PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

1° Ligature médiate. Passer les deux bouts du fil dans deux aiguilles courbes; enfoncer la première aiguille dans les chairs à une demi-ligne du vaisseau, et la faire ressortir à deux lignes audessus de l’autre côté par un mouvement demi-circulaire en spirale; faire agir l’autre aiguille de l’autre côté, suivant un trajet analogue, de manière à ce que chacune d'elles ressorte du même côté par où l’autre est entrée. Le vaisseau se trouvant ainsi embrassé, écarter les aiguilles et nouer le fil.

Si l'on n'a qu'une aiguille courbe à sa disposition, elle suffit pour faire la ligature en l'enfilant successivement à chaque bout.

2° Ligature immédiate. Considérée ici spécialement sur les vaisseaux coupés, on l'opère avec deux instrumens, la pince et le ténaculum.— Recherche des vaisseaux. Le premier soin est d'étancher la surface de la plaie pour mettre à découvert les tissus coupés. En principe, le chirurgien devrait connaître assez exactement l'anatomie, pour savoir à l'avance très précisément, sauf les cas d’anomalie, le nombre des vaisseaux à lier et leur situation relative pour chaque plan déterminé. En fait, la plupart peuvent se rendre compte exactement des données qui ont rapport aux artères principales qu'ils vont chercher sans hésitation dans leur lieu, en écartant, ou, en quelque sorte, feuilletant avec la pince ou le ténaculum les tissus qui masquent leur orifice. L’erreur ou l'oubli ne pouvant porter que sur des artères d’un petit volume, les unes se sont signalées d’elles-mêmes, pendant le cours de l'opération, par un jet de sang sur lequel un aide a dû appliquer le doigt ; leur ligature étant faite, les artères non encore aperçues se trahiront par un jet de liquide, en faisant suspendre pour un instant la compression du tronc principal. Reste une artère connue, ne donnant pas de sang, et qui n'aurait pas pu être trouvée; suspicion qui, après l'opération terminée, devra engager le chirurgien à différer pour quelques heures l'application de l'appareil. Enfin, reste aussi toute artère possible, inconnue et inapercue, dont par conséquent on ne saurait tenir compte à l'avance, et qui peut forcer plus tard de lever l’appareil pour en faire la ligature, s’il survient une hémorrhagie.

A. Ligature avec la pince. L'orifice du vaisseau étant reconnu, sil est d'un grand volume, saisir l'un de ses bords entre les mors de la pince et l'attirer au-dehors ( Desault). Dans ce cas, pour plus de précaution, A. Dubois le reprenait immédiatement de l'autre côté, le contenant ainsi fixé entre deux pinces. Si l'artère est petite ou d'un volume médiocre, la pincer obliquement en entier, de manière à aplatir et en quelque sorte mâcher ses parois entre les dentelures des mors; puis, par une légère traction, attirer le vaisseau et le faire saillir de quelques lignes au-devant du plan des chairs, où il vient s'offrir à un aide. Celui-ci passe sous l'artère l'anse du fil, dont les extrémités sont solidement maintenues de chaque côté par les trois derniers doigts fléchis dans la paume de la main, tandis que les indicateurs font glisser l'anse du fil des pinces sur l'artère. Mais ici deux procédés de striction se présentent. Si le vaisseau est d’un gros calibre et que l'on opère sur une surface largement ouverte, il vaut mieux serrer avec l'extrémité des deux pouces adossés par leurs faces dorsales, et qui, par un léser mouvement de flexion en sens in-

verse, en se servant d'appui par leurs articulations phalansiennes, permettent une striction très forte, les deux doigts indicateurs, rétractés en sens inverse, formant poulie de renvoi par le pli de flexion deleur dernièrearticulation inter-phalangienne.Si le vaisseau n’est que d’un médiocre volume et l'espace où l'on agit étroit, il vaut mieux opérer avec les deux indicateurs adossés par leurs faces dorsales, les pouces faisant opposition au-dessus sur les faces latérales des dernières articulations des médius fléchis. Un premier nœud étant fait, un autre aide, par la pression d’un doigt, empêche qu'il ne se desserre, tandis que le premier forme l'anse du second nœud, qu'il serre comme précédemment.

