CHAPITRE II

On a aussi appelé strabisme musculaire celle forme de déviation d'un des yeux. Cette désignation a pour but de faire ressortir le fait que les lésions proprement dites des nerfs moteurs de l'œil sont étrangères à son origine, mais elle ne saurait avoir la prétention d'en préciser la nature. S'il est, en etîet, probable que certaines anomalies musculaires peuvent favoriser le développement de ce genre de strabisme, il n'en est pas moins vrai qu'ici encore les troubles de l'innervation des mouvements des yeux jouenl un rôle capital, que nous aurons à spécifier.

Le strabisme non paralytique est dit aussi concomitant. Cette épithète rappelle un phénomène important dans le diagnostic de la nature de la déviation : les deux yeux s'accompagnent généralement dans leurs mouvements, de façon à décrire des excursions égales, à l'inverse des yeux affectés de strabisme paralytique, où nous avons vu une excursion dans le sens du muscle paralysé correspondre à une excursion beaucoup plus grande de l'œil sain, et vice versa dans la direction contraire. Les yeux qui présentent un strabisme concomitant se meuvent donc comme des yeux normaux, à cette exception près que les lignes de regard affectent, dans la position d'équilibre des deux globes, des rapports autres que le parallélisme, qui est la règle. Aussi, lorsqu'on fait fixer l'œil strabique, en couvrant l'autre avec la main, celui-ci se dévie-t-il de la même quantité : la déviation secondaire est égale à la déviation primaire.

L'artifice que nous employons pour nous assurer de ce phénomène se trouve souvent réalisé par la nature. Il arrive fréquemment que les deux yeux d'un individu atteint de strabisme, possédant une acuité visuelle égale ou à peu près, sont employés alternativement à la fixation : l'œil momentanément mis de côté aff'ecte absolument la même position que son congénère prendra lorsque lui-même recommencera à fixer. Le strabisme, dans ces cas, est dit alternant. Dans les conditions contraires, il est dit unilatéral.

Le strabisme alternant non paralytique est, pour ainsi dire, le type le plus pur du genre que nous étudions. C'est lui qui nous présente la réalisation la plus exacte de la règle que nous avons énoncée plus haut, touchant l'égalité de la déviation secondaire avec la déviation primaire. Lorsque la position anomale s'est localisée définitivement à un œil (presque

toujours inférieur à l'autre sous le rapport de l'acuilé visuelle), il peut très bien arriver, ainsi que le tait remarquer M. Alf. Graefe (1), que l'appareil musculaire de cet œil subisse certaines altérations dues à cette direction vicieuse. Ces altérations se font sentir lors des mouvements associés des yeux et peuvent, par conséquent, détruire l'égalité entre les excursions de ces deux organes. Ainsi, dans le strabisme convergent ancien et de degré élevé, se montrant toujours au même œil, le droit externe est parfois affaibli de telle façon que l'effort qui lui est imposé pour ramener le globe oculaire dans la fixation entraîne une convergence de l'œil sain supérieure à celle de l'œil strabique. L'inverse se produit naturellement aussi dans le strabisme divergent.

Le même auteur a signalé encore une autre influence capable d'altérer le rapport normal entre la déviation primaire et la secondaire: c'est celle de l'état de réfraction de chaque œil. Qu'on suppose un œil emmétrope et un œil hypermétrope, l'un des deux atteint de strabisme divergent. Si l'on couvre l'œil hypermétrope, l'œil emmétrope fixant au loin, le premier s'abandonnera à toute la divergence que comporte la déviation. Si, au contraire, on le fait fixer lui-même, il est obligé de faire un effort d'accommodation qui entraîne, comme nous l'avons vu, un effort de convergence. Ce dernier ne va pas sans un mouvement de convergence équivalent de l'œil emmétrope, qui neutralise une partie de la divergence dans laquelle cet œil tomberait sans cela. 11 en est de même lorsque les deux yeux présentent des degrés très différents de myopie ou d'hypermétropie. Celui des deux qui a la plus faible réfraction est alors le moins divergent ou le plus convergent. Cependant cette inégalité des deux déviations ne se montre pas dans tous les cas.

