Strabisme divergent

Étiologie. — Si le plus grand nombre des cas de strabisme convergent se rencontrent chez des hypermétropes, la majorité des malades atteints de strabisme divergent sont affectés en même temps de myopie. Il est donc rationnel de supposer qu'ici comme là la déviation se trouve dans un certain

gence doit élre normalement supérieure à celle des emmétropes pour qu'ils ne tombent pas dans la convergence exagérée. Ce fait a été constaté par M. Reich (voy. plus loin), pur M. Scheil (moyenne de la divergence facultative chez les emmétropes: 8,4° prisme; chez les hypermétropes : 12°) et par nous, dans nos mensurations de l'amplitude de convergence.

rapport avec l'amétropie. La relation découverte par Donders entre la convergence et l'accommodation a fourni encore à ce savant l'explication naturelle de ce phénomène.

Chez le myope, en effet, celte relation normale doit subir une altération plus ou moins profonde par le fait qu'il voit sans aucun effort d'accommodation à une distance pour laquelle il est obligé d'employer une quantité de convergence plus ou moins forte, à celle de son punctum remotum, par exemple. Ainsi un myope de 4 D. voit nettement, sans accommoder, à 25 centimètres; mais il est obligé, pour voir simple, de faire un effort de convergence de 4 am. Pour tous les points situés en deçà du punctum remotum, l'accommodation est inférieure de 4 unités à la convergence.

Si ce myope possède une amplitude de convergence relative positive de 4 am pour son punctum remotum et les points situés en avant, où s'opère le travail visuel, la vision binoculaire et simple sera possible ; mais, s'il ne les a pas, si, d'une manière générale, le degré de la myopie dépasse celui de l'amplitude de convergence relative positive, il y aura insuffisance de convergence pour ces différents points, à moins que l'accommodation n'entre enjeu d'une façon exagérée, ce qui aurait pour effet de rendre indistincte la vision à la distance du travail.

Il existe bien des myopes dont le degré d'amétropie est assez faible ou l'amplitude de convergence relative positive assez développée pour que la vision binoculaire et nette soit possible à toute distance entre le punctum remotum et le proximum, sans emploi de verres correcteurs. Mais nous avons vu que l'indépendance relative de la convergence vis-à-vis de Taccommo- ^lation est très limitée et n'admet pas un haut degré d'amétropie. Au delà de 3-4 D., le désaccord s'établit facilement entre ces deux fonctions.

Toutefois ce désaccord ne constitue pas encore le strabisme divergent. Il n'existe qu'une divergence relative des lignes de regard pour tous les points compris entre le punctum remotum et le punctum proximum, ou bien même une tendance latente à la divergence relative, qui ne se manifeste que lors de l'occlusion d'un œil ou de la rupture de la vision binoculaire à l'aide de prismes verticaux.

Comment cette divergence relative arrive-t-elle à se transformer en un strabisme divergent absolu? C'est ce que l'on ne peut expliquer sans avoir recours à l'hypothèse de certaines anomalies musculaires dont le développement est favorisé par cette difficulté particulière de la vision binoculaire dans la myopie, et peut-être aussi par les altérations que cette anomalie de réfraction entraîne dans la forme du globe oculaire.

C'est à cette dernière cause auxiliaire que Donders a fait jouer le rôle le plus décisif dans la genèse des déviations divergentes. L'œil myope présente, comme on sait, dans la grande majorité des cas, un allongement de l'axe antéro-postérieur ; il prend une forme ellipsoïdale, qui non seulement tend à restreindre ses excursions dans tous les sens (et en particulier en dedans), mais qui a même pour effet, lorsqu'elle est très accusée, de le pla-

cer dans une position divergente. Assez étroitement logé dans la cavité orbitaire, le globe de l'œil, dès qu'il s'allonge, est obligé de prendre la même direction que l'axe de cette cavité, et l'on sait qu'à l'état normal cette direction forme chez l'adulte un angle de 20 degrés environ avec la ligne médiane.

Ce n'est pas tout. Le centre de rotation de l'œil myope, comme l'a fait remarquer Donders, s'éloigne d'autant plus de la cornée que le degré de myopie est plus élevé. Il en résulte que les points d'insertion des muscles sur la sclérotique s'éloignent de ce centre et qu'un raccourcissement égal de ces muscles produit, par conséquent, une rotation moindre sur un globe myope que sur un œil emmétrope ou hypermétrope. Enfin l'allongement du globe oculaire a encore une autre conséquence fâcheuse pour les mouvements des yeux, c'est la distension des muscles, qui perdent ainsi de leur contractilité. Cette distension, par suite de la direction de la cavité orbitaire, atteint principalement les droits internes.

La gêne apportée aux mouvements des yeux se comprend d'autant plus facilement que l'on sait, depuis les observations de M. Fuchs, que seule la partie de l'œil postérieure à l'insertion bulbaire des muscles participe à l'allongement de l'axe.

Nous pouvons donner, à l'appui des assertions de Donders, de nombreux champs de fixation, pris à notre clinique et suivant notre méthode. Nous rappellerons, par exemple, les figures 149 G et D (p. 782 et 783) représentant les champs de fixation d'un myope de plus de 20 D. avec développement excessif du globe. La ligne pointillée donne le champ de fixationnormal ; la ligne pleine, le champ de regard de notre myope. On voit qu'il est restreint dans tous les sens.

Enfin, d'après Donders, l'angle y est plus petit chez les myopes. Il peul^ même devenir nul ou négatif, c'est-à-dire que la ligue de regard peut passer en dehors de l'axe optique. Nous avons constaté, de notre côté, avec M. Dobrowolsky, que l'angle s, compris entre la papille et la fosse centrale (avec son sommet au second point nodal), est également plus petit chez les myopes, et que, dans beaucoup de cas, malgré l'augmentation de volume du globe, la distance réelle entre ces deux points peut être plus petite que dans l'emmétropie. Il est facile de comprendre que, plus la macula se rapproche du nerf optique, en d'autres termes, moins elle est située en dehors de l'axe, plus doit être grand l'effort de convergence nécessaire pour diriger les lignes de regard sur l'objet de fixation.

Les conditions de motilité de l'œil dans la myopie de degré moyen et fort sont donc beaucoup moins favorables que dans les deux autres états de; réfraction. La convergence est particulièrement malaisée : d'une part, lestimulant lui manque par le fait de l'inaction relative de l'appareil accommodateur, d'autre part, elle rencontre les obstacles mécaniques que nous^ avons signalés. La divergence, au contraire, se trouve facilitée par la forme même du globe ; elle devient même forcée lorsque ce dernier a subi un

allongement de plusieurs millimètres. Enfin les yeux dont le punctum remotum est par trop rapproché, renoncent d'emblée à la vision binoculaire à cause de la fatigue que leur causerait une convergence prolongée à si courte distance.

Aussi est-ce un fait des plus communs de trouver chez les myopes un affaiblissement de la faculté de fusion dans le regard rapproché, tandis qu'ils peuvent parfois faire diverger leurs lignes de regard d'une quantité remarquable sous l'action de prismes à sommet externe. C'est ce qui ressort nettement de nos mensurations de l'amplitude de convergence (1). Elles montrent que même les myopes dont la vision binoculaire est encore intacte accusent une amplitude de convergence inférieure à celle des emmétropes. Le punctum proximum et le punctum remotum se trouvent tous les deux plus éloignés des yeux que chez les hypermétropes. La force abductrice est, chez eux, beaucoup plus considérable que chez ces derniers.

Quant aux individus atteints de myopie forte (au-dessus de 7 D.), ils ont tous une amplitude de convergence défectueuse. Le maximum est de 1,25à 9 am; le minimum oscille entre — 0,25 et — 2,05 am. Ce dernier chiffre représente 14 degrés prisme.

Les auteurs qui se sont occupés de la question de l'équilibre musculaire des yeux dans divers états de réfraction ont constamment trouvé la force abductrice anomalement développée dans la myopie. Ainsi, M. Reich trouve une divergence facultative moyenne supérieure à 6 degrés prisme, celle-ci étant de 5 degrés dans Pemmétropie, et de 6 degrés dans l'hypermétropie. M. Stilling, dont nous avons cité plus haut la théorie, trouve le plus souvent, chez les myopes, une divergence des lignes de regard comme a position de repos ».

On peut donc dire qu'il y a généralement, dans la myopie de degré élevé,, imminence de strabisme divergent, tandis que la convergence, dans la. myopie faible, est déjà rendue difficile. Si, malgré ces circonstances, la vision binoculaire et simple se maintient intacte chez beaucoup de personnes myopes, il faut admettre que la tendance à la fusion s'est développée isolément sous l'influence de conditions favorables, telles qu'une bonne acuité visuelle et l'égalité approximative de la réfraction aux deux yeux, une progression très lente, ou un état stationnaire de la myopie, une correction précoce et bien dosée de l'amétropie, qui est ainsi artificiellement changée en emmétropie, ou à peu près, ou bien enfin le fait que la myopie est causée par une anomalie de courbure, ce qui exclut les obstacles mécaniques aux excursions des yeux.

On comprend, d'autre part, que tout ce qui peut contribuer à affaiblir l'instinct de la fusion binoculaire, en diminuant la valeur de celle-ci, soit

(1) Voy. Ellaby, loc. cit., p. 68, et Landolt, V Amplitude de convergence [Arch. d'opht.r. mars 1886j.

LANDOLT ET EPERON

— MOUVEMENTS DES YEUX

une cause adjuvante du développement de la déviation. Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons dit déjà à propos du strabisme convergent hypermétropique. L'anisométropie, entre autres, vient en premier rang pour ce qui concerne ce point. Il est fréquent de voir, chez les personnes dont un œil est emmétrope et l'autre myope de plus de deux dioptries, ce dernier se désintéresser de la vision binoculaire au loin et s'abandonner à une position d'équilibre, qui est presque toujours une divergence plus ou moins accusée. Il en est de même lorsqu'il existe une différence notable dans le degré de myopie de chaque œil, ou une inégalité prononcée dans l'acuité visuelle, ce qui est fréquent, étant données les nombreuses complications possibles de la myopie élevée.

