APONÉVROSES DE L ÉPAULE

La principale est l'enveloppe du deltoïde, au-dessous de laquelle se groupent les aponévroses sus-épineuse, SOUS-épineuse et sous-scapulaire.

Feuillet fibro-celluleux du delioide.

Dense , plus épais en arrière qu'en avant, il naît de l'expansion du feuillet du grand pectoral, tapisse le sillon intermédiaire qui longe la veine céphalique, enveloppe en demi-cercle la face externe convexe du deltoïde, et vient s'implanter en arrière sur l'aponévrose sous-épineuse, pour se continuer audessus avec le feuillet du trapèze. Formé de fibres courbes transversales à concavité supérieure, il sinsère en haut au pourtour de la clavicule, de l’épine de l'omoplate, et de leur articulation. Au-dessus de lui, sur l’acromion, est une bourse muqueuse sous-cutanée, ellipsoïde de dehors en dedans. Par sa surface interne, il adhère aux cloisons qui séparent les faisceaux nombreux du deltoïde. Par son extrémité inférieure, il se lie en arrière avec l'aponévrose brachiale sur le biceps. En avant, il s'épaissit pour se fixer sur'le tendon du deltoïde, et envoie sur l'aponévrose brachiale antérieure, au-devant de la longue portion du biceps, une forte bandelette verticale de renforcement, qui sert de point de départ aux fibres aponévrotiques. Le feuillet du deltoïde enveloppe et contient ce muscle, qui, en outre, par la bandelette dont nous venons de parler, devient tenseur de l’aponévrose brachiale. |

Aponévrose sus-épineuse. Lamelle fibreuse, très résistante, insérée au pourtour du bord cervical et de la lèvre supérieure de l'épine de l'omoplate; renfermant dans une loge ostéo-fibreuse le muscle sus-épineux, elle se fixe en partie sous la voûte de l'acromion et se perd sur le tendon.

Aponévrose sous-épineuse. Semblable à la précédente, mais plus vaste, elle tapisse le pourtour de la fosse sous-épineuse sur la lévre inférieure de l'épine de l'omoplate, le bord spinal, et la cloison interne de séparation avec le petit rond. Elle se perd en haut sur le tendon, et adhère, par des prolongemens, au bord postérieur du feuillet du deltoïde, à l'aponévrose brachiale postérieure et à la cloison du grand rond. Par sa face interne, elle s'unit aux lamelles interfasciculaires du sous-épineux.

Feuillet fibreux - celluleux du sous- scapulaire. Mince dans la plus grande partie de son étendue, plus épais sur le bord interne, il naît du pourtour de la fosse sous - scapulaire, et se perd sur la capsule scapulo-humérale.

1 Planche 140.

Te TT.

Aponévrose brachiate.

Vaste loge qui enveloppe les muscles dubras ; elle naît circulairement, en haut, de la clavicule, de l'acromion, du bord axillaire de l'omoplate, des tendons du grand pectoral, du grand dorsal et du deltoïde ; en dedans, elle forme la continuation du feuillet du grand pectoral et du fascia superficialis axillaire; et en arrière, elle adhère à l'aponévrose du sous-épineux et au feuillet du grand dorsal. A partir de ces diverses origines, elle descend jusqu'à l'articulation du coude, où elle adhère aux éminences osseuses, et se continue avec l’aponévrose anti-brachiale. Par sa surface profonde, elle est unie aux cloisons intermusculaires, dont les deux principales, l'interne et l'externe, séparent les groupes des muscles fléchisseurs d'avec les extenseurs , et permettent de considérer à l’'aponévrose brachiale deux surfaces, l'une antérieure et l’autre postérieure.

La portion antérieure, dont l'épaisseur augmente de haut en bas, procède successivement du tendon du grand pectoral, de celui du deltoïde et de sa bandelette de renforcement, et de la cloison intermusculaire externe. Ses fibres obliques, de haut en bas et de dehors en dedans, passent au-devant du ventre du biceps qu'elles supportent, et vont se rendre sur la cloison intermusculaire interne et sur un faisceau implanté à l'épitrochlée. En bas, cette aponévrose est percée d'une arcade elliptique pour le passage de la veine radiale sous-cutanée , et fortifiée par la bandelette bicipitale. Cette bandelette, née du bord interne du tendon du muscle biceps, se dirige en bas et en dehors, adossée à l'aponévrose brachiale, et vient s'épanouir, en regard des muscles pronateurs, dans l'épaisseur de l'aponévrose anti - brachiale ; elle simule une sorte de tendon membraneux du biceps, considéré comme muscle tenseur de l'aponévrose anti-brachiale, et en outre elle fortifie cette aponévrose et forme une enveloppe de protection pour les gros vaisseaux au ph du bras. L'attache que nous avons signalée à l’épitrochlée constitue un faisceau divergent, demi-circulaire, dont les fibres radiées et très résistantes servent d'attache à la cloison musculaire interne et aux aponévroses brachiale et anti-brachiale, dont elles sont à-la-fois le point d'appui et la suture commune.

