C. Optomètres basés sur la lunette «le Galilée

La lunette de Galilée ou hollandaise se compose d'un verre concave (oculaire) fort, et d'un verre convexe (objectif) plus faible.

En variant la distance entre les deux lentilles, on donne aux rayons qui traversent ce système une direction variable. Nous avons expliqué l'effet produit sur la direction des rayons lumineux par cette combinaison de lentilles au premier chapitre (p. 67).

Si les deux verres sont appliqués tout à fait l'un contre l'autre, l'action de la lentille négative, qui est la plus forte, l'emporte ; les deux réunies agissent comme un verre concave ; les rayons émanés d'un objet très éloigné qui ont rencontré l'objectif parallèlement sortent de l'oculaire en divergeant.

Lorsqu'on éloigne la lentille convexe, on peut considérer son action comme devenant de plus en'plus forte. Elle détruit donc de plus en plus celle du verre concave. Les rayons émanés de la lunette sont de moins en moins divergents. A un moment donné, les deux lentilles se neutralisent entièrement ; les rayons sortent parallèles comme avant leur entrée dans le système. — Lorsqu'on continue à éloigner l'objectif, l'action du verre positif ^ l'emporte sur celle du négatif, les rayons émergents convergent, et cela d'autant plus que l'objeclif est plus écarté de l'oculaire.

On a donc ici encore un moyen très simple pour faire varier la direction des rayons lumineux. Chaque lunette de spectacle peut en somme être considérée comme un optomètre. On n'a qu'à graduer le tube de Tinstrument, et, suivant qu'un œil exige un raccourcissement plus ou moins considérable de la lunette pour voir à distance, sa réfraction est plus ou moins forte.

De Graefe a été un des premiers à se servir du principe de la lunette de Galilée pour déterminer la réfraction de l'œJl (2) .

Mais son instrument laissait beaucoup à désirer, surtout au point de vu~ de la grandeur des images rétiniennes qu'il fournit. Cette dernière était tel-

(1) Clinique ophth. du D' Badal, p. 18. Paris, 1878.

(2) V. Graefe, Vorzeigung uveckmaessiger Leseglaeser und eines hinoculaeren Réfractionsmessers {Klin. Momtsbl., t. III, p. 392) ; voy. aussi cet ouvrage, t. I, p. 682.

DÉTERMINATION DE LA RÉFRACTION STATIQUE. m

lement variable qu'on ne pouvait pas même approximativement déterminer l'acuité visuelle. Snellen (1) a diminué cet inconvénient en rendant le grossissement produit par la lunette aussi faible que possible. Les différences dans la grandeur des images rétiniennes d'yeux de réfraction différente deviennent alors également moindres. Pour arriver à ce résultat, il a combiné deux lentilles très fortes ( — 40 D et -|- 20 D) qui, avec une excursion très faible,

donnent des effets de réfraction très variés. Plus les lentilles de la lunette e Galilée sont fortes, plus le grossissement est faible. Pour amener, autant que possible, le malade à détendre son accommodation, l'auteur conseille de déterminer la réfraction et i 'acuité visuelle des deux yeux simultanément. C'est pour cela qu'il a monté les verres de son optomètre dans un cadre de lunettes, si bien qu'ils forment pour ainsi dire un optomètre double ou binoculaire (fig. 93).

I (1) Voy. voL I de cet ouvrage, p. 683.

LANDOLT

D. Optomètres basé;; sur la lunette astronomique .

La lunette astronomique a également servi en optométrie. Elle se compose, comme on sait, essentiellement de deux lentilles convexes. La lentille objective formée, à son foyer, une image renversée des objets éloignés. Cette image est observée à travers l'oculaire, qui la grossit comme une loupe. L'objet étant très éloigné, on peut considérer comme constante et infinie la distance qui le sépare de l'objectif. L'image reste donc invariablement au foyer de cette lentille, et se meut avec elle quand on l'éloigné ou la rapproche de l'oculaire. Elle joue à l'égard de celui-ci le même rôle qu'un objet dont on varierait la distance. L'oculaire et cette image réelle forment donc un optomètre analogue à ceux composés d'une seule lentille convexe, que nous avons considérés tout à l'heure.

Si l'image se trouve au foyer de la lentille oculaire, la distance qui sépare les deux lentilles étant ainsi égale à la somme de leurs distances focales, l'œil reçoit des rayons parallèles. Si elle se trouve au-delà du foyer de l'oculaire (écartement des deux lentilles plus grand que la somme de leur distance focale), les rayons sont rendus convergents, et cela d'autant plus que l'objectif est plus éloigné de l'oculaire. — Si l'image tombe entre l'oculaire et son foyer (écartement des deux lentilles moindre que la somme de leurs distances focales, mais plus grand que la distance focale de l'oculaire), les rayons sortent de l'oculaire en divergeant. La divergence augmente à mesure qu'on rapproche l'oculaire de l'objectif, c'est-à-dire de l'image qu'il produit.

C'est ce principe que M. Hirschberg(l) a appliqué àla construction d'un optomètre. Il a combiné une lentille convexe de 40, S"""" avec une autre de ST"""" de distance focale. Ces deux lentilles sont montées dans des tubes qui glissent l'un dans l'autre comme ceux d'un télescope, et sont mis en mouvement pa une crémaillère. L'auteur obtient une variation de réfraction comprise entre une myopie de 12,33 et une hypermétropie de 12,33 dioptries, en faisant varier la distance entre les deux lentilles de 60,5 à 82 ^ 21,5""". Cet espace du tube oculaire est divisé en demi-millimètres, ce qui permet la détermination de la réfraction à une demi-dioptrie près.

Les avantages de la lunette astronomique consistent en ce que son champ est plus étendu que celui de la lunette de Galilée. L'image qu'elle fournit étant réelle, peut être mesurée directement, et la mise au point contrôlée au moyen d'un réticule. De plus, on peut se servir de tous les objets-types voulus pour l'optométrie à l'aide de ce principe, attendu que l'objet n'est pas lui-même mobile dans le tube de l'instrument, comme dans les optomètres à lentille convexe unique. L'objet est formé par l'image réelle des échelles typographiques ordinaires, placées à une distance de quelques mètres. On

(1) Hirschberg, Beitraegezur practischen Augenheilkunde, 11, 1877, p. 4.

n'a qu'à prendre soin de les suspendre à l'envers, parce que l'image est renversée.

L'inventeur fait ressortir encore un avantage tout particulier de son optomètre. En retournant la lunette, de sorte que l'objectif devienne oculaire et l'oculaire objectif, l'instrument reste optomètre, mais ses constantes optiques ont changé. Pour obtenir la même direction des rayons émergents, il faut donner aux lentilles une autre distance réciproque. Ainsi, dans l'exemple précédent, une myopie de 12,33 D correspond à un écartement de 54""'% une hypermétropie de 9,25 D, à 108""\ L'emmétropie seule conserve 07, S""" dans les deux cas.

L'instrument contient une division ou une échelle à part pour chacune des deux positions. En faisant alors successivement deux déterminations, dans l'un et dans l'autre sens, on peut contrôler les réponses du malade, qui doivent s'accorder dans les deux cas.

Le grossissement de l'instrument varie avec les distances réciproques des deux lentilles. Aussi l'auteur a-t-il soin d'ajouter à son optomètre un tableau de réduction, qui permet de trouver la valeur réelle de l'acuité visuelle apparente donnée par son appareil.

Tous les principes d'optométrie se prêtent évidemment à la construction d'optomètres doubles. On n'a qu'à combiner deux instruments, un pour chaque œil, et à leur donner un écartement variable. M. Hirschberg a mis cette idée en pratique pour son optomètre, et cela de façon qu'il fût applicable à tout écartement des yeux.

Il nous semble cependant difficile de déterminer la réfraction et l'acuité visuelle simultanément sur les deux yeux. Comment contrôler ce que voient l'un et l'autre œil séparément, et jusqu'à quel degré la vision supérieure de l'un vient en aide à l'adaptation imparfaite de l'autre? La méthode suivant laquelle on obtient le parallélisme des lignes visuelles dans le stéréoscope est basée sur un principe tout à fait différent. Ici on présente les objets-types à l'œil examiné seul, tandis que l'autre est dirigé sur une surface unie, blanche ou noire, qui n'a de l'échelle typographique que le cadre. C'est la fusion des cadres des deux champs qui maintient les yeux en parallélisme, et il n'est pas possible de se tromper sur l'œil qui voit, comme avec un optomètre double.

