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du membre, à deux travers de doigt environ au-dessus du point qu'il veut piquer, deux tours de bande médiocrement serrés et qu'il assure par une rosette. L'une des mains est employée à soutenir le membre qu'elle embrasse et à tendre les técumens au moyen des doigts d'un côté, le pouce et l'éminence hypo-thénar faisant opposition de l’autre côté, de manière à appliquer la peau contre la face correspondante de la veine. Cette tension des tégumens doit se faire évalement de chaque côté, de sorte que le même point de la peau soit placé sur la veine avant et après la distension. Sans cette précaution, lorsque l’on abandonne les tégumens après l'incision, le parallélisme est détruit et le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire. Pendant ce temps l’autre main, par des pressions lévères des rameaux vers les troncs, refoule le sang vers les parties supérieures; le pouce alors s’abaisse à deux pouces environ au-dessous de la ligature, comprime la veine distendue par le sang et la maintient immobile. La main qui doit saigner saisit la lancette tenue de chaque côté de la rosette, le pouce sur une.face, la pulpe de l'indicateur et du médius sur l'autre, l'annulaire et le petit doigt servant en dehors de point d'appui. Par un mouvement de flexion, on rapproche le talon de l'instrument du creux de la main ; puis, présentant la pointe au vaisseau, par une rapide extension des doigts on perce subitement jusqu à la veine : le sang jaillit aussitôt sur les côtés de la lame. Ce premier temps est celui de la ponction qui doit être suivi de l'élévation, mouvement de retrait avec pression par lequel on retire la lame de la plaie. Tous deux néanmoins varient suivant la position de la veine. Si le vaisseau est superficiel et la lancette assez large, la pointe peut en être offerte perpendiculairement et retirée presque dans la même direction, sans avoir à craindre, pour l'issue du fluide, le défaut de parallélisme entre la veine et la peau au contact; au contraire plus la veine est profonde et la lancette dont on se sert très aiguë, plus il est nécessaire de donner de l’obliquité à l'incision, de telle sorte que la pointe étant inclinée pour la ponction, on l'incline en sens inverse à la sortie de la plaie, dans l'élévation, pour élargir l'ouverture avec l'instrument, de manière à former une plaie triangulaire dont la section de la peau forme la base élargie, et la veine le sommet tronqué. Le sang jaillitau dehors aussitôt que l'on retire la lancette. Il est reçu dans le vase disposé à cet effet. Avec un peu d'habitude on évalue facilement la quantité qui en sort, évaluée en palettes dont la capacité est de trois onces. On ne saigne pas pour moins d'une palette; et J'ai expérimenté plusieurs fois qu'une forte saignée pesait une livre, ce qui fait environ cinq palettes. Lorsque l'on juge qu'on a tiré assez de sang, on applique sur la plaie le pouce de la main qui soutient le membre, et de l'autre main on enlève la ligature. On lave ensuite le membre avec un peu d'eau tiède, on applique sur la plaie la petite compresse carrée imbibée d'une solution de sel marin, et, avec une bande roulée, on comprime par une suite de tours en huit de chiffre.

Conditions propres au succès de l'opération. Différentes circonstances influent sur l'abondance et la rapidité avec lesquelles le sang est chassé au dehors. Les principales sont : 1° L'obliquité de l'axe de la plaie. Elle doit être calculée d'après la profondeur de la veine. Trop considérable, elle produit le défaut de parallélisme entre les plans de section, et cause l'infiltration sanguine ou thrombus. 2° La direction de l'incision par rapport à l'axe de la veine. La plaie longitudinale du vaisseau ne produit qu'un jet de sang faible et qui s'arrête promptement. Les plaies en travers donnent au contraire un Jet considérable, mais qui quelquefois

