VALEUR THÉRAPEUTIQUE ET INDICATIONS

En principe l'effet physiologique des ventouses-Junod est d'appeler immédiatement, dans une étendue considérable du système capillaire, une masse de sang d'une à plusieurs livres , que l'on retient temporairement en dehors du mouvement de la circulation générale, transformant en quelque sorte une portion de l'appareil en un vaste diverticulum sanquinis provisoire. L'action thérapeutique, analooue par conséquent à celle de la saignée , mais plus rapide, peut être à volonté graduée dans ses effets, ou portée brusquement de l'influence légère d’une application de sangsues à l'action foudroyante de l'énorme émission sanguine qui résulterait de la section d'un gros tronc artériel. Mais cet effet, d’une effrayante énergie, peut toujours être gouverné par l'opérateur ; et le liquide, une fois l'action produite, est rendu à la circulation sans avoir été altéré ni dans sa quantité ni dans sa composition chimique. Ainsi, en théorie, la grande ventouse doit avoir tous les avantages de la saisnée réitérée sans ses inconvéniens; elle ne laisse point à craindre cette anémie inséparable de la convalescence après de fortes émissions sanguines , anémie dont la conséquence est de plonger l'organisme dans un état de susceptibilité, de langueur et de faiblesse prolongé , très souvent irréparable et qui, chez beaucoup de malades, empêche une résolution complète et devient la cause première des altérations organiques.

Mais la grande ventouse ne borne pas son action à simuler la saignée évacuative. Son effet dérivatif et révulsif n'est pas moins prononcé, surtout en raison de la persistance de la congestion quelques jours après son emploi. Cette action, qui résume plus ou moins, et à la fois, celle des divers agens thérapeutiques, étend singulièrement la sphère de son application. |

1° Pression par le vide. Ses avantages ont été constatés à l'H6tel-Dieu par M. Magendie : 1° dans les apoplexies cérébrales et pulmonaires, les affections organiques du cœur , et en général dans toutes les congestions brusques des viscères ; son effet, plus prompt dans ces cas, lui donne la supériorité sur tout autre moyen. 2° Dans les phlegmasies du poumon, du foie, et en oénéral des organes parenchymateux. 3° Dans les fièvres intermittentes avant l'accès, où son effet est le même que celui de la saisnée ou de la ligature circulaire des membres. 4° Enfin, son application est tellement générale qu'il faudrait parcourir en quelque sorte tout le cercle de la nosographie : constatons seulement en peu de mots ses bons effets dans l’aménorrhée et en général pour rétablir un flux périodique supprimé. Il en est de même d'une foule de petites indispositions habituelles, céphalalsie, malaise, dyspnée, etc., qui disparaissent fréquemment par l'application de la ventouse à un seul membre.

2° Pression par refoulement. Son application la plus efficace est contre la lipothymie et la syncope qui succèdent aux fortes hémorragies. La ventouse dans ce cas, en ranimant, par l’abord des fluides chassés des membres, le cerveau et le cœur exsangues, a produit quelques succès héroïques que l’art, jusqu’à présent, n'aurait pu obtenir par d'autre moyen.

Précautions à prendre.

Les ventouses-Junod , par l'effet instantané quelles produisent, doivent être considérées comme un des agens physiologiques les plus puissans. On doit se tenir pour averti qu'aux

deux limites extrêmes de leur action, en quelques minutes la pression par le vide peut produire la syncope par anémie du cerveau et du cœur ; et la pression par refoulement, une congestion brusque et même l'apoplexie sur le cerveau et les poumons. Toutefois le danger possible de l'application des ventouses ne peut être une raison pour les rejeter ; car alors autant faudrait-il en faire de tous les agens véritablement énergiques : les seuls efficaces pourtant, et qui n'ont d'effets, bons ou mauvais, que suivant la main qui les dirige.

Ainsi, ce danger ne pouvant être que le résultat de l'inexpérience et de la précipitation , le chirurgien doit se réserver la manœuvre des grandes ventouses, et ne point la confier, en son absence, à des personnes étrangères à l’art. Enfin, comme ce moyen est encore nouveau, on conçoit de quelle importance il est pour tout praticien, avant de s’en servir, d'apprendre à en souverner l'emploi. D’après ce que nous avons dit plus haut on voit qu'il ne s'agit que de procéder avec lenteur et méthode en n'élevant pas trop haut la pression et surveillant l'effet général produit sur le malade. J'ai indiqué comme terme de pression 8 à 10 centimètres; Jai vu des malades qui ne supportaient pas au delà de 5 à 6:et cependant, d'après M. Magendie, ce n'est qu'à 15 ou 18 centimètres que la circulation a été suspendue dans les membres. Au reste, on conçoit que l'intensité de la pression et l'étendue de la nie sur laquelle peuvent agir les ventouses sont proportionnées à l’âge, à la constitution da malade, à l'espèce et au degré de la maladie, etc., etc., toutes circonstances dont l'opérateur seul peut juger.