Cependant le strabisme divergent latent ou manifeste est loin d'accompagner toujours la myopie. Il atteint aussi des hypermétropes, et même assez fréquemment pour que M. Reich ait cru trouver un rapport de cause à effet entre l'hypermétropie et le strabisme divergent, et ait établi un strabisme divergent hypermétropique. Il a vu que les cas de ce genre se rapportaient surtout à de hauts degrés d'hypermétropie, et il croit que le strabisme divergent s'est développé dans ces conditions parce que la nécessité de la convergence s'est fait sentir à un âge plus avancé, et trop brusquement pour que les droits internes pussent se prêter à ce surcroît de travail. Quant à nous, il nous semble plutôt que le strabisme divergent, dans ces conditions, est un phénomène d'atavisme, un retour à la position divergente des lignes de regard telle qu'elle existe chez les animaux, dont les globes oculaires sont aussi très hypermétropes (1). Il est aussi un fait à noter, c'est que les yeux amblyopes (comme le sont en général ceux de ce genre) prennent volontiers une position divergente, qui est celle que les yeux normaux affectent le plus ordinairement dans le repos complet (regard vague, sommeil).

M. Horner a trouvé 33 hypermétropes sur 133 personnes atteintes de strabisme divergent (29 pour 100) et sur 369 strabiques en général. Selon lui, cette forme de déviation se rencontre le plus souvent dans la première jeunesse, mais sans relation constante avec des degrés élevés d'hypermétropie. En moyenne, le nombre est plus faible que celui des hypermétropes affectés de strabisme interne. La distance entre les deux yeux serait un peu plus grande dans le premier cas, mais pas assez pour pouvoir expliquer une forme de strabisme opposée à celle qui accompagne généralement l'hypermétropie (2). L'acuité visuelle et la réfraction sont aussi sensiblement les mêmes aux deux yeux. Mais M. Horner a constaté, dans presque tous les

(1j Landolt, art. Strabisme, in Dict. encyclopédique de Dechambre, p. 268.

(2) M. Mannhardt, dont nous citerons encore plus loin le travail, a cru devoir attribuer une très grande importance à la longueur de la ligne de base dans la production du strabisme, divergent ou convergent. Une grande distance interoculaire favoriserait le développement du premier, tandis que le second serait le. plus souvent dù à un faible écar-

STRABISME DIVERGENT NOiN PARALYTIQUE. 907

cas, que la production du strabisme divergent avait été précédée de maladies chroniques, débilitantes, ou qu'elle coïncidait avec une faiblesse constitutionnelle, avec l'anémie, etc. Cette diminution de la vigueur des muscles, de cause générale, serait plus sensible pour les droits internes, qui sont infiniment plus actifs que les droits externes, et qui se trouvent constamment sous l'impulsion de la convergence qu'entraîne le besoin d'accommoder chez les hypermétropes.

M. Schvveigger, de son côté, a trouvé, sur 183 cas de strabisme divergent, 4,91 pour 100 d'hypermétropes, 35,5 pour 100 d'emmétropes et 59,5 pour 100 de myopes. Comme la déviation convergente, il explique l'anomalie contraire par la prépondérance élastique de certains muscles, dans le cas particulier, des muscles abducteurs. C'est aussi l'idée de M. Schneller, sauf que ce dernier remplace l'élasticité par la capacité totale de contraction. M. Schulek avait prétendu que le strabisme divergent était toujours un phénomène purement mécanique, dû à ce que les droits internes étaient incapables de contre-balancer l'action des droits externes. M. Schneller a cherché à préciser davantage ces affirmations quelque peu vagues en s'aidant des résultats que lui a donnés l'examen de nombreux champs de fixation. Suivant cet auteur, dans le strabisme divergent latent ou manifeste, il y a toujours, soit un reculement des limites externes du champ de fixation aux dépens de ses limites internes (ce qui fait que cette surface n'est en réalité ni augmentée ni diminuée, mais simplement déplacée du côté externe), soit une limitation de sa moitié interne, la moitié externe restant normale. Il peut y avoir prépondérance de deux degrés des muscles abducteurs sur les muscles adducteurs sans que la vision binoculaire en soit troublée; dans l'emmétropie, il faut même une différence de 15 à 18 degrés en faveur des premiers, pour que Téquilibre musculaire soit rompu; mais la myopie, l'anisométropie et l'inégalité de l'acuité visuelle diminuent de beaucoup ce chiffre.

Nous avons observé des cas dans lesquels l'examen du champ de fixation monoculaire de chaque œil ne laissait entrevoir aucune anomalie de motilité, tandis que la détermination de l'amplitude de convergence se montrait notablement diminuée. Ce fait, de même que ceux que nous avons relatés dans la partie physiologique, en traitant de l'amplitude de convergence, nous porte à nous ranger à l'opinion de Krenchel. Il considère la convergence comme une fonction à part, ayant son mécanisme à elle, et pouvant subir des lésions isolées. Il se fonde sur des observations, qu'ont pu faire aussi beaucoup d'autres confrères, concernant une limitation considérable de la force de convergence sans altération aucune des mouvements associés ou

tement des yeux. Si l'assertion de M. Mannhardt peut, à la rigueur, se soutenir en ce qui concerne le strabisme convergent, il est, par contre, prouvé que la longueur de la ligne de base n'exerce aucune influence notable sur la production des déviations en dehors (Kugel, Krenchel, Horner, Pfluger).

monoculaires. Il admet, en pareil cas, une lésion centrale du mécanisme de la fusion ou bien une influence débilitante exercée sur cette fonction importante par des maladies générales (1). Nous allons étudier plus spécialement ces anomalies dans le paragraphe qui suit.

Strabisme divergent latent, ou insuffisance de convergence.

La forme latente du strabisme divergent est liée, au point de vue génétique et chronologique, d'une façon si intime avec la forme manifeste et absolue (le ce strabisme, qu'on ne saurait scinder leur étude. La première précède le plus souvent la seconde. Elle a été étudiée sous le nom d'insuffisance des droits internes, désignation très répandue, bien que mauvaise, car elle préjuge de l'état de ces muscles, qui n'est pas dans tous les cas pathologique, comme nous l'avons vu. Il est infiniment plus rationnel de l'appeler insuffisance de convergence (2).

L'insuffisance de convergence se rencontre le plus fréquemment liée à la myopie progressive, du tableau clinique de laquelle elle fait, pour ainsi dire, partie. On comprend, en effet, que, plus l'équilibre se trouve altéré entre la convergence et l'accommodation par le fait de l'augmentation croissante (le l'anomalie de réfraction, plus l'impulsion à la convergence devient faible, et plus la divergence relative a de tendance à s'établir. Il est probable, comme nous l'avons vu, que cette infériorité constante de l'impulsion nerveuse à la convergence Huit par exercer une influence fâcheuse sur cette fonction et amène en définitive un reculement de son punctum proximum.

L'insuffisance de convergence peut persister très longtemps, même toujours, à l'état de strabisme divergent latent. Mais généralement, avec la progression de la myopie, et après une période de lutte plus ou moins prolongée, elle passe à l'état de strabisme divergent relatif. Les yeux, normalement dirigés dans le regard à distance, divergent dans le regard de près. Comme dans le strabisme convergent hypermétropique, l'un des yeux, généralement le moins myope, le meilleur, persiste dans la fixation correcte; l'autre supporte alors toute la déviation. Il est facile de constater ce phénomène lors de la lecture, par exemple. Cette exclusion peut être alternative, mais le plus souvent elle affecte le mauvais œil, lorsqu'il existe uné inégalité.

Le dernier stade de cette divergence, toujours plus accentuée, des yeux myopes consiste dans la strabisme divergent absolu, qui est fréquent dans la myopie élevée, et dont le développement est beaucoup favorisé, comme nous l'avons dit, par l'abolition de l'acuité visuelle d'un des yeux (3).

(1) Krenchel, Arch. f. Ophth., XIX, p. U2-155, 1873.

(2) Landolt, Arch. d'opht., mars 1885, et Soc. ophlh. de Heidelberg , 1885.

(3) L'existence du strabisme divergent absolu n'exclut pas une certaine amplitude de convergence, très faible, il est vrai. Lorsque la vision binoculaire n'est pas entièrement

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

Quand l'insuffisance de convergence n'est pas directement produite par Tanomalie de réfraction, qu'elle est due à une véritable faiblesse musculaire, elle donne lieu, à son tour, à un phénomène remarquable et inverse de ce que nous avons vu se passer lors du strabisme convergent. Ici, c'est l'accommodation que le malade cherchait à se procurer en exagérant sa convergence; dans l'insuffisance des droits internes, il exagère, au contraire, son accommodation pour réaliser la convergence voulue. Tel est le phénomène de la myopie apparente ou du spasme accommodatif, si fréquemment lié à la faiblesse de la convergence et aux débuts de la myopie progressive.

Il peut ainsi se faire que, grâce à cet artifice, la vision binoculaire et simple demeure intacte, bien qu'avec une certaine fatigue. Avec les années, la force accommodalrice diminuant et les muscles droits internes pouvant, au contraire, devenir plus vigoureux, l'impulsion commune pour la convergence et l'accommodation peut arriver à rétablir l'harmonie entre ces deux fonctions pour la distance du travail rapproché. Mais, le plus souvent, la myopie prend un caractère progressif, et l'anomalie de la convergence s'aggrave insensiblement de la manière que nous avons indiquée.

Symptômes et diagnostic de V insuffisance de convergence.

Le strabisme divergent manifeste et absolu est facile à constater et à mesurer au moyen du périmètre. Le strabisme divergent relatif s'observe aisément lors de la lecture ou de la fijcation d'un objet rapproché quelconque. II s'accompagne assez souvent d'une diplopie gênante et très persistante.

