RESTAURATION DES PORTIONS DE PEAU MUTILÉE

où AUTOPLASTIQUE CHIRURGICALE.

En général, dans les opérations, l'état des parties laisse la facilité de recouvrir la plaie soit par le froncement de la peau, soit avec des lambeaux cutanés que l'on taille suivant l'étendue convenable, sauf à faciliter la réunion par de légères tractions, si ces lambeaux ne fournissent pas autant qu'il le faudrait. Mais ce résultat suppose que l'on agit ou sur une extrémité libre ou sur une surface dont les tésumens sont mobiles, extensibles, intacts, ou malades seulement dans une petite portion que l'on enlève impunément. Si donc, au lieu de ces conditions, la peau est ulcérée ou dégénérée dans une certaine étendue, et présente une solution de continuité considérable dans une partie où le tégument adhère aux parties sous-jacentes comme à la face, l'emploi d'un nouveau moyen est indispensable. Dans la nécessité de remédier à la perte de substance qui rendrait la cicatrisation impossible dans certains cas et très longue dans d’autres, outre l'inconvénient d’une cicatrice vicieuse et difforme, l’art a imaginé de suppléer à ce qui manque, en empruntant à une autre partie un lambeau cutané que l'on taille dans la forme et l'étendue convenables et que l'on applique sur la perte de substance. Cet ingénieux artifice par lequel la chirurgie transpose sans inconvénient une portion du tégument d'un lieu à un autre, constitue l’autoplastique chirurgicale.

Dans cette intention comme dans toutes les tentatives de l’esprit humain, l'art a procédé du simple au composé. L’extensibilité de la peau qui permet de recouvrir une partie avec un lambeau insuffisant de lui-même, a dû faire songer de très bonne heure, comme un premier essai, à pratiquer à distance une incision qui permit un nouvel alongement; et, de là, il n’y avait plus qu'un pas à franchir pour tailler décidément un lambeau aux dépens des parties voisines. Ce moyen, pratiqué déjà dans l'antiquité, nous a été transmis par Celse. Mais tandis que l'art romain formait un lambeau à large base, l’art indien , plus hardi, taillait un lambeau adhérant par un simple pédicule; de là deux sous-divisions : la méthode de Celse et la méthode indienne. Encouragée par un premier succès, la chirurgie moderne a osé aller chercher un lambeau sur une partie éloignée, ce qui constitue la méthode de Tagliacozzi ou méthode italienne. Enfin, on peut appeler méthode de M. Roux une quatrième combinaison conçue par ce chirurgien, qui allie les deux modes indien et italien. Pour remédier à une perte de substance de l'aile du nez et de la partie supérieure de la joue, M. Roux tailla aux dépens de la lèvre inférieure un lambeau à pédicule qu'il greffa sur la lèvre supérieure, comme un intermédiaire obligé de passage entre des parties qui ne peuvent se rapprocher. Puis, lorsque les adhérences vasculaires de ce lambeau eurent été organisées, il le reprit pour en couvrir la perte de substance. Il est rare que l'on

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soit dans l'obligation d'avoir recours à un pareil moyen, et on doit même l'éviter, autant qu'on le peut, vu l'inconvénient d’une double opération avec la double chance de cicatrice vicieuse. Toutefois, le cas échéant, on ne peut s'empêcher d'admirer cet artifice, qui permet à un tissu vivant de cheminer d'un lieu à un autre, et lui trouve physiologiquement un point de repos entre deux parties éloignées et incapables de se déplacer.

L’autoplastique est soumise à certaines conditions donnant lieu à quelques préceptes généraux.

1° La peau de la région à laquelle on emprunte le lambeau doit être un peu mobile et très vasculaire. Ces deux premières conditions supposent qu'elle est assez épaisse et peu adhérente aux parties sous-Jacentes. La peau très mince et qui roule au toucher sur l’'aponévrose d'enveloppe, ne contient pas assez de vaisseaux pour pouvoir être isolée impunément dans la plus orande partie de son contour. Celle au contraire qui est à-la-fois mobile en masse et adhérente par sa face interne à des tissus très vasculaires, comme à la face, offre, par cela même, les chances les plus probables de succès. Cette considération, outre celle du lieu, décide en particulier la supériorité de la rhinoplastie frontale sur celle qui est brachiale.

