RÉSUMÉ

La réfraction statique, à son tour, est égale à la différence entre le maximum de réfraction et la réfraction dynamique r =p — a.

Le maximum de réfraction (p) d'un œil peut être positif, nul ou négatif.

Tant que r est positif, comme dans la myopie, p ne peut être que positif. Cela résulte directement de la formule ;) = a + r, car a, l'accommodation, est toujours positif oiï nul, mais jamais négatif, puisqu'il n'y a pas d'accommodation négative.

Si r est égal à zéro, comme dans Vemmétropie, p peut être aussi égal à zéro lorsqu'il n'y a pas d'accommodation, c'est-à-dire que a est également nul. Sans cela, tant que l'accommodation existe, p est toujours positif; l'œil peut toujours être adapté à un point situé à une distance finie plus ou moins courte, suivant la valeur de o, de l'accommodation, de la réfraction dynamique.

Lorsque r est négatif, comme dans Vhypermétropie, p peut être positif, à la condition que a soit plus gi and que r, c'est-à-dire que la réfraction dynamique soit plus forte que la réfraction statique. Un hypermétrope de 3 \) {r = —3), qui dispose de 5 D d'accommodation (a = 5) aura un ;;=:5 — 3 = !2 D. Il verra à un 1/2 mètre en mettant en jeu toute son accommodation.

Si a est égal à — r,p devient égalà zéro. C'est ce qui arrive lorsque l'accommodation est juste assez fjrtepour corriger Thypermétropie. Le punctum proximum est alors à l'infini.

Lorsque a est plus petit que — r, p est négatif, c'est-à-dire que le punctum proximum ne peut pas être amené à une distance finie. Supposons un hypermétrope de 6 D {r = — 6), avec une amplitude d'accommodalion de A D (a = -1-4). Toute sa réfraction dynamique ne suffira pas pour élever le maximum de réfraction à zéro :p = i — 6 — — 2 D, c'est-à-dire que le punctum proximum sera situé à 1/2 mètre en arrière de l'œil.

Lorsqu'un œil doit voir distinctement un point situé à une distance de X mètres, il lui faut une réfraction positive de — =: a; dioptries, Par exemple, pour voir un objet à 1/5 de mètre

en avant de l'œil, il faut une réfraction {-{-x) de 5 D.

Cette réfraction , l'œil peut la posséder déjà à l'état statique r. C'est le cas, lorsque l'objet en question se trouve juste au punctum remotum (positif). Dans notre exemple, l'objet demandant -f- 5 D de réfraction, sera vu nettement sans aucun effort, par un œil dont la réfraction statique sera r=-{- 5D. C'est un œil myope de 5 D; son punctum remotum est à 1/5 de mètre.

Quelquefois, la réfraction nécessaire pour voir l'objet ne pourra être obtenue qu'en ajoutant à la réfraction statique une certaine quantité de réfraction dynamique. — Ainsi, dans notre exemple, un myope de 1 D aura besoin de 4 D de réfraction dynamique (accommodation) pour réaliser les 5 D demandées.

Lorsque la réfraction statique et la réfraction dynamique réunies ne donnent pas la réfraction nécessaire pour voir à la distance voulue, il faut ajouter ce qui manque par une lentille à force réfringente positive, c'est-à-dire par un verre convexe. Ce verre convexe doit être considéré comme ajouté à la réfraction statique, car, comme elle, il n'est pas susceptible de modification ; mais il vient en aide à la réfraction dynamique, en fournissant un travail qui aurait, sans cela, incombé à cette dernière.

Supposons que notre myope de 1 D ne dispose que de 2 D de réfraction dynamique. Il aura donc en tout p = \ -\-t = 'i D. Mais il lui en faudrait 5. Il lui en manque donc 2. Nous lui donnerons, par conséquent, le verre convexe 2, pour compléter le nombre de dioptries voulu. — Inversement, si la réfraction statique est trop forte, on la diminue par un verre négatif (concave).

li^adaptation de l'œil à la distance du travail.