Quant au strabisme divergent latent, son principal symptôme subjectif consiste en une asthénopie plus ou moins intense. Le malade raconte généralement que les premiers moments du travail rapproché se passent assez bien. Mais il survient rapidement une sensation de fatigue, plus ou moins bien localisée aux yeux, accompagnée de douleurs dans le front et les tempes. En même temps, la vision devient indistincte, pour une cause qui échappe à la plupart des patients. Cependant, ceux d'entre eux qui sont

abolie, le maximum de convergence peut même encore être positif, c'est-à-dire que, sous l'impulsion d'un puissant effort de volonté, les muscles adducteurs peuvent ramener les yeux en convergence sur l'objet de fixation. D'autres fois le malade n'arrive pas même à donner à ses lignes de regard une direction parallèle. Le maximum, aussi bien que le minimum de convergence, est alors négatif (fig. 173, I). Le maximum est donné par le prisme abducteur le plus faible, le minimum par le prisme abducteur le plus fort à travers lequel un objet éloigné est vu simple des deux yeux. La déviation produite par les prismes est répartie aux deux yeux et exprimée en angles métriques. La différence entre le maximum et le minimum donne encore ici l'amplitude de convergence. Il est vrai que celle-ci, étant tout entière négative, pourrait aussi bien être appelée amplitude, de divergence.

LANDOLT ET EPERON. -

MOUVEMENTS DES YEUX

quelque peu observateurs remarquent que l'objet de fixation devient double; ils voient la page d'impression, par exemple, se séparer en deux images qui glissent en sens inverse, ou dont l'une subit un déplacement apparent, tandis que l'autre continue d'être fixée. A ce moment, ils ont parfois la sen sation très nette que l'un des yeux s'est dévié en dehors (de Graefe).

Un phénomène assez constamment accusé par les personnes atteintes d'insuffisance de convergence, c'est une certaine difficulté à mouvoir successivement le regard sur différents points plus ou moms rapproches. Ces diverses fixations successives ne s'exécutent point avec la promptitude et la précision habituelles à des yeux sains : les objets, avant d'être fixés, paraissent indistincts, ou doubles, et le déplacement des yeux, insensible k l'état normal, occasionne un certain sentiment de gêne (1).

L'occlusion momentanée des paupières, ou le regard plus ou moins prolongé dans le vague, dissipent ces symptômes, et la fixation redevient possible pour un certain temps; mais la fatigue survient derechef, plus intense, et nécessite un nouvel intervalle de repos.

Certaines personnes peuvent ainsi travailler d'une façon à peu près continue, quelquefois même sans interruption aucune, mais toujours avec une fatigue prononcée. Dans d'autres cas, l'asthénopie s'accroît au point de rendre tout travail impossible, ou de provoquer, au bout de peu de temps, une céphalalgie intense, une migraine avec tout son cortège de symptômes : nausées, vertiges, etc.

De Graefe, qui a étudié le premier très soigneusement, rinsuffisance de convergence (2), croit pouvoir distinguer, à première vue, l'asthénopie musculaire de l'asthénopie accommodative au moyen des signes subjectifs suivants :

V Le repos n'a pas une action aussi salutaire sur l'asthénopie musculaire que sur la fatigue de l'accommodation. La première s'accompagne de douleurs plus intenses que la seconde.

2° Le malade atteint d'insuffisance des droits internes prend l'habitude de couvrir l'un de ses yeux ou de porter Tobjet de fixation de côté (3).

3° L'éloignement de ce dernier, qui soulage le muscle ciliaire, n'aurait pas, suivant de Graefe, la même influence sur les muscles de la convergence (parce que, si la convergence nécessaire diminue, l'impulsion nerveuse diminue également).

Af" Les douleurs, dans l'asthénopie musculaire, seraient ressenties surtout dans les yeux, et non dans le front, comme dans l'asthénopie accommodative.

A un examen objectif sommaire, on peut déjà constater un certain degré d'insuffisance de convergence. Il suffit de faire fixer au malade un objet que l'on rapproche graduellement de ses yeux, le long de la ligne médiane. On peut voir qu'à une distance encore assez grande (35 ou 40 centimètres),

(1) L'insuffisance de convergence finit même, dans certains cas, par exercer une influence fâcheuse sur l'acuité visuelle de l'un des yeux, surtout lorsque ce dernier a plus de peine à converger que son congénère, ce qui se présente assez souvent.

(2) Voy. la bibliographie de ce sujet, p. 956.

(3) Cet artifice aurait, suivant M. Kugel, son explication dans le fait que la convergence est plus facile en dehors de la ligne médiane (et dans l'abaissement du plan de regard).

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

les mouvements de convergence se ralentissent et deviennent indécis. Le patient a une tendance à se reculer, à s'éloigner de l'objet de fixation. Si l'on continue à rapprocher ce dernier des yeux, ceux-ci commencent à présenter des oscillations et abandonnent complètement la fixation, pour se porter en dehors. Parfois ce phénomène ne se manifeste que sur l'un d'entre eux, qui s'arrête brusquement ou exécute un mouvement associé en dehors, pendant que son congénère continue à se tourner en dedans.

De Graefe(l) a recommandé, pour la détermination de ce qu'il appelait l'insuffisance des droits internes, une méthode à laquelle il a donné le nom d'expérience de Véquilihre {Gleichgewichtsversuclï), méthode dont l'usage est très répandu chez les ophthalmologistes formés à son école. Elle consiste à supprimer la vision binoculaire et simple et à mesurer le degré de la déviation qui se manifeste alors. L'expérience se pratique, dans le cas particulier, à la distance du travail, soit 25 à 30 centimètres, le plan de regard étant abaissé de 15-20 degrés. On place verticalement devant l'un des yeux un prisme d'environ 15 degrés, qui produit un diplopie verticale de l'objet de fixation. La convergence des lignes de regard n'est alors plus guère sollicitée (comme le fait remarquer de Graefe lui-même) que par l'effort accommodatif nécessaire pour voir nettement les deux images du point fixé, situé à 25-30 centimètres. Si à cet effort d'accommodation correspond la quantité de convergence voulue, les deux images paraîtront placées sur une même ligne verticale, sinon elles seront obliquement placées l'une par rapport à l'autre. En cas de convergence insuffisante, l'image de l'œil droit paraîtra à gauche, celle de l'œil gauche, à droite. En supposant le prisme vertical placé devant le premier, le som.met dirigé en haut, l'image de l'œil droit se verrait en haut et à gauche, celle de son congénère en bas et à droite. Pour les ramener sur une même ligne verticale, il faudra placer devant l'un des yeux un prisme plus ou moins fort, horizontalement dirigé, le sommet vers la tempe. Le sommet de ce prisme indiquerait, suivant de Graefe, l'insuffisance de convergence pour la distance du point de fixation.

L'objet de fixation consiste généralement en un petit disque noir sur papier blanc. On peut le traverser d'une ligne verticale de quelques centimètres de longueur. La ligne étant dédoublée à la fois par le prisme vertical et par la diminution de la convergence, ses deux images doivent arriver, au moyen du prisme horizontal, à ne former plus qu'une ligne verticale unique et allongée, sur laquelle se trouvent les deux images du petit disque noir (2).

Il existe, suivant de Graefe, des personnes qui, en dépit de la faiblesse de leur convergence, ont une tendance instinctive à ramener les deux images de la ligne verticale l'une dans l'autre. Il faut, en tout cas, que cette dernière soit aussi fine que possible. Lorsque la tendance en question se manifeste, il faut prendre une ligne plus courte, ou même un simple point. Enfin, dans certains cas, « l'imagination est si remplie de contours verticaux » que les deux points sont invinciblement ramenés l'un sous l'autre ; on

(1) De Graefe, Arch. f. Ophth., VIII, 2, 1862.

(2) Voy. dans ce Traité (t. I, p. 927) la description du prisme mobile de Eerhn, qui permet de pratiquer plus rapidement l'expérience de de Graefe.

doit alors utiliser, comme objet de fixation, de courtes lignes obliques, M. Hansen a même proposé de prendre simplement de fins caractères imprimés.

Celte ingénieuse expérience ne nous renseigne malheureusement que sur un point : l'effort de convergence que le patient associe le plus commodément à une impulsion accommodative donnée, celle qui est nécessaire pour voir à la distance du point de fixation. Elle ne peut pas même nous fournir d'indications sur l'amplitude de convergence relative pour le point en question. Elle ne nous permet point de conclure enfin si les muscles droits internes sont réellement impuissants à maintenir, lors de la vision binoculaire normale , la convergence exigée par la distance du point de fixation.

Si nous prenons, par exemple, un myope de 3 D., et que nous pratiquions sur lui l'expérience de de Graefe à 33 centimètres, nous aurons le résultat suivant : Ce myope étant adapté à 33 centimètres par sa réfraction statique, ne fera aucun effort d'accommodation. A cette absence d'impulsion accommodatrice, peut très bien correspondre un défaut d'innervation pour la convergence, et chaque œil se trouvera, par rapport au point de fixation, dans une divergence de 3 am. On pourrait donc avoir théoriquement une insuffisance de 21 degrés prisme. Il est vrai que le myope est habitué à associer toujours à une quantité donnée d'accommodation (même nulle, comme dans notre cas) une certaine quantité supérieure de convergence; mais cette dernière ne devient réellement proportionnelle à la distance du point de fixation que lors de la possibilité de la vision binoculaire et simple. On constatera le plus souvent, en pareille occasion, une certaine insuffisance des droits internes d'après la méthode de de Graefe; mais on ne sera nullement certain que la convergence ne puisse pas se soutenir, pour une distance donnée, aussi bien que chez un emmétrope (1).

On pourrait aussi commettre des erreurs en sens inverse. Il peut se faire qu'un emmétrope, ou un amétrope de degré faible dont le pouvoir accommodateur et la faculté de convergence auraient été simultanément réduits par une maladie débilitante, par exemple, fasse un effort de convergence exagéré pour obtenir le degré d'accommodation voulu. Mais ce sont surtout des hypermétropes chez lesquels l'insuffisance de convergence peut échapper à l'expérience de de Graefe. Ayant toujours besoin d'un effort d'accommodation plus considérable que l'emmétrope, il peut arriver que l'hypermétrope place ses yeux en convergence uniquement pour voir distinctement, quand bien même la vision binoculaire lui serait rendue impossible par le prisme vertical. Il peut voir ainsi les deux points superposés tout en ayant un pouvoir de convergence pathologiquement restreint.