Toutes les artères étant ainsi liées successivement, souvent il arrive néanmoins qu'il s'échappe encore du sang en nappe, toute compression étant enlevée. Dans la suspicion que ce sang soit fourni par de petites veines, on fait faire de larges inspirations au malade : si l'écoulement persiste et qu'on puisse le supposer dû à des capillaires artériels, il est permis de passer outre, l'hémorrhagie, dans ce cas, s’arrêtant d'elle-même après quelques instans; enfin, si l’on est assuré qu'un vaisseau d'un certain volume s’est rétracté dans sa gaîne, on doit fendre les chairs dans sa direction pour aller à sa recherche, et on n'appliquera qu'un appareil provisoire, si on n'a pas pu le trouver. Quant aux artérioles, trop petites pour être saisies isolément, on ne recule point à en faire la ligature au milieu de quelques fragmens de tissus saisis dans la pince, ces vaisseaux ne pouvant donner lieu à des hémorrhasies consécutives.

Quand le chirurgien est dépourvu du nombre suffisant d'aides intellisens, et sur-tout sil est seul, comme il arrive fréquemment dans les accidens traumatiques, c'est le cas d'employer de préférence les pinces fixes, qui peuvent être abandonnées sans lâcher le vaisseau une fois saisi, et permettent au chirurgien d'en faire lui-même la ligature.

B. Ligature avec le ténaculum. Elle ne diffère de la précédente que par le mécanisme de l'instrument, dont la pointe accroche et traverse les parois de l'artère seule, ou avec quelques tissus étrangers, suivant que le vaisseau est d'un plus grand ou d'un plus petit volume.

Moyens applicables aux artères d'un médiocre ou d'un petit volume.

Cautérisation. La cautérisation , dont l’escharre constitue une sorte de bouchon imperméable, adhérant par lui-même aux tissus, doit par cela seul être employée avec avantage pour oblitérer provisoirement les orifices des vaisseaux. On préfère le cautère actuel toujours à portée, et dont en outre l'effet, plus sûr et plus prompt, donne lieu immédiatement à une escharre sèche et solide. Néanmoins ce moyen est insuffisant contre les gros vaisseaux. Les cas où son emploi est le plus convenable sont les hémorrhagies des artères ranines, celles des vaisseaux situés à de grandes profondeurs ou dans des canaux osseux, comme sont, en particulier, nombre de rameaux de l'artère maxillaire interne dans les opérations qui se font à la face. La cautérisation est encore leseul moyen applicable après l'enlèvement de fongus, de tumeurs érectiles et cancéreuses ; en un mot, toute fois que le sang s'écoule en nappe par une surface très étendue. L'emploi du feu, dans ce cas, outre la suppression de l'écoulement sanguin, permet encore de détruire les portions de tissus malades qui auraient échappé à l’action de l'instrument tranchant. Enfin, le cautère actuel convient pour obtenir l'oblitération des extrémités artérielles phlogosées ,

dont le ramollissement rendrait inutile la ligature. Quand les artères sont d'un certain volume, on doit par précaution réitérer deux ou trois fois l'application du feu.

Arrachement. D'après l'expérience acquise par les accidens traumatiques, on sait qu une artère, même d’un gros calibre, rompue par arrachement, ne donne lieu à aucun écoulement de sang. La cause de ce phénomène gît dans la rétraction de l'artère lésée, dont les deux tuniques intérieures déchirées se recroquevillent en dedans, en formant chacune, à des hauteurs inégales, par leurs lambeaux, comme des segmens de diaphragmes entre lesquels se loge facilement un caillot solide, tandis que la tunique externe forme, au-devant de l'extrémité du vaisseau, un prolonsement conique contourné en vrille, qui s'oppose immédiatement à toute hémorrhagie. L'observation de ces faits a amené les chirurgiens à imiter la nature dans certains cas spéciaux, tels que l'ablation de certaines tumeurs volumineuses où nombre de vaisseaux cachés dans les espaces celluleux sont déchirés par traction, ou, en d'autres termes, arrachés, le chirurgien n'ayant à s'occuper que de lier les principaux, sans qu'il en résulte d'hémorrhagie ultérieure.

Froissement et mäâchure. La théorie qui précède prouve suffisamment que toute lésion ou dilacération physique des parois d'une artère de moyen volume doit en faciliter l'adhésion par phlosose. Le Dran , ayant réfléchi sur les effets de la mâchure du cordon ombilical, par les femelles d'animaux, conçut l’idée d'imiter cet effet en froissant et dilacérant l'extrémité d’une artère avec les ongles ou des pinces, et réussit par ce moyen à empêcher l'hémorrhagie d'une artère testiculaire. Jones a prouvé expérimentalement que cette manœuvre déterminait, comme l’arrachement, la déchirure des tuniques intérieures, et amenait l'oblitération par le même mécanisme. Cest d'après cette théorie que M. Amussat et des chirurgiens de nos jours opèrent avec la pince à mors denticulés des mächures de l'extrémité d’une artère, et combinent l'emploi de ce moyen avec la torsion et le refoulement.