2° Dans la taille du lambeau, il faut, autant qu'on le peut, réserver pour la partie adhérente, base ou pédicule, le point probable par où s'insinuent le plus de ramuscules artériels. En raison de l'abondance des vaisseaux qu'elle renferme et de la multiplicité de leurs anastomoses à tous les plans, la peau de la tête offre anatomiquement une garantie très supérieure à celle des autres régions.

3° La taille du lambeau exige plusieurs conditions ; sa forme est celle de la partie qu'il doit recouvrir; mais son étendue sera plus considérable ; on calcule d’un tiers en général, surtout dans le sens de la largeur suivant lequel sopère davantage la rétraction. En épaisseur, il vaut mieux laisser un peu plus de parties qu'un peu moins , mais surtout conserver au lambeau sa couche vasculaire sous-cutanée, et bien se garder, dans la dissection , de raser la surface du derme de manière à le réduire à sa simple épaisseur, la privation d'un nombre suffisant de vaisseaux devant entrainer inévitablement la mortification du lambeau.

4° Le lambeau apposé en son lieu, il suffit dans certains cas d'une légère compression pour [y maintenir; mais le plus souvent on est obligé de le fixer par quelques points de suture. En précepte général, il vaut toujours mieux user de cette précaution, la suture, si elle n'est pas nécessaire pour maintenir le lambeau , ayant au moins pour effet d'en empêcher ou d'en limiter la rétraction.

5° Après avoir rempli sans interruption les soins qui concernent le lambeau, on doit panser la plaie avec perte de substance, qui résulte de sa dissection. Pour faciliter le rapprochement des bords, on a proposé de les disséquer dans une petite étendue , pour les rendre plus mobiles, et de les amener l’un au-devant de l'autre par une compression graduée. L'expérience ne semble pas confirmer cette théorie; déjà la dissection des bords est en elle-même un inconvénient ; mais, en outre, les deux côtés de la perte de substance se froncent et tendent à se rapprocher d'eux-mêmes pour la réunion, si bien que, et suivant M. Blandin, la cicatrice frontale dans la rhinoplastie, confiée au travail de la uature, n'offre pas plus d'écartement que celle où l’on s'est efforcé de rapprocher artificiellement les bords de la plaie.

6° L'opération terminée, le lambeau pâlit et sa température S'abaisse beaucoup au-dessous de celle de la peau. Comme dans tous les cas de refroidissement, les applications encore plus froi-

des réussissent mieux, dès l’'abord , à ramener les fonctions vitales; la chaleur artificielle modérée ne devant être employée que plus tard, lorsque la circulation aura commencé à s’établir. L'état de coloration le plus à craindre, en coïncidence avec le refroidissement, n'est pas la pâleur, mais au contraire la turgsescence bleuâtre du lambeau, due à l'accumulation du sang noir, qui survient dans les premières heures, le peu d'artérioles qui existent dans le lambeau y faisant pénétrer du sang en plus grande proportion qu'il n’en revient par les veines affaiblies. Ce phénomène a fait penser à M. Dicffenbach que le lambeau se mortifiait le plus souvent par congestion sanguine, d'où le précepte qu'il a établi d'éviter, pour lieu d'élection du pédicule, celui par lequel pénètrent le plus de vaisseaux. Néanmoins, le précepte contraire est maintenu par les chirurgiens francais, sauf, quand survient l'état turgide, à y remédier par quelques applications de sangsues au contour du lambeau.

7° Tant que la langueur du lambeau persiste, on évite toute pression à sa surface; mais dès que la chaleur naturelle, le plus souvent même un peu augmentée, indique que la circulation se rétablit, il devient utile d'y maintenir une pression légère pour faciliter exacte apposition du lambeau , surface à surface, l'empêcher de se recroqueviller par les bords, surtout si l'on na point employé de suture , et aplatir d'autant le relief de torsion du pédicule. Cette pression, continuée pendant tout le temps que dure la réunion, facilite la formation d’une cicatrice linéaire. Autant qu'il est besoin , on aide à ce résultat par une lépère compression graduée des parties voisines vers la plaie.

Procédés opéraloires.