(1) Tel pourrait bien être le cas, par exemple, pour la personne mentionnée par M. Alf. Graefe {loc. ciL, note de la page 197).

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE. 913

Nous avons, pour notre part, fréquemment comparé les résultats fournis par l'épreuve de de Graefe avec ceux plus précis que nous donnait la mensuration de l'amplitude de convergence, et nous pouvons affirmer qu'il n'existe aucun rapport constant, même approximatif, entre les chiffres fournis par les deux méthodes (1).

Aussi ne pouvons-nous accorder à l'expérience de l'illustre ophthalmologiste de Berlin l'importance capitale qu'il lui attache dans ses derniers ouvrages sur le sujet qui nous occupe. Les conclusions qu'il croit pouvoir tirpr de cette épreuve seule nous paraissent arbitraires, et plus arbitraires encore celles que certains élèves de ce grand maître ont voulu faire découler des résultats fournis par des modifications plus ou moins importantes de sa méthode.

M. Kugel (562), par exemple, un des partisans les plus convaincus de Tutilité du prisme vertical pour la découverte des insuffisances musculaires, vante la sûreté et la facile application de ce moyen. Nous avons déjà dit ce <|u'il faut penser de l'exactitude des résultats qu'il fournit et, s'il est facile à appliquer, ce n'est pas, à coup sûr, sous la forme que M. Kugel lui a donnée, bien que, chez des personnes intelligentes, le genre d'essai proposé par cet ■auteur puisse révéler des faits intéressants.

M. Kugel fait tourner autour de la ligne de regard le prisme qui sert à provoquer la diplopie. Il peut se produire alors quatre ordres de phénomènes différents, suivant qu'il y a ou non insuffisance des droits internes, et suivant que le prisme corrige exactement l'insuffisance (au moment où il est horizontal, son sommet dirigé vers la tempe), qu'il la neutralise complètement ou qu'il la surcorrige.

Dans le premier cas (insuffisance nulle), la fausse image produite par le prisme tourne autour de la vraie image, en décrivant une circonférence régulière dont celle-ci est le centre. Dans le second cas (insuffisance), la vraie image ne se trouve plus au centre du cercle décrit par l'autre ; elle se trouve en dehors, ou sur la circonférence même (quand le prisme corrige exactement l'insuffisance) ou un peu en dedans de celle-ci (lorsque le prisme est supérieur au degré de l'insuffisance).

Le même auteur décrit un procédé différent pour reconnaître une insuffisance de convergence. Si l'on fixe une ligne verticale, en interposant obliquement entre elle et les yeux une feuille de carton, de façon que la moitié supérieure de la ligne soit vue par un œil, la moitié inférieure par l'autre, la ligne paraîtra continue si la convergence est exacte; dans le cas contraire, elle paraîtra disjointe en deux moitiés parallèles, qui -reviendront se souder sous l'influence du prisme correcteur.

Celte expérience est passible des mêmes objections que celle de de Graefe. L'auteur prétend l'appliquer également à la découverte de l'insuffisance des muscles élévateurs ou abaisseurs (la ligne de fixation est alors horizontale). Mais les résultats ainsi obtenus nous paraissent fort sujets à caution, attendu qu'ici la moindre inclinaison de la ligne de base sur la ligne de fixation suffit pour simuler une incorrection dans la position des yeux en hauteur.

M. Hansen a modifié également quelque peu l'expérience de de Graefe, en ce sens qu'il choisit comme objet de fixation non plus un point, mais un objet exigeant une adaptation exacte pour être vu nettement, de fins caractères d'impression, par exemple- Il est évident que le degré d'exactitude de ce procédé n'est guère supérieur à celui que présente la méthode primitive. Ne sait-on pas que, l'adaptation restant la même, la convergence des lignes de regard peut varier dans une certaine mesure, surtout si la vision binoculaire est supprimée? Toutes les expériences de ce genre n'ont, en somme, d'autre signification que de mesurer la partie négative de l'amplitude de convergence

<1) Ellaby, loc. cit., p. 84.

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7'e/afii;e pour la distance du point de fixation (1), ce qui a certainement son importance^ mais ne saurait nous donner des renseignements suffisants pour résoudre la question qui nous préoccupe.

M. Alf. Graefe (2) enfin a indiqué un autre procédé, qui nous paraît plus rationnel. Voici comment il le décrit: « ...L'insuffisance pour la vision rapprochée est déterminée dans une position légèrement abai-ssée du plan de regard. La distance de l'objet de fixation varie suivant l'état de réfraction. On doit, en l'établissant, tenir compte du fait que la prescription de verres correcteurs pour cette distance pourrait être conseillée. La mensuration de l'insuffisance doit d'autant plus se pratiquer pendant l'usage de ces verres que ces derniers exercent, dans chaque cas particulier, une influence plus marquée sur son degré. On détermine alors le prisme abducteur qui, placé devant un œil (dans une monture de lunettes), lui assure une immobilité complète lors de l'occlusion alternative des deux yeux. Si le prisme ne corrige pas entièrement l'insuffisance, celle-ci se manifestera encore, quoique à un degré moindre; s'il y a surcorrection, la divergence latente se changera en une convergence latente. »

Hâtons-nous d'ajouter cependant que l'expérience de l'équilibre, telle que l'avait conçue de Graefe, ne lui suffisait pas entièrement pour se rendre coiTiple de ce qu'il appelait les i( conditions musculaires » d'un patient asthénope. Chose assez étrange, bien que ce savant praticien ait donné à l'affection dont il s'agit le nom d' « insuffisance des droits internes », on le trouve toujours préoccupé, non pas de mesurer directement la force de ces muscles, mais de s'enquérir des obstacles qu'ils ont à surmonter pour accomplir leur travail lors de la fixation rapprochée, en d'autres termes, de mesurer la puissance de leurs antagonistes, les droits externes. Le lecteur, prévenu par le titre, croit qu'il s'agit d'un affaiblissement de l'énergie contractile des muscles préposés à la convergence ou bien d'un défaut d'impulsion du centre préposé à cette fonction. Mais telle n'est point l'idée de\de Graefe. D'après lui, il y a presque toujours, en pareil cas, « prépondérance des droits externes », et c'est en se fatiguant à surmonter leurs antagonistes que les droits internes finissent par rester au-dessous de leur tâche. Presque toujours le champ de fixation monoculaire présenterait ses limites internes normales, contrairement à ce qui se produirait si les muscles droits internes étaient primitivement faibles.

Aussi de Graefe attache-t-il surtout une grande importance à la mensuration de ce qu'il appelle le pouvoir abducteur ou simplement Yabduction^ non seulement à la distance du travail, mais aussi au loin, à plusieurs mètres. L'abduction, à cette dernière distance, n'est autre chose que la divergence facultative des lignes de regard ou la partie négative de l'amplitude de convergence absolue dont nous avons parlé en traitant de la mensuration de cette dernière. De Graefe a posé, pour sa détermination, des règles excellentes. Nous reviendrons tout à l'heure sur son importance. Quant à

(1) Encore cette partie négative n'est-elle qu'incomplètement mesurée, car il faudrait toujours arriver au prisme abducteur le plus fort^ avec lequel les deux images se trouvent encore sur la même verticale. Il serait d'ailleurs plus logique de ne pas supprimer la vision binoculaire lors de cette détermination,

(2) Alf. Graefe, ioc. cif., p. 195.

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

Fabduction à courte distance, elle était donnée, suivant de Graefe, par le degré des prismes abducteurs les plus forts qui, placés devant les yeux, n'empêchaient pas encore la vision simple de l'objet de fixation.

Le complément indispensable de ces deux mensurations était celle de y adduction aux deux distances mentionnées. Le prisme à sommet interne le plus fort qui pouvait être supporté sans provoquer de diplopie, était censé donner la force susceptible d'être opposée par les droits internes à leur contrepoids, les muscles abducteurs. Du rapport entre l'abduction et l'adduction à longue et à courte distance dépendait, d'après de Graefe, la solution du problème relatif à l'existence ou à l'absence d'une anomalie musculaire.

De Graefe admettait qu'il existe, à l'état normal, une loi régissant les rapports entre l'abduction et l'adduction lors du rapprochement progressif du point de fixation. En pareil cas, l'abduction augmente régulièrement, sans que l'adduction diminue ; cette dernière ne devient inférieure qu'assez près des yeux (environ 26 centimètres), en' sorte que la somme des deux déviations latérales grossit à mesure que l'objet de fixation se rapproche. A la distance moyenne du travail, l'abduction égale l'adduction pour des yeux sains. En deçà commence la prépondérance de l'abduction, ou, d'après de Graefe, de l'insuffisance des droits internes. Cette limite est plus ou moins reculée à l'état pathologique.

La comparaison entre les résultats fournis par ces mensurations et les données acquises par l'expérience du prisme vertical servait à de Graefe à résoudre toutes les questions relatives à l'insuffisance de convergence.

Cette conception et ces procédés du grand maître ont été adoptés par la presque totalité des spécialistes, bien qu'elles ne se recommandent pas par la simplicité et la clarté habituelles à son génie. En nul autre endroit son œuvre ne présente tant de points obscurs et d'assertions contradictoires. Si nous suivons, en effet, le développement de sa doctrine, nous ie voyons, dans son premier article (1), s'efforcer de mesurer directement îe maximum de convergence que puissent atteindre deux yeux suspects de faiblesse des droits internes. Il le fait en rapprochant le doigt le long de la ligne médiane, jusqu'à ce que l'un des yeux se dévie, suivant le procédé sommaire que nous avons déjà indiqué. C'est, pour lui, l'épreuve fondamentale (Hauptversuch). Puis cette méthode, juste dans son principe, mais fort primitive dans son mode d'application, lui paraît inexacte.

