APONÉVROSES ABDOMINALES

À ce groupe appartiennent: 1° l'aponévrose antérieure d’insertion des muscles abdominaux, déja décrite (voyez Myologie, tome [°", pages 13-16, et planches 62-65); 2° l'aponévrose postérieure d'insertion (voyez Myologie, page 16 et planches 66- 85); 3° l’aponévrose postérieure de la paroi antérieure ou le fascia transversalis ; 4° le feuillet de dédoublement sous-péritonéal ; 5° l’'aponévrose lombo-iliaque.

Fascia transversalis ‘.

Située sur la face postérieure du transverse où elle semble compléter en arrière la gaîne fibreuse de réception des muscles abdominaux qu'elle forme en commun avec celle du grand oblique, cette lame fibro-celluleuse est principalement épaisse au pourtour de l'orifice interne du canal inguinal, et c'est en raison de l'obstacle qu'elle présente à la formation des hernies, et des modifications qu'elle apporte dans leur étiologie et leur configuration, qu'elle a été d’abord entrevue, puis décrite par MM. Astley Cooper, Lawrence, Hesselbach et Jules Cloquet. Si l'on se rappelle le mode d'incurvation de bas en haut et d'avant en arrière des bandelettes de l'aponévrose du grand oblique, formant au-dessus de l'arcade crurale, de l'épine iliaque au pubis, une gouttière à concavité supérieure, dans laquelle sont reçus les muscles petit oblique , transverse et crémaster, on conçoit que, de cette incurvation, va naître une nouvelle aponévrose postérieure ascendante; c'est celle qui constitue le fascia transversalis. Elle naît par conséquent de la réflexion des bandelettes du grand oblique sur l'arcade crurale, et par quelques fibres: en bas eten dedans, de la surface du pubis; en haut et en dehors, de la terminaison de l'aponévrose lomboiliaque, avec laquelle elle se joint en formant une autre gouttière de réflexion ouverte en arrière et en dedans vers l'abdomen. Au pourtour de l'orifice inguinal interne, le fascia transversalis constitue deux fortes bandelettees. L'une interne et inférieure, étendue de haut en bas, entre le ligament de Poupart et l'aponévrose abdominale antérieure, et de dehors en dedans, entre le bord interne de l'orifice inguinal péritonéal et le bord externe du muscle grand droit, forme la cloison fibreuse de séparation du canal inguinal avec la partie inférieure de l'abdomen. Épaisse et très résistante, elle se compose de fibres courbes parallèles, à concavité externe, nées de l'arcade crurale et du pubis, et qui se perdent très haut sur la face postérieure du transverse. Ces fibres, d'abord parallèles au rebord externe du muscle orand droit, sincurvent de plus en dehors, de manière à tracer pour le contour interne de l’orifice inguinal un bord libre tranchant , véritable pilier interne de l'anneau inguinal péritonéal, dont la naissance remonte très haut par un pinceau de fibres aponévrotiques dans la gouttière, formée par la jonction de l'aponévrose lombo-iliaque. C'est cette cloison interne, destinée à remplir le vide que laissent les arcades inférieures du transverse et du petit oblique, qui résiste ordinairement à la pression des viscères, mais dont le relâchement permet leur sortie directe

! Planches 71, 72.

