ASTIGMATISME RÉGULIER. - DÉTERMINATION SUBJECTIVE

deux cas ; seulement la première combinaison est plus naturelle que la seconde.

Il ne faut jamais se contenter de la recherche du cylindre qui fait apparaître toutes les lignes également nettes. Nous contrôlons, avec le plus grand soin, l'influence de ce verre sur l'acuité visuelle proprement dite. L'appréciation des malades sur la plus ou moins grande netteté des différentes lignes est généralement trop peu sûre, pour qu'on puisse s'y fier d'une façon absolue. Oa fait alors regarder de suite des lettres qui se trouvent à côté du tableau contenant les lignes. Si le cylindre corrige vraiment l'astigmatisme, l'acuité visuelle doit être meilleure qu'avec le verre sphérique seul.

Cette augmentation de la vue est souvent très considérable avec des cylindres faibles. Elle doit l'être surtout après la correction de degrés élevés d'astigmatisme.

En général, nous considérons la recherche de l'astigmatisme à l'aide des lignes seulement comme un moyen de détermination préalable, pour trouver les méridiens principaux. La correction parfaite et définitive n'est obtenue qu'après contrôle par l'acuité visuelle.

Ainsi, après avoir trouvé le verre sphérique et le cylindre qui égalise la réfraction dans tous les méridiens de l'œil, en ce sens que celui-ci ne perçoit plus de différence entre les différentes lignes, nous introduisons les deux verres dans les rainures d'un cadre maintenu par une monture de lunettes. Ce •cadre est mobile dans le plan de l'axe des verres, à l'aide d'une crémaillère et d'une vis sans fin. Nous donnons au cylindre l'inclinaison trouvée à l'aide des lignes, tout en engageant le malade à essayer si, à l'aide de petites rotations du bouton de la vis, il ne peut pas trouver une position du cylindre encore plus favorable. Celle-ci réglée et vérifiée par l'examen de l'acuité visuelle, nous plaçons devant cette combinaison de verres des lentilles sphériques faibles, afin de voir si la correction ne peut pas encore être perfectionnée.

Il arrive très souvent, surtout chez les jeunes personnes, que pendant toute la durée de la recherche de l'astigmatisme l'accommodation a été fortement tendue, et qu'après la correction de ce dernier, le spasme peut être rompu. La personne voit aussi bien, sinon mieux, avec des verres concaves plus faibles ou des convexes plus forts. L'examen précédent n'est pas perdu pour cela. L'astigmatisme est le même ; seulement on choisira, comme verres correcteurs, des verres plus faibles. Supposons que, dans notre premier exemple, le sujet n'éprouve aucune altération dans son acuité visuelle, lorsque nous ajoutons le convexe sphérique 0,5 aux verres qui nous ont paru corriger la totalité de son amétropie. Nous saurons que la combinaison a été de 0,5 D trop forte dans tous les méridiens; au lieu du concave sphérique 3, nous lui donnerons le concave sphérique 3 — 0,5 = 2,5, tout en lui laissant .son cylindre concave 2.

On peut de même contrôler, par l'addition de cylindres faibles placés

parallèlement au cylindre correcteur résultant d'un premier examen, si celui-ci n'a pas été choisi trop fort ou trop faible.

Il est toujours bon de répéter l'examen à deux jours différents, avant d'ordonner le verre correcteur.

Nous avons très rarement recours à l'alropinisation pour la détermination de l'astigmatisme. Elle peut devenir nécessaire, si le malade répond pai trop mal, si ses réponses diffèrent d'un examen à l'autre, s'il existe une différence notable entre le résultat de l'examen subjectif et celui de l'examen objectif de l'astigmatisme, ou enfin si la persistance d'une asthénopie faii présumer un spasme de l'accommodation. Ce spasme peut atteindre le muscle ciliaire tout entier, ou seulement certaines parties de ce muscle, d( façon à produire un effort d'accommodation dans un méridien seulement Dans l'un et l'autre cas, la paralysie artificielle de l'accommodation fait noi seulement disparaître l'asthénopie, mais rend possible la détermination exacte de l'astigmatisme.