C'est alors qu'il imagine de supprimer la vision binoculaire pour la distance du travail, dans l'espoir chimérique de voir se dévoiler le véritable état d'équilibre des muscles préposés aux mouvements latéraux. Pénétré de l'idée qu'il s'agit, dans l'insuffisance, d'une lutte constante entre les droits internes et les droits externes, il invente la mensuration de l'adduction et del'abduction à longue et à courte distance, au moyen des prismes. Ce qui ne l'empêche pas de revenir, en définitive, au procédé de la détei-

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MOUVEMENTS DES YEUX

mination du punctum proximum de la convergence lorsqu'il s'agit de constater l'heureux effet de telle ou telle tenlative thérapeutique ou de décider de l'œil sur lequel doit porter le traitement opératoire (1).

Autant la mensuration de l'abduction à longue distance (autrement dit de la divergence facultative) est rationnelle, est utile pour nous renseigner touchant la force des muscles droits externes contractés simultanément, leur influence plus ou moins nuisible sur la faculté de convergence, touchant le résultat que peut promettre leur affaiblissement en ce qui concerne Taugmentation de cette faculté, autant l'essai inverse (au moyen de prismes adducteurs) est dépourvu de sens, d'utilité, et surtout d'exactitude. Les données qu'il fournit sont arbitraires, et peuvent varier considérablement chez divers individus jouissant d'une même capacité de convergence totale. Des personnes quelque peu habituées au maniement des prismes peuvent surmonter à distance des prismes adducteurs de plus de 80 degrés, tandis que ce chiffre se réduit du double, du triple, ou davantage lorsqu'il s'agit d'individus soumis pour la première fois à des expériences de ce genre, à supposer même qu'on les répète.

Que peut-on mesurer, à la distance de 3 mètres, avec des prismes adducteurs? Guère autre chose que l'amplitude de convergence relative positive pour cette distance (2). Mais ce n'est pas là ce que de Graefe entend, -il le dit expressément (3). Est-ce le maximum de convergence dont les yeux sont capables? Certainement non, car ce procédé est absolument impropre aie provoquer. La convergence, comme l'accommodation, est sollicitée avant tout par le rapprochement d'un objet de fixation et le désir de le voir simple. Et les prismes adducteurs les plus puissants qui permettent encore la vision simple à distance ne donnent nullement la mesure de la capacité totale de la convergence. Si l'objet reste à dislance, il exige, de la plupart des yeux, pour être distingué, le relâchement de l'accommodation. Le désir de voir l'objet, au moins avec une certaine netteté, ne peut être supprimé que très difficilement lorsqu'il s'agit d'une expérience optique ; il constitue donc un obstacle insurmontable à la production de l'effort maximum de convergence. Celui-ci n'est, en effet, jamais obtenu à l'aide de prismes adducteurs déviant les rayons venus d'un objet éloigné.

D'autre part, il est impossible de dire jusqu'à quel degré la personne examinée aura pu séparer sa convergence de son accommodation, puisque nous n'exigeons pas d'elle la netteté absolue de la vision, comme dans l'épreuve de l'amplitude de convergence relative.

De plus, pour obtenir, avec cette méthode compliquée et contre nature, seulement la moyenne du maximum de convergence normal (9 «m), il [faudrait, en plaçant le prisme devant un seul œil, comme de Graefe le faisait,.

(1) Voy. Klin. MonatsbL, 1869, p. 241, 257, 258, 259.

(2) Comparez p. 198.

(3) Arch. f. 0., VIII, 2, 1862, p. 332.

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

un prisme de 67 degrés. Inutile de dire qu'on ne saurait se servir en pratique de prismes de cette force (1).

Les mêmes défauts peuvent être reprochés aux épreuves de l'abduction et de l'adduction de près. Exécutés suivant les prescriptions de de Graefe, ces deux essais ne nous renseignent pas même sur l'amplitude relative de convergence, positive et négative, pour la distance du travail. Leurs résultats sont sujets à des variations si étendues qu'ils ne peuvent, à eux seuls, permettre aucune conclusion sur l'état des muscles latéraux, qu'ils sont censés représenter.

D'ailleurs n'existe-t-il pas, de l'aveu même de de Graefe, des cas assez nombreux où non seulement la convergence positive est faible, mais aussi la divergence facultative peu développée, nulle ou même négative, où, comme le dit fort bien de Graefe, l'amplitude totale de convergence est réduite des deux côtés ? Ici il n'est pas question de prépondérance des droits externes, et les mensurations avec les prismes ne peuvent nous fournir aucune donnée positive, hormis celle qui résulte de l'examen de la divergence facultative.

On cherche en vain, dans les observations nombreuses de malades examinés d'après cette méthode par différents auteurs, quelque uniformité dans les chiffres qu'ils en ont tirés. Si l'on peut encore utiliser leurs mensurations de l'abduction à distance pour en déduire quelques faits généraux relatifs à l'action des droits externes, les nombres qu'ils indiquent à la suite des autres essais avec les prismes ne permettent plus l'établissement d'aucune règle.

Nous ne citerons ici que pour mémoire la théorie de M. Mannhardt (561), attendu que les faits fondamentaux sur lesquels elle se base ayant été reconnus inexacts, toutes les conclusions qu'on en pourrait tirer sont également fausses. Voici ces faits fondamentaux : 1° le degré de divergence facultative est en rapport direct avec la longueur de la ligne de base ; il est proporlionnel à cette longueur; 2° si l'on mesure la divergence facultative et qu'on l'ajoute à l'angle de convergence maximum que puisse exécuter l'individu, on obtient une convergence totale (C) représentant une quantité sensiblement constante (2), qui est de 24 degrés (dont 2 '/j degrés en moyenne appartiennent à la divergence facultative). Pour savoir s'il y a insuffisance de convergence ou non, il n'y a qu'à comparer ce chiffre avec le nombre de degrés individuellement nécessaire pour converger à la distance de 8 centimètres, qui, d'après Mannhardt, correspond à la moyenne du punctum proximum de la convergence. Cet angle est désigné par lui par la lettre 0. Si l'on a :

D f + angle 0 > 24", il y a insuffisance relative des droits internes. D f+ angle 0 < 24°, » » » externes.

Ainsi, supposons que l'on trouve : angle 0]= 26°, D f = 5°, il y a insuffisance de 7 degrés. En effet, on a 5° + 26° = 31°, et 31° — 24° = 7°. L'angle 0 se calcule facilement d'après la longueur de la ligne de base ; la valeur C est constante (d'après M. Mannhardt) ; la divergence facultative se mesure suivant le procédé connu. Ce système ingénieux et

(1) Voy. le tableau de la page 185.

(2) C'est-à-dire que, à mesure que la ligne de base et avec elle la divergence facultative (D f) augmentent, la convergence positive diminue dans la même mesure.

commode pèche malheureusement par sa base, et M. Mannhardt, au lieu de s'assurer du fonctionnement des muscles adducteurs, se repose sur l'hypothèse d'une fixité de l'amplitude de convergence, qui n'existe absolument pas.

Pour nous, la question, dans le cas dont il s'agit, nous semble devoir se poser de la façon suivante : étant donnée l'obligation, pour un individu, de travailler avec les deux yeux à une distance donnée, d'une façon prolongée, l'énergie de ses muscles adducteurs est-elle suffisante pour lui permettre ce travail? Est-il possible de nous rendre un compte exact du degré total de cette énergie?

Nous croyons avoir suffisamment établi, par nos expériences, que la mensuration du punctum proximum de la convergence ou, en d'autres termes, de la convergence positive, donne une solution de la seconde question aussi satisfaisante qu'on peut le désirer. Nous sommes même convaincus que c'est la seule méthode rationnelle de nous renseigner sur la capacité de convergence d'une personne donnée, de même que la détermination du punctum proximum de l'accommodation est supérieure à tout autre moyen pour nous rendre un compte exact de la force du muscle ciliaire. Le fait que ce dernier est un muscle lisse, tandis que les droits internes possèdent des fibres striées ne suffit pas pour créer une différence capitale entre ces deux sortes d'agents moteurs, et nous cherchons en vain pour quel motif la détermination usuelle de l'amplitude d'accommodation donnerait des résultats précis et sur lesquels nous pouvons nous appuyer pour formuler un diagnostic ou une indication thérapeutique, tandis que le même procédé, appliqué aux muscles de la convergence, ne nous donnerait que des indications vagues et incertaines.

Le seul reproche articulé nettement par de Graefe contre la mensuration du punctum proximum, c'est que les résultats qu'il fournit sont parfois trompeurs, ou'ils ne nous permettent nullement de conclure à l'énergie véritable des muscles, à la quantité de force qu'ils renferment. Un individu, par exemple, pourrait converger très bien, suivant de Graefe, à une dislance minima assez faible, jusqu'à 8 centimètres et même moins, et cependant présenter de l'asthénopie et une insuffisance manifeste lorsqu'on lui fait subir d'autres épreuves. En d'autres termes, cette convergence maxima instantanée ne serait pas en rapport avec celle qui peut être maintenue à la longue (1).

Nous ne croyons pas que de pareilles erreurs puissent se produire si la détermination du punctum proximum de la convergence est faite avec toute l'exactitude désirable, non pas à l'aide d'un moyen grossier et fallacieux, tel que celui qui consiste à approcher des yeux le doigt ou un crayon, mais avec le secours d'une méthode plus rigoureuse, empruntant une exactitude presque mathématique à la sensation subjective de vision simple ou de diplopie, qui seule nous renseigne sur le lieu de croisement précis des deux lignes de regard.

(1) Le même reproche peut s'adresser d'ailleurs à la mensuration du punctum proximum de l'accommodation, si celle-ci n'est pas faite avec soin et surtout avec insistance.

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

Nous avons déjà décrit plus haut (p. 793) de quelle façon nous procédons avec notre ophlhalmodynamomètre. Nous insistons sur la nécessité de répéter les essais à différentes reprises, de contrôler les réponses du malade les unes par les autres. La sensation de la diplopie croisée qui se produit lors de la mensuration du punclum proximum, au moment où ce dernier est dépassé, cette sensation est parfaitement nette; elle est, le plus souvent, aussitôt accusée par des individus même peu intelligents.

