LIGATURE

Cette opération consiste à comprendre et à étrangler par striction, dans l’anse d’un fil ou d'un lien serré par un nœud, la paroi circulaire d’un ou de plusieurs vaisseaux. Son effet, au moment même , est d'interrompre brusquement dans le vaisseau la circulation au-dessous, et par conséquent l'hémorrhagie, par les orifices coupés; ultérieurement, son objet est de déterminer l'oblitération par adhésion des parois entre elles etavec les parties voisines.

Les procédés d'application des ligatures diffèrent suivant plusieurs conditions : 1° la substance qui forme le lien ; 2° les in-

TNT.

strumens dont on se sert; 3° les parties comprises dans l'anse; 4° la manière de lier ; 5° la durée de l'application du lien.

1° Nature du lien. Toute ligature se pratique avec un fil : de tout temps un fil mince de chanvre, ciré, a été généralement usité. il y a trente ans, pour la ligature des gros troncs, on le doublait, pour le rendre plus fort, en accolant sous forme de ruban deux fils cirés parallèles, ou en les roulant en cordelette; mais cet usage est tombé en désuétude , l'expérience ayant appris qu'un fil neuf, quoique mince, a une résistance suffisante et offre l’avantage d'une striction complète. Au contraire, un fil double, trop épais, ne serrant pas assez exactement, reste souvent trop lâche ou se desserre, laisse intactes ou incomplétement divisées les deux tuniques intérieures, et par cela même donne lieu à un pertuis d'écoulement au centre même de la ligature, et produit, comme corps étranger, l'inflammation et le ramollissement des parois, cause nécessaire d'une déchirure qui ramène l'hémorrhapgie.

Dans ces dernières années, les grands progrès de la chirurgie dans l’art de lier les grosses artères ont fait tenter de nombreux essais sur la meilleure substance à employer en ligature. Jones, pour favoriser la section des tuniques intérieures, recommandait l'usage de fils très fins. Cest dans cette vue que Weitch, Lawrence et la plupart des chirurgiens anglais emploient des fils de soie. Guidé par l'idée théorique de ne renfermer dans les plaies que des corps d’une nature analogue, susceptibles de se ramollir et d'être résorbés, Jameson, par un procédé qui rappelle les lanières en cuir de Ruysch, a essayé des ligatures de substance animale; il s'est servi de minces lanières de peau de daim, et il a réussi sur les animaux à obtenir des réunions immédiates avec oblitération des gros vaisseaux, non seulement par la ligature, mais même par une simple mèche passée en manière de séton au travers des parois d’un vaisseau. Pour augmenter la résistance de ce lien, à-la-fois trop mou et trop extensible, et qui ne fait que rapprocher les parois sans section des tuniques internes, Physick et Dorsay ont préféré le rouler en cordelette, la striction dans cet état ayant eu , suivant eux, les mêmes effets que celle du fil ordinaire. Dans le même but, le premier de ces chirurgiens s’est également servi avec le même succès de fils formés d'un intestin animal, verà-soie et corde à boyau, et a eu l'idée des ligatures métalliques, employées depuis avec succès sur des chiens.

2° Instrumens. L'art en possède un grand nombre qui se réduisent à deux formes principales : des pinces ou des crochets, dits ténaculums, pour saisir les vaisseaux coupés, ou des aiguilles pour embrasser les artères non lésées. Dans ces derniers temps, on a extrêmement multiplié, pour les cas spéciaux, les différentes variétés de ces instrumens (PI. 34.); mais, il faut le dire, beaucoup d’entre eux sont sans utilité réelle. L'intérêt de l'art est, au contraire, de les réduire au nombre indispensable, la confiance du chirurgien devant reposer sur l'adresse de sa main et non sur la possession d’un instrument qu'il n'a pas toujours à sa disposition , dont l'usage ne lui est pas habituel, ou même dont il ignore le mécanisme souvent assez compliqué.