s'arrête brusquement par la rétraction des lèvres mêmes de la section du vaisseau. Celles qui coupent la veine diagonalement tiennent le milieu pour l'abondance et fournissent le jet le plus régulier. 3° La forme de l'incision. Elle doit, comme nous l'avons dit plus haut, figurer un trapèze élargi de la profondeur vers la surface, disposition favorable à l'issue du liquide au dehors. 4° L'étendue de la plaie. Lorsque l'incision cutanée est trop étroite, le jet du sang est très délié; ce liquide se coagule bientôt à l'orifice de la plaie et s'infiltre dans le tissu cellulaire. — Une large ouverture, au contraire, est presque toujours favorable, les saignées produisant généralement d'autant plus d'effet dans les phlegmasies et les congestions brusques, que dans un moindre laps de temps la même quantité de sang s'est écoulée avec plus de rapidité. 5° Le degré de constriction de la ligature. Elle doit être modérée : trop faible, le sang suit son cours habituel et sort à peine par la plaie; trop forte, au contraire, elle gêne ou même interrompt la circulation artérielle, en sorte que l'écoulement du liquide, qui d'abord se faisait librement, est supprimé tout à coup. Il suffit, pour le premier cas, de serrer davantage, et, pour le second, de desserrer un peu la ligature.

Insuccès et obstacles à l'opération. Fréquemment il arrive, après la piqûre, que le sang ne vient qu'en très petite quantité ou qu'il n'en vient pas du tout. L'incision sans émission de sang est nommée vulyairement saignée blanche. Get accident tient uniquement à ce que la veine n'a pas été ouverte, soit que la piqûre n'atteisne pas à sa profondeur, soit que la lame présentée trop oblique ait glissé à côté du vaisseau, ou que la veine trop roulante ait fui au-devant de l'instrument. Dans chacun de ces cas, il faut réintroduire la lancette dans la plaie : jusqu'à la profondeur nécessaire dans le premier, suivant une meilleure direction dans le second, et en fixant fortement la veine avec le pouce dans le troisième. Néanmoins si une seconde tentative n'était pas plus heureuse, on doit supposer qu'on sest trompé quant à l'existence ou au volume du vaisseau en profondeur; et au lieu de s'obstiner à irriter la plaie, ce qui pourrait amener plus tard des accidens graves, il vaut mieux se décider tout de suite à piquer ailleurs.

o sont as-

Ü sez nombreuses. 1° La lisature est trop serrée et gêne la circula-

Les causes qui amènent la suppression du jet de san

tion artérielle ou cause, par le fait de la strangulation, un gonflement circulaire des chairs en bourrelet qui enfonce et recouvre la veine. Il suffit alors de desserrer un peu et au plus vite, dans la crainte qu'il ne se forme un thrombus. 2° Souvent au bras, si ce n est la ligature , ce sont les vêtements retroussés qui causent la constriction. On fait cesser imimédiatement cet obstacle. 3° Parfois l'ouverture de la veine est trop étroite. Il faut de suite l'élargir avec la lancette. 4° Un petit flocon de globules adipeux sinterpose entre les lèvres de la plaie cutanée : on prescrit d'écarter ce flocon avec un stylet ou de l’exciser avec les pinces et les ciseaux; mais il est rare que dans ce cas on ne soit pas obligé de faire une nouvelle incision. 5° Le parallélisme entre les divers plans intéressés se trouve détruit. Cet accident, inévitable, sur tous les points, lorsque la plaie est trop oblique, arrive néanmoins assez souvent au pli du bras, lors même que l'incision a été faite dans la meilleure direction. Il tient alors à ce que la piqûre a eu lieu le bras étant en supination, tandis qu'on le fléchit en demipronation pendant que dure l'écoulement du jet. La section de la peau, dans ce cas, ayant glissé en dedans, on sait qu'il suffit, pour rappeler lejet, de la ramener en dehors et un peu en haut

avec Île pouce; mais cette pression ne doit plus être abandonnée.

Si néanmoins cette manœuvre est insuffisante, il faut, tout en

maintenant la pression, ramener le bras dans l'extension et la su-

pination , sauf, pour recevoir le liquide, à faire tourner tout le

membre en dedans par un léver mouvement de rotation de l'é-

paule. Une dernière cause très simple et assez commune, du dé-

faut de parallélisme, tient à une nouvelle striction de la ligature

après l'incision; il faut la desserrer et la réappliquer par tâtonne-

mens. 7° Chez les malades pusillanimes, la suspension du sang

reconnaît souvent pour cause l'émotion. On doit alors desserrer

un peu la ligature, rassurer le malade et attendre quelque temps.