par l'anneau inguinal externe, et constitue la hernie directe connue, depuis Hesselbach, sous le nom d'inguinale interne. La bandelette externe et supérieure, née très bas par un sommet effilé de la gouttière du ligament de Poupart, au-devant de celle que nous venons de décrire (voyez PI. 50), remonte obliquement en dehors pour se perdre sur la face postérieure du muscle transverse, en formant également un bord épais, ou pilier externe de l'orifice inguinal péritonéal. C'est du contour de cet orifice, formé par les deux bandelettes et l'arcade fibreuse qui les unit au-dessous du bord libre du transverse, que naît le prolongement cellulo-fibreux infundibuliforme que le fascia superficialis fournit au cordon du vaisseau spermatique, et sur lequel s'épanouit le muscle crémaster. On admet que lors de la descente du testicule chez le fœtus, cet organe pousse au-devant de lui le fascia transversalis, dont l'alongement forme son enveloppe spéciale. Au-dessus de l'anneau inguinal interne, le fascia transversalis tapisse de bas en haut la face postérieure du transverse jusqu’au niveau de l'orifice de l'ombilic , où sa ténuité devient telle, qu’il se confond avec le tissu cellulaire et le feuillet sous-péritonéal. En dehors, il se perd également au-dessus du plan vertical de l'épine iliaque; en dedans, il se confond avec l'aponévrose du transverse sur le bord du muscle grand droit.

Feuillet sous-péritonéal.

Cette enveloppe fibro-celluleuse, très mince, tapisse toute la surface abdominale, où elle double et renforce le péritoine, à la face externe duquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche. Suivant toutes les inégalités de surface des parois abdominales, sa forme est très complexe, et son épaisseur varie dans les divers points. Elle est unie à sa face externe, avec les muscles et les aponévroses, par un tissu cellulaire assez dense, et percée par un srand nombre de trous pour le passage des vaisseaux et des nerfs.

Aponévrose lombo-iliaque sé

Cette aponévrose, le fascia iliaca des modernes, forme l’enveloppe de toute la portion abdominale du muscle psoas iliaque, bifide supérieurement comme le muscle auquel elle appartient. 1° La portion destinée au psoas naît en haut de l’arcade interne du diaphragme qui livre passage au sommet eflilé des psoas, et, Jusqu'à la naissance de la crête iliaque, elle s'insère d'un côté sur le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, et de l’autre sur les ligamens du rachis, percée de part et d'autre d'arcades pour le passage des vaisseaux lombaires. À partir de la crête iliaque, et jusqu'à la jonction du psoas avec l'iliaque, elle enveloppe isolément le psoas, et adhère à la marge du bassin. 2° La portion iliaque ou fascia iliaca proprement dit, procède de toute l'étendue de la lèvre interne de la crête iliaque, et vient se joindre antérieurement avec le fascia transversalis, en formant la gouttière dont nous avons parlé à propos de ce dernier. C'est dans l'épaisseur de ce repli que se trouve renfermée l'artère circonflexe iliaque. Jusqu'à la jonction du psoas, cette aponévrose tapisse le muscle iliaque, et vient s'insérer, en dedans, derrière le grand psoas, sur le rebord du bassin. Au point d'insertion commune des deux faisceaux, ils sont réunis par une vaste bande aponévrotique spéciale née de la partie antérieure de la crête et de la gouttière citées précédemment. Cette bandelette, qui forme l'enveloppe inférieure commune des deux

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faisceaux, les accompagne ensuite dans tout le reste de leur étendue. Au niveau de l’arcade fémorale , la souttière des fascia ilaca et transversalis s'épanouit de manière à environner l'anneau crural. En haut, elle inscrit le contour de l'anneau, donne attache à la bandelette interne du fascia transversalis, et s'unit

intimement avec la face postérieure de l'aponévrose du grand

oblique, qu'elle double pour former l'arcade fémorale. En bas, en suivant le sillon de séparation des deux faisceaux du psoas iliaque, elle forme la courbe inférieure anguleuse de l'anneau crural. Ce feuillet postérieur accompagne sur la cuisse le muscle psoas iliaque à sa sortie du bassin, et complète sa gaîne aponévrotique Jusqu'au petit trochanter. En dedans, il constitue la paroi postérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux, et concourt à former le feuillet profond de l'aponévrose fémorale.