On voit, d'après ce que nous avons exposé, que rœii peut être optiquement adapté à n'importe quelle distance. Cette adaptation est obtenue par la réfraction statique tantôt seule, tantôt secondée par la réfraction dynamique, parfois augmentée ou diminuée par des verres de lunettes. Nous ne pouvons cependant quitter ce sujet sans faire déjà ici, par anticipation, une remarque

LANDOLT

très importante pour la pratique: lorsqu'il s'agit de fournir un travail durant un certain temps, il' faut que ce travail n'exige pas, au début, déjà la totalité de la force disponible. Il faut qu'il en reste pour pouvoir soutenir l'effort visuel pendant le temps voulu. Si j'arrive, en mettant en jeu toute la force de mon bras, à soulever un poids de 50 livres, il n'est pas question que je puisse tenir ces 50 livres plus d'un instant, parce que, en employant pour les soulever, le maximum de ma force musculaire, il ne m'en reste plus pour soutenir ce travail. Pour pouvoir le faire, il faut un poids plus petit ou, plus exactement, il faut de la force en réserve. Le même principe est applicable à l'œil.

Chaque fois que l'adaptation à une distance quelconque est obtenue à l'aide d'un effort de réfraction dynamique (de l'accommodation), la vision peut être maintenue à cette distance seulement à la condition que l'œil ait encore une certaine quantité d'accommodation en réserve.

Ce n'est plus possible lorsque l'adaptation exige la totalité de l'accommodation disponible, lorsque l'objet se trouve au punctum proximum. Par exemple, un emmétrope qui dispose de 3 D d'amplitude d'accom-

modation verra parfaitement à de mètre pour un instant; mais il ne

pourra jamais travailler à cette distance, parce que l'objet se trouve à son punctum proximum et exige, pour être vu nettement, la totalité de sa réfraction dynamique.

On n'est pas encore fixé sur la quantité de réfraction dynamique qu'il faut avoir disponible pour pouvoir se servir de ses yeux, sans fatigue, pendant plusieurs heures. Il n'est pas douteux même que cette quantité de réfraction dynamique en réserve ne varie d'un individu à l'autre, qu'elle ne dépende du genre de travail, et aussi de la faculté avec laquelle l'accommodation est produite.

Voici ce que je veux dire :

S'ilfaut, pourvoir un objet, 3 dioptries, etqu'un emmétrope dispose de4 dioptries d'amplitude d'accommodation, il aura sans doute en réserve, une diop-

trie, qu'il pourra dépenser pendant la durée de son travail à — de mètre.

Mais la mise en jeu de cette dioptrie d'accommodation, de la dernière dont il dispose, lui coûtera beaucoup plus d'effort que n'en coûterait la production d'une dioptrie à un autre emmétrope qui en a encore 5.

La dernière dioptrie de réfraction dynamique sera pour ainsi dire plus vite usée qu'une autre prise moins près de cette extrême limite.

Chaque fois donc qu'une partie de la réfraction nécessaire pour voir à une distance donnée doit être empruntée à la réfraction dynamique, il faut se demander si l'individu a encore une certaine quantité d'accommodation en surplus. En cas de négative, il faut la lui donner au moyen d'un verre convexe (1).

(1) Nous verrons, au chapitre clinique, quelle est approximativement cette réserve néces-

PRESBYOPIE.

Ceci n'est évidemment pas nécessaire, lorsque l'objet à fixer se trouve au punctum remotum de l'œil. Toute la réfraction voulue étant alors fournie par la réfraction statique, l'œil voit sans fatigue à la distance demandée. Une lentille convexe ne ferait qu'augmenter la réfraction statique; celle-ci serait donc trop forte; la vision nette à cette distance serait impossible.

Il peut aussi arriver que la réfraction statique à elle seule soit trop élevée pour la distance voulue. Ainsi un myope de 5 D a une réfraction statique de 2 D trop élevée pour voir à 1/3 de mètre, c'est-à-dire à une distance qui n'exige que 3 D de réfraction.

