CONTRACTURES DES MUSCLES DES YEUX

malade, en sens contraire, si l'on en munit l'œil sain. On répartira généralement l'effet prismatique aux deux yeux, en ayant soin de tourner les deux sommets en sens inverse.

Si la déviation est telle que ses effets ne puissent être corrigés par un prisme de 8 degrés, distribué aux deux yeux, on pratiquera la ténotomie d'un des muscles de la deuxième paire. Si, par exemple, l'œil droit se trouve plus élevé que le gauche par suite d'une contracture de l'oblique inférieur ou du droit supérieur, on pratiquera, dans les deux cas, soit la ténotomie du droit supérieur de l'œil droit, soit celle du droit inférieur de l'œil gauche, et l'on se souviendra de ce que nous avons dit à ce propos en parlant du strabisme paralytique en hauteur (p. 865).

Les mêmes principes nous guideront dans la correction du strabisme latent inférieur ou supérieur. La ténotomie ne sera pratiquée qu'en cas d'insuccès avec les prismes.

Quant aux déviations verticales qui accompagnent le strabisme horizontal, elles se corrigent généralement d'elles-mêmes, par la ténotomie du droit interne ou externe. Si tel n'est pas le cas et qu'il persiste après l'opération une diplopie en hauteur, des exercices répétés au moyen de prismes en amèneront le plus souvent la disparition.

On peut, du reste, par le mode particulier d'application de la suture conjonctivale après la ténotomie, corriger encore plus sûrement cette déviation en hauteur. Par exemple, lors de la ténotomie du droit interne, on appliquera une suture embrassant la partie inférieure de la plaie ; lors de la section du droit externe, une suture comprenant sa partie supérieure. De même, en pratiquant l'avancement d'un muscle de la première paire, on pourra influer notablement sur la position du globe en serrant plus ou moins le nœud d'un des fils qui servent à fixer le muscle dans sa nouvelle position. Si l'on remarque une tendance de l'œil à la déviation inférieure, on serrera davantage le fil supérieur, et inversement, si le globe montre une déviation opposée.

Contractures des muscles de l'œil.

Nous n'avons plus que peu de chose à dire sur ce sujet, car les contractures proprement dites des muscles oculaires, c'est-à-dire celles qui sont produites par une irritation pathologique de leur tissu ou des nerfs qui les animent sont rares et mal étudiées.

Nous avons déjà mentionné le raccourcissement que subit un muscle à la suite de la paralysie de son antagoniste. C'est là sans doute une simple modification nutritive que subit son tissu, rétracté en permanence d'une certaine quantité. Nous avons parlé aussi de l'altération analogue que peut éprouver le muscle qui entraîne Tun des yeux en convergence ou en divergence dans le strabisme concomitant. On ne peut considérer comme une contracture l'état de contraction exagérée dans lequel se trouve le muscle

droit interne chez les hypermétropes louchant en dedans, car c'est là un phénomène, sinon physiologique, au moins indépendant de toute lésion matérielle de l'appareil neuro-musculaire des yeux, sinon volontaire, au moins revêtu d'un certain caractère d'utilité, à Tinstar des réflexes normaux de l'organisme.

Il est vrai que Ruete a voulu attribuer le strabisme, notamment le strabisme convergent, à une irritation du muscle droit interne produite par la propagation à son tissu d'une inflammation extérieure de l'œil (kératite). Cette théorie n'est prouvée par aucun fait anatomique, et nous avons vu qu'il est plus rationnel d'admettre que les maladies en question agissent en diminuant l'acuité visuelle de l'œil et en réduisant, par là, la valeur de la vision binoculaire, qui était peut-être le dernier obstacle à la déviation.