Si nous avons tant insisté sur ce qui regarde Li srandes ventouses, et si à cet égard nons avons excédé, par la nature et l'abondance des Fa le cadre tracé pour une médecine opératoire, c'est que nous étions le premier à faire connaître au public un moyen thérapeutique nouveau, d'une grande énergie et d’une application très variée. Nous n'ignorons pas avec quelle défaveur a été accueillie d’abord , par beaucoup de médecins, la ventouse de M. Junod. Nombre de praticiens, sans même vouloir en prendre connaissance, ont été cependant jusqu à en nier les effets. A ceux-là nous dirons : Croyez-vous qu'il soit indifférent, pour l'organisme, d'appeler immédiatement dans les membres ou à la surface et d'y retenir à volonté plusieurs livres de sang ! Or, si cet effet n'est pas niable, pensez-vous qu'un moyen qui met sous votre puissance la circulation , aussi bien des fluides encore inconnus que des fluides connus ; qui les soustrait ici et là, les appelle ailleurs, les modifie partout et avec eux toutes les grandes fonctions : pensez-vous, dis-je, qu'une pareille action , qui change brusquement tous les phénomènes, et si étendue qu’elle dépasse de beaucoup la portée de vos connaissances physiologiques et de vos prévisions les plus hasardées, puisse être indifférente en thérapeutique ! Évidemment il y a là à produire non seulement tous les effets que lon connaît, mais bien d’autres que l’on ignore et quil serait bien plus utile d'étudier que de nier. Est-il donc si commun de trouver des agens thérapeutiques gouvernables qui révolutionnent instantanément tout l'organisme , pour qu'un de plus soit à dédaigner ; non certes. Depuis trente siècles que la médecine a été l’objet et l'occasion de tant de découvertes et de progrès dans tous les genres ; il faut bien l'avouer, c'est en thérapeutique, c’est dans l’action de guérir , objet spécial de l'art, que les moyens sont restés les plus limités : et aujourd’hui que, dans le louable but de ne rien omettre de ce qui offre quelque chance de soulagement dans les maladies, on enregistre si soigneusement, tant en médecine qu'en chirurgie , tant de prétendus agens thé-

rapeutiques qu une même année voit naître et mourir ; lorsque, en médecine opératoire, chacun de nous décritet commente journellement tant de procédés surabondans , entre les limites extrêmes de la puérile insignifiance et de la témérité la plus audacieuse, négligera-t-on un moyen nouveau , à la fois si varié, si puissant, et avec un peu de prudence et d'attention , plutôt que d'adresse et d'habileté, si complétement inoffensif ! nous ne le croyons pas. Jusqu'à mûr et suffisant examen , et précisément pour le provoquer, nous avons dû signaler à la fois les effets physiolosiques et les effets thérapeutiques de la grande ventouse, préconiser ses avantages et prémunir contre ses dangers. Sans nous laisser émouvoir par la prévention qui repousse tout d’abord les applications nouvelles dans les sciences, nous n'avons pas dû passer sous silence un agent thérapeutique qui a obtenu la sanction de l'Institut, et qui vient d'être adopté par Le Conseil des Hôpitaux.

2° Avec évacuation de sang.

La phlébotomie est l'opération par laquelle on pratique artificiellement une plaie à une veine dans le but thérapeutique de diminuer la masse du sang générale ou locale.

Appareil. 1° L'instrument spécial est la lancette (pl. 27. a, b, c, d). On en distingue de trois sortes , suivant l'angle que forme la pointe : la lancette obtuse et dite à grain d'orge. La pointe en forme un angle de 50 degrés; elle convient pour piquer une veine superficielle, et lorsqu'on veut donner une large issue au sang. La seconde espèce, ou à grain d'avoine, forme un angle de 35 à 4o degrés: elle n'est employée que pour atteindre une veine très profonde; mais aussi, après l'incision, il faut relever l’instrument pour élargir en dehors la plaie des tégumens et de la veine elle-même. Une troisième espèce, ou à langue de serpent, est très aiguë. Elle est aujourd’hui inusitée.

2° Les objets qui servent à l'appareil sont une bande à lisature de drap rouge ou simplement de linge, un vase pour recevoir le sang, une compresse avec une autre bande roulée pour le pansement, des vases pour le lavage, et un flacon d'une liqueur alcoolique excitante en cas de syncope.

