SUTURES

La suture a été autrefois l'un des moyens de réunion les plus employés. À l’époque de J.-L. Petit, on en comptait un grand nombre imitées de tous les procédés des arts; mais depuis que Pibrac et Louis ont éclairé les praticiens sur les inconvéniens sans nombre dont elle est suivie, et l’inutilité de son application dans le plus grand nombre des cas, on en a beaucoup restreint l'usage. Ces inconvéniens sont : l'irritation déterminée par la présence

des fils ou des liens comme corps étrangers ; la constriction et le

déchirement des tissus dont le sonflement inflammatoire a diminué la résistance; les tiraillemens douloureux causés par les tractions des fibres musculaires traversées par des fils : aussi a-t-on réservé les sutures pour certains cas particuliers, où les autres moyens sont insuffisans.

Les sutures se pratiquent à l'aide d'un lien qu'une aiguille introduit à travers les chairs. Le lien est un fil ciré simple, double ou triple, arrondi en cordelette ou aplati en ruban. L’aiguille est droite ou courbe : l'aiguille droite, cylindrique, aplatie en une pointe de dard par une extrémité, est obtuse à l’autre; l'aiguille courbe, aplatie en travers, tranchante sur les côtés près de la pointe, est percée vers le talon d’un trou pour le passage du

fil.

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Règles d'application des sutures.

1° Nettoyer les lèvres de la plaie de toute substance étrangère et des caillots sanguins, sans pourtant assécher ou enlever trop complétement la dernière exsudation sanguine, utile pour le travail de la réunion.

2° Traverser l'épaisseur du lambeau musculo-cutané entre l'angle droit et celui de 45 degrés au moins; l'aiguille, présentée trop parallèlement, n’embrasserait qu'une couche trop mince, et, outre la déchirure plus facile, ne réunirait qu'à la superficie. Conséquemment, l'épaisseur de parties à embrasser est déterminée par celle des lèvres de la plaie, aucun espace vide ne devant être laissé au-dessous des parties affrontées.

3° Pour agir de dehors en dedans, la lèvre saignante est saisie ‘entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, auprès du point que pique l'instrument; si l'aiguille, au contraire, pénètre de dedans en dehors, les mêmes doigts tendent les parties de chaque côté de l’espace par où elle doit sortir. Pour les points en regard qui doivent se correspondre sur une même ligne, il faut à chaque fois, à l'entrée et à la sortie, maintenir l'affrontement avec exactitude, en embrassant une même épaisseur de chairs, pour égaliser la longueur et le niveau extérieur des deux lèvres.

4° La piqûre ne doit traverser que la peau et les muscles; il faut éviter avec soin de piquer ou d'embrasser, dans l’'anse du lien , des nerfs, des vaisseaux ou des tendons.

5° La distance entre les points de suture et l'éloignement du bord libre des lambeaux sont proportionnés à l'épaisseur des chairs et aux tractions probables qu'elles doivent subir. En général , on rend égales entre elles les distances entre les piqûres, et on ne donne que la moitié de cette étendue entre les deux sutures terminales et les angles de la plaie. Quant à l'éloignement de la piqûre du bord de section de la peau, on lui donne rarement plus de quatre lignes et moins de deux.

6° Quant à la succession des sutures , si la division atteint une surface libre comme les lèvres, la première anse doit être placée sur le bord pour prévenir de suite toute difformité. Mais si la plaie est au travers des chairs, la première anse est placée au milieu de la division, que l'on partage ainsi dès l’abord en deux plaies égales ; on divise ultérieurement chaque moitié par des sutures équidistantes ou inégales, suivant la texture et les conditions anatomiques des parties qu'elles renferment. Toutefois il est rare que l'on soit dans l'obligation de pratiquer plus de trois à quatre trajets de suture.

7° Pour s'assurer jusqu'au dernier moment de l'exactitude de

l'affrontement, on ne doit serrer aucune anse de suture que

toutes ne soient posées. On commence par celle du bord libre quand il y en a un, ou par le milieu pour diriger l'ensemble de la réunion, ou par un angle pour éviter une difformité.