Il faut donc diminuer sa réfraction statique par un verre concave de 2 D, pour porter son point d'adaptation à 0,33 mètre. Ce verre ne peut pas fatiguer tant qu'il est employé pour la vision à cette distance seulement. Dans ces conditions, il n'a aucune influence sur la réfraction dynamique, et c'est l'etfort de l'accommodation seule qui produit la fatigue. Celle-ci pourrait donc se manifester seulement dans le cas où le verre concave soustrairait à la réfraction statique plus qu'il ne faut pour voir à la distance voulue. Si le verre concave est trop fort, le défaut de réfraction qu'il produit doit être remplacé par l'accommodation.

Nous ne voulons pas multiplier les exemples. Les règles indiquées suffisent largement pour se rendre compte, dans tous les cas, des moyens d'adapter un œil et de le faire travailler à une distance demandée.

Pour peu que nous connaissions la réfraction statique (l'état de réfraction, le degré de l'amétropie) et la réfraction dynamique (amplitude d'accommodation) d'un œil, on pourra nous poser n'importe quelle distance, et nous saurons toujours dire si l'œil peut travailler à cette distance sans le secours de verres de lunettes. Dans le cas contraire, nous indiquerons et le genre et le numéro du verre auxiliaire.

Prestoyopie .

j Le terme de presbyopie provient évidemment du grec ttosg^vç, vieux et œil. La traduction serait donc « vision des vieillards ». C'est, en eiïety la signification primitive de ce mot. On avait observé que les vieillards perdent souvent la faculté de voir à courte distance, tout en voyant très bien au i loin, qu'ils sont obligés d'éloigner outre mesure le livre pour lire, et que, pour j faciliter leur vision, ils doivent avoir recours à des verres convexes. Ce phé- ' nomène s'explique très bien, depuis les travaux de Donders, par la diminution de l'accommodation et le manque de réfraction positive qui en résulte

saire. Nous verrons qu'elle n'est pas absolument la même pour tout état de réfraction et d'accommodation , et qu'elle varie d'un individu à l'autre. Nous discuterons également la question de savoir s'il faut la considérer comme une quantité de réfraction absolue à ajouter à celle de l'œil,; ou comme une quantité relative, une quote de l'amplitude d'accommodation dont l'individu dispose.

pour les yeux dont la réfraction statique n'est pas très élevée, les myopes faibles, les emmétropes et les hypermétropes.

Cet état devait être considéré comme une espèce de maladie de vieillesse, à une époque où l'optique physiologique était à peu près inconnue. On disait d'un homme : « il est presbyte » chaque fois qu'il ne voyait pas bien de près. On étendait la signification du mot même aux jeunes gens, et on rangeait parmi les « presbytes » tous ceux qui avaient besoin de verres convexes pour voir de près ou pour voir à distance. En d'autres termes, on appelait « presbytes » aussi bien les hypermétropes que ceux qui, par suite de la diminution de l'amplitude d'accommodation et la faiblesse de leur réfraction statique, ont besoin de verres convexes pour voir à courte distance.

Ce terme de presbytie est extrêmement répandu dans le public, qui en connaît même l'étymologie. La preuve en est dans l'effroi ou l'indignation qu'on soulève presque chaque fois qu'on ose proposer des verres convexes à une dame. « Mais, docteur, je ne suis pas encore presbyte. » Combien de fois par semaine n'entendons-nous pas cette objection !

Le mot de presbyopie était déjà fortement enraciné lorsque Donders écrivit son ouvrage classique sur les anomalies de la réfraction et de l'accommodation. Il était si solidement ancré dans les esprits, que l'illustre maître en ophthalmologie n'a pas cru pouvoir l'en déraciner, ni même le négliger, il a cherché un accommodement en donnant une définition précise du mot, et en en restreignant le sens : la presbyopie est, suivant Donders, « la diminution de l'amplitude d'accommodation dépendant du progrès de l'âge et entraînant avec elle la difficulté dans la vision des objets rapprochés».