La pince ordinaire, à mors engrenés, d'un emploi usuel, suffit pour pratiquer presque toutes les ligatures : toutefois, commeilest bon qu'elle puisse être fixée , les plus convenables pour cet usage sont la pince de M. Fricke ou celle de M. Amussat; parmi les aiguilles, celle de Deschamps ou l'aiguille anglaise (PL. 34, n° 30o.); et pour les ténaculums, assez indifféremment, celui de Bell ou celui de Bromfield.

3° Parties comprises dans l'anse. Depuis que la ligature en général est usitée comme moyen hémostatique, le progrès uniforme de l'art a été de restreindre graduellement le nombre et le volume de tissus renfermés sous l'anse du lien. Quoique la ligature des vaisseaux ait été connue des anciens et des Arabes, au moyen âge, jusqu'à la renaissance, on ne pratiquait plus que la ligature circulaire sur le membre en entier, employée comme moyen préventif, la cautérisation, après l'opération , étant le seul moyen curatif usité contre l'hémorrhagie. Ambroise Paré imagina de lier les vaisseaux, et, quoique cette méthode lui fût déja connue, car, pour la faire adopter, il argue de son emploi chez les Arabes, c'est avec raison néanmoins que la postérité lui a décerné la gloire de cette découverte comme à un second inventeur, puisque c'est d'après ses raisons bien motivées, d'après ses exemples, les nombreux succès qu'il en a obtenus et la lutte permanente qu'il a soutenue contre ses détracteurs , que ce grand progrès a été définitivement acquis à la science. Toutefois, la circulation n'étant point connue à son époque, et la doctrine végnante devant attribuer le même danger à la lésion de tout vaisseau sanguin, Ambroise Paré saisissait avec un bec à corbin tout le faisceau vasculaire, artère, veines et nerfs, plus ou

moins environné de lambeaux de muscles et de tissu cellulaire,

et les liait en commun, dans la supposition que le cylindre charnu d’enveloppe devait contribuer à former une cicatrice plus prompte et plus solide. Ce mode de ligature a continué de régner pendant deux siècles. En général, la ligature se faisait par le procédé de Dionis, en cernant les vaisseaux et les chairs avec deux aiguilles courbes, ou en les circonscrivant par une anse qui étranglait en commun toutes les parties situées entre le faisceau vasculaire et les técumens. Desault a opéré une révolution en professant de lier l'artère seule, quoique dans la pratique il s'écartât souvent lui-même de ce précepte en liant, pour plus de rapidité, avec l'artère, sa veine satellite. Enfin, aujourd'hui, le précepte établi, qui borne la ligature au seul vaisseau, enjoint de plus de combiner le fil et la striction de manière à couper les deux tuniques intérieures, ce qui restreint à la seule tunique externe l'épaisseur de tissu comprise dans l’anse.

Le procédé de lier les vaisseaux environnés de tissus étrangers constitue la ligature médiate, distincte de la ligature immédiate opérée sur le vaisseau isolé. La première offre de nombreuses chances d'accidens suivant les tissus compris avec l'artère : lirritation spasmodique pour les nerfs; la phlébite pour les veines; le retard apporté à la chute du fil, quand des tissus fibreux sont saisis ; enfin, inévitablement, pour les muscles et le tissu cellulaire, une vive inflammation avec ramollissement et section des tissus; de sorte que l’anse de fil, devenant promptement trop lâche, l'artère, qui n'est plus assez comprimée, fournit du sang. Ces inconvéniens de la ligature médiate sont cause qu'elle n'est plus employée que dans certains cas spéciaux, lorsqu'une artère elle-même étant enflammée et par conséquent plus facile à diviser, on espère rendre la ligature plus solide par l’interposition des tissus voisins : encore préfère-t-on, dans ce cas, dénuder plus haut l'artère pour la lier sur un point où elle est saine ; ou, si ce moyen est impraticable et que l'hémorrhagie soit à craindre, faire au-dessus la ligature du tronc principal. Enfin, il est remarquable que, par de nouveaux progrès de la physiologie au point de vue pathologique, en même temps que l'on a reconnu le danger spécial de la ligature des veines, si redoutable par ses accidens consécutifs comparativement à celle des artères, on est revenu de l’innocuité absolue de la section des veines, par la conviction récemment acquise de la nécessité de lier, dans les

opérations, les veines peu éloignées du cœur, pour éviter l'accident terrible de l'introduction de l'air.

