Strabisme convergent

Le strabisme convergent, qui est la déviation non paralytique la plus fréquente, se rencontre à l'état manifeste et à l'état latent. Il peut être relatif, se montrer seulement lors de la fixation rapprochée ou inversement lors du= regard au loin, ou absolu, c'est-à-dire qu'il se montre dans le regard à toute distance. Il peut être eniin périodique ou constant, localisé à un œil (strabisme convergent unilatéral) ou affecter alternativement l'un et l'autre (strabisme convergent alternant). L'étude ultérieure de son étiologie nous amènera à préciser les diverses conditions dans lesquelles se montrent ces différentes formes. Ce que nous avons dit plus haut touchant l'acuité visuelle de l'œil dévié et l'état de la vision binoculaire se rapporte principalement à ce genre de strabisme.

Étiologie du strabisme convergent. — Il est un fait actuellement connu de tout le monde, grâce aux remarquables travaux de Donders, c'est la fréquence du strabisme convergent chez les hypermétropes, surtout dans les degrés moyens d'hypermétropie. Le grand physiologiste a donné de ce fait une explication basée sur les rapports normaux entre la convergence et l'accommodation. Les hypermétropes, a-t-il dit, sont obligés, déjà pour fixer à distance, de faire un effort d'accommodation, pour remédier à l'insuffisance de leur réfraction statique. Or cet effort d'accommodation, chez ceux dont l'amplitude relative n'est pas très développée, entraîne invinciblement un effort de convergence. Ce phénomène se produit encore plus facilement dans la fixation rapprochée, qui exige la mise en jeu d'une quote accommodative

(1) Voyez la note de la page précédente.

plus forte, à laquelle correspond une quote de convergence encore plus exagérée. De là la tendance des hypermétropes à la convergence pathologique des lignes de regard.

Il est évident que cet excès de convergence ne saurait se manifester d'une façon égale aux deux yeux, autrement aucune des deux lignes de regard ne serait dirigée sur le point de fixation, à moins que la tête n'exécutât une rotation équivalente à celle de l'œil fixateur et de sens contraire. La ligne de regard de cet œil se maintient alors sur le point de fixation. En réalité, ce mouvement de la tête ne se produit que dans la minorité des cas, où il donne lieu à l'attitude particulière de la face que nous avons déjà décrite. Il est généralement insuffisant à remplir le but voulu. Aussi le droit externe de l'œil fixateur est-il obligé d'intervenir pour immobiliser la ligne de regard ; sa contraction produit une excursion associée en dedans de l'autre œil, qui s'ajoute au mouvement de convergence de celui-ci et fait qu'il exécute à lui seul Tadduction tout entière.

Il se passe, en pareil cas, un phénomène analogue à celui qui s'observe lorsque l'objet de fixation s'avance de l'infini sur la ligne de regard d'un des yeux. L'innervation nécessaire à la fixation se répartit d'une façon égale entre les appareils musculaires des deux globes, comme Ta démontré M. Hering; seulement elle produit un effet différent de la convergence symétrique. Sur un des yeux, elle maintient un équilibre absolu, qui n'est obtenu que grâce à la collaboration égale des muscles abducteurs et adducteurs. Sur l'autre, elle incite uniquement les adducteurs, qui réalisent un angle de convergence double de celui qui serait nécessaire si le point de fixation se trouvait sur la ligne médiane, si la convergence était symétrique. Seulement, dans ce dernier cas, où l'impulsion nerveuse distribuée aux muscles est juste proportionnée à la distance de l'objet de fixation, les deux lignes de regard se croisent sur celui-ci ; lors du strabisme convergent, où cette impulsion est exagérée, les deux lignes de regard se croisent en deçà.

Un exemple fera saisir mieux notre pensée. Prenons un jeune emmétrope, qui fixe un objet situé à 25 centimètres devant lui. Il fait donc un efl*ort d'accommodation de 4 D. et un effort correspondant de convergence de 4? am pour chaque œil, lorsque l'objet se trouve sur la ligne médiane. De celte façon, il se trouve exactement adapté à la distance de l'objet, et ses deux lignes de regard se coupent sur ce dernier. Rien n'est changé à ces conditions, lorsque l'objet sort de la ligne médiane pour se porter directement en avant de l'œil droit. L'œil gauche fournit alors 8 am de convergence, pendant que le premier a sa ligne de regard parallèle au plan médian. Ce n'est pas à dire que l'innervation se soit portée d'une façon inégale aux tauscles des deux yeux. Seulement, à l'impulsion nécessaire pour la convergence à 25 centimètres s'est joint l'effort voulu pour un mouvement associé qui a porté les deux yeux à droite. M. Hering démontre que l'œil droit a reçu la même excitation à la convergence que le gauche ; le mouvement de torsion de la ligne de regard est le même pour les deux yeux, dont l'un

semble affecter la position primaire, tandis que l'autre présente les apparences d'une adduction exagérée.