La déviation d'un œil peut, surtout au début, n'être pas permanente. Il existe des intervalles où la mensuration la plus précise ne révèle aucune anomalie dans la position respective des lignes de regard, tandis qu'en d'autres moments il peut exister une déviation allant jusqu'à 30 degrés et plus. Le strabisme est appelé, en pareil cas, périodique. Dans quelques rares circonstances, on a vu des alternatives de présence et d'absence du strabisme affecter un type assez régulier pour qu'on ait pu créer le terme de strabisme intermittent. Il va de soi que les deux catégories de strabisme non paralytique que nous venons de mentionner ne s'excluent pas Tune l'autre, et qu'on peut observer un strabisme à la fois alternant et périodique.

La périodicité est parfois déterminée par un fait particulier, le changement de la fi.xation au loin en fixation rapprochée, ou inversement. Dans ce cas particulier, le strabisme est dit relatif. C'est ainsi que certains hypermétropes peuvent loucher en dedans lorsqu'ils regardent un objet rapproché, tandis que leur regard redevient correct lorsqu'ils le portent au loin. De même certains myopes peuvent très bien avoir leurs lignes de regard parallèles lorsqu'ils regardent au loin, tandis qu'elles divergent dans la fixation rapprochée. D'autres myopes, au contraire, comme nous le verrons, louchent en dedans pour fixer un objet éloigné, tandis que leurs lignes de regard se croisent exactement sur un point de regard rapproché. Ce sont là les principaux types du strabisme relatif.

Enfin il est des cas où le strabisme ne demanderait qu'à se produire : il n'en est empêché que par la discipline qu'impose à l'appareil musculaire l'instinct de la vision simple avec les deux yeux, le maintien des rapports

(1) Alf. Graefe, Moiiliiàtsstôrungen, in Graefe-Saemisch, Handh. cl.ges. Augenh.jCap. Bd YI, p. 93.

normaux des deux rétines. Vient-on à suspendre ce genre de vision en cachant un œil, la déviation se montre aussitôt. Lorsque l'instinct de la vision binoculaire est plus faible que la tendance au strabisme, celui-ci, jusqu'alors latent, devient manifeste.

Comme le strabisme paralytique, le strabisme concomitant peut se produire dans toutes les directions. Cependant, dans la grande majorité des cas, il est convergent ou divergent, bien que le premier se complique souvent d'une déviation en haut , le second , plus rarement , d'une déviation légère en bas. Nous nous occuperons donc tout particulièrement de ces deux espèces importantes. Nous ferons seulement remarquer encore que les considérations que nous allons exposer, bien que se rapportant plus particulièrement à la première, concernent également la seconde, avec les seules modifications qu'entraîne la différence de position respective des globes oculaires.

Le strabisme concomitant se mesure objectivement, au moyen du périmètre, comme le strabisme paralytique. La diplopie présente ici, comme nous le verrons, un caractère trop inconstant, ses rapports avec le degré de la déviation ne sont pas assez uniformes pour nous fournir les éléments d'une détermination subjective.

Si la déviation paralytique, dans ses périodes récentes, et lorsqu'elle est encore indépendante de toute contracture secondaire, dépasse rarement 30 à 35 degrés, le degré du strabisme concomitant peut atteindre un chiffre énorme. Il oscille entre 5 et 65 degrés. Ce dernier nombre ne se rencontre que dans les cas de strabisme convergent unilatéral, avec amblyopie de l'œil dévié.

Le champ de fixation monoculaire peut être intact lorsque le strabisme est récent et pas très prononcé ; mais, lorsqu'il a duré longtemps et lorsqu'il s'est localisé sur un seul œil, une limitation du champ de fixation n'échappera pas à un examen attentif. On la rencontre parfois même aux deux yeux dans le strabisme alternant, comme l'indiquent les figures 171 G el D.