8° Les nœuds seront rejetés latéralement, et autant que possible en sens inverse du côté déclive qui donne issue aux liquides. On ne doit les serrer que jusqu’au degré convenable pour l'affrontement, mais sans aller au-delà, en se rappelant qu'une striction trop forte convertit un moyen unissant en une ligature en masse, dont la conséquence est l'étranglement et la section des parties comprises dans l'anse du lien. Quand ces parties ont assez d'épaisseur ou sont soumises à des tractions assez violentes pour faire craindre que la suture ne soit insuffisante, au lieu d’une striction plus forte des liens, il vaut mieux soutenir leur action par des moyens auxiliaires, soit des compresses graduées disposées parallèlement sur les bords et maintenues par un appareil

convenable, soit des bandelettes agglutinatives qui rassemblent de loin les chairs et les ramènent vers la plaie. |

9° En ce qui concerne la durée de l'application, la suture n'étant qu'un moyen propre à faciliter l'adhésion, mais irritant par lui-même, doit être enlevée aussitôt qu'elle n’est plus rigoureusement nécessaire, etavant qu'elle ne devienne nuisible; trop prolongée, elle convertirait son trajet en un séton , et pourrait agoraver ou produire des accidens inflammatoires. Dans la réunion par première intention, le laps de temps est de trois jours au moins et de huit jours au plus. Pour les plaies qui ont suppuré, la durée peut excéder plusieurs semaines; mais alors il faut, comme nous l'avons dit plus haut, aider à ses effets par les autres moyens unissans. |

10° Pour enlever les sutures, on humecte préalablement les fils, plus ou moins embarrassés et collés entre eux par le desséchement des liquides exsudés de la plaie; puis, les nœuds étant coupés, on déroule le fil avec lenteur, en commençant par les points de suture les moins essentiels, et maintenant les chairs par une pression légère des doigts pour éviter leur traction. S'il y a des aiguilles, dès qu'il y en a une de libre, on la retire. Ces divers mouvemens doivent être pratiqués avec douceur et sans secousses, dans la crainte de rompre la cicatrice encore légère. A mesure que l’on procède, on s'assure si l'adhésion est assez forte pour permettre l'enlèvement des derniers points de suture ; dans le cas contraire, on remet à un autre Jour à terminer l'opération.

Procédés opéraloi res des sutures.

SUTURE ENTRECOUPÉE Où A POINTS SÉPARÉS. — Premier pro-

cédé. On la pratique avec l'aiguille courbe demi-circulaire, tenue

entre le pouce qui appuie sur la concavité , et l'indicateur et le médius qui environnent la convexité, la pointe dépassant de quelques lignes la pulpe des doigts. Soit que l'on perce le lambeau de dedans en dehors ou de dehors en dedans, la pointe doit être présentée perpendiculairement aux parties, et le mouvement qu'on imprime à l'aiguille est un demi-cercle dont le fond de la plaie serait la tangente, de manière à comprendre une épaisseur de parties décroissante de la surface vers la profondeur. Les anses doivent être éloignées d'au moins un pouce : lorsque le nombre convenable de rubans est posé, un aide rapproche les lèvres, et le chirurgien fait les nœuds, en ayant soin de ne serrer qu'avec lenteur et médiocrement, pour éviter la striction.

Au lieu d'une seule aiguille à l'extrémité du lien, on peut en employer deux, qui traversent isolément chaque lèvre correspondante , l’une de dehors en dedans, et l'autre de dedans en dehors.

Deuxième procédé. TLafaye pratiquait les différentes sutures, sans interruption, avec une aiguille munie d'un lien dont la longueur était calculée d'avance, en laissant entre les points autant d'anses, qu'il coupait pour les nouer séparément.

SUTURE DU PELLETIER. Employée autrefois sur des tissus de peu d'épaisseur, mais aujourd’hui tombée en désuétude, cette suture, dite en surjet, consistait en une succession d'anses renfermant les deux lèvres dans une ligne continue en pas de vis, que l’on serrait à chaque extrémité l'opération terminée. L'étranolement inévitable qu’elle causait a motivé son exclusion.

C'est à cette forme de suture continue que semble devoir se rapporter celle de Lavauguyon pour les incisions composées.

RÉUNION. 9ÿ

Pour l'incision en T', armé d'un fil à deux aiguilles, il embrassait de dehors en dedans les deux angles d’une incision, rabattait les fils sur chacun des lambeaux au-delà de l'incision perpendiculaire , traversait de dedans en dehors chaque lèvre opposée , et nouait à la sortie des fils. Appliquée à l'incision cruciale, cette suture continue était encore plus complexe : des sutures isolées nous paraîtraient préférables dans les cas bien rares où ne pourraient suffire les agglutinatifs seuls ou comme moyens auxiliaires.

SUTURE ENCHEVILLÉE. Elle diffère de la suture entrecoupée seulement en ce que les fils sont passés doubles, de manière à laisser à chaque fois une anse à l'ouverture d'entrée de l'aiguille. Lorsque tous les fils sont en place, on engage entre les anses soit un tuyau de plume, soit un morceau de bois; on tire sur les fils, et on les noue de l’autre côté de la plaie sur une petite cheville semblable à la première. Cette suture, comme on le concoit, ne convient qu autant que la plaie est droite; elle est moins irritante que les autres, la solidarité des anses, maintenues en commun par les chevilles, empêchant les tractions partielles, et les fils ne pouvant couper les chairs, ou du moins les tirailler douloureusement.