Cette méthode a, en outre, l'avantage de nous donner des résultats toujours comparables entre eux. Dans chaque cas donné, en effet, il s'agit d'un nombre plus ou moins grand d'angles métriques, de même que la mensuration de l'amplitude accommodative nous donne un nombre déterminé de dioptries, sur lequel nous pouvons baser facilement nos appréciations des cas et nos tentatives thérapeutiques.

Quant à la réponse à la première des questions posées plus haut, nous avons exposé, dans une autre partie de cet ouvrage (1), nos idées sur la quantité d'angles métriques de convergence positive (2) que nous croyons nécessaire pour l'accomplissement d'un travail rapproché soutenu, et la quote que l'individu doit toujours avoir en réserve sur cette quantité. Nous avons établi, sous ce rapport, une analogi e complète entre la convergence et l'accommodation, à la seule différence près d'une quote plus élevée pour la première que pour la seconde.

La mensuration de la partie négative de l'amplitude de convergence, de la force abductrice, que nous pratiquons à peu près de la même façon que de Graefe, tout en en exprimant le degré aussi en angles métriques(ou en fractions de cette unité), cette mensuration nous renseigne sur la force des droits externes. La comparaison entre cette valeur et celle de la convergence positive nous met à même d'établir facilement la nature de l'insuffisance lorsqu'elle existe, le degré de résistance qu'opposent les muscles abducteurs à leurs antagonistes. Elle nous indique en même temps jusqu'à quel point on peut compter sur l'affaiblissement des premiers pour rétablir une amplitude de convergence aussi bonne que possible.

Etiologie de Vinsuffisance de convergence. Ses différentes variétés. — L'insuffisance de convergence, ainsi que l'asthénopie qui en résulte, est une affection commune.

Bien que plus particulièrement liée à la myopie, pour les raisons que nous avons indiquées, elle n'est point rare dans les autres états de réfraction, l'emmétropie, l'hypermétropie ou l'astigmatisme. Elle ne dépend pas, en effet, toujours du désaccord entre l'appareil accommodateur et celui

(1) L^ndolt,- Réfraction et Accommodation, p. 455 et 464 à 470.

(2) Nous entendons ici la convergence positive absolue. Il est évident qu'il doit y avoir aussi en réserve une certaine quantité de convergence positive relative; mais on peut admettre que c'est toujours le cas lorsque l'amplitude absolue est suffisante.

de la fusion, ou de rallongement des globes oculaires ; elle est, au contraire, souvent attribuable à une certaine faiblesse générale, soit du système musculaire, soit du système nerveux, faiblesse à laquelle participe tout naturellement le mécanisme de la convergence des yeux.

Il est intéressant, sous ce rapport, d'étudier les différentes façons dont l'amplitude de convergence est susceptible d'être altérée. C'est dans ce but que nous avons tracé le schéma suivant (fig. 173) (1), qui représente

Fig. 173. — Schéma des différents types de l'amplitude de convergence.

graphiquement cette fonction, d'abord chez un individu normal, puis dans divers exemples typiques d'asthénopie musculaire. Chacune des abscisses correspond à un angle métrique. Au-dessus de Tabscisse 00, qui correspond au parallélisme des lignes de regard, se trouvent les divisions marquant la divergence facultative ou le punctum remotum (R) de l'amplitude de convergence. Au-dessous s'échelonnent les angles métriques que compte la convergence positive ; c'est le côté du punctum proximum (P). Les diverses formes sous lesquelles peut se présenter l'amplitude de convergence sont représentées par les ordonnées verticales, A, B, C, D, E, F, G, H, I, K.

La ligne A figure l'amplitude de convergence normale (voyez ce que nous en avons dit p. 793).

(1) Landolt, The Refraction and accommodation of Ihe eye, éd. Young Pentland. Edinburgh, 1886, p. 503. ,

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE. 921

La ligne B représente l'état de la convergence chez un individu appartenant à la catégorie établie par de Graefe, celle qu'il croyait renfermer les cas les plus nombreux d'asthénopie musculaire, celle de la prépondérance des droits externes. Ici, en effet, comme le montre le schéma, la divergence facultative est notablement augmentée aux dépens de la convergence positive. Celle-ci est d'autant diminuée que l'autre est augmentée, en sorte qu'on peut considérer l'amplitude comme normale quant à sa valeur totale ; seulement elle est déplacée dans le sens du punctum remotum.

Le même fait se présente dans le schéma C, sauf qu'ici la convergence positive a perdu plus que la divergence facultative n'a gagné. Outre le déplacement dont nous avons parlé tout à l'heure, il y a une diminution de l'amplitude de convergence.

La ligne D correspond à une convergence positive simplement affaiblie. La divergence facultative est normale; mais les muscles adducteurs ne parviennent pas à faire converger les lignes de regard à moins de l"" (14 centimètres) (7 «m), ce qui est insuffisant.

Chez la personne qui a fourni le schéma E, par contre, la convergence est suffisante, mais la divergence facultative est nulle; il y a, si l'on veut, insuffisance des droits externes, imminence de strabisme convergent.

Les lignes F, G, I et K représentent des amplitudes de convergence très faibles. Les deux premières manquent presque totalement de divergence facultative; les deux dernières, au contraire, sont presque entièrement situées dans la partie négative du schéma. La ligne I, par exemple, qui correspond à l'amplitude d'un individu fortement myope et atteint de strabisme divergent, n'est autre chose qu'une divergence facultative plus ou moins prononcée.

Enfin la ligne H figure le cas contraire, c'est-à-dire l'amplitude de convergence dans le strabisme convergent. La convergence est ici entièrement positive ; l'individu n'arrive pas même au parallélisme des lignes de regard, et à l'état de repos, il présente une déviation en dedans de 3,25 am, c'està-dire de plus de 11 degrés, tandis qu'il peut converger jusqu'à (7 centimètres) (1).

Telles sont les variétés communes ou légères de l'insuffisance de conververgence, celles que l'on rencontre le plus souvent en pratique.

La convergence peut cependant subir des atteintes plus graves, soit du côté du positif, soit du côté du négatif de son amplitude. M. Parinaud (2) a décrit sous la dénomination générale de paralysie de la convergence les troubles qui affectent cette fonction, lorsque ses centres d'innervation sont eux-mêmes lésés. Il en distingue deux formes : 1° la paralysie essentielle, dans laquelle la convergence et la divergence sont intéressées, isolément ou à la fois ; 2° la paralysie combinée.

.(1) Landolt, Die Insufficienz, des Convergenzvermoegens {Soc. ophth. de Heidelberg, 1885).

(2) Parinaud, Paralysie de la convergence {Soc. française d'opht., 1886, p. 23).

ha paralysie essentielle de la convergence se traduit par une diplopie croisée, qui persiste sans modification notable dans toutes les directions du regard. L'accommodation, plus ou moins intéressée, présente soit une simple réduction de son amplitude, soit une paralysie double et complète, sans mydriase paralytique; les réflexes pupillaires sont modifiés dans ce sens que les pupilles ne réagissent plus à la convergence, mais réagissent à la lumière.

La paralysie essentielle de la divergence s'accuse par une diplopie homonyme avec peu d'écartement des images, qui persiste sans modification notable dans toutes les directions du regard. Elle se combine souvent avec un défaut de convergence. — Nous avons observé de même, chez un tabétique arrivé au slade d'incoordination, une paralysie de la convergence avec un affaiblissement du pouvoir de divergence, précédé lui-même d'une paralysie de l'oculomoteur externe gauche. Il y avait: = 2 «m; r'— — 0,5 am, donc a' = 2,5 am.

La paralysie combinée de la convergence est celle où le défaut de convergence est accompagné de la paralysie de l'élévation ou de l'abaissement des yeux, avec conservation des mouvements de latéralité. Elle présente cette particularité que l'innervation des droits internes, abolie pour la convergence, est conservée pour l'adduction et les mouvements de latéralité. Ces symptômes correspondent exactement à ceux de la paralysie par lésion des noyaux de la troisième paire, telle qu'on la conçoit avec l'intégrité de ceux de la sixième paire, lesquels innervent, outre le droit externe du même côté, le droit interne du côté opposé pour les mouvements de latéralité.

Nos observations et l'étude de ces différentes variétés d'altération de l'amplitude de convergence nous ont amené (1) à distinguer, au point de vue étiologique, deux formes d'asthénopie dues à l'insuffisance de l'adduction: une asthénopie musculaire proprement dite ou périphérique, c'est-à-dire attribuable à certaines anomalies dans l'insertion, le volume, la vigueur des muscles ou la forme des globes qu'ils ont à mouvoir, et une asthénopie de cause centrale, dans laquelle l'appareil musculaire des yeux peut être normalement constitué et ne pas rencontrer d'obstacles à son fonctionnement régulier, mais où l'impulsion nerveuse lui fait défaut ou se trouve rapidement épuisée.

L'existence d'une déformation myopique des globes oculaires favorise beaucoup la production de la première, dont les lignes B et C, I et K donnent des types caractéristiques.

La seconde a sa source principale dans la faiblesse de Tétat général, mais relève aussi d'affections variées du système nerveux, que nous allons passer en revue.

a. Névrasthénie.— Cet état nerveux tient, en général, sous sa dépendance les formes légères de l'insuffisance de convergence, mais peut produir e, quand

(1) Landolt, Soc. ophth. de Heidelberg, 1885, p. 10.

INSUFFISANCE DE CONVEUGENCE.

il est très accentué, des paralysies complètes de la convergence ou de la divergence. De toutes les causes centrales, c'est de beaucoup la plus fréquente.

b. Intoxications. — Il ressort des observations de de Graefe que l'ingestion de certaines substances toxiques, telles que la morphine ou l'alcool, amènent une diminution notable de l'amplitude de convergence.

c. Ataxie locomotrice. — Il n'est pas rare d'observer dans cette affection du système nerveux, comme dans celles qui s'accompagnent de troubles de coordination, des altérations diverses de l'amplitude de convergence, quelquefois une véritable paralysie de cette fonction (Hiibscher, Landolt).

d. Goitre exophthalmique. — La difficulté du mouvement de convergence dans la maladie de Basedow (1) a été signalée en 1883 déjà par Mœbius.