Tous les optomètres simples, ou monoculaires, ont le grave inconvénient, souvent signalé déjà, de troubler le résultat de la détermination par l'effort d'accommodation qu'ils provoquent. On trouve presque toujours, avec ces instruments, la réfraction beaucoup plus élevée qu'elle n'est en réalité.

C'est, en effet, une observation bien connue que, chaque fois qu'on engage une personne non habituée aux expériences (comme la grande majorité de nos malades) à regarder dans un instrument d'optique, elle fait involontairement un effort d'accommodation. C'est là la principale cause de la

DE WECKER ET LANDOLT. ÎII. - 16

fatigue produite par l'usage des lunettes de spectacle, des microscopes et des loupes. Dans aucune autre condition du travail, les yeux ne devraient se fatiguer moins qu'avec ces instruments, attendu qu'ils permettent, par leur mise au point, de donner aux rayons lumineux toute direction voulue, et particulièrement celle qu'ils auraient en provenant du punctum remotum de l'œil. L'emmétrope peut rendre parallèles les rayons sortant de sa loupe; le myope peut rendre divergents ceux qui viennent de très loin ; T hypermétrope peut se procurer toujours des rayons convergents.

Tous ces yeux devraient donc voir sans aucun effort d'accommodation. Néanmoins ils accommodent, et souvent très fortement. La preuve en est que la plupart des personnes non exercées voient très petit dans ces instruments d'optique. Lorsqu'on engage un élève en microscopie ou en ophthalmoscopie, — car l'appareil dioptrique de l'œil n'est autre chose qu'un microscope simple, - -à dessiner les objets qu'il voit, avec la grandeur dont ils lui apparaissent, on obtient souvent des dessins d'une petitesse ridicule. J'ai vu, dans mes cours d'ophthalmoscopie, les élèves dessiner des papilles du nerf optique qui ne dépassaient pas le diamètre d'une tête d'épingle. Ce fait s'explique de la façon suivante (1) : l'instrument optique donne à l'œil une image rétinienne, sans le renseigner sur la grandeur de l'objet auquel elle correspond. La grandeur que l'œil attribue à l'objet dépend de la distance à laquelle il le rapporte, ou à laquelle il projette son image rétinienne. Plus cette distance est grande, plus l'objet paraît grand, et inversement.

Cette distance de projection dépend, pour un œil non exercé, surtout de l'état d'accommodation. S'il fait un effort d'accommodation comme s'il fixait un objet à 15'"', l'image rétinienne est projetée à i5'"\ et l'objet n'est que moitié aussi grand que si l'œil le supposait à 30'^'^ et s'adaptait en conséquence. Donc, si un œil voit très petit dans un microscope, ou une loupe, ou dans un autre œil, nous concluons qu'il fait un effort d'accommodation exagéré.

Nous avons d'ailleurs la preuve directe du spasme du muscle ciliaire, provoqué par l'usage des optomètres, lorsque nous comparons la réfraction ainsi trouvée avec celle que nous obtenons à rophthalmoscope, ou après atropinisation de l'œil. Il y a presque toujours une différence notable entre les résultats des deux méthodes, et une différence plus grande que celle que donne la méthode optométrique à l'aide des simples verres de lunettes.

E. Optomètr e s basés sur la mesure des cercles de diffusion.

Les méthodes optométriques que nous venons de passer en revue sont basées sur ce principe : chercher directement le verre ou la combinais©

(1) Comparez Landolt, Le grossissement des images ophthalmoscopiques. Paris, 1874. e On tlie enlargement of ophthatmoscopic images, in British. Med. Journ., janv. 1880.

optique qui corrige l'amétropie, qui rend l'œil amétrope emmétrope. C'est le verre qui rend nettes les images rétiniennes d'objets placés à grande distance, ou, ce qui revient au même, d'objets émettant des rayons parallèles.

Or, de ce que nous avons exposé sur l'amétropie, au chapitre précédent, il résulte qu'on doit pouvoir la déterminer encore par d'autres méthodes. Ainsi, au lieu de corriger Vamétropie et de rendre les images rétiniennes nettes, laissons-les indistinctes, et déterminons les diamètres des cercles de diffusion.

Nous savons que, plus un œil est amétrope, plus est grand le cercle de diffusion que forme, sur sa rétine, un point lumineux placé à grande distance (p. H8 et 115). Si nous parvenons à mesurer le diamètre du cercle de diffusion, nous aurons donc encore un nouveau moyen pour déterminer l'amétropie, ou l'adaptation de l'œil en général.

Ceci est possible, et a été réalisé au moyen de certains appareils que nous pourrons ranger sous la dénomination

Optomètres basés sur Vexpérience de Scheiner.

Lorsqu'on regarde un petit objet pour lequel Tœil n'est pas adapté, à travers des ouvertures qui ont entre elles un écartement moindre que le diamètre de la pupille, l'objet apparaît multiple, chaque ouverture donnant naissance à une image sur la rétine. C'est ce qu'on appelle l'expérience de Scheiner.

Voici comment on se rend le mieux compte de ce phénomène : on place, aussi près que possible devant l'œil, un diaphragme (carte de visite) percé de plusieurs trous d'épingle. Prenons-en deux, qui soient plus rapprochés l'un de l'autre que ne le sont les deux extrémités d'un diamètre pupillaire, et plaçons-les de telle sorte que tous les deux se trouvent devant la pupille. A travers ces deux ouvertures, regardons une tête d'épingle, placée à une distance à laquelle nous voyons nettement, par exemple à la distance de la lecture. Nous verrons l'épingle telle quelle, un peu plus sombre, parce qu'il n'y a qu'une partie de notre pupille qui donne accès à la lumière qui provient de cet objet. Mais, si nous rapprochons l'épingle en-deçà (ou l'éloignons au-delà, si nous sommes myope) de la distance à laquelle nous voyons nettement, par exemple à 4^°" devant l'œil, nous la voyons double. Les deux images s'écartent d'autant plus l'une de l'autre que l'objet s'écarte davantage de la distance où nous sommes adaptés. Le phénomène est facile à expliquer.

Soient DD (fig. 94) le diaphragme, A et B les ouvertures, 0 un point de l'objet. Ce dernier émet des rayons lumineux dans toutes les directions. Sans le diaphragme, un cône lumineux aurait pénétré dans l'intérieur de l'œil et aurait été réuni en une image o. Le diaphragme intercepte la plus grande partie de la lumière, et ne laisse entrer dans l'œil que les. rayons qui peuvent pénétrer à travers les ouvertures A et B. Au lieu d'un grand cône lumineux,

m J.ANDOLT. — RÉFRACTION ET ACCOMMODATION.

dont la base aurait été l'ouverture pupillaire — ou à peu près, puisque leméuisque formé par la cornée et l'humeur aqueuse influe sur la direction des rayons, avant qu'ils ne rencontrent la pupille — et le sommet, le foyer conjugué 0, l'œil en reçoit deux, dont les bases sont très petites. L'un correspond à l'ouverture A, l'autre, àl'ouverture B.Mais le sommet commun est toujours en o.

Si ce point o se trouve sur la rétine, c'est-à-dire si l'œil est adapté à la distance du point 0, il verra une image nette de 0, seulement moins lumineuse, parce qu'un moins grand nombre de rayons lumineux concourent à sa formation que si la pupille avait été libre.

Mais, si la rétine se trouve en avant de ce point o, par exemple, dans le plan HH, chacun des cônes correspondant aux ouvertures formera une image de diffusion distincte, l'ouverture A en a, l'ouverture B en b. L'œil percevra <lonc deux images de l'objet 0.

FiG. 94.

Ces images, quoique formées par des cercles de diffusion, ne sont cependant pas très confuses, attendu que les ouvertures auxquelles elles sont dues sont très petites. Nous savons, en effet, que l'on voit assez nettement à l'aide d'une ouverture très petite, quand même on ne serait pas parfaitement adapté à la dislance de l'objet.

La personne dont la rétine se trouve en avant du point de réunion des rayons émanés de l'objet, en recevra donc deux images sur sa rétine, et, comme nous le montre la figure, chaque image est située du même côté que l'ouverture qui lui donne naissance. Si l'ouverture A est en haut, son image se forme sur la partie supérieure de la rétine, et l'image la plus basse correspond à l'ouverture inférieure. Si A se trouve à droite, B à gauche, l'image a est également à droite, et b k gauche.

Ces images rétiniennes sont projetées au dehors en sens inverse, comme toutes les images rétiniennes. Nous recevons des images renversées, mais nous les projetons au dehors droites. On obtient la direction dans laquelle

DÉTEPiMINATION DE I.A RÉFRACTION STATIQUE.

l'objet est vu, en traçant une ligne de l'image rétinienne à travers le point nodal (K) de l'œil.

