APONÉVROSES DE LA MAIN

Elles comprennent l'aponévrose palmaire et les deux feuillets fibro-celiuleux des éminences thénar et hypothénar ; les aponévroses palmaire profonde, dorsale de la main et les cloisons interosseuses ; enfin, les gaines fibreuses et synoviales, carpienne, métacarpiennes et digitales.

Aponévrose palmaire sous-culanée .

En forme de triangle, épaisse, résistante, composée de bandes divergentes, réunies par des fibres transversales , elle tapisse la paume de la main, dont elle forme le plan sous-cutané.

Elle naît, 1° de l'épanouissement du tendon du muscle palmaire grèle, qui forme son angle supérieur ou son sommet : 2°, par sa face postérieure, du ligament palmaire et de l'aponévrose du muscle palmaire cutané, avec lesquels elle est intimement unie. À partir du tendon, elle se divise en six ou huit bandelettes divergentes, qui vont rejoindre les articulations phalangiennes en inscrivant la base du triangle. De ces bandelettes, 1° l'une, moyenne, droite, s'insère au milieu de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius; 2° trois autres, qui appartiennent à l'indicateur, se rendent sur une bandelette transversale, qui quelquefois forme une arcade au-dessus de l'articulation ; dans d'autres cas, elle ne présente qu’un vaste plan aponévrotique transversal, qui bride sur le bord radial le premier interosseux dorsal et l'abducteur du pouce, et vient rejoindre l'aponévrose dorsale de la main ; 3° deux bandelettes qui se dirigent vers l'annulaire, s'insèrent au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangiénne sur une arcade fibreuse transversale, audessous de laquelle passent les tendons des lombricaux et des interosseux. Cette bandelette est fixée en dehors sur l’articulation du cinquième doigt ; en dedans, sur celle du médius, où elle forme, au-dessous de la bandelette de ce dernier, un entrecroisement en X, avec une demi-arcade provenant de l’indicateur ; de sorte que le médius se trouve le point de jonction médiane. Sur les extrémités , régnent les bandelettes qui inscrivent les côtés du triangle: 4° celle du pouce contourne la saillie des muscles de l’éminence thénar, et s'implante en bas sur leurs

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tendons et sur l'os sésamoïde interne; elle est liée par une arcade fibreuse avec les bandelettes de l'indicateur: 5° la bandelette externe contourne la saillie des muscles de l'éminence hypothénar, et Sépanouit sur l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt. Dans toute son étendue, l'aponévrose palmaire adhère fortement au corps de la peau, par de nombreux prolongemens filamenteux ou lamellaires ;*le bord externe en particulier s'y perd complètement. Ses bandelettes sont réunies et séparées par de nombreuses fentes vasculaires ellipsoïdes ou demi-circulaires. Cette aponévrose forme un plan sous-cutané, très solide, qui bride les tendons fléchisseurs, et maintient la concavité de la paume de la main. Sa résistance est une cause fréquente d'étranglement dans les inflammations.

Feuillets fibro-celluleux externe et interne. Tous deux enveloppent en commun l'éminence dont ils font partie. Sous-cutanés au-delà des limites de l'aponévrose palmaire, ils s'enfoncent audessous d'elle pour rejoindre l'aponévrose profonde, de manière à séparer entre eux les trois groupes de muscles.

Le feuillet thénar naît des tendons des deux abducteurs et du premier os métacarpien, et se perd inférieurement au pourtour de l'articulation phalangienne. Le feuillet hypothénar naît du tendon du cubital antérieur et du cinquième os métacarpien, et se perd également sur l'articulation digitale. Les deux feuillets sont également formés de fibres transversales à la direction des muscles , et adhèrent par leur surface interne aux cloisons celluleuses qui séparent ces derniers.

Aponévrose palmaire profonde.

Mince, mais assez résistante, elle tapisse la face profonde de la main, sur l'adducteur du pouce et les muscles interosseux qu'elle sépare des tendons fléchisseurs et des lombricaux. Le muscle adducteur en particulier est compris comme dans une duplicature de cette aponévrose, qui donne attache par sa face interne aux muscles profonds qu'elle revêt.

Aponévrose dorsale de la main :.