Mais cette définition manquait encore de précision. Il fallait spécifier ce qu'on appelle la vision des objets rapprochés. Donders donne, comme mesure de la vision rapprochée, la distance de 8 pouces.

Voici donc ce que signifie le mot de presbyopie, suivant la définition de Donders : est presbyte tout œil gui, par suite de F affaiblissement physiologique de sa réfraction, ne voit plus à la distance de 8 pouces ou de 216,5'""', disons 22°"'. En d'autres termes encore, tout œil dont le punctum proximum se trouve au delà de 22'^"', ou qui, en mettant en jeu toute sa réfraction, n'arrive pas à une force réfringente positive de plus de

= 4, 5 dioptries.

Prenons encore le diagramme de Donders (p. 164). Il nous sera indispén-^ sable pour comprendre les considérations suivantes. D'après ce diagramme j et tout ce que nous avons appris jusqu'à présent, nous voyons aussitôt quel tous les myopes dont la réfraction statique ou le degré de myopie dépasse 7 dioptries ne peuvent jamais devenir presbytes. Car, comme l'indique le diagramme de Donders, même sans accommodation, rien qu'avec leur réfraction statique, ils voient à ^ = i^^'^^m^ jusqu'à l'âge de cinquante ans, et jusqu'à soixante-quatre ans, en y ajoutant leur réfraction dynamique.

ACCOMMODATION. — PRESBYOPIE. 177

Même à quatre-vingts ans, lorsque la réfraction dynamique n'existe plus et que la statique a diminué de 2,5 dioptries, il leur reste toujours 7 — 2,5 = 4,5 D pour voir à la distance exigée de 22^"^ ou 8 pouces.

Les myopes d'un degré plus faible deviendraient presbytes, mais plus ou moins tôt, selon le degré de leur myopie. Ainsi, avec 4,5 D, on peut encore aller jusqu'à soixante-trois ans avant d'avoir besoin de verres convexes pour voir à 22^^"^ C'est à cet âge que la courbe pp de la réfraction maximum dépasse la ligne 0, c'est-à-dire qu'elle tombe au-dessous de la valeur primitive de la réfraction statique.

L'emmétrope devient presbyte à quarante ans. Le schéma montre directement qu'à cet âge la courbe pp est à 4,5 dioptries. A partir de ce moment, il faut donc compléter par des verres convexes ce qui manque à l'œil de réfraction positive pour arriver aux 4,5 dioptries demandées.

C'est ainsi qu'on obtient, pour l'emmétrope, la série suivante des degrés de presbyopie, ou des verres convexes correcteurs nécessaires :

EMMÉTROPIE

Age.

p ilemande.

P existant.

Presbyopie.

L'hypermétrope devient presbyte d'autant plus tôt, que son hypermétropie {ssirêïrsLcVwn statique négative, — r)est plus élevée. Ainsi, un hypermétrope de 4 dioptries est presbyte à l'âge de vingt-cinq ans déjà, parce que, pour arriver aux 4,5 dioptries de réfraction positive demandées, il lui faut 4 -f- 4,5 = 8,5 dioptries de réfraction dynamique, et ce n'est que jusqu'à vingt-cinq ans que son accommodation est si puissante. Lorsque l'hypermétropie est plus forte, la presbyopie se manifeste encore plus tôt.

La presbyopie est donc une infirmité de vieillesse, qui épargne des vieillards de quatre-vingts ans et peut atteindre des jeunes gens de vingi-cinq ans et moins. Cette contradiction a déjà quelque chose de choquant pour la logique, mais la notion de presbyopie a des inconvénients d'une importance encore plus grande.

Pour en faire quelque chose d'exact, il a fallu donner au mot presbyopie une définition. Cette définition a nécessité l'admission d'une distance unique

pour la vision rapprochée. Mais une distance uniforme pour le travail de près est précisément inadmissible, et, avec elle, tombe la légitimité de la notion de presbyopie.