L'œil dont la rétine occupe la position HIl projettera donc ses images a et b dans les directions opposées : la supérieure en bas, l'inférieure en haut, la droite à gauche, la gauche à droite, comme cela apparaît si nous faisons tourner la figure de façon que l'ouverture A se trouve à notre droite, l'ouverture B à notre gauche. Il projettera l'image a de l'objet en A', l'image b en B'.

Nous pouvons donc dire que, lorsque la rétine se trouve en avant du foyer des rayons émanés de l'objet, celui-ci est vu avec une diplopie monoculaire croisée par rapport aux deux ouvertures sténopéiques placées devant Fœil.

L'inverse a lieu, lorsque l'image de l'objetse forme en arrière de la rétine. Les cônes lumineux correspondant aux ouvertures du diaphragme, après leur réunion en o, vont en s'écartant l'un de l'autre. Ils rencontrent la rétine au-delà de leur foyer, par exemple, en a et |3, si la rétine se trouve ^u plan MM de la figure. Les images a et |3 sont alors interverties par rapport aux ouvertures auxquelles elles correspondent. Interverties à nouveau par leur projection, elles se trouvent finalement dans la même position réciproque que les ouvertures qui leur ont donné naissance.

Donc, si la rétine se trouve en arrière de l'endroit où se forme l'image de l'objet, celui-ci est vu avec une diplopie monoculaire homonyme, à travers les deux ouvertures sténopéiques (1).

Il est facile de comprendre que, plus la rétine s'éloigne en avant ou en arrière du foyer des rayons émanés de l'objet, plus les deux images s'écartent l'une de l'autre.

Étant donnés la distance de l'objet, l'écartement des deux ouvertures infiniment minces, et leur distance de l'œil, l'écartement des deux images doit donc servir à déterminer l'état d'adaptation de l'œil.

Considérons encore la figure 94, et supposons le diaphragme percé d'une grande ouverture circulaire, du diamètre AB. Cette ouverture jouerait, à l'égard de l'œil, le rôle de la pupille. Le point lumineux 0 formerait, sur la rétine HH, un cercle de diffusion du diamètre ab, sur la rétine MM, un cercle du diamètre |Sa. Si nous bouchons de nouveau l'ouverture, en ne laissant libres que les trous A et B, ces derniers correspondent aux deux extrémités d'un diamètre de la pupille AB; a et b, (3 et a, aux deux extrémités a un diamètre de cercles de diffusion. Par conséquent, l'appréciation de l'écartement des deux images sur la rétine revient à la détermination du diamètre d'un cercle de diffusion.

Ce principe a donné naissance à plusieurs optomètres.

(1) Nous n'avons pas indiqué la projection des images a et dans la figure, pour ne pasl'embrouiller.

%i6 I.ANDOLT. — RÉFRACTIOiN ET ACCOMMODATION.

Le dernier, et le plus pratique, est celui de M. Thomson (1). Il emploie le principe tel que nous venons de l'exposer. Le diaphragme, très rapproché de l'œil, est percé de deux trous, ou fentes, écartés de 4"^"" l'un de l'autre, et ayant chacun 0,5""'' de diamètre. L'un d'entre eux est couvert d'un verre rouge. On se rend ainsi plus facilement compte si la diplopie est croisée ou homonyme. L'objet est une petite flamme, placée à 5 mètres. En la regardant à travers le diaphragme, V emmétrope la verra simple, Yhypermétrope en recevra deux images croisées par rapport aux ouvertures, tandis que la diplopie homomjme indiquera la myopie. L'écartement des deux images dépend, dans chacun des cas, du degré de Vamétropie.

Pour juger de la distance qui sépare les deux images, M. Thomson se sert d'une seconde flamme, placée à la même distance que la première. On l'en écarte, dans un plan perpendiculaire à la ligne visuelle de l'observateur, jusqu'à ce que l'une des images qu'elle forme coïncide avec l'une de celles de la première flamme. La personne examinée ne voit donc, dans ce cas, que trois images des deux flammes. L'écartement de ces dernières indique la distance qui sépare les deux images.

Etant connu (par calcul ou par expérience) l'écartement apparent des deux images, pour les difl'érenls degrés d'amétropie, on n'a qu'à marquer ces degrés sur une échelle. La lumière fixe sera placée au point zéro, et l'emplacement de la seconde lumière indiquera le degré de l'amétropie de l'œil examiné.

On fait bien de vérifier encore cette échelle par l'expérience, c'est-à-dire à l'aide d'yeux dont la réfraction a été très exactement déterminée par d'autres procédés subjectifs et objectifs. Le verre coloré placé devant l'une des ouvertures du diaphragme peut donner lieu à des erreurs, si ses surfaces ne sont pas absolument planes et parallèles, mais surtout par la diff'érence de réfraction entre les rayons colorés et les non colorés (voy. p. 249).

Sans avoir d'échelle, on peut déterminer la réfraction avec ce procédé, en introduisant le diaphragme, à la place du miroir, dans notre ophthalmoscope (2). Les verres sont assez grands pour couvrir la pupille la plus étendue. On n'a alors qu'à faire passer ces verres devant l'œil, et celui qui réunit les deux images est le verre correcteur de l'amétropie, parce qu'il rend l'œil examiné emmétrope. Ce procédé représenterait une combinaison du premier et du second principe d'optométrie.

Le premier qui ait utilisé l'expérience de Scheiner pour l'optométrie

(1) Thomson W., An additional test for the diagnosis and correction of theoptical defects oftheeye. in Amer, journ. of med. se, p. 76 et AU, 1870. — Transact. of the Amer, ophth. Soc, p. 93, 1870.

(2) Landolt, vol. I, p. 865.

il été Porterfiekl (1). Th. Young (2) a perfectionné son optomètre. Lehôt (3) a simplifié celui de Young.

Ces instruments se composent essentiellement d'une planchette portant une ligne droite, noire sur fond blanc, ou blanche sur fond noir. La planchette est placée horizontalement, une de ses extrémités appliquée contre l'œil examiné. Celui-ci regarde la ligne à travers un diaphragme rapproché aussi près que possible de lui, et percé de plusieurs ouvertures (trous ou fentes), rangées horizontalement l'une à côté de l'autre. La ligne est vue simple seulement à la distance pour laquelle l'œil est adapté. Partout ailleurs elle est vue multiple, et autant de fois qu'il y a d'ouvertures devant la pupille. Ces lignes s'écartent de plus en plus les unes des autres, en-deçà et au-delà du point pour lequel l'œil est adapté, parce que les cercles de diffusion formés dans l'œil sont de plus en plus grands. Ainsi, soit AB (fig. 95, a) la ligne, DD (fig. 95, h) le diaphragme, percé de 4 ouvertures, F le point pour lequel l'œil est adapté. La ligne AB sera vue comme le montre la figure 95, h.

Les lignes vues multiples étant très rapprodiées l'une de l'autre au niveau du point F, on ne se rend pas bien compte de l'endroit exact où elles se croisent. C'est là une cause d'erreurs inhérente à ce procédé. De plus, il n'est applicable, sous cette forme, que dans les cas où l'œil est adapté à un point pas très éloigné (punctum remotum d'une myopie forte, ou punctum proximum assez rapproché). Four étendre son usage à toutes les formes d'amétropie, il faudrait combiner le diaphragme avec une forte lentille convexe.

C'est ce qu'a fait Stampfer (4). Il s'est servi d'un tube qui contient deux diaphragmes : un diaphragme oculaire est percé de deux fentes, larges d'environ 0,7'»"% et séparées l'une de l'autre par un intervalle d'un peu plus d'un millimètre. 11 est muni d'une lentille convexe d'environ 8 dioptries. Le diaphragme objectif porte une autre fente, parallèle à celle de l'oculaire. Elle

(1) Porterfield, On the etje, vol. IV, p. 423 (1759). Edinb. médical Essaijs, jv, 185. — •Comp. cet ouvrage, t. I, p. 676.

(2) Th. Young, Phil. Transactions, 1801, P. ï, p. 34, et cet ouvrage, t. I, p. 676.

(3) Lehôt, Bull, univers, des sciences math., p. 417, nov. 1829, et cet ouvrage, 1, p. 677.

