie sont surtout de nature chronique, plus ou moins douloureuses.

Les ovarites, surtout chroniques, sont très souvent dans ce cas, même quand elles ne s^'accompagnent guère d'affections de l'utérus ni de symptômes douloureux bien marqués. Souvent il faut, pour en reconnaître l'existence, pratiquer un examen externe et interne soigné ; une douleur sourde à la pression externe est quelquefois le seul signe révélateur.

Il y a ensuite la paramétrite et les métrites chroniques; les endométrites fournissent également leur contingent. Les affections aiguës de la matrice ne sont que rarement dans ce cas.

Les flexions, les versions et les descentes de la matrice, les atrophies de l'organe, en un mot, toutes causes quelconques d'anomalies de la menstruation, les excoriations, l'allongement et le rétrécissement du col, et jusqu'à l'établissement de la ménopause, peuvent retentir sur l'appareil nerveux optique.

Dans le vagin et dans la vulve, nous avons à signaler des causes très nombreuses, dont le siège de prédilection est toutefois l'orifice vulvaire. En général, toute cause d'irritation chronique à l'entrée de la vulve doit être regardée comme suspecte. Nous avons ainsi les excoriations si fréquentes à l'orifice vulvaire et aux lèvres, par suite de causes très diverses, les éruptions d'acné, les ulcérations par suite de flueurs blanches, ou même simplement par suite d'un défaut de propreté, ulcérations qui peuvent persister quand leur cause a disparu.

Les affections de ce genre laissent quelquefois après elles des excroissance^ peu apparentes, mais qui entretiennent dans leur voisinage une irritation durable, revenant par accès. — En général, l'influence nuisible de toutes ces causes d'excitation à la vulve est renforcée par l'arrivée de règles, au point que dans l'intervalle de deux menstruations l'examen local peut ne pas donner de résultat bien marqué.

Un endroit de prédilection des excroissances papillaires est l'orifice du canal de l'urèthre; elles peuvent ne consister qu'en une induration du pourtour de cet orifice, ou bien acquérir des dimensions considérables

Signalons aussi le prurigo des parties génitales.

716 NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUHOSES.

Une cause des plus fréquentes des excoriations vulvaires réside dans l'onanisme, source abondante d'amblyopies réflexes chez les jeunes filles. Nous avons à signaler ici un cercle vicieux qui enchaîne bien de malheureuses existences. L'onanisme répété fréquemment provoque une sensibilité extrême des parties, surtout du clitoris et des petites lèvres qui s'hypertrophient ou non ; qu'il y ait ou non excoriation de ces parties, elles deviennent tellement sensibles que le moindre attouchement est très douloureux, el que la marche devient difficile. Ces démangeaisons continuelles poussent de leur côté à l'onanisme, dont la pratique exaspère, à son tour, l'irritation locale. Ailleurs des exulcérations primitives ont amené les malheureuses à la masturbation, mais le cercle vicieux et fatal n'en existe pas moins. Même quand il n'y a pas d'excoriations locales, la masturbation fréquente retentit de la manière la plus fâcheuse sur le système nerveux dans son ensemble, et sur l'appareil nerveux visuel en particulier. En même temps la nutrition de l'organisme dans son ensemble languit; il se produit de l'anémie, de la chlorose, de l'amaigrissement, etc., qui à leur tour peuvent devenir cause d'amblyopie.

Le sexe masculin fournit du reste aussi son contingent d'amblyopies par suite de masturbation, surtout les élèves des athénées, des collèges. L'affection est toutefois plus fréquente chez les filles.

C'est surtout vers l'âge de la puberté qu'on rencontre cette amblyopie; on sait que la masturbation est surtout fréquente à ce moment, et qu'elle est surtout nuisible au jeune organisme en pleine croissance et en voie de subir une évolution physiologique des plus importantes. J'en ai rencontré cependant des cas dans un âge plus avancé, notamment chez un jeune homme de vingt-deux ans. On trouvera ordinairement que les sujets amblyopiques se livrent avec une énergie extrême à leur vice ; ils avoueront qu'ils pratiquent i'onanisme deux, trois et jusqu'à six fois par jour.