Supposons maintenant un jeune hypermétrope de 3 D. Pour accommoder à 25 centimètres, il met en jeu 3 -|- 4 = 7 D. de réfraction dynamique. A ces 7 D. correspondent 7 am de convergence. Si les deux yeux exécutaient chacuQ ces 7 am de convergence, les deux lignes de regard se croiseraient à 14 centimètres, soit 11 centimètres en deçà du point de fixation. L'hypermétrope préférera placer l'objet à peu près droit en avant de l'un de ses yeux, sur le trajet d'une de ses lignes de regard seulement. Il abandonnera à l'autre œil la totalité de la convergence, qui se monte, dans notre cas, à 6 am. Ainsi, tandis que l'œil fixateur aura une direction normale, l'autre se trouvera dans un strabisme convergent de 6 am = 11 degrés environ.

Tel est le schéma suivant lequel on peut se représenter le mécanisme du strabisme convergent hypermétropique. Il faut s'empresser d'ajouter que la réalité, comme toujours, s'écarte notablement de la théorie. La clinique nous enseigne, tout d'abord, que l'excès d'adduction d'un œil est loin de Se rencontrer chez tous les hypermétropes. En second lieu, le degré réel de la déviation ne correspond nullement à celui qu'on pourrait trouver par le calcul, tel que nous venons de l'indiquer. Enfin, ce qui, suivant notre schéma, ne devrait pas être le cas, la déviation augmente généralement avec le rapprochement du point defixation. Elle peut même ne se manifester que dans le regard de près (strabisme convergent relatif). Il nous faut donc chercher à expliquer ces anomalies, plus apparentes que réelles, de la loi de Donders.

Le fait que le strabisme convergent n'atteint pas tous les hypermétropes n'a point lieu de nous surprendre. Nous savons, en effet, que la prévoyante nature n'a pas lié d'une façon si indissoluble l'accommodation à la convergence que l'innervation qui les anime toutes deux soit toujours rigoureusement égale pour un point donné de l'espace. Ces deux fonctions conservent, vis-à-vis l'une de l'autre, comme nous l'avons vu, une certaine indépendance. L'expérience nous montre même que l'amétropie tend à favoriser cette rupture de l'équilibre entre l'adaptation optique et le jeu des muscles adducteurs. Ainsi donc, rien d'étonnant à ce qu'un hypermétrope de 1, 2, 3 et même 4 D. ne présente aucune convergence dans le regard à n'importe quelle distance, même quand il cherche à s'adapter exactement au moyen d'un effort d'accommodation correspondant. Les expériences qu'on peut faire avec le stéréosope, ou à l'aide de l'appareil de Donders, montrent combien la puissance du désir de la vision binoculaire et simple peut influer sur le rapport entre la convergence et l'accommodation, et quelle altération il peut lui faire subir.

Ces considérations nous font entrevoir de plus quelles seront les conditions plus particulièrement favorables au développement du strabisme chez les hypermétropes.

L'amplitude de convergence relative étant généralement assez développée, on comprend que les degrés faibles d'hypermétropie échapperont facilement au strabisme convergent. Ce n'est que la catégorie moyenne, que nous avons cherché à caractériser par le fait de la rupture de la synergie entre la convergence et l'accommodation, qui y sera particulièrement exposée, et c'est, en effet, dans celte catégorie que l'on rencontre le plus grand nombre des strabiques.

Il semblerait, à priori, que les degrés forts d'hypermétropie soient plus aptes encore à déterminer la production du strabisme convergent. L'expérience montre qu*il n'en est point ainsi, et on a voulu considérer ce fait comme un argument sérieux contre la théorie de Donders. Il faut dire cependant qu'en pareil cas Teffort de convergence nécessaire serait si considérable, ou bien le bénéfice que retirerait la vision nette du strabisme serait si minime, que l'individu y renonce d'une manière inconsciente.

Ainsi se trouvent déjà protégées contre la tendance au strabisme convergent deux grandes classes d'hypermétropes, les uns par la faiblesse de leur défaut de réfraction, les autres par l'excès même de ce défaut. Il nous reste à examiner quelles sont les circonstances qui peuvent influer sur la rupture de la vision binoculaire chez les hypermétropes de degré moyen (1).