Conformément au principe que nous avons posé plus haut, concernant les mouvements des yeux dans le strabisme concomitant, la déviation reste ici la même dans toute l'étenduedu champ de fixation. Ce n'est qu'à ses limites extrêmes qu'elle peut varier. Mais elle change avec l'élévation et l'abaissement du plan de regard. Nous avons vu, dans la partie physiologique, que la première favorise la divergence, la seconde, la convergence. Aussi le strabisme convergent augmenle-t-il dans le regard en bas, diminue dans le regard en haut, tandis que le strabisme divergent subit des modifications inverses. Cette différence peut aller jusqu'à 20 degrés dans le strabisme unilatéral avec amblyopie de l'œil dévié (Alf. Graefe). Il se manifeste en même temps une petite déviation en hauteur, ou celle-ci augmente lorsqu'elle était déjà présente lors du regard horizontal en avant.

11 n'est pas rare, dans les cas de strabisme unilatéral, d'observer une

position oblique de la face^ telle que l'œil dévié se trouve plus en avant que l'œil sain. La tête est même inclinée du côté du second. Cette position, suivant M. Alf. Graefe, est surtout frappante et revêt le caractère d'une attitude forcée lorsque l'œil dévié est seul employé à la fixation. Cette observation, dont nous pouvons confirmer l'exactitude, réduit à néant les interprétations diverses qu'on a voulu en donner, en l'expliquant par le

FiG. 171 G et D. — Champs de fixation limités des deux yeux dans un strabisme convergent alternant non paralytique (Landolt, Arch. d'opht., I, p. 600).

<lésir de neutraliser la diplopie qui doit se produire au début du strabisme, ou de remédier à la faiblesse de certains muscles. M. de Arlt professe sur ce sujet une théorie plus satisfaisante et, à notre avis, tout à fait juste. Suivant lui (1), le malade, lors de la fixalion à distance, a besoin d'un certain degré de convergence ou de divergence des lignes de regard. Pour que l'œil exclu de la fixation ne supporte pas à lui tout seul l'effort musculaire nécessaire dans ce but, il cherche à y faire participer l'œil fixateur en tournant la tête d'une certaine façon. Prenons, par exemple, un individu atteint de strabisme convergent unilatéral de l'œil gauche. Pour alléger cet œil d'une partie de sa convergence, il tournerait la tête à droite. De cette manière, l'œil droit fixateur serait obligé, pour maintenir son regard dans la direcdon de l'objet, de faire exécuter à son droit interne un effort qui s'accom-

(1) Arlt, m Graefe-Saemisch, Handbuch., Bd III, p. 398.

STRABISiME NON PARALYTIQUE. 873

pagnerait d'une contraction associée du droit externe de l'œil gauche, I laquelle diminuerait d'autant la convergence pathologique de cet œil. Cette petite manœuvre serait encore plus nécessaire lorsque ce dernier serait chargé de la fixation, car la faiblesse de son muscle droit externe distendu exigerait un effort considérable de ce muscle, qui entraînerait une converj gence associée beaucoup trop considérable de l'œil droit.

FiG. 171 D.

M. Alf. Graefe croit, par contre, que cette attitude parljculière de la tête chez les strabiques, surtout lorsqu'on fait fixer le mauvais œil, est due au fait que cet œil cherche à faire tomber l'image de l'objet qu'il regarde sur une région excentrique de sa rétine.

État des fonctions visuelles de Vœil dévié. — Il est incontestable que la diminution de l'acuité visuelle d'un œil, produite par un vice de réfraction, par une altération de ses milieux réfringents ou de son appareil nerveux, favorise considérablement la déviation de cet œil, surtout sa déviation permanente. Le strabisme alternant ou périodique, en effet, ne se rencontre guère que sur des yeux sensiblement égaux sous le rapport de leur force visuelle. L'œil qui est le siège d'une déviation persistante est le plus souvent inférieur à son congénère sous ce rapport; il présente une acuité visuelle très diminuée ou presque nulle.