Refoulement. Après avoir saisi transversalement l'artère avec une pince ordinaire, M. Amussat, l’auteur de ce procédé, a comprimé le vaisseau au-dessus entre les deux tiges cylindriques de la pince à refoulement, en remontant avec pression sur le vaisseau, de manière à rompre et refouler de bas en haut les deux tuniques internes. Ce moyen a réussi sur les chiens, et a manqué son effet, appliqué sur l'homme, dans un cas d'anévrisme. (PI. 31, fig. 5.)

Torsion. Des divers procédés de lésion des tuniques artérielles, empruntés de la théorie de l’arrachement, la torsion, entre les mains d'un assez grand nombre de chirurgiens , est celle qui compte aujourd'hui les plus nombreux succès. Combinée avec le froissement, il est évident qu'elle reproduit à posteriori le mécanisme de l'arrachement; l’écrasement par les mâchures causant la section avec rétraction des tuniques intérieures, tandis que la torsion de l'extrémité imite la vrille de la section par déchirure, C'est donc de ce mécanisme combiné que résulte l'heureuse imitation du procédé de la suture dans les plaies par arrachement.

Procédé de M. Amussat. (PI. 31, fig. 7.) Quatre pinces sont employées. Saisir de la main gauche, avec une pince, l'extrémité

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libre de l'artère ; isoler de l'autre main, avec une seconde pince, le vaisseau, et le faire saillir de cinq à six lignes au-devant du niveau de la plaie; puis, remplacer la seconde pince par celle à torsion, (PI. 34, fig. 26.) avec laquelle l'artère est serrée transversalement de la main droite, et de la gauche étreindre en travers le vaisseau, avec la pince à baguette, au niveau des chairs; comprimer avec cette pince pour couper les tuniques interne et moyenne, et, pendant qu'on étrangle le vaisseau avec une force suffisante, faire parcourir à la pince à torsion un demi-cerele de rotation , en prenant appui sur la pince à baguette. Enfin, ramener cette pince dans la direction de l'artère, et imprimer au vaisseau sept à huit tours complets sur son axe; retirer la pince à baguette et refouler dans les chairs l'extrémité tordue de l'artère. Il n’est pas rare que, par l'excès de la striction spirale, l'extrémité en vrille des tuniques reste sur la pince; il vaut mieux modérer l'action pour que ce résultat, qui offre moins de sécurité, n'ait pas lieu.

Procédé de M. Fricke. T’artère saisie de la main droite étant amenée en saillie avec une pince ordinaire , transmettre cette pince à la main gauche, puis avec une autre pince, tenue de la main droite, isoler le vaisseau des tissus environnans, en les refoulant vers la plaie; saisir transversalement sa portion dénudée entre le pouceet l'indicateur de la main gauche, et faire exécuter avec la pince de droite (PI. 34, fig. 8.) huit à neuf tours de rotation.

Le nombre de tours de rotation doit être évidemment proportionné au calibre du vaisseau. M. Velpeau en fait de trois à huit; M. Thierry va rarement jusqu à ce dernier nombre.

Renversement. Pour faire obstacle au cours du sang et faciliter la formation d’un caillot, on a imaginé de dénuder l'extrémité d'une artère et de la replier circulairement sur elle-même. Ce procédé, proposé pour les artères intercostales, aurait, dit-on, réussi sur de petites artères : toutefois, nous ne le citons que pour le mentionner. Long et minutieux par sa manœuvre, assez vague dans son objet qui n'offre point d'obstacle réel, il est insuffisant pour les artères et inapplicable pour les artérioles, où, du reste, l'hémorrhagie tend à s'arrêter d'elle-même.

Séton. (PI. 34, fig. 11, et pl. 31, fig. 10.) Ce n’est écalement que pour mémoire que nous mentionnons la pince et le procédé de M. Stilling. Il fait, à une lépère distance de l’orifice du vaisseau , deux petites boutonnières qui lui sont parallèles, retourne en dedans le bord libre, et le dirige avec ses pinces vers les petites fentes au travers desquelles il l'engage et le fait saisir de chaque côté. Il est clair que cette manœuvre, longue et difficile, suppose en outre un calibre de vaisseau assez considérable , et, dans ce cas, n'offre pas une résistance proportionnée au poids de la colonne sanguine.