On reprend ensuite l'opération, mais alors, crainte de syncope,

il vaut mieux tirer moins de sang à la fois, sauf à pratiquer plus

tard une nouvelle saignée. Enfin , il n'est pas rare que le sang se

supprime sans cause connue. On rapporte assez vaguement et sans aucune preuve , cet effet à un état de spasme des tissus. Tou-. jours est-il qu'avec quelques petits coups secs, frappés à plat sur le trajet des vaisseaux, des frictions de bas en haut des rameaux vers les troncs, en faisant exécuter au malade des mouvemens, et surtout en attendant un peu, l'écoulement ne tarde pas à reparaître. |

Accidens de la saignée. Indépendamment des difficultés ou des imperfections qui peuvent compliquer l'opération, si simple en apparence, de la saignée, des accidents nombreux, dont quelques-uns sont très-rares , en sont fréquemment la suite. Ces accidents sont : la douleur, la syncope, l'ecchymose, la lésion d’une artère , l'inflammation des veines et des lymphatiques.

Douleur. Ordinairement elle est causée par la section de quelques filets nerveux. On la combat après l'opération par des applications émollientes et sédatives. Si elle persiste très vive, il faut réintroduire la lancette pour achever la section des rameaux que l'on suppose incomplètement divisés.

Syncope. Ou elle survient avant la saignée par la vive émotion du malade, ou elle est produite par la perte considérable de sang: Dans les deux cas, on asperge de l'eau froide au visage du malade, on lui fait respirer des vapeurs aromatiques et excitantes, qui ne tardent pas à faire cesser l'état du prolapsus du cœur.

Ecchymose ou thrombus. L'infiltration sanguine du sang veineux estrarement assez considérable pour donner lieu à de graves accidens consécutifs. Nous avons vu plus haut que sa cause la plus ordinaire est le défaut de parallélisme entre les plans qu'intéresse l'incision. Si un Jet régulier se rétablit après une lévère infiltration , on laisse le fluide s'écouler dans la quantité voulue sans s'arrêter à ce petit accident. L'ecchymose survient plus souvent encore lorsqu'on arrète brusquement un fort jet de sang par compression directe du pouce sous l'influence de la striction causée par la ligature. Aussi est-il prudent, lorsque le jet est rapide et abondant, de desserrer un peu le lien avant de comprimer la plaie. Le thrombus, du reste, se traite ultérieurement par des applications résolutives, qui en quelques jours en amè- , nent la résorption.

Lésion d'une artère. C'est au bras et en saignant la veine médiane basilique, dont la direction croise en diagonale celle de l'artère brachiale, que cet accident est surtout à craindre. On le reconnaît à l'existence de deux jets, un rouge et un noir, ou un seul jet des deux couleurs; au mouvement saccadé du filet rouge et à

son isochronismeavee les battemens du cœur ; à la cessation de ces

phénomènes en comprimant l'artère au-dessus de la plaie et à leur continuation lorsqu'on a interrompu la circulation veineuse par une ligature au-dessous de l'incision. Lorsqu'il ne reste plus de doute sur la nature de l'accident , il faut placer le membre en demi-flexion et faire, sur l'artère, une compression provisoire qui permette d'attendre que l'on puisse pratiquer la ligature du vaisseau lésé.

Phlébite. Nous ne faisons que mentionner cet accident si grave qui constitue une maladie spéciale plutôt qu'une nouvelle cause d'opération. Toutefois lorsque l'affection sannonce par une corde dure, noueuse, mobile, douloureuse; afin d'empêcher la propagation rapide de l'inflammation et ses conséquences si souvent fatales, Dupuytren enseignait de couper le vaisseau en travers, de distance en distance, pour donner au pus une libre issue au dehors et faciliter l'adhésion des parois du vaisseau.

Lésion des lymphatiques. On attribue à cette cause un empâtement œdémateux qui se manifeste, après quelques jours, autour de la plaie non cicatrisée et d'où exsude un liquide séreux. Les accidens locaux, tels que l'engorgement des vaisseaux et des chapelets de ganglions lymphatiques au-dessus de l'incision, et les accidens généraux, se traitent par les moyens appropriés. Si, après la chute des principaux symptômes, il reste un orifice fistuleux, on doit le toucher avec le nitrate d'argent.