On a beaucoup discuté, et l'on discute encore la question de savoir si cette faiblesse de la vue est la cause ou le résultat de la déviation. La théorie de Vamblyopie par inactivité ou par défaut d'usage a encore ses partisans et ses adversaires. Les premiers admettent que l'exclusion d'un œil de la vision binoculaire dès la première jeunesse peut le rendre incapable d'analyser les images plus ou moins nettes qui tombent sur sa rétine et de les transmettre au centre visuel. Ou bien c'est ce dernier qui, forcé de faire abstraction des images rétiniennes pour éviter la confusion résultant de la diplopie, s'arrête dans son développement et n'est plus apte à enregistrer que les impressions qui lui parviennent de l'œil fixateur. Ils invoquent, à l'appui de leur dire, l'influence favorable susceptible d'être exercée par le redressement précoce d'un œil sur ses fonctions visuelles, influence qui, indéniable dans certains cas, est cependant rarement très prononcée. Les preuves sur lesquelles se basent les partisans de cette théorie ne nous semblent pas suffisamment probantes, et nos observations personnelles nous ont amenés à admettre Tamblyopie comme primitive dans la grande majorité des cas (1).

L'objection principale faite à l'amblyopie ex anopsia par ceux qui considèrent plutôt la déviation comme favorisée par la faiblesse de l'acuité visuelle, consiste à rappeler les cas où des individus atteints de cataracte congénitale ont pu, longtemps après leur première jeunesse, recouvrer une vision suffisante, grâce à l'extraction de cette cataracte. M. Schweigger, entre autres, insiste sur la nécessité d'un examen minutieux de la vue avant et après l'opération (surtout avec des échelles pour la vision rapprochée, et en combinant l'emploi des verres convexes et de l'ésérine). On constaterait de cette façon qu'on a souvent méconnu le véritable degré d'acuité visuelle avant le redressement de l'œil, et que, si cette dernière peut se trouver encore augmentée après l'opération, c'est qu'alors l'œil se trouve dans de meilleures conditions d'équilibre musculaire.

Guérin, en effet, avait prétendu que la position vicieuse du globe oculaire

(1) Voici quelques-uns des arguments tirés du domaine des faits qu'où pourrait avancer en faveur de l'amblyopie par défaut d'usage :

M. Magel (4.9D), qui est un des défenseurs les plus convaincus de la théorie de l'amblyopie ea^ anopsia, affirme avoir obtenu de bons résultats d'injections de strychnine pratiquées à la tempe.

M. Samelson dit avoir observé un œil devenu amblyope par l'effet d'une pLose ; l'acuité augmenta beaucoup à la suite de la perte de l'autre œil.

M. Woinow (501) prétend, comme M. Nagel, avoir amélioré la vision dans des cas de ce genre, au moyen de la strychnine.

Enfin M. Burchardt (509) a publié dernièrement une observation suivant laquelle l'acuité visuelle d'un œil dévié, chez un jeune garçon de treize ans, se serait élevée de 1/120 à 1/12 après la ténotomie, en même temps que la fixation excentrique redevenait centrale.

M. Berlin, qui est moins optimiste, se basant sur une statistique, fixe à 1/20 seulement la limite maxima de l'amélioration dont l'amblyopie par inactivité est susceptible.

M. Hansen enfin se déclare bien partisan de l'amblyopie par défaut d'usage, mais ne croit pas à la possibilité de l'amélioration de la vue par le redressement de l'œil dévié.

pourrait être la cause d'un astiîçmatisme assez fort pour abaisser notablement l'acuité visuelle. Sans adopter cette théorie, qui a d'ailleurs été réfutée par les mensurations de M. Knapp, on ne peut nier que la fixation imposée à un œil dans une position d'équilibre vicieuse lui est pénible, et que l'effort qu'il est obligé de faire pour la soutenir peut influer d'une façon fâcheuse sur son acuité visuelle (Alf. Graefe).

