ASTIGMATISME RÉGULIER. — DÉTERMINATION OBJECTIVE. 30S

cessive de la réfraction dans l'un et dans l'autre méridien principal, à l'aide des lignes qui leur correspondent.

Ce mode d'examen peut donner de bons résultais, surtout si l'on a soin de contrôler la correction finale par l'acuité visuelle qu'obtient l'œil à l'aide du verre combiné, sphérique et cylindrique. Mais nous préférons encore le premier procédé de détermination, attendu qu'en examinant les deux méridiens principaux isolément, on risque que l'œil fasse un effort d'accommodation différent pendant l'un et l'autre examen. Dans ce cas, qui n'est d'ailleurs pas la règle, le degré de l'astigmatisme ainsi trouvé est nécessairement inférieur au degré réel.

Nous avons mentionné, à l'occasion (p. 249), comment les optomètres non basés sur l'acuité visuelle peuvent servir à la recherche de l'astigmatisme.

Un optomètre destiné spécialement à l'examen de l'astigmatisme et qui remplit très bien son but est l'optomètre-stéréoscope de M. Javal ; la description s'en trouve dans le volume I, p. 689 de cet ouvrage.

Détermination objective de l'ai^tigmatisme régulier.

La détermination objective de l'astigmatisme se fait le mieux à l'aide de l'ophthalmoscope, abstraction faite de l'aphakie.

Lorsque la réfraction diffère dans deux méridiens de l'oeil, cette irrégularité doit influencer également les images rétiniennes, comme nous l'avons vu, et les images ophthalmoscopiques, comme nous allons le voir.

D'abord l'observateur emmétrope, ou muni de son verre correcteur, ne pourra jamais voir nettement toutes les parties de l'image ophthalmoscopique, parce qu'il n'est ainsi adapté qu'à l'un ou à l'autre méridien, mais non aux deux simultanément.

De même que dans l'examen subjectif, on contrôlera ici l'adaptation d'un méridien à l'aide de lignes qui lui sont perpendiculaires.

Des lignes horizontales sont vues nettement quand le méridien vertical est adapté, et inversement. Supposons un œil emmétrope dans son méridien horizontal, myope de 2 D dans le méridien vertical. L'observateur emmétrope n'est adapté, à l'œil nu, qu'au méridien horizontal. Il verra donc nettement les lignes verticales du fond de l'œil, les vaisseaux rétiniens qui ont cette direction, les contours latéraux de la papille. Si, au contraire, il se munit d'un verre concave de 2 D, il est adapté pour le méridien vertical, mais ne verra plus nettement dans le méridien horizontal : les vaisseaux horizontaux et les bords supérieur et inférieur de la papille seront nets, mais les vaisseaux et les contours verticaux du nerf optique seront devenus indistincts.

En même temps, le grossissement de l'image ophthalmoscopique est différent suivant les méridiens principaux. Si l'on examine l'œil à V image droite^ on observe son fond avec une loupe plus faible dans le méridien

dont la force réfringente est la plus faible que dans le méridien perpendiculaire à celui-ci. Le grossissement est donc moindre dans le premier cas que dans le second.

Dans notre exemple, où le méridien vertical est le plus réfringent, les objets du fond de l'œil paraîtront surtout agrandis dans le sens vertical. La papille, si elle est circulaire en réalité, prendra, à l'image droite, la forme d'un ovale vertical.

Le contraire a lieu pour Vimage renversée. Nous savons, en elfet, que l'image renversée est d'autant plus petite que la réfraction de l'œil est plus forte (1).

Ainsi, ayant son maximum dans le degré le plus élevé de l'hypermélropie, la grandeur de l'image renversée diminue avec le degré de cette anomalie de réfraction, en passant par l'emmétropie, dans la myopie, et continue à diminuer avec l'augmentation du degré de celle-ci (2).

Par conséquent, dans notre exemple, la papille, circulaire en réalité, paraîtra allongée dans le sens horizontal, à l'image renversée. Et, si nous venons de l'examinera l'image droite, où elle formait un ovale vertical, ce changement d'aspect ne peut que nous frapper. La comparaison de la forme de la papille à l'image droite et à l'image renversée (Schweigger) constitue, en effet, un des signes de diagnostic les plus importants de l'astigmatisme. Si la papille avait une forme constante, par exemple circulaire, l'observation suivant une des méthodes suffirait pour le reconnaître; mais, cette forme variant aussi en réalité, il est bon de se servir de cet examen comparé. Une papille, verticalement ovale en réalité, paraîtra plus allongée encore à l'image droite, quand le méridien vertical est le plus réfringent. A l'image renversée, elle paraîtra dans tous les cas moins allongée, peut-être circulaire, même plus grande dans le diamètre horizontal.