(4) Voy. cet ouvrage, I, p. 676.

n'a que 0™"*,! de largeur, et est recouverte d'un verre dépoli. Ce diaphragme est rapproché ou éloigné de l'œil jusqu'à ce que la fente soit vue simple. C'est le point pour lequel l'œil muni de la lentille est adapté. En faisant la soustraction de cette dernière, on a l'adaptation de l'œil même, ou plutôt do méridien dans lequel les fentes ont été placées. On voit que ce procédé peut être employé avantageusement pour déterminer l'astigmatisme, c'est-à-dire la différence de réfraction de l'œil suivant différents méridiens.

M. Thomson a encore employé un autre procédé d'optométrie, basé sur la mesure des cercles de diffusion. Son instrument, auquel il a donné le nom d'amétromètre, est représenté par la figure 96. A et B sont de petites flammes

de gaz; la première fixe, la seconde mobile. En faisant glisser le curseur C le long de la tige FT, on peut placer la lumière B tout contre A, ou l'en éloigner jusqu'à 30*=™ . De plus, en élevant ou en abaissant l'extrémité T de la tige, on fait tourner B autour de A. L'angle compris entre la verticale et la ligne sur laquelle se trouvent les deux lumières est indiqué par l'extrémité F de la tige, qui se termine en une aiguille et glisse sur un demi-cercle gradué. Le support H est creux, et peut être adapté à tout conduit de gaz.

L'appareil est placé à 5 mètres de la personne à examiner, et on donne aux flammes environ 5'"'" de diamètre. Elles apparaîtront à l'emmétrope comme deux points lumineux. L'amétrope, par contre, les verra comme deux disques, d'autant plus larges que les cercles de diffusion auxquels ils correspondent sont plus grands, e'est-à-dire que l'œil est plus amétrope. L'examinateur

DÉTERMINATION DE LA RÉFRACTION STATIQUE. 2if)

rapproche alors la lumière B de A, jusqu'à ce que les deux disques se touchent. L'écartement nécessaire aux flammes pour que leurs cercles de diff'usion soient en contact est évidemment proportionnel au diamètre d'un de ces cercles, c'est-à-dire au degré de l'amétropie.

La tige FT peut donc porter une division, indiquant directement le degrt^ de l'amétropie correspondant à chaque emplacement de B; ou bien on ajoute à l'instrument un tableau de réduction, qui contient le degré de l'amétropie correspondant aux centimètres de la division. L'emmétropie sera toujours^ représentée par zéro : ne formant pas de cercles de diffusion, les flammes doivent être tout à fait en contact.

Pour se rendre compte de la nature de l'amétropie, M. Thomson fait glisser sur l'œil examiné un verre rouge, de façon à couvrir la moitié de la pupille. Les disques de diffusion se colorent alors à moitié en rouge; seulement^ dans l'hypermétropie, la moitié du disque opposée au verre se trouve colorée; dans la myopie, la coloration apparaît du même côté que le verre. Ce phénomène s'explique facilement quand on se rappelle ce que nous avons^ dit (p. 245) de la diplopie monoculaire croisée (H) et homonyme (M). Dansle premier cas, la partie colorée du cône lumineux rencontre la rétine avant, dans le second cas, après le croisement au foyer principal de l'œil, et l'image rétinienne est projetée en dehors, de nouveau croisée.

Lorsqu'il y a astigmatisme, les deux points lumineux A et B semblent allongés dans la direction de l'un des méridiens principaux. On fait alors tourner B, jusqu'à ce que les traits formés par les deux flammes se trouvent sur la même ligne, et l'aiguille F indique la direction de l'un des méridiens principaux. L'autre lui est perpendiculaire (L. Purves).

Pour déterminer le degré de l'astigmatisme, on répète l'expérience successivement dans les deux méridiens principaux, et telle qu'elle a été décrite pour l'examen de la réfraction.

F. Optométrie à l'aide de Paberration chromatique

de l'œil.

La lumière blanche se compose, comme on sait, de vibrations de l'éther de longueurs d'onde très diff'érentes. Suivant que ces ondes sont plus ou moins longues, elles produisent sur notre œil l'impression de couleurs diff'érentes. Ces couleurs sont plus ou moins fortement réfractées. C'est pour cela qu'oji peut décomposer un faisceau de lumière blanche en une bande multicolore, à l'aide d'un prisme de substance transparente. Si nous laissons pénétrer dans une chambre obscure un rayon lumineux, à travers une ouverture ronde, il formera sur le mur opposé un cercle lumineux blanc, ou un ovale s'il rencontre le mur obliquement.

Interposons, sur le trajet de ce cylindre lumineux, un fort prisme en verre, le sommet en haut, et la tache lumineuse ne sera pas seulement déplacée

dans le sens de la base du prisme, mais le cercle blanc sera transfoimé en bande colorée, en un spectre. A l'extrémité supérieure de la bande se trouvera le rouge. En descendant, nous passons par l'orangé, le jaune, etc., jusqu'au bleu et au violet, qui se trouve à l'extrémité inférieure et termine la série des couleurs ou ondulations de l'éther pour lesquelles notre organe visuel est sensible.

Le prisme a donc fait dévier vers sa base toutes les couleurs qui composaient le faisceau de rayons blancs^ seulement les uns ont été réfractés plus fortement que les autres. Ainsi le rouge est le moins dévié de sa direction primitive, le bleu et le violet sont le plus déviés. C'est cette expérience qui peut servir à l'optométrie.

Il existe une espèce de verre qui, à première vue, semble bleu foncé, mais qui, en réalité, contient, outre le bleu, une forte quantité de rouge. Prenons une lampe, entourons-la d'une cheminée qui ne laisse libre qu'une ouverture ronde de 3""" de diamètre. Cette ouverture, placée juste au niveau de la flamme, sera couverte d'un verre dépoli et d'un verre bleu-rouge. Elle forme ainsi un point lumineux dont la lumière se compose de rouge et de bleu, c'est-à-dire de couleurs très distantes dans le spectre.

Si les rayons émanés de ce point rencontrent un œil, les rayons bleus étant plus fortement réfractés que les rouges, formeront foyer avant ceux-ci. Tandis que les rayons rouges se réuniront après les bleus, quand ceux-là divergent déjà au-delà de leur foyer. Soit ABGD (fig. 97) la section d'un fais- -ceau de rayons émanés du point rouge et bleu, assez éloigné pour qu'on

puisse les considérer comme parallèles. Le foyer du bleu se trouvera eu b, celui du rouge eu r.

L'œil est bien adapté à la distance du point lumineux, lorsque le cercle de diffusion qu'il reçoit sur la réline est à son minimum. C'est ce qui arrive, lorsque la couche sensible de la rétine se trouve entre les deux loyers (E, fig. 97). Dans ce cas, le point lui apparaîtra comme un petit cercle, composé des deux couleurs, c'est-à-dire violet.

Si la rétine se trouve en avant de ce point, par exemple, au niveau du foyer bleu, rœil percevra un point bleu entouré d'un cercle rouge, formé par le bord du cône lumineux des rayons rouges, qui se réuniront seulement en arrière de la rétine. Le point bleu deviendra un cercle de diffusion de plus en plus grand, à mesure que la rétine se trouve plus rapprochée du système dioptrique, ou que le foyer bleu est situé plus en arrière d'elle. Mais toujours le cercle bleu sera entouré d'un anneau rouge H (fig. 97).

Au contraire, si la rétine se trouve en arrière du foyer rouge,, ce sera le cône bleu qui dépassera le rouge, et on aura un cercle de diffusion rouge, d'autant plus grand que la rétine sera plus éloignée du foyer, mais toujours entouré d'un anneau bleu M (fig. 97).

Or, si le point bleu-rouge se trouve à 5 mètres ou au-delà, c'est évidemment l'œil emmétrope qui le verra le plus distinctement, c'est-à-dire comme un petit point violet. L'hypermétrope, dont la rétine est située en avant du foyer de son système dioptrique, verra un cercle bleu, entouré de rouge; le myope, dont la rétine est située en arrière du foyer, verra un cercle rouge entouré de bleu. Ces cercles de diffusion seront d'autant plus grands, que l'amétropie est plus forte.

Pour en déterminer le degré, on peut se servir de toutes les méthodes optométriques que nous avons mentionnées. La plus simple sera de chercher le verre de la boite d'essai qui, placé devant l'œil, fera apparaître le point comme uniformément violet, sans bord de couleur distincte. Ce verre exprime alors la nature et le degré de l'amétropie.

En un mot, le point lumineux rouge et bleu peut servir d'objet dans tous les opLomètres. Il pourra rendre service dans des cas douteux, et daas des cas de simulation.