Tout le monde ne travaille pas à la même distance. S'il y a beaucoup de personnes qui tiennent leur ouvrage à 22^"^, il y en a beaucoup d'autres qui Féloignent au delà, et beaucoup d'autres qui le rapprochent en deçà. Ainsi, un homme de grande taille, s'il n'est pas myope, a l'habitude de tenir son journal bien plus loin que 22^"^, grâce à la longueur de ses bras. Il nous saurait très mauvais gré de vouloir l'adapter à 22*^"^.

Il faut dire cependant, pour être juste, qu'en donnant à l'œil 4,5 dioptries de réfraction positive, nous n'exigeons pas qu'il travaille à cette distance de 22™\ Il pourra travailler à SS^"" et réserver 1,5 dioptrie d'accommodation, s'il en a encore cette quantité, pour soutenir son travail plus longtemps à cette distance plus longue.

Mais même 33^"^ sont une distance trop courte pour beaucoup de personnes. Les peintres, ceux qui ont à embrasser du regard une surface plus étendue, ou qui ont une occupation qui les oblige à s'éloigner de l'objet, comme les pianistes, les violonistes, de même que les repasseuses et bien d'autres encore, réclament une réfraction positive plus faible. D'autres, au contraire, comme les bijoutiers, horlogers et autres, s'occupent d'objets si fins qu'ils sont obligés de les rapprocher très près de l'œil, afin d'en obtenir des images rétiniennes plus grandes. La même chose arrive à ceux qui travaillent avec une lumière ou une acuité visuelle insuffisantes. Ils cherchent à suppléer à ces défauts par l'augmentation de la grandeur des images rétiniennes. Ceux-là demandent donc une réfraction plus forte pour leur travail que 4,5 dioptries. En un mot, la distance de la vision rapprochée varie considérablement suivant les nécessités du travail ou l'habitude du sujet.

C'est pourquoi nous avons proposé, dans un ouvrage précédent (1), de bannir de Tophlbalmologie le terme de presbyopie et de nous laisser guider, dans le choix des lunettes, uniquement par le besoin et le désir de ceux qui nous consultent, sans nous tenir à une distance ou une réfraction donnée, qui n'a sa raison d'êlre que dans un nombre de cas très restreint.

La connaissance de la réfraction statique et dynamique nous met à même d'indiquer immédiatement pour chaque distance voulue le verre de travail nécessaire.

Verre de travail (working-glass, Arbeitsglas) est en effet le terme que nous appliquerons à la lentille qui ajuste la réfraction de l'œil pour le travail, qu'il soit convexe ou concave, cylindrique ou combiné. Cette manière d'envisager la chose est à la fois plus pratique et plus physiologique et nullement plus compliquée que la recherche du degré de presbyopie.

Exemple : Un homme se présente avec des symptômes d'asthénopie.

(1) Landolt, Manual of Examination of the Eyes, p. 141-145. Philadelphie, 1879.

ACCOMMODATION. — PRESBYOPIE.

Après avoir écarté toute autre cause pouvant rendre difficile la vision soutenue à courte distance, nous déterminons la réfraction (et l'acuité visuelle). Nous trouvons emmétropie, acuité normale. Nous déterminons l'amplitude d'accommodation. Elle est de 2 dioptries, c'est-à-dire que notre malade peut

lire jusqu'à mais pas plus près. Nous lui demandons à quelle distance

il désire voir. Il nous montre avec la main qu'il a l'habitude de tenir son livre à 33'^'" environ. Nous nous disons que, pour voir à cette distance, il faut 3 dioptries. La réfraction positive totale du malade (p) est égale à r -|- = 0 -f- 2, donc de 1 dioptrie trop faible. Nous lui donnerons le convexe 1,5 pour qu'il puisse travailler aisément à la distance voulue.