Avant toute manière de procéder, la première condition est de raviver, égaliser et rendre saignans , par des sections partielles, les bords de la solution de continuité, pour les disposer à se réunir au lambeau. Quant à la taille et à l'application de ce dernier, nous ne ferons qu'indiquer d'une manière sommaire les diverses formules opératoires, renvoyant, pour des indications plus précises, à chacune des opérations spéciales.

MÉTHODE DE CELSE. La plus ancienne et par cela même la plus simple, elle n'emprunte encore, pour réparer la perte de substance, que les tégumens voisins disséqués et alongés de diverses manières.

Procédé ancien. Tailler les bords de la solution de continuité en courbe parabolique, de manière à donner autant que possible à la plaie une forme elliptique, terminée à chaque bout par des anses étroites, et, mieux encore, en prolongeant l'incision par des angles aigus. Détacher en dessous les téçumens de chaque côté , pour en former deux lambeaux mobiles, puis rapprocher ces derniers au contact, et les maintenir par des points de suture pour obtenir une cicatrice linéaire.

Si la largeur de la plaie est telle que la mobilité obtenue par la dissection de la peau en deux lambeaux soit insuffisante pour l'affrontement, il faut, à une distance de chacun des bords, proportionnée à leur écartement, pratiquer, de chaque côté, une incision curviligne dont la concavité est tournée vers la plaie; cette incision, qui ne doit intéresser que l'épaisseur de la peau, ajoute beaucoup à la mobilité des lambeaux , dont le rapprochement sera d'autant plus facile qu'elle aura été un peu plus prolongée. Dans ce procédé, renouvelé avec succès par M. Dieffenbach , la mortification des lambeaux n'est nullement

à craindre, leur adhérence avec les tissus sous-jacens étant conservée dans la plus grande partie de la hauteur et dans toute l'étendue des surfaces comprises entre les angles des trois solutions de continuité. Dans un second temps, on opère l'affrontement des deux plaies latérales, en rappelant de loin les tégumens vers les lèvres excentriques des deux incisions, et facilitant au besoin le refoulement de la peau par une compression pra-

duée.

Procédé de Chopart. Si la largeur de la perte de substance est très considérable, de telle sorte que la plaie s'inscrive dans une forme irrépulièrement ovalaire ou même circulaire, rafraichir préalablement les bords en une courbe plus régulière, de manière à ce qu'ils se réunissent en deux angles curvilignes dont l'écartement ne peut pas excéder l'angle droit. Si même la disposition des parties le permet, il vaut mieux rétrécir les angles des extrémités en alongeant la plaie par les incisions. Abaissant alors dechaqueangle une incision perpendiculaire, on obtientainsi, par la dissection en dessous, un lambeau irrégulièrement trapézoidal, isolé par trois côtés, adhérent par sa base. Si la peau est très mobile d'un côté, il peut suffire d'un seul lambeau , ramené de loin , pour recouvrir la plaie en entier; dans le cas contraire, et autant que la disposition des parties le permet, on prolonge de l’autre côté Les incisions parallèles des extrémités, de manière à circonscrire la plaie entre deux lambeaux ou semblables ou inésaux , suivant les exigences locales, et l'affrontement, devenu plus facile, est maintenu par des points de suture.

Procédé de M. Roux (de Saint-Maximin.) Cest en fait une extension du procédé de Celse, pour les plaies étroites, quand la disposition des surfaces ne permet qu'un seul lambeau. Pour augmenter la mobilité sans avoir recours à l'incision curviligne, M. Roux prolonge, suivant le besoin, l'incision dans le sens longitudinal. Il est clair que cette manière d'agir n'est que l'une de ces nombreuses modifications dont le chirurgien s'inspire à chaque fois en opérant, suivant la forme, la disposition et les conditions anatomiques des parties.

Procédé de M. Lisfranc. I s'applique également aux cas où le chirurgien ne peut ou ne veut pratiquer de lambeau que d'un côté. Mais alors, pour obtenir plus de mobilité avec une moindre difformité, il fait partir du bord de la plaie une incision perpendiculaire qui lui permet de détacher deux lambeaux triangulaires mobiles , à large base, du même côté. Ce procédé, par les ressources qu'il offre, nous paraît très ingénieux, l'incision perpendiculaire pouvant également être transposée au milieu ou à toute hauteur quelconque vers l’un des bords de la plaie, suivant que la peau présente une mobilité égale ou inégale dans les divers points.