II — Détermination objective de la réfraction statique de l'œil

Nous avons dit plus haut que, si pour la détermination subjective de la réfraction, on se sert de la lumière incidente dans l'œil, la méthode objective emploie les rayons émergents de l'œil examiné. Conformément à la loi des foyers conjugués, les deux espèces de rayons suivent le même chemin, seulement en sens inverse : les rayons incidents proviennent du punctum remotum, et se rendent à la rétine de l'œil, où ils sont réunis. Les rayons

émergents émanent de la rétine et se dirigent vers le punctum remotum de rœil.

Nous n'avons donc qu'à intervertir ce que nous avons dit jusqu'ici sur la marche des rayons lumineux dans les différentes méthodes subjectives d'optométrie, et nous comprendrons aisément les méthodes objectives.

Dans les figures 54- à 63, nous n'avons qu'à considérer N comme objet,, et R est son image. Ainsi (fig. 54) les rayons parallèles, venus de l'infini,, c'est-à-dire du punctum remotum de l'œil emmétrope, sont réunis en un point <p" sur la rétine de celui-ci. Inversement, si f" est un point de b rétine de l'œil emmétrope, les rayons qui en proviennent sont parallèles après avoir quitté l'œil.

L'œil myope réunit en une image (fig. 58) les rayons qui divergent d'un point lumineux i?, qui se trouve à la distance de son punctum remotum» Inversement, un point N de sa rétine émet des rayons qui quittent l'œil myope en convergeant, et se réunissent en une image réelle R à son punctum remotum. L'hypermétrope (fig. 61) réunit sur sa rétine des rayons qui convergent vers son punctum remotum R, situé en arrière de lui. Les rayons qui émanent d'un point N de sa rétine sont donc divergents en sortant de l'œil hypermétrope, et semblent provenir d'un point R situé en arrière de celui-ci.

Les choses ne changent point lorsque l'œil est muni d'une lentille, une loupe, une lunette de Galilée, une lunette astronomique, un optomètre, etc. S'il réunit sur sa rétine les rayons lumineux émanés d'un objet, après leur passage à travers n'importe quelle combinaison optique, les rayons provenant d'un point de la réline de cet œil sont réunis, par cette combinaison optique, en une image située à l'endroit où se trouvait tout à l'heure l'objet; ou, pour parler le langage ordinaire, si je vois nettement un objet avec ou sans instrument optique, je suis sûr que l'image de ma rétine se formera à l'endroit de cet objet, à la seule condition que ma rétine soit éclairée.

Il résulte de cette considération même de la marche des rayons lumineux dans l'un et dans l'autre sens, que les rapports de direction et de grandeur sont toujours les mêmes entre l'objet et l'image. Je veux dire que, si l'œil reçoit une image rétinienne renversée, qui soit vingt fois plus petite que l'objet, une partie quelconque de la macula forme, à la distance de l'objet, une image qui est également renversée par rapport à la direction de l'objet rétinien, et vingt fois plus grande que celui-ci.

Pour se rendre compte de la marche des rayons émergeant d'une rétine,, il faut voir les images qu'ils forment, et, pour voir les images, il faut avant tout éclairer l'objet. Pour éclairer la rétine, on se sert de Vophthalmoscope^ La détermination objective de la réfraction se fait donc à l'aide de l'ophlhalmoscopie.

A. Détermination de la réfraction au moyen de l'image

droite.

Le procédé d'optométrie objective le plus usité, le plus exact et le plus pratique est tout à l'ait analogue au procédé subjectif que nous avons expliqué en première ligne, et auquel nous avons donné la préférence. Ce dernier consistait, on se le rappelle, à chercher le verre qui permet à l'œil de réunir sur sa rétine les rayons parallèles, qui adaptent Toeil à grande distance, qui le rendent emmétrope, le corrigent.

Ici nous cherchons le verre qui rend parallèles les rayons qui émanent de la réline. On voit de suite que c'est le même verre dans les deux cas. Cela résulte de toutes nos explications précédentes, et les figures 59, 62 et 69 en rendent directement compte. L'œil myope de la figure 59 a besoin de rayons divergeant du point R, pour les réunir en N. Le verre concave imprime aux rayons parallèles juste la divergence voulue, et adapte ainsi l'œil à l'infini. Inversement, les rayons émanés du point N de la rétine de cet œil se seraient réunis au point jR, n'était le verre concave, qui les rend parallèles en diminuant leur convergence.

De même pour l'hypermétropie (fig. 62 et 63). Pour les réunir sur la rétine en N, le verre convexe donne aux rayons parallèles la convergence qu'exige le degré de l'hypermétropie, c'est-à-dire les fait converger vers le punctum remotum. Ce même verre donne une direction parallèle aux rayons émanés de la rétine N, et qui semblent, à leur sortie de l'œil^ provenir de R. C'est donc encore ici le verre correcteur que nous cherchons, le verre qui rend emmétrope l'œil amétrope.

Comment se rendre compte si les rayons émanés de l'œil sont parallèles ou non? — On y parvient de la façon la plus simple.

On se rappelle que l'œil emmétrope seul réunit sur sa rétine des rayons parallèles. L'observateur n'a donc qu'à se rendre emmétrope à l'aide de son verre correcteur, s'il ne l'est pas déjà, à éclairer la rétine de l'œil examiné, et à regarder au dedans. S'il voit nettement la rétine, les vaisseaux, le nerf optique, etc., les rayons qui en émanent sont parallèles ; sans cela il ne les aurait pas réunis sur sa rétine, il ne verrait pas distinctement. L'œil examiné est donc emmétrope. S'il ne l'est pas, l'observateur ne voit que la lumière rouge diffuse, provenant du fond de l'œil, mais aucun détail distinct, parce que les rayons lumineux qui en proviennent ne sont pas parallèles. Pour les rendre tels, il interposera, entre son œil et l'œil examiné, des lentilles convexes ou concaves, jusqu'à ce qu'il ait trouvé celle qui lui donne une image nette du fond de cet œil. C'est le verre qui rend parallèles les rayons qui en proviennent, c'est le verre correcteur qui indique et la nature et le degré de l'amétropie de l'œil examiné. La figure 98 rend compte de ce qui se passe en pareil cas.

E est l'œil examinateur emmétrope, M l'œil examiné myope, et BA est un objet du fond de ce dernier. Sans la lentille LL et l'œil examinateur, les rayons provenant de B se seraient réunis en R, ceux de A en A'. Ces points R et A^ sont déterminés par les rayons de direction tracés à travers le point nodal et la distance du punctum remotum (p. 24).

La lentille LL intercepte ces rayons, et les rend parallèles. Pour ne pas embrouiller la figure, nous ne dessinons que ceux correspondant au point A. C'est ainsi qu'ils rencontrent l'œil E. Parmi ces rayons parallèles, il y en a un, CK, qui est dirigé vers le point nodal K de E. Il n'est donc pas dévié, et indique, sur la rétine, le point a où se réunissent tous les rayons émanés de A : ainsi le rayon AJ, qui a traversé le centre optique 0 de la lentille, sans être dévié par celle-ci, et AD qui n'a pas été dévié, à sa sortie de Tœil M, comme ayant traversé son point nodal k, mais bien par la lentille qui l'a rendu parallèle (PG) à CK et OJ .

FiG. 98.

La même chose a lieu pour le point B. Son image se forme en b; et, tous les points compris entre A et B formant leurs images entre a et ft, ab est l'image de AB.

On voit que cette image est renversée par rapport à son objet. Comme toutes les images rétiniennes, elle est encore une fois renversée par la projection. On saisit ce que je veux dire : tous les objets que nous voyons forment sur notre rétine des images renversées, et cependant nous voyons ces objets droits, c'est-à-dire dans leur position réelle. Le même fait a lieu pour l'image que nous recevons, à l'aide de la méthode mentionnnée, des objets du fond d'un œil examiné. Nous la projetons au dehors droite, et nous voyons par conséquent les objets de la rétine observée dans leur position réelle. C'est pourquoi on donne à ce procédé le nom d'examen à Vimage droite. Après tout ce que nous venons de dire, il ne nous reste plus qu'à donner quelques indications techniques. Le principe en doit être entièrement compris et facile à mettre en pratique.

Pour obtenir des résultats exacte, il faut évidemment que l'accommodation

de l'œil examiné, aussi bien que celle de l'examinateur, soient à l'état de repos.

Chez le premier, ceci est facile à obtenir. Abstraction faite d'une atropinisation prolongée, l'accommodation n'est jamais plus sûrement relâchée que sous l'influence de l'examen ophthalmoscopique, surtout lorsque l'œil n'a aucun objet de fixation (Mauthner).