La portion postérieure de l'aponévrose brachiale, comprise entre l'une et l'autre des cloisons intermusculaires, sert d’enveloppe au triceps. Elle se compose de fibres courbes transversales à concavité supérieure. Née, en haut, du tendon du grand dorsal et des enveloppes du grand rond et du sous-épineux, elle se perd en bas, où elle se fixe sur la tête du cubitus; sur le point culminant de cet os existe une bourse synoviale sous-cutanée, ovalaire transversalenient.

Aponévroses partielles du bras.

La cloison intermusculaire externe, née du bord antérieur de a coulisse bicipitale, se fixe sur le bord et la crête externes de l’humérus ,en séparant la loge de l’extenseur, le triceps, de celle des fléchisseurs, le bicepset le brachial antérieur. Inférieurement elle se bifurque pour donner naissance à la loge anti-brachiale des muscles supinateurs, l'une de ses lamelles se terminant à l'épicondyle, et l'autre sur le cubitus. Cette cloison est traversée très obliquement par le nerf radial et les vaisseaux collatéraux externes, qui contournent en pas de vis la face postérieure de l'humérus.

La cloison intermusculaire interne naît du bord postérieur de la

coulisse bicipitale ; au-dessous du tendon du orand rond, se fixe sur le bord , puis sur la crête interne de l'humérus jusqu'à l'épitrochlée, où elle vient rejoindre le faisceau divergent. Elle sépare également le coraco-brachial du brachial antérieur et du biceps. Le nerf cubital, qui longe cette lame de haut en bas, la traverse près de l'articulation pour glisser derrière l'épitrochlée. Les deux grandes cloisons que nous venons de décrire servent de point de départ aux gaînes spéciales des muscles. 1° Une lame transversale, étendue de l’une à l’autre, sépare le brachial antérieur du biceps, et complète les gaînes de ces deux muscles ; 2° en arrière, elles forment, avec laponévrose postérieure, la gaine du triceps ; 3° une autre lame dégagée de la cloison interne enveloppe le coraco-brachial , et vient se fixer sur le tendon de la courte portion du biceps; 4° de l'aponévrose brachiale postérieure, qui enveloppe le faisceau scapulaire du triceps, procédent deux petites cloisons latérales qui rejoignent l'humérus en isolant ce faisceau des deux inférieurs; 5° une gaîne spéciale qui longe la cloison interne sert d'enveloppe aux vaisseaux huméraux profonds et au nerf médian ; elle renferme, en haut, les nerfs cubital et cutané interne, et se trouve percée d’un trou pour le passage de la veine basilique ; 6° enfin, aux dépens de l'aponévrose brachiale d'enveloppe, sont formées les gaines spéciales des vaisseaux et des nerfs sous-cutanés.

Plus épaisse que la précédente, l'aponévrose anti - brachiale noffre pas un aspect aussi uniforme sur ses deux faces. Elle est composée d'un grand nombre de lamelles fibreuses destinées à envelopper les muscles de l’avant-bras, variées dans leurs directions, suivant le groupe auquel elles appartiennent, mais continues à l'extérieur, les unes avec les autres, pour former une enveloppe commune. Cette aponévrose, au reste, d'après les groupes de muscles qu'elle renferme, doit être décrite sur ses deux surfaces antérieure et postérieure.

Aponévrose anti- brachiale antérieure.

Elle naît, 1° en dedans, des fibres divergentes du faisceau de lépitrochlée; 2° au milieu , de la bandelette bicipitale et des fibres inférieures de l'aponévrose brachiale. Dans cette partie de son étendue, l'aponévrose forme l'enveloppe spéciale du groupe des muscles pronateurs; 3° en dehors, l’aponévrose anti-brachiale procède des lamelles de bifurcation de la cloison intermusculaire externe du bras, qui renferme le groupe des muscles supinateurs; et, plus en dehors, du bord antérieur de l'épicondyle. Les fibres aponévrotiques principales parcourent transversalement la face antérieure de l'avant-bras, en formant de grandes courbes à concavité supérieure ; au pli du bras, elles unissent, par une lamelle transversale triangulaire, les deux groupes pronateur et supinateur, au-devant du tendon du bicepset des gros vaisseaux, au-dessous et en dehors du trou de passage de la veine radiale sous - cutanée et de la bandelette bicipitale. Inférieurement , l'aponévrose, qui devient graduellement plus épaisse, est traversée très obliquement par les tendons du radial antérieur, et surtout du palmaire grêle, qui de profonds deviennent superficiels , et auxquels elle fournit une gaîne spéciale vers la partie inférieure de l'avant-bras.

