VIT

à nu, l'inciser en dédolant sur un pli, écarter le nerf tibial, soit en dedans, soit en dehors, suivant sa position dans le lieu de l'opération, puis, avec la pince , soulever une lamelle de la gaine sur le bord externe de l'artère, l'inciser avec la pointe du bistouri, glisser dessous le bec de la sonde, la dénuder nettement par un mouvement longitudinal de va et vient, dans une lonoueur de cinq à huit millimètres, et recommencer la même manœuvre du côté opposé, de manière à tourner le vaisseau en arrière et à faire ressortir le bec de l'instrument par la première ouverture. En raison de la situation profonde de cette artère, 1l est souvent utile de recourber préalablement l'extrémité de la sonde; et, pour contourner le vaisseau, il est plus commode de présenter l'instrument couché obliquement en diagonale : double indication que remplit parfaitement l'aiguille de Deschamps, et qui en justifie l'emploi dans ces cas (pl. 36, fig. 1, A).

Si, dans la première incision,on néglige de procéder méthodiquement pour trouver le sillon musculaire en partant du tibia, il arrive souvent que l’on tombe entre les deux extenseurs; il faut revenir alors à un centimètre plus en dedans, pour trouver le sillon entre l'extenseur propre et le jambier antérieur.

Modification de M. Lisfranc. Pour le cas de ligature au tiers supérieur, afin de rencontrer plus sûrement l'interstice musculaire M. Lisfranc a proposé de diriger la section de la peau obliquement, de la tête du péroné vers la crête du tibia, de manière à croiser en diagonale les lignes d'intersection musculaire ; avant d'inciser l'aponévrose en long, il commence par une section en travers, au milieu de la plaie, qui permet de reconnaître aussitôt l'interstice musculaire mis à découvert en même temps que le débridement de l’aponévrose est déjà opéré, la section longitudinale de cette dernière devant se faire en deux temps.

ARTÈRE TIBIALE POSTÉRIEURE (pl. 37, fig. 1 et 2).

Situation. Situé sous la cloison transversale aponévrotique , qui maintient les muscles postérieurs profonds de la jambe; appliqué sur la face postérieure du jambier postérieur et du long fléchisseur commun des orteils; enveloppé avec ses deux veines dans une gaine vasculaire commune et longé à son côté externe par le nerf tibial postérieur, l'ensemble du faisceau vasculaire est dirigé de haut en bas, avec une légère inclinaison en dedans, suivant une ligne qui s'étend du milieu du creux poplité sous la malléole interne, entre la saillie malléolaire et le bord interne du tendon d'Achille. En profondeur le faisceau vasculaire est recouvert par la peau, l'aponévrose jambière et, dans ses trois quarts supérieurs, les muscles jumeaux et soléaire , dont l'épaisseur varie, suivant la musculature du sujet, de deux et demi à quatre ou cinq centimètres. Au tiers inférieur la profondeur déterminée par le tendon d'Achille et le calcanéum varie de un et

demi à deux centimètres , suivant l'abondance des graisses.

Lieux d'élection. On pratique la ligature de l'artère tibiale postérieure à toute hauteur, depuis sa naissance du tronc tibiopéronier jusqu à sa bifurcation en artères plantaires. Il en résulte que les considérations anatomiques qui se rapportent au manuel opératoire varient dans chaque point, suivant l'épaisseur et l'espèce des tissus. Ces considérations se résument sur trois parties, supérieure, moyenne et inférieure, constituant les trois lieux d'élection qui correspondent à tous les cas.

! Voy. Anatomie topographique, pag. 57 et pl. 12.

Cas d'opération. L'entourage de la tibiale postérieure, plus extensible que celui de la tibiale antérieure, y permet plutôt le développement de tumeurs sanguines. Ruysch cite un cas d'anévrisme spontané à la résion malléolaire, Dorsay un autre cas de varice anévrismale, et Guattani un exemple de tumeur pulsative non déterminée anatomiquement. Quant aux épanchemens diffus, signalés par Scarpa, Hogdson, Dupuytren, M. Marjolin, etc, ils sont si communs qu'il est peu de chirurgiens qui n’en aient rencontré.