Les causes d'amblyopie précédemment énumérées s'accompagnent fréquemment de symptômes hystériques plus ou moins prononcés, depuis le simple état nerveux jusqu'aux formes graves d'hystérie et d'hystéroépilepsie. L'hystérie est alors symptomatique, au même titre que l'amblyopie. Il est cependant bien avéré aujourd'hui qu'au moins certaines formes d'amblyopie peuvent accompagner les cas d'hystérie dite essentielle, qui ne sont nullement sous la dépendance d'alfections des organes génitaux. De plus, la faiblesse nerveuse, conséquence fréquente d'une constitution délabréee par les influences nuisibles les plus diverses, et qu'on ne range pas dans la catégorie des affections hystériques, peut également donner iieu à des amblyopies ayant les allures des amblyopies réflexes produites par des altérations des organes génitaux. — Quelques cas d'amblyopies signalés chez les nourrices paraissent également rentrer ici.

Nous avons cru devoir rattacher ici les cas d'amblyopie développés sur le terrain de l'hystérie essentielle ou d'une simple faiblesse nerveuse, bien 4jue leur nature réflexe soit problématique. Nous faisons aussi rentrer ici

AMBLYOPIE HVSTÉaiQUE.

les amblyopies qui dans le sexe masculin sont quelquefois liées à un état nerveux ou à de Thystérie véritable. Des amblvopies du mêmegenre s'observent quelquefois dans cet état de faiblesse générale chez les convalescents de maladies graves, comme le typhus. De fortes émotions morales, comme la frayeur, peuvent également être le point de départ d'amblyopies ayant beaucoup d'analogie avec l'amblyopie hystérique.

Il résulte de cette liste étiologique que ce sont les femmes, et surtout les jeunes individus qui sont atteints de l'amblyopie en question. Les autres affections amblyopiques se rencontrent de préférence dans le sexe masculin, et de plus à un âge plus avancé.

Symptômes. — Rien n'est plus variable que la forme clinique sous laquelle se présente l'amblyopie hystérique. C'est une affection essentiellement polymorphe, dont les différentes espèces ont été décrites à part et sous des noms différents. Il est possible que certaines de ces amblyopies reconnaissent une pathogénie à part, et finiront par être rangées définitivement sous des rubriques spéciales. Bon nombre d'entre elles affirment cependant leur lien de parenté en ce que chez le même patient elles se transforment l'une dans l'autre.

Nous allons passer en revue successivement les diverses formes, en commençant par les moins graves.

Le plus souvent, l'affeclion se présente sous la forme d'amblyopie pour laquelle nous avons proposé le nom cVasthénopie névroptique, et qui est décrite par les auteurs tantôt sous le nom d' « hyperesthésie rétinienne » avec tendance à la fatigue rétinienne, tantôt, surtout lorsque l'amblyopie est très prononcée, sous le nom d' c( anesthésie rétinienne spontanée».

Nous empruntons à Wilbrand un cas typique de cette espèce.

Une femme de trente-quatre ans, grêle de corps, mariée depuis douze ans, est réglée normalement. Elle avait été toujours bien portante, lorsqu'il y a de cela quelques années un rhumatisme articulaire aigu, plus tard une diphthérie avec avortement détériorèrent sa constitution. Depuis lors elle accuse les symptômes suivants : Accès de migraine, tantôt à droite, tantôt à gauche; douleurs lancinantes au niveau des os pariétaux, hyperesthésie du cuir chevelu. Elle est oublieuse et doit annoter les faits dont elle veut se souvenir; elle perd quelquefois le fil de ses discours. Palpitations cardiaques et sentiments d'angoisse. Humeur très changeante; ordinairement elle est déprimée; pleure souvent. De temps en temps elle entre dans des états hypnotiques, reste immobile en un coin sans remarquer ce qui se passe autour <l'elle. Illusions et hallucinations acoustiques; sensible à l'égard des bruits. La patiente a souvent un mauvais goût dans la bouche, bien que la langue ne soit pas chargée; elle sent toutes sorles de mauvaises odeurs.

Dans les deux globes oculaires une douleur lancinante ; éblouissemenls en présence d'une lumière intense, surtout de celle d'une lampe. La malade voit souvent des taches noires très nombreuses, qui disparaissent

718 NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

lorsqu'elle déplace le regard ; elle voit survenir brusquement et disparaître de même un nuage, de la fumée qui couvre les meubles de l'appartement. Lorsqu'elle essaye de lire, de travailler à la main, les objets s'entremêlent après quelques minutes et disparaissent tout à fait. Elle a souvent eu de la diplopie.

Névralgies intercostales; fourmillements et démangeaisons dans le visage; engourdissements des doigts ; quelquefois des soubresauts dans les bras et dans les jambes. La patiente est toujours fatiguée, accuse continuellement des douleurs lombaires. Le soir elle ne parvient pas à s'endormir et pendant des heures se roule dans le lit. Crampes et borborygmes dans les intestins. Souvent elle urine beaucoup et boit copieusement.