Quoi qu'il en soit, il est un fait certain, c'est que les yeux atteints d'un strabisme permanent, même depuis les premières années de la vie, sont loin d'être tous amblyopes. Il s'en rencontre qui jouissent d'une vision normale et qui sont capables de soutenir la fixation et le travail visuel dès que l'œil sain en est exclu. D'autres ne peuvent fournir qu'une fixation hésitante; leur acuité est très endommagée, ils ne distinguent qu'e/^ cherchant, et de la façon particulière aux personnes dont les fonctions de la fosse centrale sont abolies. Ces yeux-là cherchent, pour ainsi dire, leur macula, qui a disparu, ou plutôt dont la sensibilité exquise n'existe plus ou n'a jamais existé.

Un certain nombre d'entre eux, enfin, paraissent s'être créé un nouveau centre rétinien, à voir la constance avec laquelle ils fixent au moyen d'un point extramaculaire toujours le même. Ce dernier, bien que généralement situé en dedans du pôle postérieur de l'œil, n'est pas nécessairement Tenilroitoù aboutit la ligne visuelle secondaire qui se croise au point de fixation îivec la ligne de regard principale de l'œil sain. En d'autres termes, son <îxcentricité ne correspond pas toujours à l'angle du strabisme; la première est généralement moindre que la seconde. D'ailleurs le nouveau centre rétinien peut être situé en dedans de la macula même dans des cas de strabisme divergent. La sensibilité est naturellement loin d'en être aussi grande que celle de la macula d'un œil sain; son pouvoir de distinction correspond à son excentricité sur la rétine, ou ne se montre pas de beaucoup supérieur.

État de la vision binoculaire dans le strabisme concomitant. — On comprend sous le nom de vision binoculaire non seulement la faculté de voir ^;imple avec les deux yeux, mais aussi celle de percevoir le relief des corps, la sensation de la profondeur, telle qu'elle existe à l'état normal, grâce aux impressions qui affectent simultanément des points disparates des deux rétines. Cette dernière faculté suppose aussi celle de percevoir simultanément deux images d'un objet situé en avant ou en arrière du point de fixation (diplopie physiologique) et celle de réunir en une impression unique les deux images d'un stéréoscope. On peut donc employer les différents procédés basés sur ces faits physiologiques pour éprouver la vision binoculaire chez les strabiques dont l'œil dévié possède encore un certain degré d'acuité. On peut rechercher s'ils voient simple ou double, s'ils ont la sensation de la profondeur, s'ils perçoivent les doubles images physiologiques, et enfin s'ils sont capables d'impressions stéréoscopiques.

Le plus employé de ces procédés consiste à rechercher la diplopie pour

LANDOLT ET EPERON. -

MOUVEMElNTS des YEUX-

le point de fixation. A cet effet, on procède comme nous l'avons dit en parlant du strabisme paralytique. On munit le meilleur œil d'un verre rouge. On fait fixer une flamme de bougie à 5 ou 6 mètres, et, couvrant alternativement l'un et l'autre œil, puis les découvrant tous deux, on cherche à faire percevoir séparément, puis simultanément les deux images différemment colorées. Ou bien on cherche à provoquer auparavant la diplopie dans une direction quelconque, au moyen de prismes que l'on fait tourner devant l'œil autour de la ligne de regard. Le malade perçoit ensuite beaucoup mieux la diplopie horizontale, dont il lui était difficile de se rendre conipte au premier abord.

On constate, de cette façon, dans la majorité des cas, chez les personnes aux réponses desquelles on peut se fier, une diplopie plus ou moins nette. Il n'est même pas rare de rencontrer des malades qui accusent spontanément cette vision double, et s'en trouvent gênés. Mais, dans la règle, on est obligé de recourir, pour qu'ils en aient conscience, aux artifices que nous avons indiqués. En dehors des conditions spéciales que nous avons mentionnées, la vision du point de fixation reste simple; l'image de l'œil dévié semble systématiquement ignorée par le centre visuel : il en fait abstraction et n'enregistre que celle de l'œil sain.

Il est aisé de se représenter ce phénomène, qui a d'ailleurs son analogue dans le domaine des faits physiologiques. Quiconque a l'habitude delà microscopie ou du dessin à la chambre claire sait jusqu'à quel degré l'attention peut se porter sur le champ visuel d'un seul œil, de façon à annuler entièrement la perception consciente du champ visuel de l'autre. Le dessin à la chambre claire est une preuve que les images d'un œil peuvent même occuper l'attention d'une façon si exclusive qu'elles arrivent à être projetées dans le champ visuel de l'autre œil, dont les images sont alors entièrement effacées.