Lieux d'élection. En principe on peut saigner toute veine quelconque sous-cutanée assez superficielle pour être atteinte facilement par la pointe de la lancette, et dont le volume est assez considérable pour fournir la quantité de sang voulue. Comme réunissant plus complétement ces conditions, les parties où se pratiquent presque exclusivement la phlébotomie sont dans l’ordre suivant. 1° Le membre thoracique en plusieurs points : (a)au pli moyen de flexion dit pli du coude, et vulgairement, par le fait même de la fréquence de la phlébotomie en ce lieu, pli de la saignée; en ce point sont les confluens veineux formant les trois médianes : cette saignée est usitée presque exclusivement quand on veut obtenir une évacuation abondante et rapide; (b) à la face. antérieure de l'avant-bras, et, dans quelques cas exceptionnels, à la face dorsale de la main. 2° Le membre abdominal à sa partie inférieure sur les deux saphènes, dans le but assez vague de produire une révulsion. 3° Le cou, spécialement sur la veine jJugulaire externe. 4° La téle : à la face , les veines préparate et angulaire; et à la langue, la ranine, pour produire une action locale.

Dispositions. Toute saignée est soumise à des règles générales. Le malade doit être assis sur une chaise, ou, s'il est couché, ineliné sur le bord du lit. On ira à la recherche des veines de la partie que l'on veut saigner, préférant celles qui sont superficielles, volumineuses, peu mobiles, et qui ne sont pas trop VOisines des artères et des nerfs. On s'assurera préalablement par le toucher de la position relative et de la direction des artères reconnaissables à leurs battemens. Pour faire sonfler les veines et les rendre plus évidentes, on comprime au-dessus du point que l'on a choisi , avec le doigt pour la veine jugulaire externe, et au moyen d’une bande pour les veines des membres. Cette dernière compression ne doit pas être assez forte pour gêner la circulation artérielle. On aide à la réplétion veineuse par la situation déclive du membre, et en faisant exécuter au malade des contractions des muscles situés au-dessous de la lisature, et on exerce avec la main , appliquée en travers ou à plat, des pressions oraduées, en amenant le sang des rameaux vers le tronc sur lequel on agit.

Difficultés. Toutes les précautions sus-énoncées étant prises : si aucune veine ne se dessine nettement au dehors, il faut néanmoins, sans se rebuter, continuer au moins pendant une demiheure l'emploi de ces moyens avant d'y renoncer ; et on y ajoute même, autant que la partie le permet, de légères frictions à sa surface, ou son immersion dans l’eau tiède. On serre plus fortement la ligature, et, mettant le malade dans l'obscurité, on reconnaît parfois une veine profonde à l'ombre légère que forme son relief en promenant une bougie autour du membre. Ce caractère indique presque certainement l'existence d'une veine, si, en même temps, le toucher donne profondément la sensation d’un corps cylindrique, rénitent, qui persiste, sauf un roulement obscur, en faisant exécuter de légers mouvemens aux muscles voisins, et qui se gonfle et repousse le doigt lorsqu'on exerce des frictions de bas en haut sur le membre. Si cependant tous ces moyens sont infructueux, et que la saignée soit indispensable, c'est le cas de la pratiquer par incision sur le trajet des veines, comme il sera décrit plus loin.

Il est encore quelques circonstances qui augmentent les difficultés de la saignée, en voici les principales. 1° Une veine, qui paraissait d'un certain volume, fournit d'abord un flot de sang volumineux qui n'est suivi que d'un mince filet, quoique le parallélisme de la section soit bien conservé. Ce cas a pour cause la dilatation locale d'une veine qui n'a que de faibles affluens. Le plus certain est de piquer ailleurs. 2° Il existe, au lieu d'élection, un certain nombre de cicatrices de saisnées antérieures qui rétrécissent le calibre du vaisseau : il faut inciser au-dessous. 3° L'extrème laxité du tissu cellulaire environnant, assez commune chez les sujets très maigres, et surtout les vieillards, fait que la veine est roulante et fuit au-devant de l'instrument ; on prévient cet inconvénient en fixant fortement la veine, avec le pouce, à six ou huit lignes seulement de la ligature, et en piquant perpendiculairement par un coup sec à la surface du vaisseau.

Opération en général. Tout étant disposé, le chirurgien place entre ses dents l'extrémité de la châsse de la lancette, dont la lame est ouverte à angle de 60 degrés , et le talon tourné du côté de la main qui doit opérer ; car en général il faut saigner du côté gauche avec la main droite, et du côté droit avec la main gauche. Toutefois si l'opérateur n'est pas ambidextre, il vaut mieux qu'il agisse toujours de la main droite en se plaçant en dehors du malade quand il opère sur le côté gauche. Il applique ensuite à plat la bande, qui doit être de linge à demi usé, en faisant autour