L'examen des divers organes du corps ne révèle rien d'anormal. Sur les deux yeux une hypermétropie de moins d'une dioptrie; acuité visuelle et accommodation normales. Pupilles anormales; iris réagissant promptement à la lumière. Fond de l'œil normal. Les deux conjonctives un peu hypérémiées.

L'exploration du champ visuel par contre donna un résultat remarquable. A chaque nouvelle détermination faite à quelque temps d'intervalle, le premier méridien relevé avait une étendue normale, le second restait déjà en dessous de la normale, dans le troisième, le champ était manifestement rétréci, plus encore dans le quatrième, et ainsi de suite. Le résultat était le même, qu'on commençât en haut, en bas, à droite ou à gauche, après avoir accordé aux yeux un repos d'une vingtaine de minutes.

Dans le cas présent, il n'y avait pas d'affection locale des organes génitaux. Wilbrand relève l'absence d'une telle affection dans la plupart de ses observations. Souvent le champ visuel est plus ou moins rétréci dans son ensemble, mais au fond il s'agit toujours de la même affection, car là encore les méridiens déterminés successivement se rétrécissent de plus en plus pendant l'examen fonctionnel. — L'acuité visuelle centrale peut aussi être diminuée d'emblée, quelquefois d'une manière très prononcée. Ce sont surtout les cas de ce genre qui sont décrits depuis longtemps sous le nom d' « anesthésie rétinienne ». Les formes les plus bénignes passent du reste souvent aux formes plus graves, et vice versa.

Nous avons vu à la page 707 que l'amblyopie réflexe, par névralgie dentaire, peut se présenter sous la même forme caractéristique, et nous inclinons à croire que cette asthénopie névroptiqiie se trouve au fond de la plupart des amblyopies réflexes en général et des amblyopies hystériques en particulier. Des observations ultérieures en fourniront probablement la preuve pour la plupart des nombreuses amblyopies hystériques décrites par les auteurs, qu'elles soient liées ou non, soit à des affections des organes génitaux, soit à la masturbation. Voici du reste les principaux symptômes présentés par ces sortes de malades.

Du côté de l'acuité visuelle et du champ visuel, il faut relever la facilité avec laquelle l'organe visuel se fatigue, et la forme particulière du champ

visuel. Dans les cas prononcés, ce dernier est fortement rétréci; l'acuité visuelle peut être diminuée dans une forte mesure, au point que les malades ne se guident qu'à peine. A la page 700, nous avons relaté un cas de ce genre. La vision s'abaisse rapidement, pour peu que les malades appliquent l'organe visuel ; des nuages passagers recouvrent les objets, et de véritables scotomes, même centraux, passagers ou plus ou moins durables, peuvent être observés. La chromatopsie est diminuée proportionnellement à l'amblyopie et au rétrécissement du champ visuel; elle peut être abolie dans les cas extrêmes.

Ordinairement les deux yeux sont affectés, mais l'un dans une plus forte mesure que l'autre.

De Graefe a observé des cas où les phosphènes lumineux par pression pouvaient être provoqués sur les parties rétiniennes insensibles à la lumière objective. Le contraire a été constaté maintes fois (Schweigger, Landolt).

La réaction pupillaire à la lumière peut être conservée dans des cas d'amaurose complète (Mendel).

Ordinairement une diminution de l'éclairage ne diminue pas la vision dans la même mesure que pour des yeux normaux. La vision peut même s'améliorer dans une demi-obscurité, et par le port de lunettes obscures. Tel est surtout le cas dans les formes moins prononcées, d'asthénopie névroptique par excellence. De là vient le nom d' « hyperesthésie rétinienne » sous lequel ces formes morbides sont ordinairement décrites. Par contre un fort éclairage, surtout artificiel, produit souvent des phénomènes d'éblouissement, accompagnés de blépharospasme , de douleurs ciliaires, de photopsies, etc.

Ce n'est pas seulement l'appareil nerveux optique qui est sujet à cette fatigue facile. Les nerfs moteurs de l'œil sont dans le même cas. L'accommodation est assez souvent diminuée, ce qui donne lieu à de l'asthénopie accommodative, dont les symptômes ont quelque analogie avec l'asthénopie névroptique. D'autres fois il y a crampe du muscle ciliaire. Les plaintes assez fréquentes de la diplopie, l'observation plus rare d'un certain degré de ptosis, dénotent un certain degré de parésie des nerfs oculo-moteurs. — Assez souvent la moindre application de l'œil provoque une crampe du muscle orbiculaire des paupières. Ce symptôme fait partie de toute une catégorie de manifestations morbides, relevant d'une augmentation du pouvoir rétlexe, et qui chez ces sortes de malades sont bien connues dans les organes les plus divers : larmoiement, diurèse abondante, crampes dans les muscles le plus divers, etc.