Manuel opératoire.

1° Ligature derrière la malléole interne. L'artère cesse d'être verticale en regard de la saillie malléolaire et s’incurve ensuite à concavité antérieure Jusqu'au lieu de sa bifurcation, où sa courbure est continuée par l’origine des deux plantaires. Les chirursiens varient dans les préceptes donnés pour l'incision. Les uns se bornent à une incision verticale derrière la malléole; ce précepte est peut-être le plus sûr pour lier l'artère au-dessus de Particulation : afin d'atteindre plus bas, d'autres prescrivent une incision curviligne suivant la courbure du vaisseau. Quant à la ligne de section, M. Lisfranc l'indique à cinq millimètres en arrière de la malléole et M. Velpeau au moins à sept millimètres. Cette ligne est trop interne, l'espace situé entre la malléole et le tendon d’Achille étant, dans l'adulte, d'environ quatre centimètres, dont le faisceau vasculaire occupe sensiblement le milieu. Cest donc avec raison que M. Manec choisit la ligne moyenne.

Procédé opératoire. Le membre en demi-flexion et couché à plat sur sa face interne, la face antérieure du membre tournée vers l'opérateur, inciser du premier coup la peau, suivant la ligne verticale et moyenne indiquée, dans une longueur de cinq centimètres; diviser à plat avec précaution le tissu cellulaire fibreux sous-cutané, au-dessous duquel est la forte aponévrose jambière ; soulever l'aponévrose avec la pince, y faire une piqûre à plat et introduire la sonde cannelée sur laquelle on divise l’aponévrose d'un seul trait ou en deux fois suivant le lieu de la piqûre. Une couche mince de tissu adipeux se présente et au-dessous d’elle le feuillet aponévrotique profond, non indiqué, à tort, par les auteurs et que l’on incise avec précaution comme il est dit plus haut. Le faisceau vasculaire Soffre côtoyé, en dedans, par les trois tendons des deux longs fléchisseurs et du jambier postérieur, et, en dehors, par le nerf tibial postérieur; inciser alors la gaîne, isoler et dénuder l'artère dans une longueur de cinq à six millimètres, d'abord sur son côté interne, puis sur l'externe, et glisser en ce sens le stylet aiguillé, garni de son fil, en amenant vers soi.

2° Ligaiure vers le tiers moyen de la jambe. Les préceptes anatomiques sont ici plus difficiles; le plus ou moins de volume des chairs rendant la situation de l'artère plus ou moins profonde, quoique sa direction soit la même dans les deux cas. La meilleure indication à donner me paraît être de prendre pour point de départ l'angle postérieur du tibia, toujours assez facile à déterminer sous la peau en déprimant en arrière les masses musculaires. Quelle que soit l'élévation dont les muscles proéminent, l'artère tibiale postérieure, au tiers moyen de la jambe, est placée de un à un et demi centimètre plus en dehors que l'angle interne et postérieur du tibia. Suivant le point où l'on opère, elle est ou non recouverte par le bord interne du soléaire et plus haut par celui du jumeau.

Procédé ordinaire. Le membre étant dans la situation indiquée plus haut, contenu aux extrémités par des aides, faire déprimer en arrière, par un aide de face, la masse du triceps sural, puis, la peau tendue par l’écartement des doigts de la main gauche du chirurgien, inciser verticalement la peau et le pannicule adipeux d'un seul coup, suivant la ligne indiquée, dans une longueur de six à neuf centimètres, suivant l'épaisseur des chairs; couper également à plat l'aponévrose jambière, mince dans cette résion. Le fond de la plaie alors est formé, dans sa moitié su périeure, par le bord du soléaire, la moitié inférieure étant constituée par le sillon graisseux intermédiaire de ce bord, continué par le tendon d'Achille, aux muscles profonds. Inciser, si on veut lier un peu haut, la portion du soléaire qui fait partie de la plaie, et soulever, pour la couper, son aponévrose antérieure d'insertion, très résistante, qu il ne faut pas confondre avec l'aponévrose profonde que l'on trouve au-dessous ; puis faire écarter les chairs. Le fond de la plaie est formé alors par l'aponévrose intermusculaire profonde; la soulever avec la pince, piquer, puis introduire la sonde cannelée et inciser dessus, comme il a été dit plus haut, pour ne pas risquer de léser les vaisseaux. Le faisceau vasculaire étant mis à découvert, côtoyé en dehors par le nerf tibial postérieur, inciser de pointe , en dédolant, la gaîne sur un pli, isoler et dénuder l'artère avec la sonde cannelée, d'abord sur son côté interne, puis sur l’externe, et glisser en ce sens ou vers soi le stylet aiguillé armé du fil.

