STRABISME NON PARALYTIQUE. — AVANCEMENT MUSCULAIRE

une direction longitudinale. Après Tavoir fait sortir, on serre le fil plus ou moins fort.

Si tous ces moyens se montrent insuffisants, on se décidera à pratiquer une ténotomie du droit interne de l'autre œil, que l'on dosera suivant la déviation restante. Si celle-ci, par exemple, est supérieure à 15 degrés, on pourra hardiment pratiquer la section tendineuse et les débridements de la capsule d'après les principes que nous avons énoncés plus haut. Si elle est inférieure à ce chiffre, on ne pratiquera ces débridements qu'avec précaution, et, en cas d'effet excessif, on appliquera une suture conjonctivale.

Lorsque la déviation dépasse 20 degrés, qu'elle est unilatérale et constante, lorsqu'elle affecte un œil amblyope ou très inférieur à l'autre comme acuité visuelle, lorsque la vision binoculaire est détruite et son rétablissement impossible, on est autorisé à pratiquer d'emblée, même chez les enfants, l'avancement du droit externe combiné avec la ténotomie du droit interne. On peut d'autant mieux le faire que l'examen du champ de fixation révèle, en pareil cas, un affaiblissement considérable de l'antagoniste. L'avancement sera fait suivant le procédé que nous avons indiqué (p. 858). On y joindra, dans les degrés élevés, la résection d'une certaine étendue de son tendon. Cette manœuvre opératoire permet de corriger entièrement une déviation de plus de 60 degrés (1).

En tout état de cause, il importe d'observer une certaine prudence dans le traitement chirurgical du strabisme convergent de jeunes sujets, surtou lorsqu'il accompagne l'hypermétropie. Nous préférons de beaucoup, en pareil cas, rester quelque peu au-dessous de la correction complète. Nous avons soin, d'ailleurs, d'instiller immédiatement après l'opération une forte solution d'atropine dans les deux yeux et de les tenir sous l'influence du mydriatique pendant toute la durée de la guérison, souvent même pendant les semaines qui suivent. Dès que l'un des yeux est délivré du bandeau, on fait porter les verres correcteurs de l'hypermétropie totale. Il est bon, en effet, quoique pas indispensable, de bander au début les deux yeux. On obtient ainsi un effet définitif plus considérable, et surtout plus en rapport avec l'effet immédiat de l'opération. Nous avons vu que cette forme de déviation diminue et peut disparaître avec les années ; aussi peut-il arriver qu'un strabisme convergent trop bien corrigé se change plus tard en un strabisme

ivergent. Il est donc sage de laisser à l'œil dévié, surtout chez des enfants, une certaine convergence, au moins latente, dans le regard au loin, et de

ompléter l'effet de l'opération par les exercices orthoptiques que nous -avons mentionnés.

Ceux-ci rendent d'ailleurs les plus grands services pour le rétablissement de la vision binoculaire, lorsqu'il est possible. On peut l'espérer quand la différence entre les deux yeux n'est pas très considérable, tant sous le rapport de la réfra.ction que de l'acuité visuelle. Il faut aussi que le strabisme

<1) Laudolt et Eperon, Arch. d'opht., 1883, p. 393.

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

ne remonte pas aux premières années de la vie, car alors il s'est formé une nouvelle identité, qu'il est difficile de faire disparaître. Les meilleurs cas, sous ce rapport, sont les déviations survenues au commencement de la seconde enfance (Schvi^eigger) ; ce sont aussi ceux dans lesquels on peut facilement provoquer la diplopie (1).

De même que le désir de la vision binoculaire est l'agent essentiel de la direction correcte des lignes de regard à l'état normal, de même aussi son rétablissement est notre plus sûre garantie contre le retour de la déviation primitive ou son changement en un strabisme contraire. La vision simultanée et simple d'un objet avec les deux yeux peut déjà servir à maintenir l'œil redressé dans sa bonne direction. Il n'est pas nécessaire qu'il y ait sensation stéréoscopique. C'est là un état qu'il n'est pas rare d'obtenir par l'opération après un temps plus ou moins long consacré à des exercices ortlioptiqnes. Il est difficile, malheureusement, dans la majorité des cas, d'arriver à la vision stéréoscopique complète, à la sensation de la profondeur, à la perception de la diplopie physiologique, aux mouvements de fusion provoqués par les prismes. Une fois l'exclusion régionale développée, elle persiste dans l'œil redressé, et le pronostic, au point de vue du rétablissement de la vision binoculaire, nous le répétons, n'est favorable que lorsqu'on est parvenu à provoquer facilement la diplopie, et que cette dernière est correspondante au degré de la déviation.

Pour ce qui concerne Vétat des mouvements associés après la correction chirurgicale du strabisme, nous en avons déjà parlé en exposant les idées de Krenchel sur l'effet de la ténotomie. Les moyens opératoires dont nous disposons sont nécessairement plus ou moins imparfaits à ce point de vue. L'idéal serait, comme le dit Krenchel, de pouvoir détacher tous les muscles du. globe oculaire, de placer celui-ci dans la position voulue et de rattacher les tendons ensuite de manière que l'œil se maintienne en équilibre dans cette position. Hormis le cas où le champ de fixation révèle une force normale de tous les muscles, et où l'on peut praliquerune double ténotomie, la correction n'existe que pour la position primaire des yeux et pour les positions convergentes. Les mouvements binoculaires sont altérés dans une certaine mesure, ce qui se traduit, dans certains cas, par de la diplopie dans une région déjà assez centrale du champ de fixation.