L'anomalie de l'appareil nerveux optique fait partie également d'une série de phénomènes analogues (douleurs de tête, etc.) répandus à travers tout le corps. Les hyperesthésies peuvent également faire place à des paralysies très diverses, soit à des anesthésies, soit à des paralysies motrices.

Relevons encore plus particulièrement, dans la longue série des plaintes de ces malades, la photophobie, les photopsies, les palpitations cardiaques,

m NIEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

des accès de dyspnée, la fatigue générale et la lourdeur dans les membres, etc. ; bref, tous les symptômes hystériques, notamment l'absence de toute énergie intellectuelle. Dans les cas relevant de la masturbation, on trouvera les yeux cerclés, le regard fuyant, inquiet, de la répulsion pour tout travail corporel ou intellectuel, etc.

V examen ophthalmoscopique ne dénote rien d'anormal dans un grandi nombre de cas, surtout lorsque l'affection n'est pas très prononcée et qu'elleest de date récente. On trouve cependant très souvent un degré plus ou moins prononcé d'hypprémie de la papille, et quelquefois de la rétine. A la longue la papille se (rouble légèrement et voile la lame criblée, se décolore ou prend un ton grisâtre. Dans les cas d'amblyopie considérableet de rétrécissement durable du champ visuel, la décoloration grise de la papille mène quelquefois à la longue à l'atrophie véritable. On a vu survenir aussi une véritable névrite ; mais il y a lieu de se demander si elle n'est pas due à une nouvelle cause morbifique.

Marche, durée, terminaison. — Un détail caractéristique dans celte symptomatologie, ce sont les variations rapides et notables qui surviennent dans l'intensité des manifestations morbides. Au début, le champ visuel est par exemple intact. Quelques mois plus tard, il est fortement rétréci, pour reprendre un peu plus lard. Cela continue ainsi avec des alternances de mieux et de mal, pendant des mois et des années. Ordinairement l'affection débute par la forme légère; dans beaucoup de cas les choses restent en état pendant des années ; assez souvent il survient, même très tôt, des exaspérations, ordinairement passagères. Les cas dans lesquels des processus inflammatoires ou atrophiques viennent compliquer la situation sont très rares. Une amblyopie considérable dès le début constitue l'exception.

Le pronostic est en somme favorable. La névrite ou une atrophie très prononcée du nerf ne surviennent que dans des cas exceptionnels. Les affections qui datent de nombreuses années guériront si l'on parvient à enlever la cause; et on y parvient souvent lorsqu'une affection des organes génitaux est le point de départ. Les amblyopies très avancées, accompagnées d'une hypérémie ou même d'un trouble de la papille optique, peuvent guérir ou au moins devenir stationnaires. L'amélioration se produit même lorsqu'il y a une dyschromatopsie prononcée. Les cas de ce genre constituent donc une exception à la règle d'après laquelle la dyschromatopsie dans les affections ^miblyopiques est un signe néfaste.

Il résulte de ce qui précède que l'importance pratique de l'amblyopie hystérique est considérable, d'une part, parce que l'intervention du médecin exerce souvent sur elle l'influence la plus heureuse, et d'autre part, parce que son abstention laisse, dans des cas rares il est vrai, la porte ouverte à la cécité absolue et irrémédiable.

Voici encore la relation de quelques cas typiques. A la page 700, nous avons exposé l'histoire d'une amblyopie très avancée, qui s'est terminée

AMBLYOPIE HYSTÉKIQUE. 721

favorablement. Dans le cas suivant, emprunté à Mooren, le trouble visuel n'atteint que la forme hyperesthésique (astbénopie névroptique?). — Une femme de vingt-six ans, grêle, ne sait plus appliquer sa vision pendant dix minutes, et cependant son acuité visuelle est normale. Dans le temps, elle voyait bien de loin; peu à peu elle est devenue myope. Mais ni l'atropine instillée longtemps, ni les verres négatifs ne remédient à }n situation. L'hyperesthésie rétinienne devient telle que la patiente ne sait plus aller en société. Ces plaintes datent de l'époque du mariage. Deux couches ont été des plus douloureuses, et suivies d'une convalescence longue. — A l'examen local, on sent dans le paramètre droit un exsudât dur, adhérent au corps de la matrice et s'étendant dans le ligament large. — On fait deux fois par jour des injections tièdes, et chaque soir on introduit un tampon de ouate à riodoforme. A Tintérieur, du bromure de potassium; dans l'œil, de l'atropine. Après cinq semaines l'amélioration était telle que la patiente avait repris ses occupations habituelles; l'état général s'était beaucoup amélioré, et la patiente se réjouissait « de pouvoir de nouveau regarder les gens en face ».