MÉTHODE INDIENNE. Dans celle-ci, le lambeau n'est point constitué par les bords mêmes de la solution de continuité, mais emprunté et détaché des parties voisines et renversé sur luimême, par la demi-torsion de son pédicule, pour s'appliquer à

la plaie.

Procédé ancien. La plaie étant disposée et le lambeau circonscrit dans son contour excentrique, amener les deux incisions latérales, périphériques, à égale distance du bord adjacent de la plaie, sans toutefois sy confondre; disséquer le lambeau, puis le renverser ;

GÉNÉRALES

mais alors sa surface saignante se trouvant extérieure, pour qu'elle devienne intérieure faire exécuter au pédicule une torsion en demi-cercle ou de cent quatre-vingts degrés ; affronter exactement les . surfaces eten maintenir la réunion. Cette torsion exagérée du pédicule, fondée sur l'égalité de longueur de ses bords, est vicieuse; la circulation, gênée dans les vaisseaux tordus en pas de vis, peut amener la gangrène , et le relief de torsion formé par le pédiculeest tellement difforme, qu'on est obligé de le couper en travers lorsque l’adhérence du lambeau est consolidée. C'est pour obvier à cet inconvénient que l’on a recours à l’un des deux procédés suivans.

Procédé de M. Lisfranc. Prolonger l’une des incisions latérales du pédicule trois ou quatre lignes plus loin que l’autre, en laissant adhérer de préférence celui des deux par lequel le renversement est le plus facile. La torsion dans ce cas , suivant l'inépalité de prolongement des deux incisions, pouvant se réduire à un arc de quarante-cinq ou de cinquante degrés, on diminue d'abord le tiraillement et la douleur qu'il cause; la circulation, plus facile, permet un meilleur résultat, et on peut éviter consécutivement la section du pédicule moins difforme.

Procédé de M. Lallemand. C'est comme la continuation ou en quelque sorte le complément de l'idée précédente. Il consiste à prolonger l’une des incisions jusqu à la plaie elle-même dont le bord libre se trouve divisé , tandis que l’autre incision s'arrête à distance de la plaie, en formant ainsi un pédicule de largeur suffisante. Dans ce mode opératoire, la torsion beaucoup moindre est même presque nulle, si la disposition des parties a pu permettre detailler, presque au parallélisme de la perte de substance, le lambeau dont le déplacement s'effectue suivant un arc de cercle, sur son pédicule comme centre. Ce procédé, en tant que la disposition des parties en permet l'application, est donc préférable à tous les autres.

Procédé de M. H. Jameson. On doit à ce chirurgien une combinaison d'autoplastique qui en étend l'application à tous les cas où ils'agit de fermer, par de la peau normale, une ulcération ou un orifice accidentel. Pour obtenir la guérison d’une hernie crurale et en oblitérer l'orifice de sortie après réduction, M. Jameson emprunta aux tégumens voisins un lambeau de largeur et de forme convenables qu'il renversa et fit pénétrer dans le canal accidentel. Cette innovation ayant été suivie de succès, M. Velpeau l'a heureusement appliquée dans un cas de fistule trachéale en formant du lambeau quil avait taillé une sorte de bouchon vivant quil a introduit dans l'orifice à parois ravivées de la fistule.

MÉTHODE ITALIENNE. Dans ce mode opératoire, le lambeau est pris sur une partie très éloignée de la perte de substance à réparer. Il s'agit donc de rapprocher et de maintenir pendant un temps considérable, au contact, deux surfaces que la nature a placées à une grande distance l'une de l'autre, ce qui suppose, en tout état de veille ou de sommeil, la permanence, sans le moindre mouvement ni déplacement, d’une attitude forcée, ou en quelque sorte contre nature, sans considération de la fatigue, de la douleur et des mouvemens soit involontaires, soit convulsifs ou automatiques. À la simple énumération de conditions aussi exigeantes, on s'étonne qu'une semblable opération ait pu être tentée avec quelques chances de succès, et surtout qu'elle ait réussi un grand nombre de fois à Tagliacozzi et aux chirurgiens ses imitateurs. Toutefois, il est évident que le caractère et le degré de volonté et