En avant et en dedans, l'aponévrose anti-brachiale antérieure forme, avec les os et le lisament interosseux , la grande loge de

à Planche 150.

contention des muscles pronateurs et fléchisseurs. Cette loge est partagée d'avant en arrière en trois plans par deux lamelles transversales, tendues entre deux cloisons verticales, nées du radius et du cubitus, et dont l'une sépare la première couche des pronateurs du fléchisseur superficiel, et l'autre isole ce dernier des fléchisseurs profonds. Des feuillets verticaux ou obliques en srand nombre servent à isoler les muscles les uns des autres, de manière à Circonscrire autant de loges spéciales pour chacun d'eux. En dedans régne la cloison interne principale, intermédiaire entre le muscle cubital antérieur et le postérieur, et qui s'étend de l'aponévrose superficielle au cubitus. Plus en avant sont les cloisons spéciales qui complètent les loges partielles : 1° au premier plan, celles des muscles cubital antérieur, palmaire grêle, radial antérieur et rond pronateur ; 2° au second plan, en dehors, le feuiilet fibro-ceiluleux du bord radial du fléchisseur superficiel, qui n'existe que dans la moitié inférieure au-dessous de son attache radiale; 3° au troisième plan, un mince feuillet qui sépare l'un de l’autre-les deux longs fléchisseurs. Partout les cloisons et les feuillets s'amincissent inférieurement, pour se continuer avec les gaînes d'enveloppe des tendons.

En dehors, la grande loge externe des supinateurs est coupée transversalement par une cloison qui sépare le long supinateur du premier radial, et par un mince feuillet d'isolement situé entre les deux radiaux. Le court supinateur est revêtu par une aponévrose qui lui est propre, et qui forme au-devant de sa bifurcation sur son attache radiale, en resard du tendon du biceps, une arcade fibreuse, sur laquelle s'étend parfois la synoviale de glissement. Sur leurs bords, les supinateurs sont compris entre deux cloisons, qui sont la continuation des lamelles supérieures. La cloison interne, qui sépare ce groupe du brachial antérieur, vient rejoindre l'aponévrose du court supinateur et se fixe au radius; la cloison postérieure descend de l'épicondyle sur la face postérieure du radius, intermédiaire entre les supinateurs et les extenseurs.

Les deux grandes loges externe et antérieure de l’avant-bras sont encore traversées par les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux ; l'artère et les veines radiales sont pourvues dans toute leur longueur d’une gaîne qui suit la cloison externe du long supinateur ; les vaisseaux cubitaux n'en sont revêtus qu'inférieurement.

Aponévrose anti-brachiale postérieure.

Ayant déja décrit à part le groupe des supinateurs , cette aponévrose ne s'étend pour nous en travers, quà partir de la cloison postérieure de ces muscles jusqu'à la grande cloison cubitale. Encore plus épaisse que l'aponévrose antérieure, celleci est également formée de fibres transversales à concavité supérieure. Dans l'espace qu'elle renferme, conjointement avec les os et le lisament interosseux, sont contenus les extenseurs, disposés sur deux plans. A l'extérieur, l'aponévrose d'enveloppe dessine quatre loges distinctes; en haut, la petite loge de lanconé, circonscrite par le cubitus ; en dehors, le groupe vertical des extenseurs des quatre derniers doigts; au-dessous, la portion sous-cutanée des extenseurs du pouce, où l'aponévrose, dans ses fibres principales, prend une direction oblique ; en dedans, la loge du cubital postérieur, point où l'aponévrose offre le plus d'épaisseur. Entre ces divers groupes, les fibres, quoique d'inclinaisons variables, se confondent en une surface continue.