La grandeur de l'image renversée d'un œil astigmate varie, de plus, inégalement dans différents diamètres, suivant l'éloignement et le rapprochement de la lentille convexe (Javal). Lorsqu'on place une lentille convexe très près devant un œil dont le méridien vertical est plus réfringent, la papille, circulaire en réalité, apparaît comme un ovale horizontal. En éloignant graduellement la lentille, la forme du disque optique se rapproche de plus en plus d'un cercle,* et est tout à fait circulaire quand la distance qui sépare la lentille du premier point principal de l'œil (1,75 millimètre en arrière de la cornée) est égale à sa distance focale. Lorsqu'on continue à éloigner la lentille, la papille affecte la forme d'un ovale vertical de plus en plus allongé.

L'image du fond de l'œil se forme à des distances différentes suivant la

(1) Landoll, vol. I, p. 800-828.

(t) Nous admettons qu'on n'éloigne jamais le verre convexe au-delà de sa distance focale de l'œil examiné. Si la distance qui sépare le premier point principal de la lentille est plus grande que la distance focale de celle-ci, le phénomène devient inverse.

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DÉTÈRMINATIOlN OBJECTIVE. 305

réfraction du méridien auquel elle est due. Elle se produit plus près ou plus loin de l'œil examiné, suivant qu'elle correspond à un méridien plus ou moins réfringent. Dans notre exemple, les contours horizontaux du nerf optique, de même que les vaisseaux horizontaux, formeront des images nettes plus près de l'œil, les contours et vaisseaux dirigés verticalement, plus loin. Si l'un des méridiens est myope, l'autre emmétrope ou hypermétrope, rimage due au premier est réelle, renversée et située en avant de l'œil; celle due au second est virtuelle, droite, et située en arrière de l'œil (Cooper).

Enfin nous avons encore à considérer les symptômes de l'astigmatisme régulier qui résultent de l'observation du reflet rétinien, de la pupilloscopie.

La présence de l'astigmatisme se révèle à la pupilloscopie par le fait que les phénomènes d'éclairage ne sont pas les mêmes dans tous les méridiens de l'œil. En faisant tourner le miroir autour de son axe devant un œil non astigmate, l'éclat pupillaire marche toujours dans le plan de rotation du miroir, quelle que soit l'inclinaison de ce plan. Il semble, pour le miroir concave, se mouvoir en sens inverse dans l'hypermétropie, dans le même sens chez les myopes.

Dans l'œil astigmate, il peut arriver que la lueur pupillaire semble se mouvoir obliquement par rapport au plan de rotation du miroir. C'est le cas lorsque ce dernier tourne suivant un méridien intermédiaire aux méridiens principaux. Voici l'explication de ce phénomène.

La différence de réfraction entre les méridiens donne au reflet du fond de l'œil la forme d'un ovale dirigé parallèlement à Tun des méridiens principaux. La ligne de démarcation entre la lueur et l'ombre.a également la même direction, et celle-ci reste invariable, quelle que soit l'inclinaison de Taxe du miroir. Or l'observateur, ne voyant pas l'ovale lumineux dans son ensemble, mais seulement l'un ou l'autre de ses bords, a l'illusion que la ligne suivant laquelle se déplace l'éclat pupillaire forme un certain angle avec le plan de rotation du miroir, lorsque ce plan ne coïncide pas avec Tun ou l'autre des méridiens principaux. La pupille semble traversée par une lumière limitée par une ombre oblique parallèle à l'un des méridiens principaux, qui se meut dans le même plan que le miroir, mais moins vite que si celui-ci tournait autour d'un axe parallèle à l'un de ces méridiens.

La direction de ces derniers est donc indiquée parla ligne de démarcation de l'éclat pupillaire, de même que par l'inclinaison qu'on est obligé de donner à l'axe de rotation du miroir pour obtenir les phénomènes pupilloscopiques du maximum et du minimum de réfraction (1).

Quant à la nature de la réfraction des deux méridiens principaux, elle est caractérisée parles mêmes phénomènes que ceux de la réfraction non astigmate. Supposons que les méridiens principaux soient vertical et horizontal. Si, lorsqu'on fait tourner le miroir concave autour d'un axe vertical, l'éclat

(1) Charnley, loc. cit., p. 363-366.