SUTURE ENTORTILLÉE. On la pratique avec les aiguilles droites, cylindriques, à pointes en fer de lance. Comme ces aiguilles doivent être laissées à demeure, on les fabrique de préférence en métaux non oxidables, argent, or ou platine, préparés d'une dureté convenable. Néanmoins, de grosses aiguilles d'acier ordinaire peuvent suffire, et même aujourd'hui on se contente généralement de grosses épingles en laiton. Avant de les employer, on en graisse la pointe, afin d'en faciliter le glissement. Soit à réunir le sommet anguleux d’un lambeau ou une plaie qui a traversé de part en part le bord libre de l'une des lèvres : les côtés étant exactement affrontés, on saisit une des aiguilles entre le pouce et l'indicateur de la main droite, le talon appuyé contre l’ongle du médius; on lui fait traverser les chairs d’un côté à l’autre, de droite à gauche, c'est-à-dire de dehors en dedans pour le premier lambeau, et de dedans en dehors pour l'autre. Le trajet parcouru par l'aiguille doit être tel, que sa pointe, présentée presque perpendiculairement à la surface de la peau, à une ligne et demie ou deux lignes de l'un des bords de la plaie, soit ensuite inclinée, puis relevée en sens contraire, de manière à ressortir à pareille distance de l'autre bord , en comprenant au-devant d'elle les deux tiers de l'épaisseur des chairs. Cette première aiguille doit être posée au sommet du lambeau, ou près du bord libre quand il y en a un; elle suffit, si la plaie n'a que trois ou quatre lignes d’étendue, et on la maintient immédiatement par un fil. Mais si la plaie a une plus grande hauteur, comme, en particulier, dans l'incision pour le bec-de-lièvre, comme il peut être nécessaire de placer au-dessus plusieurs aiguilles, on passe l'anse d’un fil ciré sur le côté de la première opposé au bord libre; on en rabat les extrémités adossées parallèlement, et on les confie à un aide qui doit exercer dessus une traction légère pour tendre les parties. On place ensuite , avec les mêmes précautions , une seconde aiguille, une troisième, ou même plus; seulement, s'il ÿy en a plusieurs, on doit affronter d'abord la partie moyenne, puis l'angle supérieur de la plaie, avant de passer les aiguilles intermédiaires.

Les aiguilles étant placées, on passe un second fil ciré sur l’aiguille supérieure; on en rabat les extrémités latéralement, et on les entre-croise au-dessous de la même aiguille; on remonte au

point de départ, où on les entre-croise de nouveau ; puis on redescend en les croisant en X sur la seconde aiguille qu'on enveloppe de la même manière, et successivement la troisième, d'où l'on remonte à la seconde, et ainsi de suite, jusqu'à épuisement du fil, dont on contourne ou dont on noue les extrémités. On applique ensuite de la même manière le fil qui avait été placé le premier.

Pour garantir la peau de la piqûre des pointes, si les aiguilles ne sont pas terminées par de petits dards qui s'enlèvent à volonté, les piqûres faites, on excise l'extrémité avec des tenailles incisives, et on place de chaque côté, entre la peau et les extrémités métalliques, une cordelette de linge ou de charpie, ou une petite bandelette agglutinative.

Effets et cas d'application spéciale des sutures.

La suture entrecoupée sapplique principalement à la gastroraphie et à la staphyloraphie. C'est la seule forme acceptable dans le second cas; mais comme elle exige une striction assez forte, et qu'elle n'est pas sans danger sur une surface libre comme dans les grandes plaies abdominales , on doit lui préférer la suture enchevillée. Celle-ci accolle exactement le fond de la plaie, et, sous ce rapport, elle convient pour les solutions de continuité très profondes ; mais elle laisse entre les bords de la peau un écartement d'autant plus prononcé que la striction est plus forte. Avec quelques précautions néanmoins on obvie aux inconvéniens de ces deux sutures : à la striction de la suture entrecoupée, en élargissant l’anse par l'interposition d’une compresse graduée sur laquelle on fait les nœuds; et à l’entre-bâillement de la suture enchevillée, par la superposition de bandelettes agglutinatives qui rapprochent par un second temps les bords de la peau; enfin, aujourd’hui que l'on restreint de plus en plus l'usage de ces moyens, quelques chirurgiens ont renoncé à l'emploi de toute suture dans la gastroraphie, et y suppléent par la situation et un bandage de corps.

La suture du pelletier ne s'adresse plus qu'à quelques procédés spéciaux d'entéroraphie peu justifiables en eux-mêmes, et où

Ton devrait en tous cas préférer l'ancien mode de suture à plat,

dite à points passés. Reste donc, pour les cas qui la réclament, la suture entortillée, la seule véritablement indispensable et sans inconvénient , lorsque la striction n'est pas trop forte.