Strûmpell a trouvé cette affection six fois sur huit malades atteints de cette maladie. Il y a là probablement double cause, cause centrale, faiblesse nerveuse, et cause locale par la gêne des mouvements produite par Fexophthalmie (comme l'hypertrophie oculaire dans les myopies fortes).

e. Hystérie. — Cette névrose, d'après les observations du docteur Borel, notre chef de clinique, peut produire des insuffisances considérables de la convergence.

M. Borel a étudié longuement une insuffisance de convergence chez une jeune fille de vingt ans, qui peut passer pour un exemple type de ce que l'hystérie peut produire en pareil cas. Chez cette malade, la névrose se traduisait par les symptômes de la boule hystérique, des anesthésies cutanées, le rétrécissement du champ visuel, un habitus nerveux intense et la sensibilité ovarienne. Pendant plusieurs années, l'insuffisance de convergence était une cause de tourments perpétuels, d'autant plus que les yeux étaient le siège de douleurs vives sous la dépendance d'émotions et d'influences psychiques diverses, qui accentuaient également l'insuffisance de convergence. Les règles étaient aussi une cause de changements réguliers dans l'affection. L'hérédité hystérique était manifeste, et la névrose s'était localisée sur les muscles des yeux, peut-être parce que la patiente avait une myopie de 2,75 dioptries, qui l'avait beaucoup inquiétée.

Le champ de fixation était, dii reste, normal pour chaque œil; cependant l'insuffisance était toujours très prononcée, et Tamplitude de convergence n'atteignait que :

= ^'^/^îa^ = 2,5 am.

r" = — iam) '

Les douleurs disparurent après une ténotomie et un avancement musculaire, et l'insuffisance guérit avec un maximum de convergence très élevé (14 am).

f. Lésions encéphaliques en foyers. — Ces altérations, plus profondes que celles que nous venons de passer en revue, viennent clore la série des

(1) Ùeher Insufficienz, der Convergem bei MorbusBasedowii, P. J. Mobius {Centralbl. fur Nervenheilk., 1886, p. 356).

affections du système nerveux. On les a observées surtout dans les paralysies combinées de la convergence. D'après deux observations de Wernicke et Henoch, elles n'intéresseraient pas directement les noyaux de la troisième paire, mais porteraient sur un centre d'innervation qui les actionne pour la convergence, centre situé dans les tubercules quadrijumeaux (voy. p. 804).

Cette dernière catégorie de faits, qui s'enrichira, nous l'espérons, de documents anatomo-pathologiques plus nombreux, vient à l'appui des considérations qui nous ont amené à regarder la convergence comme une fonction bien distincte, possédant un centre nerveux spécial.

Traitement de l'insuffisance de convergence et du strabisme divergent. , — Nous avons déjà donné, dans une autre partie de cet ouvrage (1), les règles à suivre dans le traitement du strabisme divergent latent et manifeste telles qu'elles découlent de notre méthode d'examen. Nous discuterons seulement encore, selon la manière de voir que nous avons exposée ci-dessus, l'opportunité, le dosage et l'effet de la ténotomie du ou des droits externes, et de l'avancement des internes.

Dans la correction chirurgicale de l'insuffisance de convergence, l'opérateur ne peut être guidé que par l'état de l'amplitude de convergence, tel qu'il se révèle à l'épreuve que nous avons décrite. Il devra agir de différentes façons, suivant qu'il se trouvera en présence d'une amplitude réduite seulement d'un côté ou des deux extrémités à la fois, suivant que l'asthénopie est d'origine purement musculaire ou qu'elle a sa cause dans une faiblesse de l'impulsion nerveuse.

Supposons, par exemple, qu'on ait affaire à une amplitude sensiblement normale quant à sa valeur totale, mais déplacée dans le sens du punctum remotum (schéma B). Ici la divergence facultative est augmentée ; la convergence positive est diminuée. Il s'agit de savoir si le rapport entre ces deux forces antagonistes peut être modifié à l'avantage de la dernière, si, en affaiblissant les muscles abducteurs, on renforce d'autant ceux de la convergence.

La pratique nous enseigne, d'une façon générale, que les cas de ce genre sont très favorablement influencés par la ténotomie du droit externe, pratiquée à un œil ou aux deux yeux, lorsque la divergence facultative est assez considérable pour nécessiter cette double opération. En pareille occasion, ce que l'on retranche de la partie négative de l'amplitude de convergence peut s'ajouter à sa partie positive, et l'on arrive ainsi à supprimer l'asthénopie.

Ainsi, représentons l'amplitude de convergence avant et après l'opération par une ligne verticale ; la partie située au-dessus de la ligne 00 est négative (divergence), la partie située au-dessous est positive. Les lignes horizontales pointiliées figurent des angles métriques (2).

(1) Landolt, Réfraction Accommodation, p. 455 et 464 à 470.

(2) Comparez Landolt, The Refraction and Accommodation of the eye, éd. Young J. • Pentland. Edinburgh, 1886, p. 506-512 et On Insufficiency of the poiuer of Convergence

(Ophth. Review, V, p. 185-206, 1886).

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

La figure 174 correspond à un cas d'asthénopie musculaire où l'amplitude de convergence se décomposait comme suit :

10 am.

La ténotomie d'un des droits externes rapprocha, pour ainsi dire, cette amplitude dans sa totalité. Elle devint :

et l'asthénopie fut guérie.

a' =: 10 am.

FiG. 174.

Dans d'autres cas plus favorables encore, la totalité de Tamplilude de convergence ne reste pas seulement intacte par le fait d'une ténotomie, mais elle est même augmentée après le reculement d'un adducteur trop tendu.

Un exemple de ce genre est représenté par la figure 175. On voit que l'amplitude de convergence était, avant l'opération :

= 10 am,

donc insuffisante pour un travail continu à la distance habituelle. Après la ténotomie droit externe, elle fut et resta ;

a= 14 am.

L'asthénopie musculaire avait également disparu.

Mais on aurait grand tort d'attendre des résultats aussi favorables de la ténotomie dans toutes les formes d'asthénopie musculaire.

En effet, si parfois l'amplitude de convergence reste intacte à la suite de la ténotomie, tout en étant modifiée dans un sens plus favorable au travail rapproché, si elle est même, chez certains individus, augmentée dans sa totalité^ dans d'autres occasions, au contraire, elle peut subir une diminution par le fait de la ténotomie. Il en est ainsi lorsque l'amplitude de la convergence est très faible, lorsqu'elle est réduite surtout du côté dupunctum remotum.

Il existe donc, suivant nous, deux contre-indications bien nettes à l'emploi de la ténotomie du droit externe : celle d'une divergence facultative] nulle ou très faible et celle d'une convergence positive notablement réduite, qui n'est pas contre-balancée par une divergence développée proportionnellement. La ténotomie expose ici à un strabisme convergent secondaire et à une diplopie homonyme fort gênante.

FiG. 175.

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

Nous nous sommes demandé si laténotomiene pouvait pas alors être remplacée avantageusement par Vavancement du muscle droit interne (sans ténotomie) d'un œil ou des deux yeux. Depuis fort longtemps déjà nous faisons un usage fréquent de cette opération contre les déviations oculaires, sans avoir jamais eu à constater les effets fâcheux que des opérateurs habiles lui reprochent de produire (déviations en hauteur ou torsions de la ligne de regard). Nous avons pu nous convaincre, au contraire, que l'avancement du droit interne constituait un très bon moyen opératoire à opposer à l'insuffisance de convergence, lorsque la convergence positive est affaiblie, sans qu'on puisse en mettre la faute sur un développement exagéré de la divergence facultative ni sur une cause centrale. Nous ■2.3 2 citerons les exemples suivants :

Garçon de treize ans. G et D : M. 1,25; V= 0,7 et 1. Asthénopie intense, ayant résisté à un traitement général depuis des mois.

a« = 5,5 am (fig. 176).

Avancement d'un des droits internes. Après guérison :

;,= =plus de 20 am i ^ am.

r" = — 2 am i

Ce résultat s'est maintenu tel depuis plus d'un an, et Tasthénopie n*a pas reparu.

Autre exemple (fig. 177) :

Femme de trente-cinq ans. G : H. 0,75; V = 0,7. — D : H. 0,5; V — 0,8—0,9. Asthénopie musculaire :

p" = 1 am î« = — 1 am

Avancement d'un droit interne. Six jours après:

Plusieurs semaines après :

a" = 12 am.

a' = 15,5 am (fig. 177).

Fig. 176. ^^^^^ catégorie de malades affectés d'asthé-

nopie musculaire dans laquelle l'opération seule ne saurait donner un résultat satisfaisant. C'est celle que nous avons désignée par le terme de névrasthénique. Ici l'intervention chirurgicale isolée sur le système musculaire des yeux ne sert parfois qu'à en troubler davantage le fonctionnement, à ajouter à Tinsuffisance de convergence, que l'on ne peut corriger qu'imparfaitement, une diplopie homonyme à distance, nouvelle source de gêne considérable.

L'observation suivante est très instructive à cet égard :

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

Jeune instituteur, observant bien et se soumettant très volontiers à tous les examens et expériences. Faiblesse musculaire générale. G : M. 1, 5; V = 1. — D : M. 2; V = 0,8. Asthénopie musculaire. Champs de fixation réduits de tous côtés.

FiG. 177.

5 am.

Avancement d'un droit interne. Quatre jours après l'opération = plus de 20

a" — 18,5 am.

Il y avait donc surcorrection notable. Les jours suivants, la convergence de loin augmenta même encore ; celle dans le regard de près diminua au contraire. Peu à peu cependant, la première disparut entièrement. Le malade ne voyait plus double au loin et pouvait facilement travailler de près. Mais, déjà trois mois après, les anciens troubles aslhénopiques reparurent. Il eut alors recours à des verres prismatiques abducteurs, qui le soulagèrent pour quelque temps. Mais ces verres eux-mêmes devinrent bientôt insuffisants, et, plusieurs mois après, un nouvel examen donnait le résultat suivant :

z= 4,5 am.