L'anneau crural lui-même est une ouverture cllipsoïde de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant; il donne passage, du bassin vers la cuisse, aux vaisseaux iliaques externes qui deviennent fémoraux. D'après ce que nous avons vu, la courbe supérieure ellipsoïde ou arcade crurale est formée, par la suture commune du ligament de Poupart, du fascia transversalis et de l'aponévrose lombo-iliaque. La courbe postérieure rentrant en angle dans le sillon du psoas iliaque, est constituée en entier par l'aponévrose lombo-iliaque ; anse externe et supérieure est inscrite par l'élargissement de la gouttière de la même aponévrose unie au fascia transversalis ; l'anse interne et inférieure est formée par le bord libre du pilier pubine du lisament de Poupart, ou le ligament de Gimbernat, fortifié, sur sa surface postérieure, par l'attache pubienne de l'aponévrose lombo-iliaque et du fascia transversalis.

Structure. Mince à sa partie supérieure, l'aponévrose lomboiliaque s’épaissit à mesure qu'elle approche de l’arcade fémorale. Comme toutes les aponévroses d'enveloppe, elle est formée de fibres dont la direction est perpendiculaire à celle des muscles. Dans son épaisseur se trouve compris le tendon du petit psoas, quand il existe, et tous deux vont sinsérer en commun à la partie latérale du détroit supérieur, où leurs épanouissemens vont se confondre avec l'aponévrose de l'obturateur interne.

Connexions. En rapport, par sa face libre, avec le péritoine dont l'isole un tissu cellulaire séreux , elle enveloppe les deux muscles psoas et iliaque, et renferme, à l'exception d'un filament, tous les nerfs du plexus lombaire ; en sorte que, sur l'arcade fémorale, elle isole le nerf crural, situé en dedans, des vaisseaux situés au-dehors, et qu'elle n’enveloppe que par l'anneau crural. En pathologie elle a des effets très remarquables, en ce qu’elle isole les inflammations qui ont leur siège dans l'un des deux tissus cellulaires sous-péritonéal ou sous-aponévrotique, distinction importante dans les abcès par congestion.

APONÉVROSES PELVIENNES.

On en compte cinq : deux sont extérieures au bassin , l'aponévrose superficielle du périnée et celle qui est profonde ou intermusculaire ; trois autres aponévroses tapissent l'intérieur de la cavité, et revêtent les muscles releveur de l'anus, obturateur interne et pyramidal ; elles sont renforcées par trois bandelettes fibreuses.

J° APONÉVROSES EXTRA-PELVIENNES.

Aponévrose superficielle du périnée ou sous-périnéale.

Inscrite dans un triangle alongé, dont la base est au grand ligament sacro-sciatique et le sommet à l'enveloppe fibreuse du corps caverneux , tandis que les côtés sont représentés par le plan moyen et par le rebord osseux de l'ischion et du pubis, cette aponévrose est tendue transversalement sous le plan musculaire superficiel du périnée, et en rapport par sa face inférieure avec le fascia superficialis adipeux. La portion postérieure, située entre le sphincter anal et la tubérosité sciatique, est épaisse et formée de larges bandelettes paralleles très résistantes, dont la direction est transversale, mais avec une légère incurvation à concavité antérieure. Elle s'insère, par sa base, et par son bord externe, d'arrière en avant, suivant une ligne courbe, sur le grand ligament sacro-sciatique et sur la grosse tubérosité sciatique, en confondant son épanouissement avec le feuillet fibro-celluleux du grand fessier et avec l’aponévrose fémorale. Par son bord interne, elle se confond avec le tissu cellulaire du sphincter rectal et avec le fascia superficialis. Sa face supérieure est séparée par un coussin adipeux du sphincter rectal, et adhère au transverse du périnée. La portion antérieure, beaucoup plus mince, également à fibres transversales, revêt la face inférieure du transverse, de l’ischio et du bulbo-caverneux; elle sinsère en dehors sur la branche de l’ischion, et se confond en dedans avec celle du côté opposé sur le raphé médian; en arrière, elle continue, sans lisne de démarcation, la précédente, et en avant elle vient se perdre à l'enveloppe fibreuse des corps caverneux.