Le phénomène de la «suppression» des images de l'œil dévié, dont on a voulu mettre en doute la possibilité, n'a donc rien qui doive nous surprendre. Elle est d'autant plus naturelle que cette altération de la vision binoculaire survient à un âge où cette fonction n'a peut-être pas acquis son entier développement, et où, en tout cas, elle est encore facilement susceptible de modifications, à l'instar de toutes les autres fonctions du système nerveux central. Ce qui devrait plutôt nous étonner, c'est que cette suppression ne constitue pas un fait constant et n'aboutisse pas dans tous les cas à la disparition de la diplopie qui existe probablement toujours au début.

Entre la diplopie telle qu'elle se manifeste dans le strabisme paralytique et la suppression totale et absolue des images de l'œil dévié, se placent différentes catégories intermédiaires, représentant autant de stades dans le processus d'exclusion dont nous avons parlé. Il existe, en effet, des strabiques chez lesquels on ne peut provoquer une diplopie dans l'horizontale qu'en interposant devant l'œil dévié un prisme à direction horizontale. L'écartement des doubles images alors perçues correspond à la déviation strabique aug-

mentée ou diminuée de celle produite par le prisme. La suppression des images ne s'opère donc que pour une région limitée de la rétine, située entre la fosse centrale et l'élément rétinien sur lequel tombe l'image du point de fixation. On désigne ce phénomène par le terme d'exclusion régionale.

Dans une autre catégorie de cas, l'exclusion régionale se produit aussi, mais la localisation isolée de l'image de l'œil dévié obtenue à l'aide d'un prisme est devenue beaucoup plus incertaine. L'écarlement des deux objets apparents varie à chaque instant et ne correspond plus à la somme ou à la différence des déviations prismatique et strabique.

La région d'exclusion peut s'agrandir au delà des limites que nous avons mentionnées tout à l'heure; et elle est toujours plus étendue dans le sens horizontal que dans la direction verticale. De faibles prismes verticaux suffisent souvent pour provoquer une diplopie correspondante, tandis qu'il faut parfois, même en l'absence de mouvements compensateurs des yeux, des prismes horizontaux très puissants pour dédoubler l'image du point de fixation dans le sens horizontal {exclusion horizontale). Enfin la suppression peut s'effectuer sur la rétine entière. La diplopie n'est obtenue par aucun moyen: c'est Vexclusion totale, que nous avons déjà indiquée comme la plus haute expression de l'altération de la vision binoculaire.

A côté de ces cas divers, il faut mentionner les exemples remarquables et relativement fréquents de l'établissement d'une nouvelle identité des deux rétines dans la position vicieuse des lignes de regard l'une par rapport à l'autre. Le prisme le plus faible suffit alors pour provoquer de la diplopie, attendu que les yeux n'exécutent plus les mouvements compensateurs ou de fusion que nous avons décrits dans la partie physiologique.

Ce fait qui, d'après les expériences stéréoscopiques de M. Schôler, serait beaucoup plus général qu'on ne le croit, ne peut s'expliquer que par un changement complet survenu dans la congruence des deux rétines. On ne saurait admettre que cette congruence inusitée soit congénitale et ait motivé la déviation, comme on l'avait prétendu. L'observation démontre, en effet, qu'après la correction de cette dernière, la diplopie qui se produit alors par le changement apporté à la position réciproque des yeux disparaît assez rapidement. Elle n'est d'ailleurs pas typique, et la localisation des doubles images est, en pareil cas, très incertaine.

Dans des strabismes convergents alternants très forts (l),et datant de l'enfancs, quand on provoque de la diplopie en mettant un verre rouge devant l'œil non dévié, au lieu d'accuser des^ images doubles homonymes extrêmement éloignées, le strabique accuse parfois des images tantôt homonymes et tantôt croisées, mais toujours très voisines.