L'examinateur doit également arriver à mettre à volonté son accommodation au repos; c'est une faculté qu'on acquiert aisément avec un peu d'exercice. Il est important que tout ophthalmologiste se rende maître de son accommodation. Le moyen le plus facile d'y parvenir est de s'exercer à donner à ses yeux une direction parallèle. L'accommodation se relâche alors, au moins chez l'emmétrope et le myope. Ainsi, regardant un objet très éloigné, sans varier la direction de ses yeux, on interpose devant eux un papier blanc avec une tache noire. Celle-ci est vue double et indistincte. Si les yeux sont tout à fait parallèles, la distance qui sépare les deux images est égale à celle qui sépare les deux yeux de l'observateur, soit de 60 à 64""". On peut s'en rendre facilement compte, en faisant partir du point une division en centimètres et millimètres. On répète l'exercice jusqu'à ce qu'on perçoive cet écartement apparent des deux points. C'est dans l'élévation du regard que l'expérience réussit le plus facilement: mais on arrive bientôi à l'exécuter dans n'importe quelle direction et à n'importe quelle distance de l'objet. Peu à peu la sensation du parallélisme des lignes visuelles devient tellement familière, qu'on le reproduit à volonté. Les yeux se trouvent ainsi dirigés parallèlement, et l'accommodation est relâchée, sans qu'on ait besoin de fixer préalablement un objet éloigné.

C'est ainsi qu'on se rend apte à déterminer la réfraction à l'aide de l'image droite.

Pour l'éclairage de l'œil, on se sert d'un miroir plan ou concave, de préférence d'un miroir percé d'une ouverture et non pas seulement dépourvu d'étamage au centre. Cette ouverture doit être grande. Elle doit avoir au moins 3"""' de diamètre, sans cela elle agit comme un trou sténopéique, qui permet de voir nettement, même lorsque l'œil n'est pas bien adapté, à cause de la diminution des cercles de diffusion. Il n'est donc pas possible de déterminer exactement la réfraction dans ces conditions. Il faut qu'on puisse se rendre compte, par la plus ou moins grande netteté de l'image ophthalmoscopique, si l'œil est adapté ou non.

Quant aux verres correcteurs, on les place, comme Helmholtz l'a déjà fait, de préférence derrière l'ouverture de l'ophthalmoscope. La désignation des lentilles suivant leur force réfringente a facilité considérablement leur combinaison; aussi, depuis l'introduction du nouveau système de numérotage des verres de lunettes, la construction des disques de Recoss a-t-elle pris un grand développement. Tout ophthalmoscope moderne contient généralement une série suffisante de verres correcteurs, résultant en partie de combinaisons, pour l'usage optométrique. Il faut seulement que les verres

isoient assez grands; d'abord, pour être plus faciles à centrer. Dans les verres^ petits, l'axe passe souvent bien à côté du centre, quelquefois même à côté 4u bord. D'autre part, on les nettoie plus facilement, ce qui n'est pas un point négligeable en optique, et en ophthalmoscopie surtout. Mais la raison principale est encore celle que nous avons fait valoir à propos de l'ouverture centrale du miroir. Il faut que le verre soit au moins aussi grand que celle-ci, si Ton ne veut pas que l'effet sténopéique fausse la détermination. Le mieux est de donner aux verres de l'ophthalmoscope un diamètre plus grand que celui de la pupille. Dans ce cas, la série des lentilles peut également servir à la détermination subjective de la réfraction. En effet, pourquoi le malade ne regarderait-il pas, dans la recherche simultanée de sa réfraction -et de son acuité visuelle, à travers le même verre qui nous sert pour voir dans son œil? On contrôle ainsi directement le résultat de la méthode subjective par celui de la méthode objective. Un opthalmoscope contenant une série assez complète de verres suffisamment grands peut donc remplacer, jusqu'à un certain point, une boîte à lunettes. Notre ophthalmoscope a cet avantage.

L'inclinaison du miroir étant nécessaire pour réfléchir la lumière dans l'œil examiné, les verres correcteurs sont aussi inclinés, s'ils sont appliqués parallèlement au miroir. Leur action dans le sens de l'inclinaison est alors augmentée par rapport à celle dans la direction de l'axe autour duquel on a fait tourner le verre. 11 en résulte, pour un œil qui regarde obliquement à travers le verre, un effet analogue à celui de l'astigmatisme. Pour éviter cet inconvénient, on peut adapter à tout ophthalmoscope un miroir oblique, qui évite l'inclinaison des verres correcteurs. Quand on a soin de placer la lampe aussi peu latéralement que possible, et plutôt en arrière de la tête du malade, l'obliquité de l'instrument n'est cependant pas assez forte pour entraver sérieusement la détermination de la réfraction.

Ce qui est très important à considérer, c'est le point de la rétine qu'on choisit pour l'optométrie. Toutes les parties de la rétine n'étant pas à la même distance de l'appareil dioptrique, et celui-ci n'étant pas également adapté à toutes, la réfraction n'est pas partout la même.

En pratique, il s'agit presque toujours de la réfraction correspondant à la fosse centrale. Par malheur, celle-ci ne se prête pas facilement à l'observation optométrique. Il lui manque un objet à contours nets, qui puisse servir comme contrôle de l'adaptation optique. Puis, la lumière de l'ophthaltnoscope tombant sur cette partie la plus sensible de la rétine, provoque une contraction maximum de la pupille ; enfin, c'est dans cette direction que les reflets des surfaces réfringentes, cornée et faces cristalliniennes, sont le plus gênants, en se formant juste en face de l'observateur.

Un objet mieux approprié à la détermination de la réfraction est la papille, avec ses contours bien circonscrits, quelquefois accentués par du pigment, et des vaisseaux qui se dessinent nettement sur ce fond clair. D'autre part, elle est insensible à la lumière, et les reflets sont un peu écartés de la ligne visuelle de l'observateur qui examine l'entrée du nerf optique.

Seulement la réfraction au niveau de la papille ne correspond pas toujours exactement à celle de la fosse centrale. Elle est quelquefois un peu inférieure à cette dernière, lorsqu'il existe une différence notable entre la distance de la papille et celle de la fosse centrale du système dioptrique de l'œil, comme, par exemple, dans un staphylôme postérieur profond, ou une saillie du nerf par gonflement de son tissu, etc. Mais, dans la plupart des cas, la réfraction correspondant au bord externe de la papille, qui est le plus rapproché de la macula, ne diffère pas assez de celle de la fosse centrale, pour qu'on ne puisse pas, sans crainte, se servir de cette partie de la papille pour Toptométrie.

Une autre question importante est celle de l'endroit où l'on place le verre correcteur. Nous savons qu'une infinité de verres peuvent corriger une amétropie, suivant la distance à laquelle on les place. Ces mêmes verres, aux mêmes endroits, donnent aux rayons émanés de l'œil une direction parallèle.

Pour que la lentille résultant de l'examen ophthalmoscopique corresponde à celle de l'optométrie subjective, il faut évidemment que les deux se trouvent à la même distance de l'œil examiné. Nous avons placé la dernière à 13'"'» de l'œil (au foyer antérieur). Rapprochons notre ophthalmoscope, avec son disque de Recoss, à la même distance, et le verre résultant de l'examen à l'image droite sera celui que le malade peut porler comme verre de lunettes, son verre correcteur. Pour en déduire la distance du punctum remotum à la cornée, ou au premier point principal de l'œil, on fera entrer en ligne de compte la réduction que nous avons exposée pages 120 et 129.

Lorsque l'observateur n'est pas emmétrope, il faut qu'il se rende tel par la correction de son amétropie. Où placera-t-il son verre correcteur? On pourrait penser que celui qui le porte sous forme de lunettes ou de pincenez n'a qu'à le garder pendant l'examen ophthalmoscopique. Mais, de cette façon, il ne pourrait pas se rapprocher aussi près du miroir qu'il est désirable, d'une part, pour obtenir le maximum d'étendue du champ d'observation, d'autre part, dans l'intérêt de l'exactitude de la détermination. Le plus simple et le plus pratique est donc de réunir, en un seul, le verre correcteur de l'œil observé et celui de l'observateur. En d'autres termes, on cherchera le verre à l'aide duquel l'observateur — dépourvu d'accommodation — voit le plus nettement le fond de l'œil examiné. De ce verre on soustraira le nombre de dioptries nécessaire pour corriger l'amétropie de l'examinateur ; le reste vient sur le compte de l'œil du malade.