Modification de M. Lisfranc. Dans quelque point qu'on veuille lier l'artère dans la longueur parcourue par le tendon d'Achille, M. Lisfranc prescrit uniformément de diriger l'incision obliquement, du bord postérieur du tibia vers le bord interne du tendon d'Achille, suivant un angle de trente - cinq degrés avec le plan vertical, qui croise en diagonale l'espace intertendineux. La peau et l'aponévrose d'enveloppe étant incisées, il insinue dans la plaie le doigt indicateur, dont la face palmaire est tournée vers le tendon d'Achille, et, glissant le doigt de bas en haut sur le tendon comme conducteur, il décolle en dessous le soléaire, qu'il fait écarter en haut et en arrière. La direction de l'incision, objet essentiel, donne la certitude de trouver le faisceau vasculaire dans la plaie, et prévient toute erreur pour le plan de lincision longitudinale; elle est donc préférable, surtout chez les sujets très musclés : mais elle ne permet pas, comme l'autre incision, de lier indifféremment l'artère sur tout point quelconque de la longueur de la plaie.

3° Ligature au tiers supérieur de la jambe. L'artère est encore ici plus éloignée de la surface, suivant les deux diamètres antéro-postérieur et transversal ; elle n’est même pas encore rectiligne, ce vaisseau, pour sécarter du tronc tibio-péronier son origine, formant une légère courbure à concavité externe. En situation, l'origine de l'artère correspond un peu au-dessus du tiers supérieur de la jambe et un peu en dedans de la partie moyenne du diamètre transverse. Renfermée en ce point sous l’arcade du soléaire, elle est recouverte par ce muscle, le jumeau interne, et la peau.

Procédé opératoire. La jambe demi-fléchie et placée comme il a été dit plus haut, pour mettre les muscles dans le relâchement, pratiquer, à vingt ou vingt-cinq centimètres en dehors de l'angle postérieur du tibia, une incision à la peau longue d'un décimètre, puis diviser l’aponévrose. La surface du jumeau interne

étant mise à nu, la manœuvre ultérieure varie suivant que l'on décolle les muscles ou qu'on les incise.

A. Décollement des muscles. Porter dans la plaie le doigt indicateur, contourner en dedans le bord interne du soléaire, le soulever et le décoller avec le doigt ou au besoin avec l'extrémité de la sonde cannelée, puis le faire déprimer en arrière par un aide; inciser l’attache tibiale du soléaire en rasant la face postérieure de l'os, isoler le muscle en dessous de l'aponévrose du long fléchisseur commun, et le faire écarter en arrière avec un crochet mousse. L’aponévrose profonde mise à nu, l'inciser sur la sonde cannelée etaller profondément en dehors à la recherche des vaisseaux. Mais cette dernière manœuvre est très difficile; le faisceau vasculaire se trouvant situé très profondément sous les muscles qui réagissent et se contractent, quelque soin que l'on ait apporté à les mettre dans le relâchement par la flexion de la jambe et l'extension du pied. Sur le vivant, le fouettement des muscles et le sang épanché rendent tellement difficile la recherche des vaisseaux au fond du sillon que cest presque une manœuvre téméraire ; aussi en pareil cas M. Bouchet de Lyon atil été obligé de couper en travers le soléaire sur les vaisseaux. Au reste, puisqu'aussi bien ce muscle est déjà lésé par ses attaches, mieux vaut inciser tout d'abord en travers les fibres sur le trajet des vaisseaux.