Cloison inférieure du périnée, cette aponévrose est traversée par un grand nombre de vaisseaux destinés au fascia superficialis et à la peau. Dans les maladies, elle sépare les inflammations et les collections sous - cutanées de celles qui ont leur siège dans le plan musculaire. Sa densité en arrière explique la tendance qu'ont les infiltrations urinaires à se porter en avant.

Aponévrose intermusculaire du périnée ou intra-périnéale 2,

Décrite par M. Carcassonne sous le nom de ligament périnéal, et sous celui d'aponévrose périnéale par les chirurgiens modernes; mais considérée vaguement comme une cloison aponévrotique destinée à remplir le haut de l’arcade pubienne, cette lame fibreuse nous paraît avoir pour objet d'offrir en avant une double surface d'insertion , à-la-fois point d'appui et d'union des extrémités sous-uréthrales des muscles de la région ano-génitale. De formetriangulaire, épaisse et résistante, elles'insère, en arrière et en dehors, aux branches descendante de l'ischion et ascendante du pubis, au-dessus de l'implantation de l’ischio-caverneux , se dirige obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans, appliquée sur le sphincter rectal et l'extrémité du releveur de l'anus, en donnant insertion, par sa face inférieure, au transverse du périnée. Parvenue en regard de la portion membraneuse de l'urétre, elle donne attache, par sa face inférieure, à l'extrémité du transverse et au bulbo-caverneux dans leur point de jonction ; par sa face supérieure, elle adhère au pu-

bio-uréthral de Wilson, sous lequel elle glisse, et sert d'implan-

tation à l’autre petit muscle constricteur latéral, que nous avons

nommé pubio-proslatique ; enfin, en avant, conjointement avec ce dernier muscle, elle prend en dehors sa dernière insertion au pubis, etse confond, en dedans, avec celle du côté opposé, sur le raphé fibreux médian; en sorte que, dans la manière dont nous le considérons, le plan aponévrotique intra-périnéal, loin de remplir l'arcade du pubis, forme avec cette dernière un angle opposé en regard; le losange moyen qu ils inscrivent étant rempli par les portions prostatique et membraneuse de l'urètre et par les muscles qui leur appartiennent.

2° APONÉVROSES INTRA-PELVIENNES.

Aponévrose du réleveur de l'anus et de l ischio-coccygien OU Ssuspérinéale”.

C'est sous ce nom que nous désignons l'enveloppe supérieure de la cloison fibro-musculaire périnéale, dite aponévrose recto-vésicale ou peivienne supérieure. Elle forme un plancher inférieur complet qui tapisse la face supérieure du releveur de l’anus et de l’ischio-coccygien, au fond de l’excavation du bassin. Elle sinsère, 1° en avant, par de fortes brides où cordes fibreuses isolées les unes des autres, à la face postérieure de la symphyse pubienne : ces premières attaches vont se fixer sur la partie antérieure de la vessie, où elles sont connues sous le nom de ligament antérieur de cet organe. 2° Plus en de hors, sur la face postérieure de la branche du pubis, au-dessus de l’attache du releveur de l'anus ; 3° sur la bandelette antéropostérieure ischio-pubienne, où elle confond ses épanouissemens avec ceux de l'obturateur interne. A partir de ces deux dernières insertions, l'aponévrose tapisse la face supérieure du releveur de l'anus ; elle est formée de fibres parallèles entre elles et celles du muscle, disposition inverse de ce que présentent ordinairement les aponévroses d’enveloppe. Parvenue sur le plan moyen, elle se confond en un raphé avec celle du côté opposé, et adhère circulairement par des brides à l'intestin rectum dans le point où il la traverse ; en arrière, elle tapisse l’ischic-caverneux, et s’insère sur le petit ligament sacro-sciatique et sur la membrane fibreuse du sacrum.