Il va sans dire que, pour être rigoureusement exact, il faut également tenir compte de la dislance qui sépare ce verre de l'œil examinateur. On suivra, pour cela, encore exactement les mêmes règles que nous avons indiquées plus haut. En effet, le verre correcteur ayant rendu parallèles les rayons qui proviennent du fond de l'œil examiné, l'observateur se trouve à l'égard de 1 celui-ci dans les mêmes conditions que lorsqu'il regarde à grande distance, j II doit donner à ces rayons parallèles la même direction que s'ils provenaient i de son punctum remotum. Étant donné le verre qui adapte l'œil de l'exami-

naleur à l'œil en question, on commencera par calculer la partie qui en revient au premier, et du restant on déduira la situation exacte du punctum remotum de l'œil examiné.

En pratique, on n'a cependant pas besoin de tant d'exactitude. Pour peu que les yeux soient dépourvus d'accommodation, et que l'examinateur se rapproche aussi près que possible de l'œil en examen, on peut, dans la très grande majorité des cas, négliger la distance qui sépare les deux yeux du verre correcteur. On n'aura qu'à tenir compte de la réfraction de l'examinateur, en soustrayant du verre obtenu la quantité qui sert à corriger celte dernière.

L'emmétrope, n'ayant pas besoin de verre pour réunir des rayons parallèles, trouve directement le verre correcteur de l'œil dont il a à déterminer la réfraction.

Un hypermétrope de 2 dioptries, par exemple, soustraira -\~ 2 du verre de l'ophthalmoscope. Un convexe -)-5 lui indiquera que le malade a besoin d'un verre de 5 — 2 — 3 D, c'est-à-dire qu'il a une hypermétropie de 3 D. — D'un concave 4, il conclura à une myopie de — 4 — 2 = 6 D.

Pour le myope, c'est la même chose, seulement la soustraction de son verre correcteur, qui est concave, c'est-à-dire négatif, devient en réalité une addition. Ainsi un myope de 2 dioptries qui voit avec le convexe 5, saura que le malade a une hypermétropie de 5 — (— 2) = 5 -|- 2 = 7 D. — S'il lui faut un concave 4 pour voir nettement le fond d'un œil, il se dira : cet œil est myope de — 4 — ( — 2) ■= — 4 -f - 2 = — 2 D. La myopie de ce malade doit être moindre que le verre trouvé, attendu qu'une partie de celui-ci sert à corriger celle du médecin.

Nous ne pouvons pas passer en revue tous les cas possibles. Le lecteur s'en tirera avec la plus grande facilité, après tout ce que nous avons exposé. Nous craindrions plutôt de nous être arrêtés trop longtemps à cette méthode d'optométrie. Mais elle est plus importante que tous les autres procédés, non seulement objectifs, mais même subjectifs.

B. Détermination de la réfraction à i'aide de l^image

renversée.

De même que la méthode à l'image droite est l'analogue de l'optométrie subjective par le verre correcteur, de même la méthode à Vimage renversée est directement comparable à l'optométrie à l'aide d'une seule lentille convexe.

On se rappelle que ces optomètres consistent essentiellement en une lentille convexe assez forte, placée à une distance donnée devant l'œil examiné, et qu'on détermine la réfraction de ce dernier à l'aide de la distance à laquelle il faut placer les objets-types, pour qu'ils soient vus distinctement, c'est-à-dire, pour que l'œil examiné en reçoive des images rétiniennes nettes.

DÉTERMINATION DE LA RÉFRACTION STATIQUE. m

Nous n'avons qu'à retourner la chose, et nous obtenons la méthode objective à l'image renversée. Eclairons le fond de l'œil, et la partie de la rétine, qui tout à l'heure a reçu l'image rétinienne, devient l'objet dont la lentille convexe forme une image (évidemment renversée), à l'endroit où se trouvait l'objet dans la méthode subjective. On n a qu'à remplacer le diaphragme qui porte les objets-types par un verre dépoli, et l'image du fond de l'œil se produit dessus.

De même que, dans la méthode subjective^ la distance de l'objet à la lentille dépend de la réfraction de l'œil examiné, de même, dans la méthode objective, la distance de l'image à la lentille est inversement proportionnelle à cette réfraction. Plus la réfraction de l'œil est forte, et plus l'image renversée se produit près de la lentille. Celle-ci ne fait que réunir en foyer les rayons lumineux qui émanent de l'œil et qui, sans elle, se seraient dirigés vers son punctum remotum. Les rayons parallèles de l'emmétrope sont réunis au foyer de la lentille; les rayons du myopie déjà convergents avant de rencontrer celle-ci, se réunissent plus près d'elle; les rayons divergents de l'hypermétrope sont réunis au-delà du foyer de la lentille.

L'analogie des deux méthodes optométriques est telle, que les figures qui nous ont servi pour expliquer le principe des optomètres à lentille unique (p. 234 et 235) ne sont pas autres que celles que j'ai tracées tome I, p. 797 798 de cet ouvrage, pour démontrer la formation de l'image ophthalmoscopique renversée. ^

FiG. 91.

Je les reproduis ici. Un regard jeté sur elles suffira pour qu'on se rende aussitôt compte de ce que nous venons d'exposer, mn est un objet de la rétine, *ï) la lentille convexe, MN l'imagejrenversée qu'elle produit, de l'objet. RXest l'image de l'objet rétinien, formée par l'appareil oculaire, sans l'intervention de la lentille. Elle se trouve nécessairement au punctum remotum R, et s'y serait formée réellement dans la myopie (fig. 91).

Dans l'emmétropie (fig. 89), elle se produit à l'infini, étant composée de rayons parallèles.

Dans l'hypermétropie (fig. 90) elle ne se forme nulle part. Elle résulte seulement de la réunion des rayons divergents supposés prolongés en arrière (RX).

FiG. 90.

La lentille convexe (<ï>), dont nous nous servons en ophthalmoscopie, est assez puissante pour rendre convergents les rayons qui émanent de l'œil examiné, quelle que soit leur direction primitive. Elle les réunit donc en une image réelle et renversée par rapport à l'objet rétinien MN. La distance ML de cette image à la lentille est d'autant plus courte ( pour la même lentille) que la réfraction de Foeil est plus élevée.

Si l'on veut appliquer ce principe à Toptométrie, il s'agit donc, avant tout, de déterminer l'endroit où se forme l'image renversée. Cette image étant réelle, la première idée qui se présente est de la recevoir sur un écran, qui pourrait être enfermé dans un tube contenant et la lentille et le miroir ophthalmoscopique.

Des expériences de ce genre ont été faites depuis fort longtemps. Citons, entre autres, celles de Snellen et celles qui nous sont propres (vol. I, p. 839).

Nous avons même calculé (1), pour des lentilles de 2", A" et 6" de distance focale, les distances de l'image renversée pour les différents degrés de myopie et d'hypermétropie.

Plus récemment, MM. Loiseau et Warlomont ont construit un instrument basé sur ce principe. Ils lui ont donné le nom d'ophthalmoscoptomètre (2).

Il se compose de deux tubes glissant l'un dans l'autre. Le tube extérieur est appliqué à l'œil examiné, et maintenu à une distance fixe par la tige. Il porte, d'une part, une lame de verre concave transparente, à surfaces parallèles, de 14- centimètres de rayon de courbure — c'est le réflecteur, • — d'autre part, en arrière de ce miroir, une lentille convexe de 14 dioptries. Cette dernière forme l'image renversée dans l'intérieur du tube. L'image doit être reçue sur un verre dépoli, en forme de demi-lune, qui ferme à moitié Touverture antérieure du tube intérieur, et glisse avec lui dans l'autre tube. Une graduation indique, pour chaque position de l'écran, la réfraction correspondante de l'œil.

Quelque démonstrative que soit la réception de l'image renversée sur un écran, nous n'osons cependant recommander cette méthode pour la détermination pratique de la réfraction, à cause des difficultés qu'elle présente. Si l'on place le miroir du côté de l'observateur, en arrière de l'écran, celui-ci reçoit du miroir plus de lumière qu'il n'en revient du fond de l'œil, ce qui nuit à la perception nette de l'image renversée.

Pour nous rendre mieux compte de son emplacement, nous avons eu recours à un treillis, ou à un verre douci qui n'occupe qu'une partie du tube, laissant l'autre libre, comme l'ont très judicieusement fait les inventeurs de l'ophthalmoscoptomètre. Ces derniers ont, en outre, placé le réflecteur entre la lentille et l'œil observé. Ils ont ainsi évité l'inconvénient de l'éclairage par derrière l'écran, et les reflets de la lentille convexe. Mais ils ont été obligés de réduire considérablement la puissance de réflexion du miroir, en le choisissant transparent. L'éclairage du fond de l'œil, et, par suite, l'intensité lumineuse de l'image renversée en souffrent. M. Loiseau se déclare cependant satisfait des résultats de cet instrument (3), qu'il a employé dans un très grand nombre de cas.