Les conditions n'étaient donc pas meilleures qu'avant l'opération. L'avancement du droit interne de l'autre œil fut alors pratiqué et donna l'amplitude de convergence suivante :

— 12,5 am.

Le traitement général plus exactement suivi et des circonstances hygiéniques plus favorables contribuèrent à assurer le résultat de notre intervention chirurgicale, si bien qu'une année après nous constations :

L'asthénopie névrasthénique réclame, en effet, avant tout un traitement général, dont l'hygiène, les toniques, les ferrugineux, l'hydrothérapie font les frais principaux. A ceux qui fatiguent outre mesure leur appareil oculomoteur, on prescrira le repos absolu, ou le travail modéré avec le secours de prismes. Nous n'excluons cependant pas d'une façon absolue l'intervention chirurgicale dans des cas pareils. Elle viendra puissamment en aide au traitement général et pourra souvent compléter le résultat obtenu par le régime.

Mais nous conseillons de s'abstenir de toute opération dans Tinsuffisance de convergence qui accompagne la myopie de degré élevé. Nous avons déjà exposé (t. III, p. 457) comment l'exclusion d'un œil dans la vision rapprochée est plutôt favorable au maintien de la santé des yeux, par la suppression de la convergence, qui est une cause de fatigue pour eux. Les résultats que nous avons obtenus dans des cas de ce genre par la ténotomie et l'avancement nous ont d'ailleurs démontré l'inutilité complète de ces

LANDOLT ET EPERON

MOUVEMENTS DES YEUX

opérations en pareille occurrence, comme on pourra le voir par l'exemple ci-dessous, qui concerne un jeune homme :

G : M. 18. — D : M. 20. Globes agrandis, limités dans leurs mouvements, placés en

Laténotomie d'un droit externe amena p*' à 7 «m, /■''à +'iam,par conséquent, 3 am. Il y avait donc strabisme convergent, avec diplopie homonyme, bien que la convergence de près fût encore insuffisante, et l'amplitude totale avait subi une réduction. La convergence diminua peu à peu ; une faible ténotomie d'un droit interne fit disparaître la diplopie entièrement. Le résultat définitif fut :

L'amplitude de convergence avait donc encore diminué, comme cela paraît être la règle pour les yeux dont le système musculaire est sans énergie, et l'opération n'avait eu d'autre effet que la suppression d'un strabisme divergent dans le regard au loin, résultat d'ailleurs purement cosmétique. L'impulsion à la vision binoculaire était si faible que ce jeune homme n'était nullement gêné, lors du travail rapproché, par son strabisme divergent relatif.

Nous n'avons pas besoin de répéter ici les détails de l'exécution de la ténotomie et de Tavancement musculaire. Ces deux opérations sont pratiquées suivant les principes indiqués plus haut. L'emploi de notre pince facilite notablement la préhension du muscle. Elle permet surtout de le saisir sans avoir recours à un large débridement de la capsule de Tenon, ce qui est d'une importance majeure lorsque l'effet de la ténotomie doit être peu considérable. Ce dernier sera toujours contrôlé soigneusement aussitôt après l'opération, ainsi que les jours suivants. On le restreindra, en cas de besoin, à l'aide de la suture conjonctivale, ou même musculaire, que l'on peut appliquer, du reste, non seulement immédiatement après l'opération,, mais même plusieurs jours après.

Si, malgré ces précautions, l'effet est trop grand, on tiendra l'opéré au' repos, on lui instillera de l'atropine dans les yeux, on lui fera garder le bandeau pendant plusieurs jours, et, plus tard, on lui fera faire des exercices au stéréoscope. En cas d'effet insuffisant, on enlèvera le bandeau de bonne heure, et l'on instituera des exercices de convergence réguliers, à l'aide d'un objet quelconque, que l'on rapproche graduellement des yeux sur la ligne médiane.

Lorsque la correction à produire est assez considérable, on procédera d'abord à l'opération d'un seul côté, et l'on en attendra le résultat définitif. Plus il aura été faible, plus on pourra être hardi lors d'une nouvelle tentative chirurgicale, tandis qu'un effet dépassant le chiffre habituel nous engagera à agir sur le second œil avec réserve, et en nous aidant des moyens restrictifs que nous avons énumérés.

Il est encore une cause de diminution de l'amplitude de convergence

divergence.

INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

signalée par de Graefe, et qui, bien que rare, n'en est pas moins intéressante et digne de mention. Nous voulons parler des différences de hauteur qui tendent à se produire entre les deux yeux (voy. le paragraphe du Strabisme supérieur et inférieur). Ces différences de hauteur, qui sont neutralisées à grand'peine par les muscles correspondants, sont par elles-mêmes la source d'une asthénopie intense, qui conduit à un affaiblissement de la convergence positive parfois considérable. La correction de cette anomalie augmente aussitôt cette dernière, comme le montre un cas cité par de Graefe (1).

Enfin il ne faut pas oublier que des lésions musculaires dont la nature nous est également inconnue jusqu'à présent peuvent exercer une influence fâcheuse sur la capacité de convergence. On peut reconnaître ces cas au fait que l'anomalie est le plus souvent développée à un plus haut degré à l'un des yeux qu'à l'autre, en vertu de quoi le premier abandonne toujours la convergence plus tôt que son congénère, lors du rapprochement d'un objetsur la ligne médiane. Ce dernier phénomène peut tenir d'ailleurs aussi à une différence d'acuité visuelle ou de réfraction, dont la correction devra être soigneusement faite avant que l'on puisse se prononcer sur la valeur réelle de l'amplitude de convergence.

Cette façon de poser les indications du traitement opératoire, de le doser et d'en contrôler l'effet, nous paraît plus simple et au moins aussi sûre que les procédés compliqués dont on se sert ordinairement en pareille circonstance, d'après les préceptes posés par de Graefe. Suivant cet auteur, il n'est permis d'opérer que lorsqu'il existe au moins 8 degrés prisme de force abductrice (2) au loin. D'après lui, l'effet définitif de la ténotomie d'un droit externe est égal en moyenne à 16 degrés prisme. Aussi, lorsque la divergence facultative est inférieure à ce chiffre, faut-il appliquer une suture conjonctivale. Dans chaque cas particulier, on doit contrôler rigoureusement l'effet dans la position d'élection, c'est-à-dire dans le regard à 3 mètres, l'objet de fixation étant écarté de la ligne médiane de 80 centimètres, du côté de l'œil non opéré, et le plan de regard étant abaissé de 15 degrés. Cette position est destinée à neutraliser, autant que possible, l'insuffisance passagère du muscle reculé.

L'opérateur ne doit pas tolérer, après la ténotomie, une convergence supérieure à 3 degrés prisme (environ 0,5 am). Il ne faut cependant pas s'inquiéter d'une convergence immédiate assez considérable (jusqu'à 45 degrés prisme), lorsque l'abduction est encore bonne. La restriction de cette dernière, en effet, ne doit pas dépasser 16 degrés.

Le point d'indifférence, c'est-à-dire le point où l'occlusion d'un des yeux n'est suivie d'aucune déviation de cet œil, ne sera pas à une distance

(1) Klin. Monatshl, 1869, p. 257 et suivantes.

(2) Ce chiffre varie beaucoup suivant les confrères qui appliquent les règles de de Graefe. M. Schweigger {Loc. cit.) le porte à 16 degrés prisme.

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MOUVEMENTS DES YEUX

moindre de 30 centimètres. En cas contraire, il faut voir si les conditions de l'expérience dans la position d'élection sont remplies. Sinon on appliquera une suture lors d'un effet excessif, ou bien on s'attendra à une ténotomie sur l'autre œil, si l'effet est insuffisant. Il faut craindre la diplopie homonyme qui se manifeste, même d'une façon intermittente, plus de six semaines après l'opération, et qui s'accompagne de strabisme convergent latent dans le regard à grande distance.

On voit combien ces règles sont compliquées et combien les principes que nous avons posés nous guident plus simplement dans le choix de l'intervention chirurgicale, la ténotomie d'un ou des deux droits externes, l'avancement d'un ou des deux droits internes, ainsi que dans le dosage de ces opérations.

Strabisme supérieur et strabisme inférieur.

Ces deux formes de strabisme sont rares, à l'état isolé du moins, et doivent, dans la majorité des cas, leur origine à une paralysie des muscles de la deuxième et de la troisième paire. La paralysie une fois guérie, il peut persister un certain degré de contracture de l'antagoniste, qui maintient l'œil dans la position vicieuse que lui avait donnée la paralysie. Il ne s'agit donc plus ici d'un véritable strabisme concomitant.

Nous avons vu que le strabisme convergent s'accompagne souvent d'une déviation plus ou moins considérable en haut, tandis que le strabisme divergent et même la simple insuffisance de convergence peut être accompagnée d'une tendance à une déviation opposée dans la verticale. L'avancement musculaire, même la ténotomie, mal exécutés, peuvent donner lieu aussi à une certaine élévation ou à un certain abaissement de l'œil opéré.

Ces derniers faits s'expliquent sans doute par une anomalie quelconque dans l'insertion naturelle ou artificielle du muscle droit interne ou externe, anomalie qui fait que l'axe de rotation correspondant à la première paire musculaire n'est pas rigoureusement vertical, mais que son extrémité supérieure est inclinée en dehors ou en dedans. La collaboration naturelle des muscles produisant la convergence ou la divergence des lignes de regard est alors troublée, et les résultats en sont altérés.

Enfin on a signalé (1) quelques cas de strabisme supérieur ou inférieur latent. Il se manifestait par une aslhénopie persistante, qui n'aurait cédé qu'à l'emploi de prismes verticalement dirigés.

Lorsque le strabisme supérieur ou inférieur est le dernier vestige d'uné paralysie musculaire guérie et qu'il s'accompagne de diplopie, on pourra essayer de corriger celle-ci à l'aide de prismes verticaux. Le sommet est dirigé du côté du muscle contracturé, si Ton place le verre devant l'œil

(1) Voy. bibliographie, n» 572.

Vojez, en outre, au paragraphe de YÉtiologie de Vinsuffisance de convergence.