Il n'est cependant pas toujours sûr que la correction ainsi trouvée soi supportée par l'œil, immédiatement après la cessation de l'action du mydriatique. Une autre combinaison lui convient quelquefois mieux. Il fau donc répéter encore l'examen sans le mydriatique, ce qui est plus facib quand on connaît l'astigmatisme réel de l'œil. Dans certains cas, que nous expliquerons plus tard, il est nécessaire d'habituer l'œil au verre qui corrige l'astigmatisme constaté sous l'influence de la paralysie de l'accommodation.

Au lieu des lignes arrangées sous forme de rose des vents, on peut se servir, dans la recherche des méridiens principaux, de groupes de traits tels que M. 0. Becker les a indiqués. C'est un tableau composé de quatn rangées de groupes de quatre traits chacun. Ces traits ont des direction: diverses et représentent, pour ainsi dire, la rose des vents décomposée ei ses rayons. Le malade indique généralement assez bien les groupes dont les lignes lui paraissent les plus nettes, qu'il peut le mieux compter, et celles qui lui semblent les plus diffuses.

Le même auteur a imiiqué, comme moyen d'exploration, une série de cercles concentriques, qui apparaissent sous la forme d'un sablier dans le méridien qui n'est pas adapté à la distance de cet objet-type. D'autres, comme Pray et Heymann, ont composé des lettres de lignes parallèles à directions variées.

Enfin, M. L. Purves a imaginé un moyen assez ingénieux pour déterminer les méridiens principaux. Nous avons déjà eu l'occasion de parler du principe à propos du dernier optomètre de Thomson. Ce sont deux points lumineux, dont l'un tourne autour de l'autre. M. Purves les obtient à l'aide d*un écran placé devant une lampe. Sur l'écran est appliqué un dise|ue, qui tourne autour d'une petite ouverture ronde comme centre. Une ouverture analogue se trouve près de la périphérie du disque. Lorsqu'on fait tourner ce dernier, l'ouverture se meut sur une découpure en demi-cercle

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pratiquée dans l'écran. De cette façon l'ouverture est toujours éclairée sur le parcours de 180 degrés, et le reste de la fente demi-circulaire de Técran est couvert par le disque. Les deux ouvertures apparaissent à l'œil normal qui les regarde d'une certaine distance comme deux points lumineux. L'œil astigmate les voit comme deux lignes lumineuses. Lorsqu'on les a placés de telle sorte que les deux lignes forment le prolongement l'une de l'autre, on a trouvé l'un des méridiens principaux. L'autre, perpendiculaire à celui-ci, correspond à la direction parallèle des deux lignes de diffusion.

Quelques ophthalmologistes ont cherché à déterminer l'astigmatisme directement à l'aide d'un verre cylindrique faible quelconque. On le faisait tourner devant l'œil muni du verre sphérique donnant la meilleure acuité visuelle à distance.

M. Maulhner (1) accorde encore la préférence à cette méthode. Il se sert d'un cylindre concave ou convexe de 0,8 D. Ce cylindre diminue également la vue de l'œil normal ou rendu tel par son verre correcteur, quelle que soit la direction dans laquelle on le place devant cet œil. S'il y a astigmatisme, par contre, l'influence du cylindre n'est pas la même dans tous les méridiens.

Supposons que les deux méridiens principaux soient vertical et horizon tal, que les deux soient myopes, mais le vertical plus que l'horizontal, et que la myopie de ce dernier soit corrigée par un verre sphérique. En faisant tourner devant ce verre un cylindre/ concave, l'acuité visuelle augmentera au fur et à mesure que l'axe du cj^lindre se rapprochera de l'horizontale, parce qu'il corrige une partie de l'excès de réfraction du méridien vertical. Si nous plaçons le cylindre verticalement, la vue diminuera, car il y aurait correction excessive dans le méridien horizontal, ou elle restera tout au plus la même, si l'accommodation neutralise l'effet du verre cylindrique. On placera alors horizontalement devant l'œil des cylindres de plus en plus forts, jusqu'à ce qu'on ait obtenu le maximum d'acuité visuelle.