4° Mode de striction. M diffère suivant la doctrine chirurgicale, la nature du lien et les indications des cas spéciaux. Témoin, sans en comprendre le motif, des fréquentes hémorrhagies causées par la déchirure des vaisseaux amollis, accident si commun de la ligature médiate, la chirurgie du temps de Louis XIV avait imaginé deux moyens consignés dans Dionis. Dans le premier, qui forme la transition de l'ancien procédé de ligature au nouveau, l'artère était liée isolément sur un petit cylindre de linge, procédé dont l'application, plus récente, à l'opération de l'anévrisme, s’est attachée au nom de Scarpa. Dans l’autre, qui établit le premier fait de ligature immédiate, l'artère était liée isolément, mais avec cet excès de précaution que, le fil ayant environné l'artère, on lui faisait traverser diamétralement le vaisseau avant de le lier; modification qui a paru utile à sir Astley Cooper, puisqu'il l'a reproduite naguère, mais qui cependant ne nous semble pas heureuse, puisqu'elle blesse inutilement les parois du vaisseau, multiplie le contact du corps étranger, et partage la striction en deux anses inégales, qui augmentent la chance d'une section prématurée. Toutefois ce fait, d’une application si féconde, et qui a passé inaperçu à son époque, s'ajoute à tant d’autres qui démontrent avec quelle lenteur et quelle hésitation l’esprit humain procède dans ses découvertes, et comme il est nécessaire qu'un même fait se reproduise à plusieurs fois, parmi des esprits différens, avant quon en reconnaisse la portée.

En doctrine, la plupart des chirurgiens français pensent avec Jones que la striction doit être assez forte pour diviser les deux tuniques interne et moyenne, le travail de cicatrisation s opérant plus facilement au-dedans entre les surfaces centrales divisées, et à l'extérieur par l’inflammation de la tunique celluleuse plus vasculaire. Toutefois Crampton, Scarpa et Jameson sont d'une opinion inverse, et les expériences faites par ce dernier semblent militer en faveur de l’oblitération par accolement de la paroi interne. La question n'étant pas encore résolue avec l'assentiment général, le seul fait sur lequel on s'entende unanimement est l'emploi d’une ligature fixe suffisamment serrée ; un fil trop fin, avec une striction aussi forte qu'il peut la supporter, a l'inconvénient de couper le vaisseau dès le moment où s'établit l'inflammation , et avant que l'adhésion soit consolidée ou même que le caillot soit assez solide. Un fil trop épais et trop lâche n'accole pas assez les parois et peut être chassé par la colonne sanguine ; le terme moyen consiste à adapter le volume et la résistance du fil au calibre du vaisseau, et à opérer la striction de manière à accoler exactement les parois.

5° Durée de l'application. Sous ce rapport, on distingue la lisature en temporaire et en permanente. La ligature permanente, qui consiste à laisser le fil jusqu'à ce qu'il tombe de lui-même après la déchirure des tissus, est le seul procédé usité de tout temps jusqu'au commencement de notre siècle. On plaçait entre les lèvres de la plaie les deux extrémités de chaque fil que l’on fixait en dehors, attendant quelles tombassent d'elles-mêmes après la section du vaisseau. On attribuait, en outre, à la présence de ces fils l'avantage de servir de conducteurs aux fluides sécrétéS#dans la plaie. Aujourd'hui la tendance de l'art chirurgeical est d'obtenir une réunion immédiate si complète, que la plaie, s'il était possible, ne donnût issue à aucun fluide. C'est dans ce