B. Incision du soléaire. Inciser, comme il a été dit, la peau et l'aponévrose superficielle, puis écarter en arrière le jumeau interne; le muscle soléaire étant à découvert, diviser immédiatement ses fibres dans la même direction et suivant la longueur de la section de la peau. À mesure que l'on pénétrera en profondeur, procéder avec lenteur et ménagement jusqu'à ce que l'on ait reconnu les fibres tendineuses d'insertion sur la forte aponévrose antérieure. Soulever cette aponévrose, y faire une petite ouverture pour glisser la sonde cannelée sur laquelle on l'incise, puis diviser également, sur la sonde cannelée, l'aponévrose profonde intermusculaire. Le faisceau vasculaire mis à nu dans toute la longueur de la plaie, inciser la gaine et dénuder l'artère comme à l'ordinaire, puis glisser le fil avec l'aiguille de Deschamps insinuée obliquement d'arrière en avant ou vers soi. On attribue à M. Manec ce procédé, quil a publié le premier. Son exécution est facile et il répond aux cas les plus nombreux. Néanmoins quand la masse du triceps sural est très volumineuse, au lieu de décoller et déprimer en arrière le jumeau interne, dont les contractions sènent dans l'opération, peut-être vaudrait-il mieux l’inciser nettement à l'exemple de M. Guthrie qui a opéré de cette manière avec succès.

ARTÈRE PÉRONIÈRE (pl. 37, fig. 3) :.

Situation. Logée profondément à la face postérieure de la jambe , dans le sillon qui longe le bord interne du péroné: appliquée en haut sur le jambier postérieur , et en bas sur les attaches de ce muscle et du court péronier latéral, on ne la lie guère qu à la partie moyenne de la jambe, au-dessous des jumeaux, entre les péroniers et le bord du soléaire, où cette artère, encore assez forte, est plus facilement accessible. Cette opération est réservée pour les cas d'hémorragie traumatique.

! Voy. Anatomie topographique, pag. 57 et pl. 12.

Manuel opéraloire.

Procédé ordinaire. Le membre étant couché sur sa face interne, la face antérieure tournée vers le chirurgien , la jambe demi-fléchie, le pied étendu et relevé sur son bord externe, pour mettre dans le relâchement le triceps sural et les péroniers, déprimer avec la pulpe des doigts rassemblés le sillon intermusculaire des péroniers et du bord externe du soléaire , inciser la peau et l'aponévrose dans une longueur de huit centimètres suivant la ligne indiquée, presque verticale dans les sujets maigres et légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière chez ceux fortement musclés. Si la veine saphène externe traverse la ligne de section, l'écarter en arrière, refouler en dedans le tendon d'Achille et le fixer par un crochet mousse, de manière à pouvoir pénétrer en profondeur de trois à quatre centimètres plus en dedans que le contour de la peau sur la face externe. L'aponévrose profonde étant mise à nu, l'inciser sur la sonde cannelée suivant une ligne verticale. Parvenu sur le muscle long fléchisseur propre du gros orteil, à son extrémité supérieure, le refouler en dehors et inciser avec précaution, ou sur la sonde cannelée, dans l’interstice fibreux que forme son bord interne avec le jambier postérieur ; au fond du sillon inter -osseux se trouve la saîne des vaisseaux renfermant l'artère entre ses deux veines. Isoler alors et dénuder comme à l'ordinaire et faire la ligature avec l'aiguille de Deschamps, dont la courbure doit être insinuée obliquement en diagonale d’arrière en avant ou vers Soi.

Procédé de M. Lisfranc. Comme pour les deux autres artères de la jambe, ce chirurgien prescrit de diriger l'incision obliquement suivant un angle de trente-cinq degrés avec la ligne verticale de l'artère ; c’est-à-dire du bord externe du tendon d'Achille au niveau de la face externe du péroné. Cette modification, qui a toujours pour but de croiser la direction de d'artère, n'est pas aussi utile dans ce cas que pour la ligature des tibiales; le point difficile de l'opération , qui consiste à atteindre le sillon profond, persistant quelle que soit la forme de l'incision.