Il ne reste, en fait de contractures proprement dites, que celles que l'on observe dans certaines affections inflammatoires du système nerveux central. Nous en avons déjà étudié une partie en parlant de la déviation conjuguée. Nous pouvons y ajouter le strabisme spasmodique produit par la méningite, l'encéphalite et certains traumatismes pouvant affecter les nerfs moteurs des yeux, peut-être les déviations qui se rencontrent parfois dans l'hystérie, dont nous ne possédons cependant encore guère d'exemples bien probants (1).

Nystagmus.

Le nyslagmus consiste en un mouvement oscillatoire involontaire rythmique du globe oculaire, d'une rapidité anomale, d'une amplitude faible, et plus ou moins continu. Ce mouvement peut avoir lieu dans l'horizontale (nystagmus horizontal), dans la verticale (n. vertical), ou bien il peut représenter une rotation plus ou moins étendue autour de la ligne de regard (n. rotatoire). Quelquefois il affecte une direction intermédiaire entre l'horizontale et la verticale (n. oblique). Enfin, les oscillations du globe, tout en restant rythmiques, peuvent présenter simultanément différents types de mouvements oculaires, auquel cas le nystagmus est dit mixte.

Le nystagmus est généralement binoculaire et associé, parfois unilatéral. Dans ce dernier cas, il est toujours vertical (M. de Reuss et M. Bouchard sont les seuls qui aient noté un nystagmus horizontal monoculaire).

Il faut distinguer de l'anomalie que nous venons de définir les mouvements saccadés qu'exécutent les yeux lorsqu'ils se trouvent dans une position extrême, surtout si cette dernière est due à l'action de muscles faibles {n. saccadé de Javal). Ainsi il n'est pas rare de voir cette espèce de nystagmus associée au strabisme. Dansle strabisme convergent, lorsque l'œil dévié est obligé de se tourner en dehors, arrivé à la limite de ce mouvement, il

(1) Pour le diagnostic différentiel entre le strabisme paralytique et le strabisme par con- •tracture, voyez Landolt, article Strabis)ie, in Dict. encyclop. des sciences médicales de Dechambre, p. 269.

JNYSTAGMUS.

revient brusquement en dedans pour se porter de nouveau en dehors, et cela plusieurs fois de suite, exécutant ainsi une série de saccades, que nous avons déjà décrites au chapitre du strabisme paralytique. Ces mouvements sont accompagnés par l'autre œil ; ils sont dus, par conséquent, à un trouble particulier de l'innervation commune qui régit les mouvements binoculaires.

Dans le nystagmus proprement dit, les oscillations rythmiques se produisent dans toutes les directions du regard. Leur amplitude et leur rapidité toutefois varient sous l'influence de certaines causes. Elles s'arrêtent pendant le sommeil ; elles sont plus prononcées lorsque celui qui en est atteint se sent observé que dans le cas contraire, plus accusées aussi lors de la fixation que dans le regard inattentif. Le nystagmus peut augmenter ou diminuer dans une direction déterminée du regard ou dans certaines positions de la tête : il est parfois supprimé totalement par le rapprochement inusité de Tobjet de fixation ; et ce qui prouve qu'ici c'est le mouvement de convergence des yeux qui produit cet effet, c'est que les prismes adducteurs exercent alors la même action. Par contre, M. Raehlmann a vu, dans un cas, se manifester des saccades chaque fois que la convergence était exagérée.

Le nystagmus peut être provoqué, dans certaines occasions, par l'occlusion d'un oeil, même amblyope. Il est parfois susceptible d'être augmenté par la fixation au moyen d'un œil inférieur à son congénère, et, lorsqu'il existe, il est quelquefois rendu plus rapide par l'exclusion momentanée d'un œil de la vision, les deux yeux étant égaux sous le rapport de l'acuité visuelle (Alf. Graefe).

Les oscillations des globes oculaires sont souvent accompagnées de mouvements analogues de la tête, s'accomplissant ordinairement autour du même axe que ceux des yeux, et, autant qu'on peut s'en rendre compte par l'observation, en sens contraire de ces derniers (Alf. Graefe). Ce dernier fait semblerait donner aux mouvements de la tête un caractère compensateur. Cependant, les deux oscillations non seulement ne se font pas en sens rigoureusement inverse, mais ne présentent, dans nombre de cas, ni le même rythme, ni la même amplitude.