Profondément, la grande loge postérieure est coupée en travers par l’aponévrose du court supinateur et par une autre assez

épaisse, tendue entre le radius et le cubitus, et qui tapisse la face postérieure des extenseurs propres du pouce et de l’indicateur ; des cloisons verticales du premier plan, l'externe placée entre les supinateurs et l’extenseur commun nous est déja connue. Une autre, interne, très résistante, s'attache sur la partie postérieure du cubitus, entre le cubital postérieur, l'anconé et l'extenseur du petit doigt. Comme los est presque sous-cutané en ce point, cette cloison n'est, pour ainsi dire, que l'attache de laponévrose postérieure au cubitus. Un simple feuillet sépare les extenseurs communs des doigts et propre du petit doigt. Au plan profond, les long abducteur et court extenseur du pouce sont compris dans-une loge commune ; le long extenseur propre du pouce et l'extenseur propre de l'indicateur ont chacun une loge spéciale.

Ligament annulaire du carpe.

C'est une bandelette annulaire, large d'un pouce et demi, sorte de bracelet fibreux qui environne l'extrémité carpienne de l'avant-bras et l'articulation du poignet. Terminaison inférieure de l'aponévrose anti-brachiale, il ne s'en distingue à sa surface externe que par une plus grande épaisseur; mais, en raison de ses usages par rapport aux tendons, il mérite une description spéciale: on l'a divisé en deux segmens, antérieur et postérieur.

Le ligament demi-annulaire antérieur du carpe’ naît, en dedans, 1° par une attache interne, de l'extrémité sous-cutanée du cubitus ; 2° par une attache externe, de l'os pisiforme de l’apophyse de l'os crochu et du tendon du cubital antérieur. Les deux faisceaux se réunissent de manière à comprendre le tendon dans leur épaisseur, et forment au-delà de son bord externe une forte bandelette à fibres transversales, qui passe au-devant des tendons fléchisseurs. Cette bandelette séparée du ligament palmaire par une arcade fibreuse, comprend dans une duplicature les tendons du palmaire grêle et du radial antérieur, entre lesquels elle donne attache, par une lamelle aponévrotique , au court abducteur du pouce; puis , au-delà du dernier tendon, elle s'attache, par sa face interne, au radius, au trapèze et au scaphoïde, et franchit sans interruption les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, pour se continuer sous le nom de ligament annulaire postérieur. Par son bord supérieur, elle se continue avec l'aponévrose anti-brachiale ; par son bord inférieur, elle s'unit par un feuillet celluleux avec l'aponévrose palmaire et le bord carpien du muscle palmaire cutané.

Le ligament demi-annulaire postérieur du carpe ? forme la continuation du précédent : plus résistant que ce dernier, également formé de fibres transversales parallèles, il passe sur la face postérieure de l'articulation du poignet et sur les nombreux tendons qui la recouvrent; fixé fortement, dans ce trajet, sur la crête de l'extrémité carpienne du radius qui sépare les tendons des radiaux de ceux des extenseurs, et vient se terminer où nous avons pris le demi-anneau précédent, sur le cubitus, l'os pisiforme et l’apophyse de l'os crochu. La manière dont il se conduit par rapport aux tendons postérieurs est fort remarquable. De sa face interne se dégagent de petites cloisons antéropostérieures, fixées sur les os et les ligamens , et qui séparent les gaines synoviales de ces tendons. En comptant de dehors en dedans, on trouve successivement, 1° sur le bord externe, la gaîne dorsale qui réunit le long abducteur et le court exten-

Planches 119 et 123. 2 "Planches? 108.

seur du pouce; 2° un peu plus en dedans sur le radius, la gaîne des deux radiaux externes, d'abord simple, mais qui se bifurque presque aussitôt ; 3° sur le bord opposé du radius, la grande gaîne commune des extenseurs : à sa partie supérieure, elle réunit en commun le long extenseur propre du pouce, l'extenseur propre de l'indicateur “et l'extenseur commun des doigts; mais bientôt, de petites cloisons qui occupent toute la hauteur du ligament annulaire, renferment dans leurs gaînes spéciales, d’une part, les deux tendons de l'indicateur, et de l’autre celui du long extenseur propre du pouce, qui s'incurve isolément en dehors; 4° près du cubitus, une gaîne propre incurvée en dedans appartient à l’extenseur propre du petit doigt; 5° enfin, sur la surface postérieure du cubitus, une dernière gaine, fortifiée en haut par une petite arcade ligamenteuse, renferme le tendon du cubital postérieur.

Développé dans l'épaisseur de l'aponévrose d'enveloppe commune, je liygament demi-annulaire postérieur du carpe se continue, par son bord supérieur, avec l'aponévrose anti-brachiale, et par son bord inférieur avec l'aponévrose dorsale de la main.