Dans un cas de lésion traumatique par un projectile, M. Guthrie, afin d'éviter de lier l'artère fémorale, n’a pas hésité à inciser directement au travers des muscles du mollet pour faire, avec une aiguille à suture, la ligature médiate de l'artère péronière à sa partie supérieure.

ARTÈRE POPLITÉE (pl. 38 ) :.

Situation. Togée profondément dans le creux du jarret, étendue dans une longueur de vingt-deux à ving-cinq centimètres depuis le canal ostéo-fibreux des adducteurs au quart inférieur de la cuisse, jusque sous l’arcade du soléaire sur la lisne médiane, et au cinquième supérieur de la jambe, elle est légèrement flexueuse en demi-flexion, rectiligne et presque verticale dans l'extension , mais avec une légère inclinaison de haut en bas et de dedans en dehors. Appliquée successivement sur le corps du fémur, puis dans l'échancrure intercondylienne sur la face postérieure de l'articulation, et enfin sur le muscle poplité, sa profondeur sur le ligament

! Voy. Anatomie chirurgicale, pag. 55 et pl. 12.

postérieur articulaire est, terme moyen, de trois à quatre centimètres. La veine poplitée, qui la contourne en diagonale, est, par rapport à l'artère, externe en haut, postérieure au milieu , et interne en bas. Au-devant de ces vaisseaux, à deux centimètres environ de profondeur de la peau, sétalent les divisions du nerf sciatique poplité imterne; et plus en avant encore est la veine-saphène postérieure, qui s'enfonce en haut dans le creux du jarret. Ainsi le faisceau vasculaire poplité traverse verticalement la losange inscrite par les masses musculaires des fléchisseurs de la jambe pour le triangle supérieur et des jumeaux pour l'inférieur.

Lieux d'élection. On lie la poplitée sur plusieurs points : 1° par l'incision médiane , dans un point quelconque de l'étendue de la plaie; mais pour éviter les veines poplitée et saphène postérieure, préférablement vers l'angle supérieur de la plaie dans l’écartement des muscles fléchisseurs de la jambe et vers l'angle inférieur dans l'écartement des Jumeaux : 2° par une incision latérale interne sous le bord du jumeau interne et du

soléaire.

Cas d'opération. Outre les hémorragies traumatiques qui commandent la ligature de l'artère poplitée, lorsqu'elle peut être faite au-dessus du point lésé, Le cas le plus ordinaire est l’anévrisme spontané de cette artère ‘ elle- même, le plus commun de tous. Nous n'entrerons pas dans l'énoncé des faits chirurgicaux si nombreux qui infirment ou justifient la ligature de l'artère poplitée de préférence à celle de la fémorale, disons seulement en quelques motsque l'opération, pour cause d’anévrisme, est légitimée lorsque la tumeur, d'un volume médiocre, permet sans danger la ligature également audessus et au-dessous de la poche anévrismale.

Manuel opéraloire.

Incisions verticales. L'artère poplitée peut-être liée, à divers points de son trajet, suivant deux directions de l’incision, verticale ou latérale. L'incision verticale peut varier de lonsueur dans des limites prévues suivant l'objet que se propose le chirurgien. Ainsi, pour un cas de lésion traumatique au-dessous de l'écartement des jumeaux, l'incision peut être moins longue pour lier l'artère entre les muscles, où sa profondeur n'est que de deux centimètres. L'incision, au contraire, s’étendra davantage en haut, et sera plus longue, si l'artère doit être liée à sa partie supérieure, où sa profondeur est d'environ cinq centimètres. Enfin si le lieu possible de la lisature est indéterminé , l'incision doit être assez longue pour atteindre le vaisseau en haut ou en bas.

Dans tous les cas, le malade étant couché sur la face antérieure du tronc, le membre abdominal, contenu par des aides, repose modérément étendu sur sa face antérieure ; le chirurgien cest placé en dehors. :

Ligature à la partie inférieure. Procédé de M. Lisfranc.