Nous n'avons plus que deux mots à ajouter relativement au strabisme convergent relatif des myopes. La force adductrice étant généralement très

(1) Donders a indiqué une méthode pour établir, avant l'opération, le pronostic relatif à la restitution delà vision binoculaire: on cache l'œil dévié; l'autre fixe une lumière très intense, comme celle qui résulte de la combustion d'un fil de magnésium devant, un réflecteur. Cette lumière provoque un éblouissement et, par suite, iin scotome central. On découvre alors l'autre œil, et, si le scotome s'y produit également, on aura toutes chances d'obtenir le rétablissement de la vision binoculaire.

grande en pareil cas, au moins lorsque la myopie n'est pas très forte, on peut, sans inconvénient, en sacrifier une partie par une ténotomie d'un des droits internes. Celte opération suffira généralement à la correction du strabisme. Si tel n'est pas le cas, et que la partie positive de l'amplitude de convergence puisse encore subir sans dommage une diminution compatible avec Je travail soutenu à la distance rapprochée (voy. p. 919), on pratiquera une seconde ténotomie, en s'entourant des précautions que nous avons indiquées.

Les mêmes observations s'appliquent au strabisme convergent relatif des hypermétropes, à celui qui ne se manifeste que dans la fixation rapprochée. L'expérience montre qu'en général la ténotomie ne produit pas alors de divergence dans le regard à distance. Tout au plus se manifeste-t-il une divergence sous la main lorsque la correction de l'hypermétropie est totale (Alf. Graefe). On peut être d'autant moins inquiet que la vision de l'œil dévié est meilleure. Néanmoins, on sera prudent, et si, immédiatement après l'opération, l'œil se trouve dans une divergence supérieure à 6 degrés, on appliquera une suture conjonctivale. On examinera aussi l'amplitude des excursions de l'œil opéré dans le sens de l'adduction, ainsi que la partie positive de l'amplitude de convergence. Il ne faut pas laisser tomxber celle-ci au-dessous de 12 am.

Strabisme convergent latent.

Lorsque la tendance à une convergence exagérée ne réussit pas à surmonter le désir de la vision binoculaire, les deux lignes de regard conservent leur direction normale tant que les deux yeux fonctionnent ensemble. Mais, si l'on vient à cacher l'un de ceux-ci, le strabisme empêché par l'instinct de la fusion des images des deux rétines se manifeste aussitôt sur l'œil couvert; ce dernier se dévie en dedans. C'est là ce qu'on appelle le strabisme convergent latent.

On comprend que, comme la déviation manifeste, il se rencontre surtout chez les hypermétropes, notamment chez ceux dont la partie positive de l'amplitude de convergence est forte et la puissance abductrice faible. Le strabisme convergent latent serait cependant, suivant M. Hansen, beaucoup moins fréquent chez les hypermétropes que l'anomalie inverse dans la myopie.

M. Noyés (1), dont l'attention s'est portée particulièrement sur ce sujet, dit avoir observé assez fréquemment le strabisme convergent latent, qu'il appelle insuffisance des droits externes. Suivant cet auteur, il y a insuffisance des droits externes dès que la divergence facultative reste au-dessous de 5 degrés prisme (2). Il en a recueilli 82 cas, coïncidant presque tous avec de

(1) Noyés, On the lests for muscul. asthenopia and on insiiff. of the ext. recti muscles {Transact. of the 8. session of the internat, med. Congress. Copenhagen, 188i).

(2) Ce chiffre serait même trop faible pour les hypermétropes, dont la faculté de diver-

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMEiNTS DES YEUX.

faibles degrés d'amétropie (20 emmétropes, 13 hypermétropes, 19 astigmates). La moitié de ces cas, dont plusieurs présentaient en même temps un certain degré de spasme accommodatif, ont été examinés après atropinisation. Cette dernière ne paraît pas influer sur la faculté de convergence.

Chez la plupart des malades, l'épreuve des prismes montrait une prépondérance de la convergence de près et de loin ; mais dans d'autres, la partie positive de l'amplitude de convergence paraît avoir été restreinte, et ce n'est que lorsque l'effet nuisible des prismes abducteurs eut été démontré par l'expérience que l'auteur s'aperçut de Tinfluence bienfaisante de prismes contraires.

Lorsque le strabisme convergent latent est très prononcé, il peut devenir la cause d'une asthénopie intense. Il précède alors souvent le strabisme convergent manifeste.

On constate facilement la convergence latente par le moyen que nous venons d'indiquer tout à l'heure, l'occlusion d'un des yeux. On peut se servir aussi des prismes, suivant les indications que nous donnerons à propos du strabisme divergent latent. Mais l'ophthalmodynamomètre nous offre encore le meilleur moyen de reconnaître si l'accommodation et la convergence sont bien adaptées pour un point donné et s'il n'y a pas prépondérance trop accusée de la seconde sur la première. Il arrivera alors que la série de points lumineux de l'instrument sera vue simple lors de la fixation, mais les points manqueront de netteté ; si la personne en examen s'efforce de les voir nets, elle les verra en diplopie homonyme.

La ténotomie du droit interne est aussi applicable au traitement du strabisme convergent latent. On n'y aura d'ailleurs recours que lorsque l'asthénopie n'a pu être corrigée au moyen de verres convexes, qui, en soulageant l'accommodation, diminuent ainsi l'impulsion à la convergence, ou à l'aide de prismes faibles à sommet interne, qui neutralisent l'excès de cette dernière. On comprend aussi qu'il faudra la doser avec une grande prudence et employer, après la section tendineuse, les moyens restrictifs de son effet que nous avons indiqués.