but qu'ont été imaginés plusieurs moyens : 1° les ligatures ani-

HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 107

males, dans la supposition, justifiée par des expériences faites sur les animaux, quelles peuvent s'amollir et être résorbées ; 2° les ligatures métalliques, qui, suivant des expériences de même nature, semblent pouvoir être abandonnées sans grand inconvénient au milieu des tissus; 3° la ligature temporaire, préconisée par Jones et sur-tout par M. Travers. D'après ce dernier chirurgien, un laps de temps variable de six heures à douze, vingt-quatre et au plus cinquante, suivant les cas, amènerait une oblitération de l'artère déja assez solide pour permettre impunément de couper et d'enlever le lien. Le but de cette théorie serait d'obtenir une guérison plus rapide, rien ne pouvant plus s'opposer à la cicatrisation immédiate de la plaie, débarrassée de tout corps étranger. 4° Mais la ligature temporaire n’offrant pas dans l'opinion de tous les chirurgiens assez de sécurité, on continue de nos Jours à laisser le fil à demeure; seulement, après la ligature, on en coupe un des bouts près du nœud, on rassemble les fils simples de chaque ligature en un faisceau que l’on fixe à l'angle déclive de la plaie, vers lequel ils guident les fluides, et on les préserve, quand il est nécessaire, du contact et de l'ébranlement des linges de l'appareil par une bandelette agglutinative. Une modification récente, due à M. Larrey, est d'amener les extrémités de chaque fil entre les lèvres de la plaie, et de les couper à leur niveau de manière à pouvoir les retirer à volonté et à les isoler des tractions de l'appareil et des mouvemens inconsidérés du malade.

Une dernière distinction, qui a rapport à la durée de l'application, est la ligature d'attente. Dans les cas où un vaisseau pouvait être mis à nu dans une certaine étendue et particulièrement dans l’opération de l’anévrisme par la méthode de Hunter, plusieurs chirurgiens, et parmi eux Boyer, outre la ligature complète, à la manière ordinaire, préparaient au-dessus, à courte distance, sur le trajet du vaisseau, une ou deux anses de fil très

: Tâches, dites proprement ligatures d'attente, qu'ils laissaient à demeure, pour, en cas d'hémorrhagie par section du premier fil, être à même de suspendre immédiatement l'hémorrhagie par une seconde ou une troisième ligature sur une portion saine de l'artère. Mais comme de fréquentes hémorrhagies survenaient à chaque fois, on n'a pas tardé à reconnaître par expérience ce qu'on aurait dû prévoir, que cétait précisément l'état sain qui manquait. L'application à distance de plusieurs fils obligeant à dénuder l'artère dans une certaine étendue! et chaque fil irritant par lui-même comme corps étranger, l'inflammation semparait du vaisseau dans une longueur considérable ; de sorte que chaque fois la ligature était faite sur un tissu déja amolli et sécable, suivant l'expression de Dupuytren. On a donc aujourd'hui généralement renoncé à ce mode de ligature, qui a tous les inconvéniens de la ligature médiate, mais qui n'offre pas, comme cette dernière, des cas spéciaux d'application nécessaire.

Choix des moyens. En résumé, le mode de ligature généralement adopté consiste dans la réunion des moyens suivans : Un fil simple de chanvre, de volume convenable et ciré, guidé avec une pince qui saisit l’orifice du vaisseau sur les plans de section ; avec un ténaculum quand il faut aller saisir l'artère profondément dans les chairs; avec une sonde cannelée ou une aiguille, après avoir préalablement dénudé le vaisseau dans l'étendue strictement nécessaire, pour les artères liées à plat dans leur continuité; l'artère, elle-même, embrassée seule dans ses trois tuniques, l’anse de fil serrée sans trop d'efforts, de manière à accoler exactement les parois sans couper de prime-abord ; enfin, le fil laissé à demeure, l’une de ses extrémités coupée près du nœud,

et l'autre amenée au-dehors et coupée au niveau de la plaie, ou préservée du contact de l'appareil.