S'il nous avait demandé un verre pour peindre ou jouer du piano, c'està-dire pour voir à 50^"\ nous nous serions dit : étant emmétrope et disposant de 2 dioptries d'accommodation, il voit bien encore à 1/2 mètre = 50'^"'; mais il n'est pas étonnant qu'il ne puisse pas soutenir longtemps le travail à cette distance, parce qu'il obtient l'adaptation seulement par l'effort maximum de son muscle ciliaire. Nous lui aurions donc donné le convexe 0,5, pour mettre en réserve une demi-dioptrie d'accommodation.

Si le malade avait été hypermétrope de 1 dioptrie (r — — 1), nous lui aurions donné une dioptrie de plus.

Autre exemple : Une jeune fille nous demande d'adapter ses yeux pour le piano. Nous nous disons : pour le piano il faut compter 1/2 mètre, donc deux dioptries de réfraction positive. Les a-t-elle? Nous examinons la réfraction étatique. La jeune personne a une myopie de 5 dioptries. Gela prouve que, déjà sans son accommodation, elle a 5 — 2 — 3 dioptries de réfraction de plus qu'il ne lui faut. Nous lui donnerons donc le concave 3 comme verre de travail, et elle verra à 1/2 mètre avec les deux dioptries qui lui restent. Il va de soi que, s'il y a astigmatisme, on combinera le verre de travail avec le cylindre correcteur.

Nous verrons d'ailleurs, dans la partie clinique, de quelles circonstances encore il faut tenir compte dans le choix des lunettes pour travailler à distance, aussi bien que pour voir de près : si le malade a déjà porté des lunettes ou non, s'il y a myopie progressive, si sa force de convergence estnor. maie, etc.

Dans tous les cas, nous ne nous contenterons pas d'avoir déterminé théot'iquement le verre, mais nous l'essayerons de suite, et nous engagerons le malade à revenir, pour nous rendre compte de l'effet de ses verres. Cela va sans dire. Quelque analogie qu'il y ait entre la partie de l'ophthalmologie dont nous traitons et l'optique, l'œil est loin d'être un simple instrument de physique, et Ton fait bien de s'en souvenir précisément dans les cas qui comportent le plus l'application des lois de la physique de la lumière.

Depuis des années déjà nous suivons les règles indiquées ci-dessus pour le choix des verres de travail. Nous nous sommes rendus absolument indépendants de la presbyopie, et nous nous en trouvons très bien.

Cette méthode rationnelle de choisir les verres de lunettes n'est d'ailleurs pas plus compliquée que la détermination de la presbyopie. Ici également, il faut connaître la réfraction statique du malade ; sans cela l'application des numéros de la presbytie suivant l'âge serait absurde. Mais, tout en connaissant la réfraction statique et l'âge, il faut se garder encore d'ordonner de suite au presbyte le verre calculé d'après le tableau de Donders. L'accommodation peut être, exceptionnellement, plus forte ou plus faible que ne l'indique ce diagramme, et le verre correcteur de la presbyopie serait en proportion trop fort ou trop faible.

Il serait étonnant que Donders, avec son esprit si net et si éclairé, ne se fût pas rendu compte du peu de logique que révèle le terme de presbyopie. Il se demande, en effet (1), s'il est bien nécessaire de conserver le terme de presbytie ou presbyopie, et s'il ne vaudrait pas mieux se borner à déterminer dans chaque cas l'amplitude d'accommodation, ainsi que le degré de myopie et d'hypermétropie. Seulement il croit qu'on mettrait de la mauvaise grâce à accepter la suppression d'un terme aussi généralement connu et employé partout. Aussi bien nous ne voulons pas rayer entièrement ce terme du langage ordinaire. Il nous sera même souvent commode, quand, sous une forme abrégée, nous voudrons exprimer que c'est simplement l'âge qui produit l'asthénopie. Mais nous aimerions voir disparaître le mot de presbyopie de l'ophthalmologie, où Donders nous a habitués à des idées si nettes, à des méthodes de détermination si précises et en même temps si pratiques.