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sente celle du séton; dans un second temps il introduit dans la plaie le bistouri convexe, dont il relève le tranchant, et, en le retirant , divise transversalement le tendon en totalité, d'avant en arrière, en prenant garde de blesser la peau. Dans le fait de Delpech, les deux bouts étant mis en contact, au 28° Jour les plaies étaient cicatrisées et le tendon offrait un allongement de quelques lignes. Le pied ayant été mis dans un appareil contentif qui le fixait à l'état de flexion, après un mois la cicatrice du tendon offrait un allongement de deux pouces.

Procédé de M. Stromeyer. Le malade étant couché sur une table, la face interne du membre tournée vers l'opérateur, le senou ct le pied fixés par des aides et l'articulation tibio-tarsienne fléchie, autant que possible, pour tendre fortement le tendon d'Achille, le chirurgien, armé d'un bistouri à fistule, étroit et à tranchant convexe , en plonge la pointe très aiguë à deux ou trois pouces au-dessus de l'insertion calcanienne; le tranchant, tourné vers le tendon, commence immédiatement à couper dans le mouvement de ponction : à peine la pointe de l'instrument at-elle piqué la peau de l’autre côté que le chirurgien, retirant le bistouri suivant une ligne courbe en haut, achève, mais sans toucher à la peau, la section du tendon, en revenant suivant le premier trajet parcouru. Le membre est placé dans un appareil extensif pour rapprocher les extrémités divisées. — Leur réunion sopère sans suppuration, et dès le dixième jour on peut commencer l'allongement du tendon par l'appareil contentif qui maintient le pied fléchi.

Modification de M. Duval. Le procédé et l'instrument sont ceux de M. Stromeyer , seulement M. Duval ne fait qu'une seule piqûre à la peau.

Modification de M. Bouvier. 1| pique la peau avec une lancette, du côté où le tendon offre la plus grande saillie, puis il introduit par la plaie et fait glisser sous la peau un petit couteau droit, à pointe mousse, nommé ténotome, avec lequelil divise le tendon de la superficie vers la profondeur.

Modification de M. Velpeau. Ce chirurgien, pour éviter de léser la peau, commence par l’isoler et la mettre en arrière du trajet de l'instrument, en piquant d’abord entre elle et le tendon. Pour faciliter l'introduction de la lame il est convenable de pincer préalablement la peau avec les doigts de la main gauche. Au reste, dès que cette lame est parvenue de l’autre côté du tendon; par un mouvement de pression en sciant, la section complète est immédiatement opérée et l'instrument est retiré par la même ouverture sans avoir pratiqué une autre plaie de la peau en regard.

Le procédé de M. Stromeyer et ses modifications, qui permettent la réunion par première intention, sont préférables à celui de Delpech. Ils présentent le double avantage d’une guérison plus prompte et d'un meilleur résultat, la cicatrice du tendon, isolée de celle de la peau , lui permettant de continuer à glisser librement dans sa gaine, tandis que, après la suppuration qui suit le procédé de Delpech, les trois cicatrices, unies en commun par les adhérences fibreuses , causent, pendant la marche, des tiraillemens douloureux dans les cicatrices cutanées solidaires des mouvemens du tendon. Enfin l'incision simple garantit mieux l'intégrité de la peau, qui nest lésée que pour l'unique piqûre d'entrée de l'instrument où se trouve également ramenée la sortie,

SECTION DE L'APONÉVROSE PALMAIRE. ( PI. 23; fig. 3, 4,5.)

En se rappelant la disposition anatomique normale de laponévrose palmaire ‘ on la voit formée par des bandelettes digitales rayonnées que réunissent d'autres bandelettes transversales au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, les unes et les autres adhérant fortement à la peau par des prolonsemens fibreux. Si maintenant une cause quelconque, soit un vice de nutrition général , soit une congestion accidentelle, vient augmenter la forte tension de cette membrane et y ajouter de nouvelles brides, on conçoit quelle peut être la résistance et la force de rétraction de cette aponévrose formant un seul système avec la peau et le squelette. Au point de vue anatomique de la texture, les brides étant plus multipliées et fixées fréquemment au squelette, au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, cest sur cette ligne que devront se rencontrer le plus fréquemment les brides anormales, et elles auront pour effet de maintenir l'extrémité digitale du métacarpe courbée transversalement en arc. Au point de vue physiologique des mouvemens, la demi-fléxion habituelle étant plus prononcée de l'indicateur vers le petit doigt, c'est ce dernier et l'annulaire, les plus fléchis naturellement, qui présenteront, dans l'état pathologique, les brides les plus nombreuses et les plus fortes. Ainsi, en théorie, on voit donc que les brides et adhérences anormales de l'aponévrose palmaire doivent présenter, pour le siége, l'étendue et le mode d'intrication, de nombreuses variétés : 1° la cicatrice rayonnée qui occupe toute la largeur de la paume de la main; 2° les brides partielles limitées à l'une des régions, et nuisant au mouvement des doigts correspondans. Dans tous les cas, le débridement ou la section en travers des cordes fibreuses est l'indication commune; mais chaque variété peut amener des modifications dans le procédé opératoire.