Il existe une autre méthode d'utilisation de l'image renversée pour l'optométrie, au perfectionnement de laquelle M. Loiseau a beaucoup contribué, et qui nous semble bien préférable. M. Schmidt-Rimpler a eu l'ingénieuse idée de se servir, non de l'image des objets du fond de l'œil, mais de celle qu'y forme un objet placé au point pour lequel l'œil examiné est adapté par la lentille.

Si un objet o forme son image en 0, un objet 0 forme son image en o.

(1) Landolt in Graefe-Sœtnisch, Handbuch, III, p. 136-138, 1874

(2) Loiseau et Warlomont, Annales d'oc, t. LXXXII, p. 129, 1879.

(3) Loiseau, Annales d'oc, t. LXXXV, p. 35, 1880.

m LANDOl.T. - RÉFRACTIOiN ET ACCOMMODATION.

Or l'objet 0 dont se sert M. Schmidt-Rimpler n'est autre chose que l'image réelle, formée par le miroir ophthalmoscopique, de la source lumineuse.

Soit S (fig. 99) la source lumineuse, le miroir C en forme une image réelle en 0. Cette image sert à éclairer le fond de l'œil. Elle y forme, à son tour, une image nette, à la condition que l'œil examiné soit adapté à 0. L'examinateur verra alors non seulement le fond de l'œil, mais aussi l'image de la source lumineuse, dessinée nettement dessus. Il n'a donc qu'à rapprocher ou à éloigner le miroir, jusqu'à ce qu'il voie nettement l'image de la lampe. Dans ce cas, l'image formée par le miroir concave et l'image renversée de l'œil examiné coïncident. Ce point de coïncidence est facile à trouver di-

FiG. 99.

rectement, à l'aide d'un écran sur lequel l'image de la flamme, formée par le miroir, se peint avec la plus grande netteté.

Le point 0 étant ainsi connu, on pourrait en déduire la réfraction de l'œil examiné, à l'aide d'un tableau analogue à ceux que nous avons calculés pour différentes lentilles convexes.

On arrive au même résultat cependant d'une manière plus simple encore. Nous avons vu, à propos de l'optomètre de M. Badal, que, lorsqiCune lentille convexe est placée devant un œil à une distance telle que son foyer coïncide avec le foyer antérieur, le point nodal, nous pouvons ajouter, ou le point principal antérieur, en un mot, arec un des points cardinaux antérieurs de Vœil, dans ce cas, des différences de réfraction égales de Vœil (dépourvu d'accommodation) nécessitent des déplacements égaux de V objet qui est vu nettement.

Il en est de même pour l'image du fond de l'œil muni de la lentille convexe. A chaque dioptrie d'amétropie correspond le déplacement du point

d'adaptation du système combiné, œil et lentille, du carré de la distance focale de la lentille, exprimée au moyen du mètre. Suivant que le foyer de celle-ci coïncide avec l'un ou l'autre de ces points cardinaux, le déplacement de l'objet qui est vu nettement, ou de l'image renversée, donne le degré de Tamétropie, compté à partir du point cardinal en question, ou, ce qui revient au même, le numéro du verre correcteur placé en ce point (Bravais) (1).

C'est cette loi que M. Loiseau a utilisée pour perfectionner le procédé de M. Schmidt-Rimpler. Il emploie, pour produire l'image renversée, une lentille convexe de dix dioptries (10^» de distance focale), dont il fait coïncider le foyer avec le point nodal de l'œil (fig. 99, LK= F, si F = distance focale de la lentille).

Si nous calculons la distance du punctum remotum (R) à partir du point principal (H) et non du point nodal (K), et si nous supposons, en conséquence, le verre correcteur placé en ce même point principal, nous faisons coïncider le foyer de la lentille avec le point principal et non avec le point nodal. La différence est d'ailleurs minime.

L'autre foyer de la lentille, dans lequel se produit l'image de l'œil emmétrope, coïncide alors avec le point zéro (0) d'une division tracée aussi bien du côté de la lentille (Om), qu'au-delà du foyer {Oh). La première partie marque la place des images des yeux myopes, la seconde, de celles des hypermétropes. Chaque centimètre de la division correspond à une demi-dioptrie, depuis 0 jusqu'à 10 D.

D'autre part, en rendant parallèles, à l'aide d'une lentille convexe PP (fig. 99), les rayons qui proviennent de la source lumineuse S, l'image 0 qu'en forme le miroir, reste toujours à la même distance de ce dernier, en son foyer. CO est une valeur constante, quel que soit l'emplacement du miroir. Ce dernier est muni d'une tige de longueur égale à sa distance focale CO. Cette tige se meut dans la coulisse d'une règle longue de 30 centimètres, dont une extrémité est appliquée au-dessous de l'œil examiné et qui porte la lentille L, et la division hh. L'examinateur n'a alors qu'à rapprocher son miroir, en en faisant glisser la tige sur la règle objective, jusqu'à ce qu'il voie nettement l'image de la source lumineuse.

L'extrémité de la tige du miroir indique alors, par sa position sur la règle graduée, la nature et le degré de l'amétropie.

Pour une myopie de dix dioptries, on n'a pas besoin de la lentille L. L'image renversée se produit, sans son concours, au point L, le numéro 10 de la division. Pour des degrés de myopie plus élevés, l'auteur remplace la lentille -}- 10 par une lentille + 20. La division continue donc, à partir de L, dans la direction de l'œil, mais il ne faut plus qu'un quart de centimètre pour chaque dioptrie, depuis 10 jusqu'à 20 D.

On a trouvé que la flamme seule ne donne pas une image assez nettement

(l) Nagel in Graefe et Seemisch, Handh , VI, p. 319. Loiseau, Arch. méd. belges, mai 1878 et Ann. d'oc, t. LXXX, p. 66, 1878.

imitée pour servir à estimer, avec l'exactitude voulue, la mise au point, l'adaptalion de l'œil. C'est pourquoi M. Schmidt-Rimpler avait déjà placé devant cette flamme un treillis quadrillé, qui se peint nettement au fond de l'œil, quand l'image de la flamme se produit à l'endroit de l'image renversée. M. Loiseau emploie un écran avec des barreaux simples, épais de l""", séparés par des intervalles également de 1"™, qu'il est facile de disposer dans toutes les directions nécessitées pour la recherche de l'astigmatisme. En donnant à la lentille P la même distance focale qu'au réflecteur G, l'image formée du treillis a la même dimension que celui-ci même.

Les divers perfectionnements apportés à l'optométrie au moyen de l'image renversée sont résumés de la manière la plus simple dans la méthode de M. Schmidt-Rimpler (1). La lampe est munie de son treillis et de la lentille convexe, qui projette sur le miroir ophthalmoscopique un faisceau de rayons

parallèles La lentille (-[- 10) qui produit l'image renversée est maintenue à une distance constante de l'œil examiné à l'aide d'une tige reposant sur le bord orbitaire (fig. 100). ERe porte, de plus, un mètre enroulé, dont l'autre extrémité est attachée au miroir de l'ophthalmoscope. La division du mètre part, non de ce dernier, mais de son foyer, c'est-à-dire de l'endroit où se forme l'image de la flamme. On se rapproche du sujet jusqu'à ce que l'image formée au fond de son œil soit nette. La division de la tige indique la distance qui sépare cette image de la lentille. Chaque centimètre de difierence entre cette distance et la longueur focale de la lentiRe convexe 10 exprime une dioptrie d'amétropie, myopie, si cette différence est en moins, hypermétropie, si elle est en plus.

Si les rayons provenant de la source lumineuse n'ont pas été rendus parallèles, l'endroit où ils sont réunis en une image par le réflecteur, et qu'on fait coïncider avec l'image renversée de l'œil examiné, doit être déterminé

(1) Schmidt-Rimpler, Berliner klin. Wochenschrift, 1877, n" 4 et Nagel, loc cit., p. 432.

directement à l'aide d'un écran. Il me semble que, dans ce cas, il serait préférable de fixer le point zéro du mètre à la lentille, et la boîte dans laquelle il s'enroule, au miroir.

Ce principe de détermination de la réfraction à l'aide de l'image renversée est certainement apte à combler quelques lacunes que laisse le procédé basé sur l'examen à l'image droite. Il ne demande qu'un certain exercice, qui est largement compensé par les avantages que cette méthode fournit à la pratique.