Si, au moyen de miroirs convenablement disposés (expérience de M. Javal), on amène

(1) Javal, Du strabisme clans ses applications a la phijsiologie de la vision. Paris, 1868.

les images du même objet à se peindre sur la fosse centrale des deux yeux, au lieu de voir simple, le malade voit double, et la distance qui sépare les images croisées est proportionnelle au degré du strabisme.

Dernièrement, M. Ulrich (1) a repris l'étude de la vision binoculaire dans le strabisme concomitant, à l'aide des prismes et de la diplopie. Il distingue les huit catégories suivantes, qui représentent une progression croissante dans l'altération de cette fonction :

1* Diplopie et lutte des champs visuels. Cette variété existe surtout dans des cas récents, chez des individus jeunes (14 ans en moyenne).

2° Diplopie intermittente et facultative ; exclusion centrale. Individus jeunes (15 ans en moyenne).

3° Diplopie obtenue seulement à l'aide de prismes à direction quelconque ; exclusion centro-paracentrale. Individus un peu plus âgés (17 ans en moyenne).

4° Diplopie obtenue seulement à l'aide de prismes tenus verticalement; exclusion horizontale. Individus de 17 ans en moyenne.

5° Diplopie ne se montrant que lorsque l'œil dévié est employé à la fixation ; exclusion monolatérale.

6° Exclusion alternant avec la vision binoculaire et simple* S'observe dans le strabisme périodique.

7° Pas de diplopie, exclusion totale.

8° Formation d'une nouvelle correspondance des rétines dans la position vicieuse.

L'acuité visuelle de l'œil dévié varie beaucoup pour une seule et même catégorie. L'exclusion totale ne suppose pas nécessairement l'amblyopie complète de l'œil hors d'usage. Cette amblyopie n'existe même que chez la minorité des malades. Dans 20 cas de ce genre, M. Ulrich a constaté une acuité visuelle variant de 0,14 à 1.

L'exploration du sens de la profondeur chez les strabiques se pratique de la façon la plus exacte au moyen de l'expérience de Herini,^ (pour la description, voy. ce Traité, t. III, p. 475). Les recherches qui ont été faites dans ce sens montrent que, dans l'immense majorité des cas, les personnes affectées de strabisme concomitant sont dans Timpossibililé de se rendre compte de la profondeur à laquelle tombent les billes dans l'expérience mentionnée. Il est vrai que cette épreuve est très délicate et suppose une vision binoculaire parfaite, lorsqu'elle réussit.

Quant à la vision au stéréoscope, les expériences de M. SchÔler(2), qui ont porté sur 57 individus affectés de strabisme, montrent que, sur ce nombre, 22 étaient capables d'impressions stéréoscopiques (surtout celle du relief en hauteur), 30 ne pouvaient que fusionner en une seule deux images stéréoscopiques simples, sans avoir la perception du relief. Chez les 5 autres, la vision binoculaire était entièrement abolie, en ce sens qu'ils ne distinguaient jamais qu'une des figures à la fois.

La fusion stéréoscopique avec impression du relief peut être si intimement liée, chez les strabiques, avec une déviation permanente, qu'elle est quelquefois supprimée par le redressement de l'œil (Nagel(3), Schôler). Elle peut exister sans qu'il y ait fusion binoculaire dans le regard habituel, comme on le démontre au moyen de l'expérience de Hering. Ceci est une

(1) Ulrich, Zehender's Klinische Monatsbl. f. Augenh.j 1884.

(2) Scholer, Arch. f. OphUi., XIX, 1, p. 23-3 J, 1873.

(3) Nage), Das Sehen mit zwei Augen, 1861.

conséquence du fait découvert par M. Schôler, que l'impression stéréoscopique peut résulter de la fusion d'images qui se forment sur des régions très disparates des deux rétines. Il est clair que cette fusion a lieu d'autant plus facilement que la disparation est moindre, c'est-à-dire que le degré de la déviation est plus faible. Aussi peut-on la provoquer quelquefois, dans les degrés un peu élevés du strabisme, en diminuant au moyen d'un prisme l'excentricité de l'image de l'œil dévié.