Procédé de Dupuytren. (Fig. 3.) La main du malade étans maintenue largement ouverte, autant que possible, les doigts fixés par des aides, le chirurgien consulte l'aspect des parties pour s'assurer dans quel point a lieu la rétraction. Si l'affection n'intéresse qu'une portion de l'aponévrose, vers l'extrémité digitale, il pratique au-dessus de chaque articulation métacarpophalangienne une incision transversale de 8 à 10 lignes d'étendue, coupe les brides aponévrotiques dans toute leur épaisseur, et s'assure, à chaque fois, par le redressement du doigt correspondant, qu'il n’y a plus d'obstacle à l'extension. Si, toutefois, ce mouvement est incomplet et qu'il paraisse dàû à une adhérence au-dessus, on peut la faire cesser par une nouvelle incision en regard, parallèle à la première. On obtient ainsi le redressement isolé de chacun des doigts. Cependant, si toute la voûte transversale métacarpienne se trouvait intéressée, pour faire cesser la rétraction générale il vaudrait mieux continuer dans toute la longueur l'incision transversale à la peau et couper isolément chacune des bandes transversales et obliques ; et même, dans le cas où les bandelettes longitudinales formeraient rétraction , pour abréger l'opération, dans la crainte des récidives, si fréquentes , une section commune de la peau et des tissus fbreux, dans toute la largeur , serait préférable. Enfin, si, dans quelque point isolé, une bride verticale fait corde sous la peau, ou sil s'en présente d'autres anormales, croisées dans diverses directions , il faut en faire les sections partielles.

! Voy. dans l’Anatonue chirurgteale; t.'V1,-p: 31; 32, et pl. 9; et dans l’Aponévrologie, t. , pl. 151.

L'opération terminée et la main ramenée librement à l'extension , on- panse les plaies avec de la charpie sèche; on fixe la main étendue par sa face dorsale , les doigts très écartés, sur une palette en bois de forme appropriée, et on l'y maintient par un bandage. On continue l'usage de cet appareil pendant toute la durée de la cicatrisation.

Procédé de M. Goyrand. fait, en regard de chaque doigt, une incision longitudinale longue d'un pouce, dissèque la peau en dessous pour la détacher des brides fibreuses, et coupe celles-ci en travers après qu'elles ont été isolées.

Procédé d'Astley Cowper. (Fig. 5.) Il glisse sous la peau, à l'un des côtés de la bride, un bistouri à lame étroite et coupe la bride en dessous. La section peut être longitudinale, oblique ou transversale.

Comme précepte général, la dissection préalable de la peau, qui l’isole des brides fibreuses, présente un avantage réel sur le procédé de Dupuytren, en détruisant l'union, en un seul tissu, des deux membranes fibreuses , la nouvelle adhérence produite par la cicatrice, après guérison , n'ayant pas autant de densité que celle qui existait avant l'opération.

SECTION DE L APONÉVROSE PLANTAIRE. Il n'est pas à notre connaissance que cette opération aitencore été pratiquée. Cependant les rétractions par des brides fibreuses, si elles ne sont pas aussi communes à la plante du pied qu'à la paume de la main, plus exposée au lésions, sy rencontrent néanmoins assez fréquemment, surtout par suite de brûlures. Au reste, le cas échéant de pratiquer cette opération , les modes opératoires seraient les mêmes que pour l'aponévrose palmaire. Seulement il faut se rappeler que les incisions devraient être plus étendues , le pannicule adipeux sous-cutané, quoique aminei à l’état de cicatrice, étant cependant , toute proportion gardée, le triple au moins en épaisseur de ce qu'on l'observe à la main. En raison de la fixité de la charpente du pied, les rétractions, dans toute la portion tarso-métatarsienne, ne consistent que dans un grippement de la peau amenée de la circonférence vers la cicatrice, et ne peuvent point influer sur les courbes générales des deux voûtes transverse et antéro-postérieure. Mais il n'en est pas de même de l'extrémité digitale, où les rétractions produisent, comme à la main, la courbe transversale en voûte des articulations métatarsophalangiennes et la flexion forcée des orteils. C'est donc par l'hypertrophie de l'aponévrose sous-métatarso-phalangienne et du ligament transverse de même nom quese forment les brides de rétraction que l'on peut couper partiellement comme à la main. Les orteils étant redressés, après l'opération, on les ‘fixerait, pendant la durée de la cicatrisation , écartés, à l’état d’extension , sur une semelle solide à digitation.