Avec la pulpe des doigts de la main gauche rassemblés , reconnaître et déprimer à l'extérieur le sillon d'écartement des muscles jumeaux et la ligne moyenne du creux poplité; puis, de la main droite armée du bistouri tenu en troisième

! Voy., pour divers cas de cet anévrisme, pl. 35.

position, inciser de bas en haut, si l'on opère à droite, ou de haut en bas, si l'on opère à gauche, dans une étendue de huit à neuf centimètres de manière que l’écartement des jumeaux soit à moitié de la ligne d’incision ou, en d'autres termes, inciser, dans toute la hauteur du creux poplité, de trois centimètres audessous de l’adossement des jumeaux jusqu à l'angle d'écartement des muscles biceps et demi-tendineux à la cuisse. Cette incision, qui n'intéresse que la peau, est presque médiane, mais cependant un peu inclinée en dehors et en bas en raison du déjettement causé par le jumeau interne plus volumineux que l'externe. Après la rétraction de la peau , écarter en dehors la veine-saphène externe et inciser l’'aponévrose dans toute la lonsueur de la plaie. Déposant alors le bistouri, chercher, avec l'indicateur, l'interstice des jumeaux et les décoller avec le bec de la sonde cannelée. Faire fléchir médiocrement la jambe sur la cuisse pour mettre les muscles dans le relâchement, puis les faire écarter chacun de son côté avec des crochets mousses. Le nerfsaphène tibial se présente alors, non point unique, comme on le décrit, mais offrant le tronc principal qui cache l'artère , et d'où se dégagent en dedans deux fortes branches du triceps sural plus internes. Isoler les nerfs et les écarter en dedans avec la sonde, puis écarter au delà le tissu graisseux qui existe dans une épaisseur de quelques millimètres. La veine poplitée alors vient s'offrir appliquée sur la face postérieure et un peu en dedans de l'artère; saisir avec la pince un pli de la gaîne vasculaire et l'inciser avec précaution en dédolant, la pointe de l'instrument tournée en haut et en dedans vers l'opérateur. La gaîne étant ouverte, dénuder l'artère avec la sonde cannelée, dans une longueur d'un centimètre, d'abord sur son côté externe; écarter la veine en dedans et répéter la même manœuvre sur le côté interne , puis continuer en glissant le bec de la sonde sous la face postérieure du vaisseau pour le faire reparaître en dehors. Dans cette manœuvre il est convenable que le bec de la sonde soit incurvé, pour mieux contourner en profondeur. L'aiguille anglaise est même ici préférable. Enfin il convient que l'extrémité de l'instrument, sonde ou aiguille, soit percée d'un chas garni de son fil, pour qu'il n'y ait plus qu'à lier immédiatement.

En prolongeant plus bas l'incision, jusqu à l’arcade du soléaire, on pourrait, au besoin, lier le tronc tibio-péronier ou même une des artères Jambières à son origine.

Ligature à la partie supérieure ou dans un lieu non déterminé à l'avance. (Procédé ordinaire.)

Les préceptes sont les mêmes que ci-dessus; seulement l'incision, qui commence deux centimètres moins bas, doit être prolongée beaucoup plus haut, suivant le sillon d’écartement des muscles de la cuisse, de manière à atteindre une longueur de dix centimètres avec une légère inclinaison en dedans à la partie supérieure. M. Marshal recommande une incision de onze centimètres de longueur, qui, du quart inférieur de la cuisse, point correspondant à l'origine de l'artère, à partir du bord interne des muscles demi-tendineux et demi-membraneux , descend au milieu du creux poplité et s'arrête en regard du plan articulaire. M. Lisfranc prescrit d'inciser presque verticalement, en prenant pour point de départ ou d'arrivée, suivant le côté gauche ou droit, le sommet du triangle supérieur, pour croiser, un peu en diagonale, la direction de l'artère.