En tout cas, on arrive aisément, cbez la plupart des strabiques, lorsque l'œil dévié n'est pas tout à fait amblyope, à faire percevoir simultanément et même à faire fusionner les deux composantes d'une image stéréoscopique simple (par exemple deux lignes ou deux figures géométriques, deux pains à cacheter). Il suffit, pour cela, de donner à ces images un écartement en rapport avec la direction des lignes de regard. Ainsi, on sera obligé de les rapprocher Tune de l'autre dans le strabisme convergent, de les éloigner dans le strabisme divergent. On obtient ce résultat à l'aide du stéréoscope de Wheatstone, comme l'a fait M. Javal (1); ou plus simplement, au moyen de celui que nous avons fait construire et dont nous avons donné plus haut la description (2). Cet instrument constitue alors un moyen précieux de guérison et de rétablissement de la vision binoculaire avec ou sans opération préalable, comme nous le verrons en parlant du traitement.

Quelle que soit la gravité des altérations subies par la vision binoculaire, l'œil dévié n'est cependant pas entièrement perdu pour cette fonction. Si la suspension du travail d'un des centres rétiniens altère la perception du relief telle que nous la donne la vision normale, les régions de la rétine qui, à l'état physiologique, ne sont pas en correspondance avec les parties analogues de la rétine de l'œil sain, contribuent à étendre le champ visuel. Lorsque la vision de l'œil dévié est suffisante et qu'il est employé temporairement à la fixation, il projette en général exactement les images rétiniennes qu'il reçoit, et l'épreuve de l'orientation montre que le sensorium a conscience de la position d'équilibre anomale de cet œil(3). Dans certains cas, relativement récents toutefois, M. Alf. Graefe dit avoir observé une projection fausse, analogue à celle du strabisme paralytique. Ce fait indique, ce qui d'ailleurs se suppose tout naturellement, qu'à ses débuts lapositin ovicieuse prise par un œil strabique n'est point dictée immédiatement par la volonté, mais est un phénomène essentiellement réflexe, provoqué par certaines difficultés de la vision binoculaire, que l'instinct cherche à surmonter.

(1) Javal, loc. cit.

(2) Ce Traité, t. III, p. 379.

(3) Le centre visuel s'habitue si bien à la position vicieuse de l'œil dévié, qu'il projette presque toujours faussement l'image de cet œil lorsqu'il vient d'être redressé, comme si ce redressement était dû à une paralysie subite. On observe alors parfois une projection double de cet œil : celle qui correspond à son ancienne position, et qui est maintenant fausse, et celle qui correspond à sa nouvelle position, si bien qu'une véritable triplopie peut en résulter. Ou encore les deux sortes de projection peuvent alterner les premiers temps après l'opération, suivant que le centre visuel se représente l'œil opéré comme étant encore dévié ou comme ayant une position correcte (Nagel).

Il peut arriver, comme MM. de Graefe, Javal et d'autres l'ont observé, que l'œil dévié projette son image rétinienne à la fois de deux manières différentes; d'une part, comme s'il s'agissait d'un strabisme paralytique, c'est-àdire comme si l'œil se croyait dans la position normale, et d'autre part correctement, c'est-à-dire comme si la partie de la rétine sur laquelle vient se peindre l'image avait remplacé la macula, et correspondait par suite à celle de l'autre œil (1). — Il s'ensuit que dans ces cas, il y aurait à la fois vision binoculaire et diplopie. En effet, l'une des projections de l'œil dévié se confondant avec celle de l'œil sain, l'autre est perçue séparément. Il arrive même que les trois images sont perçues isolément et que le malade, lorsqu'il est intelligent, accuse une véritable triplopie. C'est ainsi que M. Javal a pu (loc. cit.j p. 22), en couvrant brusquement l'œil sain, faire persister la diplopie de l'œil strabique, et même, dans un cas de strabisme congénital, amener le malade à reproduire à volonté sa diplopie monoculaire.