DE WECKER El LANDOLT.

apparaît peu intense et marche lentement en sens inverse du miroir., on en conclut que le méridien horizontal est fortement hypermétrope. Lorsque l'ombre et l'éclat sont très intenses et se déplacent avec rapidité, l'hypermétropie du méridien horizontal est faible.

Si maintenant, le miroir concave oscillant autour d'un axe horizontal, la lueur pupillaire semble se déplacer avec une grande rapidité en sens inverse, la différence entre la lumière et l'ombre étant presque imperceptible, il est établi que le méridien vertical est emmétrope ou à peu près. Si la lueur oculaire apparaît et disparaît à la même extrémité du diamètre de la pupille que le reflet du miroir, si, en un mot, elle marche de pair avec celui-ci, le méridien examiné est myope (Charnley).

Il, est facile de se figurer de quelle façon se présentera le phénomène dans l'astigmatisme myopique, soit simple, soit composé, ainsi que dans l'astigmatisme mixte.

Ici encore les phénomènes tels que nous venons de les esquisser, se rapportent au miroir concave tenu à une distance plus grande que sa distance focale. Avec le miroir plan, la lueur oculaire se meut en sens inverse.

Tous ces symptômes ont leur valeur pour constater la présence de l'astigmatisme, et ils sont si faciles à produire, qu'on fait bien d'avoir recours à tous, lorsqu'on est dans le doute s'il y a astigmatisme ou non. On arrivera même ainsi à se rendre compte de la direction des méridiens principaux.

Détermination ophthalmoscopique du degré de V astigmatisme. — Nous y parvenons encore le plus facilement en cherchant les verres sphériques qui corrigent successivement l'un et l'autre méridien.

Prenons un exemple : sans savoir si un œil est astigmate ou non, nous désirons connaître son état de réfraction. Nous nous munissons du miroir ophthalmoscopique, et nous éclairons l'œil. A une certaine distance déjà, nous distinguons, dans le rouge du fond de cet organe, quelques détails, des vaisseaux rétiniens, une partie de la papille. Ces objets semblant se mouvoir dans le même sens que notre tête, si nous ja déplaçons légèrement, nous savons que nous les voyons à l'image droite; ce que confirme encore le fait qu'ils deviennent de plus en plus distincts, au fur et à mesure que nous nous approchons de l'œil examiné. Emmétrope de nature ou par correction de notre amétropie, nous en concluons que l'œil examiné est emmétrope ou hypermétrope. Pour nous en assurer, nous faisons passer devant le nôtre des verres convexes de plus en plus forts de l'ophthalmoscope. Nous voyons, avec plusieurs d'entre eux, aussi bien que sans verre. Il y a cependant toujours certaines parties du fond qui ne sont pas aussi nettes que d'autres.

En faisant bien attention, nous remarquons que jamais les bords latéraux de la papille ni les vaisseaux verticaux ne sont nets quand nous voyons distinctement les vaisseaux et les bords horizontaux de la papille. Nous savons donc qu'il y a astigmatisme hypermétropique et que les méridiens principaux

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sont vertical et horizontal. Pour en être plus sûrs, nous pourrions encore recourir à l'image renversée.

Nous avons donc à déterminer la réfraction dans deux méridiens de l'œil. •Commençons par le vertical : nous cherchons, dans notre exemple, le verre convexe le plus fort à l'aide duquel nous voyons les vaisseaux horizontaux et les bords supérieur et inférieur de la papille avec le maximum de netteté. Nous trouvons que c'est le convexe 2. L'œil examiné est donc hypermétrope de deux dioptries dans son méridien vertical.

Nous procédons de même à la détermination de la réfraction du méridien horizontal. Pendant le premier examen déjà nous avons remarqué que les verres convexes essayés pour corriger le méridien vertical, ne rendaient pas plus indistinctes les lignes verticales du fond de l'œil. Nous en concluons que le méridien horizontal n'est pas myope, et nous cherchons à Hé corriger en continuant de faire passer devant l'œil des verres convexes de plus en plus forts. Les vaisseaux verticaux apparaissent de plus en plus distincts, et finalement c'est le convexe 5 qui donne le plus de netteté aux vaisseaux ainsi dirigés, de même qu'aux bords latéraux du nerf optique. Le méridien horizontal a donc une hypermétropie^ de 5 D, et l'astigmatisme est de 5—2== 3 D.

Des cas de ce genre ne sont pas rares : on trouve très souvent les yeux fortement hypermétropes en même temps astigmates, et l'astigmatisme peut atteindre alors des degrés très élevés.