La peau étant incisée, écarter d'abord la veine-saphène, diviser l'aponévrose, et continuer avec la sonde cannelée. D'abord se présentent une couche de tissu adipeux d'environ un centi-

mètre, puis le tronc nerveux sciatique poplité interne placé un peu en dehors de l'axe des vaisseaux et que l'on écarte vers le bord externe; on isole alors, sans la dénuder, la courbure de la veine-saphène, qui s'enfonce pour se jeter dans la veine poplitée. A deux centimètres plus profondément en haut, on tombe sur le faisceau vasculaire principal; la veine étant postérieure et un peu externe , on l’écarte en dehors pour lier l'artère avec l'aiguille anglaise.

Il est inutile d'insister sur le procédé de ligature déjà connu à la partie inférieure de cette même plaie ; et quant à la partie moyenne, la principale difficulté est due à la veine poplitée et à la saphène qui s'y jette. Les veines étant directement postérieures à l'artère, on les écarte indifféremment en dedans ou en dehors.

Incisions latérales. Le but de cette méthode est d'aller chercher l'artère sous le bord tibial du jumeau interne. On y parvient par deux incisions.

1° Jncision latérale interne. (Procédé de l’auteur : planche 38,

fo 2)

Le sujet couché de côté ou sur le dos, le membre abdominal placé sur sa face externe, la cuisse dans l'abduction et légèrement fléchie sur le bassin , la jambe fléchie sur la cuisse, et l’articulation supportée par un oreiller, la rotule tournée vers l'opérateur , reconnaître avec la pulpe des doiyts le sillon du jumeau interne en descendant de l'extrémité supérieure entre le bord du muscle et l'angle interne du tibia et suivant obliquement en arrière où ce sillon est tracé entre le bord interne du jumeau interne et la saillie plus avancée du soléaire. Sur le trajet du sillon tracé par les doigts de la main gauche inciser dans l'étendue de huit centimètres en commençant à l'angle supérieur au-dessous des tendons prétibiaux; la peau étant coupée, écarter en avant la veine et le nerf saphènes internes qui se présentent, puis inciser l'aponévrose très épaisse sur cet angle d'implantation où elle se confond avec le lisament latéral interne, soulever et dénuder avec le doigt indicateur gauche et la sonde cannelée le bord du jumeau interne et faire écarter fortement avec un crochet le muscle en arrière. À trois centimètres de profondeur, en dehors de l'angle interne et postérieur du tibia, se rencontre le faisceau vasculaire, la veine en dedans et recouvrant pour l'opérateur l'artère placée en dehors, le nerf tibial situé au milieu et sur la face postérieuredes d eux vaisseaux. Dénuder la veine, avec le bec de la sonde, par sa face antérieure appliquée sur le muscle poplité ; glisser le dos de la sonde sous cette veine, puis sous le nerf, les soulever en arrière et les faire maintenir écartésen dehors par un crochet mousse ou par les doigts d’un aide intelligent. L'artère se présente alors, appliquée sur le muscle poplité: la dénuder d’abord en avant sur son bord interne, puis sur le bord externe : glisser entre elle et les deux autres vaisseaux le bec de l'aiguille de Deschamps armée de son fil et le faire ressortir en avant, dégager l'aiguille du fil et faire la ligature.

Il est clair que, par ce procédé, on peut lier avec facilité la partie la plus inférieure du tronc poplité, où même, en soulevant ou débridant l’arcade du soléaire, le tronc tibio-péronier ou l'origine de la tibiale antérieure.

2° Incision oblique. (Procédé de M. Marshal.)

Le membre placé comme il a été dit plus haut, reconnaitre par

La VIS

la pression des doigts le sillon sous-cutané, oblique en bas et en dedans, tracé par le tendon du demi-tendineux sur le jumeau interne. Abaisser sur ce trajet une incision longue de huit centimètres qui s'arrête à un centimètre du bord du tibia. Dans cette première division il faut prendre garde de ne pas intéresser toute l'épaisseur de la peau pour ne pas couper la veine et le nerf saphènes internes, qui se rencontrent vers l'angle déclive de la plaie. Ces parties étant reconnues, les isoler dans une étendue suffisante seulement pour permettre de les écarter en avant. Parvenu sur l’aponévrose jambière, l'inciser derrière et au-dessous des gaines tendineuses des muscles fléchisseurs internes en prenant garde de léser ces gaînes. Déposant alors le bistouri, faire fléchir le membre, soulever et décoller avec l'indicateur le bord

‘du jumeau interne, faire écarter ce muscle en dehors et se con-

duire comme il a été dit précédemment.