A part cette anomalie, les rotations des yeux peuvent s'exécuter avec régularité dans toutes les directions, et les mouvements binoculaires notamment ne sont troublés en rien lorsqu'il n'existe pas de strabisme. Cependant, bien que des mensurations précises sur ce sujet n'aient pas été faites, vu les grandes difficultés qu'elles présentent, on peut dire qu'en général le champ de fixation, soit monoculaire, soit binoculaire, est notablement réduit, spéciale- ^ ment dans certaines directions.

1 Au point de vue de Vétiologie, et aussi de la symptomatologie, il faut j faire une distinction entre le nystagmus congénital et le nystagmus acquis. Le premier se développe, soit aussitôt après la naissance, soit dans la première enfance. Il est presque toujours lié à une faiblesse de Vacuité visuelle^ que celle-ci soit le résultat de leucomes cornéens, d'une cataracte congé-

934 LANDOLT ET EPERON. — MOUVEiMENTS DES YEUX.

nitale double, complète ou seulement centrale, ou bien qu'elle soit due à une anomalie de réfraction de degré élevé, telle que l'hypermétropie forte, un astigmatisme considérable, ou enfin aune lésion du fond de l'œil, choriorétinite, rétinite pigmentaire, etc. Le rapport fréquent entre l'albinisme et le nystagmus est depuis longtemps connu et s'explique facilement par l'imperfection de la vision dans les yeux dépourvus de pigment choroïdien. Cependant le nystagmus peut coïncider, dans certains cas, avec une bonne acuité visuelle. Il ne se manifeste alors que lorsque le regard est inattentif et disparaît pendant la fixation. Chez quelques sujets, on a pu constater une influence héréditaire (Alf. Graefe, Lloyd Owen).

Les personnes atteintes de nystagmus congénital , lorsqu'elles sont en état de donner des renseignements satisfaisants sur leur vision, n'accusent aucun trouble de celle-ci qui soit spécialement imputable à celte infirmité. Elles ne perçoivent notamment aucun mouvement apparent des objets, et ne sont gênées que par la faiblesse de leur acuité visuelle. Dans les cas exceptionnels où cette dernière est bonne, la vision binoculaire existe, les limites du champ de fixation sont normales, et les excursions associées des yeux, de même que l'amplitude de convergence, ne laissent rien à désirer.

Il en est tout autrement dans le nystagmus acquis, que nous devons subdiviser en deux catégories : le nystagmus essentiel, idiopathique, et le nystagmus symptomatique de lésio7is du système nerveux central.

Le premier, le nystagmus essentiel, est, pour ainsi dire, une maladie professionnelle; il atteint presque exclusivement les mineurs, et, parmi ceux-ci, principalement [ceux qui travaillent dans les houillères. Déjà signalé en 1861 par Decondé (819), le nystagmus des mineurs a été étudié surtout par MM. Schrôter, Mooren, Nieden, Snell, Dransart. Il présente, dans la majorité des cas, le type rolatoire; les yeux exécutent de petits mouvements circulaires ou elliptiques, généralement associés (Nieden). La vision n'est pas affaiblie ; chez quelques sujets, on a noté un certain degré d'héméralopie, avec limitation du champ visuel. Mais les malades perçoivent un mouvement apparent des objets, correspondant aux oscillations de leurs yeux, si bien que, grâce à la persistance des impressions rétiniennes, un point brillant peut apparaître comme une ligne, ou une ellipse ou un cercle lumineux. C'est ce phénomène qui entraîne les vertiges dont se plaignent en même temps les personnes atteintes de cette affection.