Il peut aussi arriver que le cylindre choisi au hasard diminue la vision, quelle que soit son inclinaison, seulement plus dans l'un que dans l'autre des méridiens principaux. Dans ce cas on changera évidemment le cylindre contre un autre d'effet contraire, convexe au lieu de concave, ou inversement, et l'examen sera le même que celui que nous venons d'indiquer.

Il nous semble que, dans des degrés élevés d'astigmatisme, le malade doit à peine se rendre compte du changement apporté à son acuité visuelle par un verre cylindrique faible. En tout cas, ce procédé ne nous satisfait pas, et, n'était le témoignage d'un aussi bon observateur que M. Mauthner, qui le recommande, nous n'aurions pas supposé que cette méthode pût avoir une valeur vraiment pratique.

Pour faciliter le changement des verres sphériques et cylindriques, M. Javal les a montés sur deux grands disques, qu'on peut faire tourner

(1) Die optischen Fehler des Auges, p. 739 et sùiv.

simultanément ou isolément devant l'œil examiné. Les verres cylindriques peuvent être tournés dans leur monture à l'aide d'une crémaillère, suivant un principe que M. Schœler (1) a employé, dans le même but, dans son ophthalmoscope.

On a aussi essayé de mesurer l'astigmatisme sans verres cylindriques, en déterminant, à l'aide de verres sphériques,la réfraction successivement dans l'un et dans l'autre méridien principal. Ainsi, après avoir trouvé la direction des méridiens principaux à l'aide de l'une des méthodes mentionnées, on place devant l'œil un diaphragme muni d'une fente étroite, à laquelle on donne la direction de l'un de ces méridiens. Celui-ci se trouve alors isolé, et on cherche la réfraction qu'il présente en se servant des verres sphériques et de l'acuité visuelle, exactement suivant les mêmes principes que pour un œil non astigmate. On isole ensuite l'autre méridien principal, en faisant tourner la fente de 90% et on répète le même examen.

Supposons que nous ayons ainsi trouvé dans le méridien vertical hypermétropie 2, dans l'horizontal hypermétropie 3 D, nous aurions un astigmatisme d'une dioptrie, et nous le corrigerions par un sphérique convexe 2, combiné avec un cylindre convexe 1, axe vertical. Ce procédé est facile à mettre en pratique à l'aide de notre ophthalmoscope, qui, dans ce cas, sert d'optomètre subjectif : on remplace le miroir par le diaphragme muni de la fente, et on donne à celle-ci l'inclinaison de l'un des méridiens principaux. La recherche du verre correcteur se fait rapidement, grâce à la facilité avec laquelle on change les verres de nos disques de Recoss.

Sans isoler les méridiens principaux par une fente, on peut déterminer la réfraction de chacun d'eux séparément, et l'un après l'autre, à l'aide de verres sphériques, en faisant fixer l'une des figures rayonnées dont on se sert pour trouver les méridiens principaux.

On cherche d'abord le sphérique concave le plus faible ou le convexe le plus fort qui rend nettes les lignes correspondant à l'un des méridiens. Puis, de la même façon, on détermine le verre qui rend nettes les lignes perpendiculaires aux premières, c'est-à-dire corrige l'autre méridien. Supposons que nous ayons trouvé le sphérique convexe 1 pour les lignes verticales, le sphérique concave 2 pour les lignes horizontales. Nous saurions que l'œil examiné est hypermétrope de 1 D dans le méridien horizontal, myope de 2 D dans le méridien vertical. Son astigmatisme est de 1 -f- 2 = 3 D, et sera corrigé par un cylindre convexe 1, axe vertical, combiné avec un cylindre concave 2, axe horizontal.

C'est suivant ce principe qu'on détermine l'astigmatisme avec la plupart des optomètres qui, pour la recherche de la réfraction, se servent de l'acuité visuelle. Ils contiennent généralemnet une figure étoilée, et, ne possédant pas de verres cylindriques, ils donnent l'astigmatisme par la détermination suc -

(1) Jahresbericht cîer Aiigenklinik von Schœler, 1875, p. 55.