C'est, en effet, chez des hypermétropes que j'ai rencontré les plus grandes différences de réfraction entre les différents méridiens de l'œil. C'est dans ces cas aussi que la détermination objective de l'astigmatisme célèbre ses triomphes, attendu que Tacuité visuelle est souvent si faible, que ces amétropes se rendent difficilement compte de l'aspect plus ou moins net, ou plutôt plus ou moins diffus sous lequel leur apparaissent des lignes de directions différentes, et qu'on ne peut se fier à leurs réponses. L'astigmatisme une fois •corrigé, ou à peu près, à l'aide de la détermination ophthalmoscopique, Tacuité visuelle s'élève considérablement, et l'inclinaison des méridiens, de même que la force des verres correcteurs, peut encore être rectifiée au besoin par l'examen subjectif.

Nous avons décrit (vol. I, p. 849 de cet ouvrage) une modification que M. Schœler a apportée à l'ophthalmoscope, dans le but de déterminer le degré de l'astigmatisme à l'aide de verres cylindriques et sphériques combinés. Après avoir trouvé le sphérique qui corrige l'un des méridiens principaux, il y ajoute le cylindre qui corrige l'autre.

On peut aussi reconnaître l'astigmatisme objectivement à l'aide deVimage formée au fond de Vœil examiné^ et cela à l'image droite aussi bien qu'à ! l'image renversée.

Ainsi, en plaçant devant la source lumineuse de l'ophthalmoscope un anneau, traversé de fils tendus dans différents diamètres, cette figure étoilée se

peint au fond de l'œil examiné aussi bien que la flamme devant laquelle elli se trouve. Si l'œil réfracte la lumière normalement, tous les rayons de l'é toile apparaissent également nets (ou également indistincts) au fond d( l'œil. S'il est astigmate, les uns seront plus distincts que les autres, et 1( méridien qui est le mieux adapté aux rayons réfléchis par le miroir ophthal moscopique est parallèle à la ligne la plus diffuse. Le cylindre qui, plac( devant l'œil examiné, égalise la netteté de toutes ces lignes, exprime évidem ment le degré de l'astigmatisme. Quelquefois il sera nécessaire d'y ajoutei un verre sphérique, pour obtenir le maximum de netteté de l'image.

Cette combinaison du verre sphérique et du cylindre donrjerait la correc tion de l'amétropie totale, mais seulement au cas où les rayons réfléchis paj le miroir sont parallèles. Il faut, pour cela, placer la figure étoilée au foyei du miroir concave.

Ce dernier a cependant un inconvénient dans cette application : pour per qu'on l'incline, il agit plus fortement dans un sens que dans l'autre, exactement comme une lentille à travers laquelle on regarde obliquement. Il produit alors lui-même, pour Timage qu'il projette dans le fond de l'œil, deî phénomènes pareils à ceux de l'astigmatisme, et peut ainsi induire l'exami nateur en erreur.

La méthode ne nous paraît d'ailleurs pas très pratique pour la détermination du degré de l'astigmatisme. Mais elle peut servir très bien à la démonstration ou au diagnostic de cette forme de l'amétropie.

M. Coccius emploie, dans ce but, simplement un crayon, qu'il interpose dans difl'érentes directions entre la flamme et le miroir : il y a astigmatisme régulier lorsque l'ombre du crayon au fond de l'œil examiné n'est pas également nette dans toutes les directions, et les plus grandes différences de netteté indiquent les méridiens principaux.

Pour déterminer la réfraction successivement dans les deux méridiens principaux, on pourrait employer une combinaison de la lentille de Stokes avec le miroir ophthalmoscopique, comme l'a proposé M. L. Purves. La lentille de Stokes a été décrite, vol. I, p. 688. Elle se compose de deux cylindres, un concave et un convexe, de force égale. Ils tournent l'un sur l'autre en sens inverse, et, suivant qu'ils se neutralisentplus ou moins, ils produisent ensemble un cylindre de force variable.

En parlant des méthodes optométriciues de MM. Loiseauet Schmidt-Rimpler, nous avons indiqué comment l'astigmatisme peut être déterminé à ïimage renversée (p. 264). On se rappelle que ces auteurs se servent, pour déterminer la réfraction oculaire, de l'image d'un treillis placé devant une source lumineuse, et projetée dans Tœil examiné.

La présence de l'astigmatisme se révèle évidemment ici, aussi bien qu'à l'image droite, par ladiff'érence de netteté de l'image du treillis placé, paribuSf dans différents sens. Le degré de l'astigmatisme se détermine exacte-