Le nystagmus des mineurs, une fois établi, a une tendance à persister. Toutefois, il ne présente pas constamment la même intensité; il est, au contraire, sujet à des rémissions et à des exacerbations périodiques. Ces dernières seraient consécutives surtout au travail à un mauvais éclairage.

La fréquence du nystagmus chez les mineurs varie entre 0,25 et 7 pour 100 (Nieden), suivant les houillères. Elle est d'autant plus grande que l'éclairage est plus défectueux dans les fosses.

Le nystagmus symptomatique s'observe dans certains vices de confor-

NYSTAGMUS.

mation de la tête et du cerveau (Raehlmann), dans la sclérose en plaques (^Charcot), surtout lorsque les îlots sclérotiques affectent le quatrième ventricule et les couches optiques (Raehlmann), dans les lésions hémorrhagiques, emholiques ou autres, des couches optiques^ du quatrième ventricule, des corps restiformes et du cervelet (Raehlmann, Hitzig), dans Vencéphalite partielle infantile, avec contracture secondaire des extrémités (Zehender). 11 peut être consécutif à un traumatisme (Nagel, Cohn, fracture par arme à feu de l'os temporal droit). Il accompagne parfois, pendant l'agonie, le phénomène de Cheyne-Stokes (Merkel). Enfin Friedreich a signalé, parmi les symptômes du tabès héréditaire, une forme particulière de nystagmus, qu'il désigne sous le nom d'ataxique. Les mouvements des yeux semblent alors incoordonnés, comme ceux des extrémités inférieures dans la même maladie. Cette particularité intéressante a été retrouvée dans plusieurs autres cas de tabès héréditaire, décrits par d'autres auteurs.

Ces quelques données anatomo-pathologiques ne peuvent guère nous servir à élucider Vétiologie et la pathogénie du nystagmus congénital et du nystagmus professionnel. Il faut sans doute faire, sous ce rapport, comme nous l'avons déjà dit, une différence entre ces deux formes. On a voulu attribuer le nystagmus congénital à une altération de contractilité portant plus particulièrement sur un des muscles oculaires. Suivant Bôhm, c'était le droit interne qu'il fallait incriminer. Cet auteur distinguait un nystagmus tonique et un nystagmus atonique, où tantôt l'excès de puissance, tantôt la faiblesse du droit interne portait préjudice à l'équilibre normal des six muscles des yeux. Le fait que cette infirmité se rencontre associée au strabisme peut donner quelque valeur à cette théorie, qui, en tout état de cause, ne saurait prétendre à expliquer tous les cas.

Il est fort probable que la diminution de l'acuité visuelle qui accompagne si souvent le nystagmus congénital est en rapport intime avec cette anomalie du regard. Maison ne pourrait affirmer si toutes deux sont les effets parallèles d'une lésion centrale quelconque (Raehlmann), ou si l'imperfection de la vue est réellement la cause du nystagmus. M. de Arlt, qui se rattache à cette dernière théorie, croit que les mouvements oscillatoires rythmiques sont destinés à augmenter l'intensité de l'impression visuelle insuffisante que font sur la réline les objets extérieurs. Il se base sur ce fait qu'un objet dont la vision est rendue confuse par un défaut d'adaptation optique, par exemple, devient plus facilement perceptible lorsqu'on l'agite devant les yeux. Il croit aussi que les individus atteints de nystagmus ne fixent pas avec la fosse centrale, comme les personnes dont les yeux sont normaux, ce qui maintient la constance de la fixation, mais avec un point excentrique quelconque des environs du pôle postérieur, en sorte que l'immobilité du regard est indifférente. Mais cette théorie n'explique point les mouvements compensateurs de la tête, ni le rythme particulier des -mouvements oscillatoires, et elle est contredite par les degrés parfois élevés d'acuité visuelle compatibles avec le nystagmus (Alfr. Graefe). Nous avons

déjà parlé du rôle que peut jouer l'hérédité dans le développement de cette anomalie.