C'est une toile fibreuse, très mince, à fibres transversales, qui continue sur la face dorsale de la main le lisament demiannulaire postérieur du carpe. Étendue transversalement de l'un à l’autre bord , elle revêt les tendons extenseurs auxquels elle adhère, et la petite aponévrose qui recouvre les muscles interosseux dorsaux. À la naissance des doigts , elle se perd sur les tendons des extenseurs, autour des bourses synoviales souscutanées, qui existent sur les articulations métacarpo-phalanoiennes.

Aponévroses interosseuses.

La plus considérable est celle que nous avons vue tapisser la face palmaire profonde. Sur la face dorsale ,äl en existe quatre entre les os métacarpiens ; elles sont réunies d'avant en arrière par de petites cloisons qui séparent les muscles interosseux , pal-

maires et dorsaux.

Gaines fibreuses digitales.

Leur texture est uniforme pour les quatre derniers doigts ; elle ne présente que de légères différences au pouce. A partir de laponévrose palmaire, les doubles tendons flé-

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chisseurs , pour chacun des quatre derniers doigts, sont renfermés dans un canal ostéo-fibreux , qui commence au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, et se termine sur la phalange unguéale. En premier plan, les quatre derniers doi ets sont réunis par un lisament commun.

Le ligament transverse sous-cutané décrit, comme la ligne des articulations digitales, une couche à concavité supérieure. Il procède, à chaque extrémité, par un large épanouissement, des faces terminales des articulations métacarpo-phalangiennes, ex-. terne de l'index et interne du petit doigt, et passe successivement sur le médius et annulaire. Son bord supérieur concave se perd dans le corps de la peau, auquel il adhère aussi par sa face antérieure. Sa face postérieure est unie aux prolongemens de l’aponévrose palmaire, aux gaînes digitales, et fixée aux tubercules des premières phalanges. Son bord inférieur est le plus remarquable; il se compose, dans les intervalles des doigts, de deux petites bandelettes juxta-posées, qui s écartent en formant un angle en ogive, et viennent sentre-croiser en X sur la gaîne fibreuse du médius et de l'annulaire, les deux bandelettes extrêmes s'épanouissantsur les bords opposés de l'indicateur et du petit doigt. Ces arcades fibreuses interdigitales, complétées par les tendons des lombricaux et des interosseux qui se dégagent au-dessous d'elles, forment, dans l'angle de réunion des doigts, un plan sous-cutané, non moins flexible que résistant, qui se prête à leur mobilité en divers sens, s'oppose à leur écartement, et protége le point de bifurcation des vaisseaux et des nerfs collatéraux.

Chacune des gaines digitales est formée en arrière par la #outtière osseuse de la face antérieure des phalanges; en avant et sur les côtés, par un demi-eylindre fibreux. En premier plan existe un fascia à double feuillet. Nous prendrons pour modéle d'une description commune la gaîne du médius.

1° Le fascia sous-cutané adhère au corps de la peau par l'intermédiaire d'un tissu fibreux et adipeux, dont les filamens et les lamelles, très denses, expliquent l'étranglement si ordinaire dans les inflammations des doigts. La face interne de ce feuillet présente une surface lisse, séparée de la gaîne au milieu par un espace entrecoupé de nombreuses adhérences filamenteuses; de chaque côté, sur le bord des phalanges, le feuillet forme un repli traversé par quelques ramuscules des vaisseaux collatéraux. Cet espace ou cette cavité, qui règne dans toute la longueur du doigt, nous paraît avoir la plus grande analogie avec les bourses synoviales sous-cutanées.

2° La gaine ostéo-fibreuse * comprend : (a) au-dessus de larticulation métacarpo - phalangienne un demi-anneau fibreux, très dense, compris entre les tendons des lombricaux et des interosseux, et fixé de chaque côté sur la tête de l'os métacarpien et sur le ligament métacarpien transverse. (b) Sur l'articulation deux bandelettes, nées des lisamens latéraux , et qui s'entre-croisent en X. (c) Un fort ligament annulaire qui maintient l’articulation des deux premières phalanges. (d) Sur la première phalange deux bandelettes entre-croisées en X, qui s'insèrent par leurs extrémités sur les articulations opposées. (e) Sur le milieu de la seconde phalange un pareil entre-croisement de deux bandelettes, mais dont la plus forte est celle qui est tournée vers la ligne moyenne de la main. (f) Entre les anneaux articulaires et les bandelettes phalangiennes, une mince toile fibreuse à fibres transversales qui laisse apercevoir les tendons sous-jacens. C'est cette dernière enveloppe qui termine le cy-