Le rapport normal entre Tinnervation destinée à la convergence et celle qui se porte au muscle accommodateur ne subsiste qu'autant que l'amplitude de convergence et celle d'accommodation restent elles-mêmes dans des limites normales. Il subit nécessairement un changement physiologique correspondant à la diminution progressive de la seconde avec l'âge, la force de convergence ne variant pas d'une façon notable. Il est évident que chez un adulte de quarante ans, par exemple, qui dispose encore de 4, 5 D. d'accommodation, et peut-être de 12 am de convergence positive, l'impulsion accommodative nécessaire pour voir à 33 centimètres sera beaucoup plus considérable qu'elle ne l'était chez cet homme lorsqu'il avait dix ans et qu'il disposait de 14 D. de réfraction dynamique. L'innervation nécessaire pour la convergence à cette distance restera la même, puisque cette fonction ne change guère avec les années. Pour exprimer ce fait avec plus de concision, nous dirons que la quote d'accommodation nécessaire au travail de près augmente constamment avec l'âge, la quote de convergence restant la même. Et cela quoique les quantités absolues de ces deux fonctions nécessaires pour le regard vers un point donné restent égales, c'est-à-dire que, pour voir à 33 centimètres, il faut toujours (chez l'emmétrope) 3 D. d'accommodation et 3 am de convergence. Donc le rapport entre les deux quotes, qui est aussi celui des deux innervations

(i) Comparez p. 331 du tome III de ce Traité.

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

nécessaires, subit une variation physiologique incessante, quoique lente, et toujours dans le même sens.

Ce fait important nous en explique deux autres: le premier, c'est que, lorsque le rapport en question se trouve brusquement altéré, d'une façon pathologique, par une parésie de l'accommodation, par exemple (Javal), la quote de convergence mise en jeu simultanément avec la quote accommodative peut devenir si considérable que le nombre absolu d'angles métriques qu'elle représente dépasse de beaucoup celui des dioptries d'accommodation, et que le strabisme convergent est établi. Donders avait déjà signalé et expliqué ce phénomène de strabisme convergent consécutif à la diminution de l'amplitude accommodative. Ainsi il n'est pas rare de voir la difformité en question apparaître à la suite de la faiblesse de l'accommodation causée par la diphthérie, non seulement chez des hypermétropes moyens, mais aussi chez des hypermétropes faibles et des emmétropes. Un grand nombre des enfants atteints de strabisme interne présentent un aspect chétif, qui dénote une débilité musculaire à laquelle participe toujours le muscle ciliaire.

Les remarques que nous avons faites touchant le rapport entre la convergence et l'accommodation nous permettent de nous rendre compte d'un second phénomène, c'est que la déviation convergente d'origine hypermétropique, au lieu d'augmenter avec l'âge et d'atteindre son maximum d'intensité et de fréquence à l'âge adulte, comme il semble que ce devrait être le cas, tend à diminuer, au contraire, avec les années, à ce point qu'elle est assez rare au delà de quarante ans, et qu'elle se guérit souvent d'ellemême (de Wecker). Il n'y a, en effet, dans les rapports entre la convergence et Taccommodation, aucun motif pour qu'elle augmente, l'individu s'habituant, en raison de la diminution de son amplitude accommodative, à associer une quote accommodative de plus en plus forte à une même quote de convergence. Il peut très bien se faire, si l'instinct de la vision binoculaire et simple n'est pas encore tout à fait perdu, que le malade utilise ce changement constant de rapport entre les deux quotes pour mettre d'accord une forte impulsion accommodatrice avec une faible dose de convergence. Nous reconnaissons cependant qu'il peut y avoir, en pareil cas, d'autres causes en jeu. Nous les verrons en étudiant les circonstances accessoires qui peuvent favoriser ou empêcher le développement du strabisme convergent hypermétropique.

Nous pouvons nous expliquer facilement aussi pourquoi un hypermétrope qui ouche dans le regard de près ne présente pas nécessairement une déviation convergente dans le regard au loin. Prenons un hypermétrope de 2 D., âgé de quatorze ans. Donnons-lui une accommodation de 15 D., une force de convergence positive de 12 am, et une amplitude d'accommodation et de convergence relative (positive et négative) de 1 D. à partir de l'infmi jusqu'à 25 centimètres (voy. le schéma de l'amplitude relative d'accommodation, ligne des abcisses de — 2 à +4). Le tableau suivant indique les quotes

respectives de convergence et d'accommodation mises en jeu lors du rapprochement graduel de l'objet de fixation :