Quant au nystagmus professionnel, on a voulu l'attribuer à une influence toxique particulière (1), à l'héméralopie. Mais, à part une anémie plus ou moins prononcée, on ne constate aucun autre phénomène d'empoisonnement chronique chez les houilleurs, et l'héméralopie fait défaut dans beaucoup de cas, suivant M. de Reuss. Néanmoins, le même auteur a constaté le nystagmus chez un inspecteur qui ne partageait pas le travail des ouvriers dans les fosses, ce qui semblerait plaider en faveur d'une action produite sur le système nerveux central par les gaz de la houille.

Cependant les faits de MM. Magelsen et Wilbrand, qui ont signalé des cas de nystagmus professionnel, tout à fait semblable à celui des mineurs, chez des couturières obligées de travailler à un mauvais éclairage ; d'autre part, les cas nombreux où le nystagmus est lié à la faiblesse ou au fonctionnement exagéré de certains muscles, la position anomale que doivent avoir les yeux des mineurs pendant le travail (convergence asymétrique avec éléva- , tion du regard), tous ces faits portent à supposer que la fatigue des muscles j V épuisement de leur innervation, doit exercer une grande influence sur le développement du nystagmus. C'est là l'opinion avancée déjà par Baer, soutenue par MM. Alfred Graefe, Wilbrand et Dransart, et défendue encore tout récemment avec succès par M. Snell (2). Chacun connaît, en effet, les contractions cloniques que présente un muscle soumis à un effort exagéré et remplaçant la contraction tonique qui se produit sous l'influence de la volonté quand le muscle n'est pas encore fatigué. Il est fort probable qu'il se passe avec les muscles oculaires, dans le nystagmus professionnel, un phénomène analogue.

Pronostic. — Le nystagmus congénital ne présente que de rares cas de guérison spontanée (3). Quant au nystagmus professionnel, il guérit d'ordinaire au bout d'un temps plus ou moins long (deux mois, en moyenne, suivant M. Dransart) après la cessation de la cause nocive, de lui-même ou sous l'influence d'un traitement.

Le pronostic du nystagmus causé par des lésions centrales est subordonné à celui de ces lésions elles-mêmes.

Traitement. — Lorsque le nystagmus congénital est associé à une déviation ou à la faiblesse d'un muscle ou d'un groupe musculaire, à une dimi-

(1) Cette intoxication serait due aux gaz divers qui se dégagent dans les fosses. Nous ne connaissons aucun fait précis relativement à l'influence de ces gaz sur les centres oculomoteurs. En fait d'autres agents pouvant avoir une action de ce genre, il faut citer Vésérine, qui, chez un malade de M. Zehender, provoqua du nystagmus.

(2) On a comparé aussi le nystagmus avec la crampe des écrivains. Mais nous ne voyons pas de rapport entre cette contracture spasmodique des muscles de l'avant-bras et le clonus rythmique de ceux des yeux.

(3) Un de ces cas a été observé parM.Alf. de Graefe et rapporté par lui (Loc. cit.., p. 239 j.

NYSTAGMUS.

nution de l'acuité visuelle produite par un défaut de réfraction corrigible, on peut espérer de l'atténuer ou de le supprimer en faisant disparaître la cause qui l'a engendré. Ainsi la ténotomie d'un muscle a parfois guéri un nystagmus attribuable à l'insuffisance de l'antagoniste. De même la correction d'une forte hypermétropie ou d'un astigmatisme de degré élevé peut faire diminuer ou disparaître les mouvements oscillatoires. Dans les autres cas, le nystagmus congénital brave tous les traitements dirigés contre lui.

Le nystagmus professionnel réclame la suppression du travail qui Ta provoqué. Un traitement tonique, les amers, les ferrugineux, la strychnine, contribuent à hâter la guérison. Gomme traitement local, on a recommandé les douches oculaires et l'électrisation au courant constant (Dransart), telle ■qu'on la pratique lors de la paralysie des muscles des yeux.

BIBLIOGRAPHIE