Mooren cite entre autres le cas d'une demoiselle de vingt-quatre ans, adonnée à la masturbation depuis sa quinzième année. D'année en année, une astbénopie accommodative et une hyperesthésie rétinienne avec photophobie s'aggravèrent dans une mesure inquiétante. L'amblyopie s'accompagnait de phénomènes nerveux qui allèrent jusqu'à une dyspnée inquiétante. — Le clitoris, de dimensions anormales, était peut-être le point de départ de tout le mal. Les petites lèvres étaient flasques.

Empruntons encore à Arens l'observation d'une malheureuse, âgée de vingt-trois ans, livrée à la masturbation à un très haut degré. Vers l'époque où elle commença à s'adonner à son vice, il se développa une espèce d'hyperesthésie rétinienne (astbénopie névroptique?); le mal s'aggravait à la suite de chaque excès. Finalement, la malade finit par ne plus compter les doigts qu'à un pied de l'œil droit, dont le champ visuel était du reste normal (à gauche il y avait cataracte congénitale). Elle se plaignait de cardialgie, de bourdonnements d'oreilles, de douleurs dans les reins, etc. Les parties sexuelles, clitoris et petites lèvres, très sensibles et douloureuses au toucher. — La cessation, pendant quelque temps, de la masturbation, améliora considérablement la vision.

C'est surtout dans les cas d'amblyopie par suite de masturbation que les rechutes sont à craindre, parce que bien peu de ces malheureux, garçons ou filles, déploient Ténergie nécessaire pour résister à leur penchant.

KOPIOPIE HYSTÉRIQUE

Foerster a décrit sous le nom de kopiopie hystérique une forme particulièrement tenace d'asthénopie névroptique, à laquelle Schenkl a donné plus

NIJEL. AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

récemment le nom de douleur oculaire hystérique, et qui paraît avoir été décrite plusieurs fois, notamment par Donders sous le nom d'accommodation douloureuse, et par Nagel sous celui d'hyperesthésie du muscle ciliaire. L'affection nous paraît rentrer dans le tableau de notre aslhénopie névroptique ; seulement elle se distingue par une ténacité extrême. D'après Foerster, les malades ne se plaignent pas tant d'une diminution de la vision, que de sensations douloureuses et d'un degré prononcé de photophobie.

Les douleurs siègent autour de l'œil ou dans l'œil lui-même ; elles sont brûlantes ou tensives; elles naissent sans cause appréciable, ou bien par toute application de la vision, s'exaspèrent par la fatigue corporelle et les émotions morales déprimantes. Elles durent plusieurs heures, même une journée entière ; n'ont pas les caractères de la douleur sus-orbitaire ; les points douloureux font notamment défaut.

La photophobie est surtout intense avec l'éclairage artificiel.

Sans cause appréciable, il survient une amélioration de plusieurs jours, puis une exaspération empêchant toute application des yeux, surtout à l'époque des règles chez les femmes.

Les malades, femmes ou hommes, accusent de plus les symptômes hystériques les plus divers.

L'acuité visuelle semble être normale dans l'immense majorité des cas.

La maladie est surtout fréquente dans le sexe féminin. Cependant les hommes en sont assez souvent atteints. Personnellement nous en connaissons trois exemples. Parmi les femmes, ce sont surtout les demoiselles d'un certain âge, ou des femmes mariées stériles. Rarement on entend ces plaintes de la part de filles vers l'âge de quinze à vingt ans.

D'après les recherches de Freud et de Foerster, la kopiopie hystérique serait toujours liée chez les femmes à une forme de p ara m é tri te dite chronique et atrophique, qui mène à une atrophie cicatrisante des tissus environnant la matrice, tissus qui sont si riches en nerfs. Schenkl l'a rencontrée deux fois en rapport avec des tumeurs ovariques.

Cette affection est incurable. Elle finit par disparaître d'elle-même, mais ordinairement après avoir torturé le malade pendant des années et des années. Les femmes en sont ordinairement débarrassées vers la soixantième année, quand la matrice et tous les organes génitaux sont dans un état d'involution complète.