Connexions. Sa face supérieure, concave, est unie au péritoine par un tissu cellulaire lôche; sa face inférieure, convexe, revêt le releveur de l'anus et l’ischio-coccigyen.

Aponévrose du pyramidal”?.

D'une étendue peu considérable, elle ferme, à l'intérieur du bassin, la grande échancrure sciatique convertie, par les deux ligamens sacro-sciatiques , en un vaste trou quadrilatère, que traverse le muscle pyramidal. Elle s'implante, du corps du sacrum et du sommet de l'échancrure sciatique, à une bandelette fibreuse, née de l’'épine sciatique, qui borde en dehors la même échancrure, et au petit ligament sacro-sciatique, en suivant , dans ses fibres, une direction transversale à celle du pyramidal. Cette aponévrose est remarquable par les arcades et les trous considérables dont elle est perforée pour le passage des vaisseaux et des nerfs, auxquels elle fournit des gaines d’enve-

loppe.

‘ Planche 106.

2 Planche 106.

Aponévrose de l'obturateur interne.

De forme triangulaire, elle naît, 1° de la face postérieure du pubis, au-dessus du pourtour du trou sous-pubien; 2° d'une forte arcade fibreuse qu'elle forme avec le muscle obturateur pour le passage des vaisseaux du même nom ; 3° du rebord du bassin jusqu'à la naissance de la grande échancrure sciatique; 4° en arrière, de la bandelette ischiatique. Ses fibres, obliques de haut en bas et d’arrière en avant, se rendent inférieurement sur la bandelette ischio-pubienne. Cette aponévrose, appliquée

contre l'obturateur interne, circonscrit en dehors l’excavation

périnéale.

Bandelettes de renforcement des aponévroses intra-pelviennes.

Ces bandelettes ont pour objet de couper le grand espace inter

osseux du bassin, en fournissant des insertions aux muscles et

aux aponévroses.'Foutes trois procédent du sommet et de la face interne de l’épine sciatique. La première, ou bandelette ischio-

pubienne, épaisse, très forte, s'étend de lépine sciatique à la

face postérieure de la branche du pubis au-dedans du trou obturateur ; elle donne attache, en bas, au muscle releveur de l'anus et à son aponévrose; en haut, à l'aponévrose de l’obturateur interne. La seconde bandelette, qui continue la direction de la précédente, est formée par le petit ligament sacro-sciatique, qui donne attache à l'ischio-coceyg veur de l'anus et du pyramidal. La troisième bandelette, ou ischiatique, la plus faible, double verticalement le rebord de la

lien , aux aponévroses du rele-

orande échaucrure, de l'épine sciatique jusqu'auprès de la symphyse sacro-iliaque; elle donne attache aux aponévroses du py-

ramidal et de l'obturateur interne.

Connexions et usages des aponévroses.intra-pelviennes. Ces aponévroses et leurs bandelettes tapissent en commun toute l'excavation pelvienne, et forment le premier plan de la cloison fibromusculaire, qui ferme en bas la grande cavité pelvi-abdominale. Cette grande capsule aponévrotique, continue dans son ensemble, est percée d’un nombre considérable d'orifices fibreux : au milieu les srands trous de passage de l'urètre et du rectum dans les deux sexes, et du vagin dans la femme. Des deux côtés, les arcades fibreuses de sortie des vaisseaux et des nerfs fessiers, sciatiques et honteux pour l’'aponévrose du pyramidal, et des vaisseaux sous-pubiens pour celle de l'obturateur. Partout ces orifices adhèrent par des prolongemens fibreux avec les parois des canaux qui les traversent; c'est à leur relâchement sous la pression du diaphragme et des viscères abdominaux, que sont dues les différentes hernies, ovalaires, ischiatiques, périnéales, etc. Enfin, dans les inflammations, la couche aponévrotique pelvienne forme une cloison de séparation entre les épanchemens de la cavité péritonéale et les infiltrations des parties molles du périnée.