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lindre fibreux sur la phalange unguéale. (g) Sur sa paroi postérieure continue, la gaine est formée par une lame fibreuse qui tapisse uniformément toute la gouttière métacarpo-phalansienne. D'après la structure de la gaîne ostéo-fibreuse, on voit que les tendons fléchisseurs, maintenus de la manière la plus solide, ne peuvent jamais éprouver aucun déplacement. Sans cette disposition, ils formeraient, dans les contractions, une corde sous-cutanée de l'une à l’autre extrémité du doigt fléchi, comme on l'observe d’une manière plus ou moins complète dans les panaris, lorsqu'une portion de l'enveloppe fibreuse a été détruite par la suppuration.

La gaine propre du pouce offre aussi deux anneaux articulaires, l’un entre les os sésamoïdes et l’autre sur l'articulation phalangienne. Quant au mode de contention du tendon du long fléchisseur, cette gaine située tout-à-fait en dehors, et ne répondant qu'au mouvement de flexion interne ou d'opposition , ne présente que deux bandelettes parallèles, obliques de haut en bas, de l'os sésamoïde interne vers la face externe de la première phalange et de l'articulation phalangienne, de manière à résister à la tendance du tendon à se déplacer vers la paume de la main.

Gaines synoviales de la main.

Les synoviales de la main sont répandues sur la face palmaire et sur la face dorsale. La face palmaire comprend trois espèces de synoviales pour les tendons des muscles fléchisseurs communs , une carpienne commune, quatre métacarpiennes et quatre digitales : le tendon du long fléchisseur du pouce ayant une synoviale isolée.

Synoviale carpienne commune. Située dans l'ellipse ostéofibreuse, palmaire; bornée en avant par le ligament demi-annulaire antérieur du carpe et l'arcade palmaire, en arrière par la gouttière osseuse radio-carpienne, latéralement par les coulisses du scaphoïde et du trapèze en dehors, de l'os crochu en dedans ; elle réunit en un seul faisceau les huit tendons des fléchisseurs superficiel et profond , qu'elle environne dans une ellipse. De sa face interne se dégagent des cloisons antéro-postérieures, qui séparent les paires de tendons les unes des autres, et ces dernières sont unies par des cloisons transversales servant à l'isolement des tendons d'une même paire. De nombreuses lamelles, dégagées de la face interne des gaînes partielles, s'insinuent perpendiculairement entre les fibres d’un même tendon. IL résulte de cet ensemble une masse commune, de structure complexe, parfaitement disposée pour une mobilité d'ensemb'e, mais dont les cloisons lâches, extensibles, permettent cependant des mouvemens partiels. En suivant son trajet, à partir de la pgouttière interne, l'enveloppe extérieure, ou la synoviale commune, tapisse la gouttière postérieure carpienne, rencontre en dehors le nerf médian dont elle enveloppe le contour, s'adosse de nouveau à elle-même, s'applique d’arrière en avant sur la gaine du long fléchisseur du pouce, se continue au-delà sur la face antérieure, et rejoint la gouttière interne au premier point de départ. En haut, la synoviale carpienne se confond avec le feuillet celluleux des muscles ; mais c’est surtout en bas, audessous de l'areade palmaire, que la disposition qu'elle offre est remarquable. À partir de sa juxta-position avec la synoviale du pouce, en descendant obliquement vers le petit doigt, elle est fermée par un vaste repli, résultat de son adossement avec les synoviales métacarpiennes.

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T, II

Synoviales métacarpiennes. Au nombre de quatre, elles ont une disposition commune. Chacune d'elles commence supérieurement à la cloison transverse de séparation, où elle s'adosse avec la synoviale carpienne; inférieurement, elle se termine sur les articulations métacarpo- phalangiennes, par un semblable repli accolé à celui de la synoviale digitale ; transversalement, elle procède de chaque côté de l'enveloppe fibreuse des muscles lombricaux qui n’en semblent pas distincts. En suivant son trajet, à partir de la face postérieure, ses feuillets s’'adossent derrière le tendon profond , tapissent ses faces latérales, se rejoignent derrière le tendon superficiel , et enveloppent ce dernier, au-devant duquel ils se confondent, en laissant une cavité entre le feuillet d'enveloppe tendineuse et celui de revêtement émané de la face antérieure des lombricaux. Ainsi les quatre synoviales métacarpiennes, quoique isolées les unes des autres, forment cependant une masse commune, liées comme elles le sont les unes aux autres par les feuillets d'enveloppe des muscles lombricaux.

Synoviales digitales. Leur forme et leur trajet étant les mêmes pour toutes, il suffira également de décrire celle du médius. De haut en bas, elle commence au repli d'adossement avec la synoviale métacarpienne, et se termine sur le milieu de la phalange unguéable. Transversalement, à partir du milieu de la face antérieure de la gaîne fibreuse, elle tapisse ses faces latérales, puis la pouttièré ostéo-fibreuse des phalanges, s'adosse à ellemême, au milieu en formant des replis, et s'écarte de nouveau pour envelopper les tendons , de manière à former deux feuillets tendineux et capsulaires. Les replis sÿnoviaux (vincula tendinum, Meckel) présentent une disposition assez remarquable. Pour les bien distinguer, il faut érigner en avant les deux tendons en les écartant de la gouttière des phalanges. Le repli phalanginien, le plus considérable, occupe presque toute la longueur de la seconde phalange. Destiné au tendon profond qu'il enveloppe , il est assez lâche pour permettre un écartement de quatre à cinq lignes, en formant derrière le tendon une sorte de ligament postérieur, entre les feuillets duquel s'insinuent les vaisseaux nourriciers. Deux replis phalangiens triangulaires, plus courts que l’autre, se dégagent de la moitié inférieure des bords latéraux de la première phalange, et forment le lien et l'enveloppe des bandelettes de bifurcation des tendons superficiels. Leurs usages et leur structure sont les mêmes que pour le précédent. Plus haut, dans le point de leur bifurcation, les deux lamelles du tendon superficiel sont unies avec la tête de la première phalange par des ligamens filiformes de cinq à six lignes de longueur. Enfin, entre les tendons, la synoviale présente trois replis, deux en regard de la moitié supérieure de la première phalange, qui forment des anses synoviales ou des anneaux, réfléchis du tendon superficiel autour du tendon profond ; le troisième est, en avant, dans l’angle de bifurcation des lamelles latérales du tendon fléchisseur.

Synoviale du tendon du long fléchisseur du pouce. Unique dans toute la hauteur du tendon, sa structure est très simple. Elle naît en haut de la terminaison des fibres du feuillet celluleux de la portion charnue, et se termine inférieurement sur la phalange unguéale, adossée latéralement à la synoviale carpienne commune, dont elle s’isole dans la paume de la main.

Les faces externe et postérieure de la main présentent des synoviales isolées, divisées en deux séries; les unes accompagnent les tendons jusqu'au point de leur implantation : ce

sont les synoviales : 1° des extenseurs et abducteurs du pouce ; 2° des deux radiaux externes, distinctes pour chacun d'eux ; 3° du cubital postérieur. Les synoviales de la seconde série ne sont bien distinctes que derrière le ligament demi-annulaire postérieur du carpe ; elles ne nous ont paru accompagner les tendons que jusque vers la partie moyenne de la main. Ce sont : 4° la synoviale de l'extenseur propre du petit doigt et celle de l'extenseur commun. Cette dernière, en raison du nombre de ses tendons, est assez complexe; divisée par des cloisons de séparation antéro-postérieures , elle rappelle la disposition que nous avons décrite pour la synoviale carpienne commune, et permet à-la-fois, comme cette dernière, des mouvemens communs ou isolés.

APONÉVROSE D ENVELOPPE COMMUNE.

Elle comprend les aponévroses des muscles de la hanche, le feuillet fibro-celluleux du grand fessier, les aponévroses fémorale, jambière, dorsale et plantaire du pied. A chacune de ces divisions se rapportent les cloisons et les gaines partielles pour chaque fraction de membre. Enfin, comme au membre supérieur, nous terminerons par les gaînes synoviales des orteils.