3° Incision latérale interne à la cuisse. (Procédé de M. Jobert.)

L'objet de l’auteur est de lier l'artère poplitée sur le fémur par une incision verticale au-dessus du condyle interne, dans le sillon qui sépare le vaste interne des muscles fléchisseurs de la jambe. Pour y procéder, Fincision doit avoir dix centimètres. Il faut prendre garde également ici de couper la veine et le nerf saphènes ; mais 1l est inévitable de diviser les gros cordons lymphatiques. Après la section de la peau et de l'aponévrose, fléchir fortement l'articulation du genou et, en écartant en dehors les longs muscles fléchisseurs dans le relâchement, aller à la recherche du faisceau vasculaire, dontla profondeur, terme moyen, est d'environ quatre centimètres.

ARTÈRE FÉMORALE (pl. 39 et 47)".

Situation. Logée dans le sillon fémoral profond, intermédiaire des adducteurs au psoas iliaque et au quadriceps fémoral; étendue entre deux canaux ostéo-fibreux, en haut le canal pelvifémoral, improprement nommé crural, en bas le canal fémoropoplité, elle parcourt avec la veine et contourne en diagonale de haut en bas et d'avant en arrière les trois quarts supérieurs de la cuisse avec une demi- torsion spirale de la partie moyenne et antérieure en haut, en suivant le plan interne, jusqu’à la partie postérieure en bas. Appliquée profondément dans le sillon musculaire , enveloppée avec la veine fémorale et un nerfsatellite dans une forte gaine cellulo-fibreuse, elle est croisée obliquement en diagonale par le couturier, qui la recouvre dans sa moitié intermédiaire : de sorte que le faisceau vasculaire, à son quart supérieur, est placé en dedans de ce muscle, et fortifié dans sa saine par une aponévrose épaisse que du tissu Jaune rend extensible; tandis qu à son quart inférieur le faisceau , appliqué profondément sur le fémur, est placé en dehors du couturier, qui ne le recouvre que par sa face interne.

Lieux d'élection. L'artère fémorale peut être liée dans quatre lieux déterminés par l'incision, et au besoin dans toute l'étendue de chacune des plaies : 1° au tiers inférieur de la cuisse. dans l'étendue du canal fémoro-poplité ou mieux un peu au-dessus ; 2° au tiers moyen de la cuisse, préférablement dans la portion de l'espace qui fait suite au tiers supérieur; 3° à l'extrémité supérieure, au-dessous de l’aîne ou de l’arcade crurale; 4° à sa sortie du bassin, dans le canal crural ou sous l’arcade du même nom.

! Voy. Anatomie topographique, pag. 53-54, et pl. 7, 8 et xr.

Cas d'opération. La ligature de l'artère fémorale à divers points de sa hauteur répond à tous les cas urgens d'anévrisme ou de lésion traumatique à la cuisse, mais en outre elle est, pour les cas douteux, la ressource dernière et d’un effet sûr pour toutes les maladies de même genre qui ont leur siége à la jambe, quand la ligature d’une des artères locales n'offre pas assez de chances de succès: c’est en particulier le cas de l'anévrisme poplité par la méthode d'Anel : aussi cette ligature est-elle la plus fréquente de toutes parmi les grandes artères. C'est de préférence à la partie moyenne, où elle est plus facile à atteindre avec moins de désordres produits, qu'il convient d'opérer pour toutes les lésions situées au-dessous. La ligature au tiers inférieur, très complexe vu la profondeur du vaisseau, son mode d'encastrement et l'épaisseur des parties, n'a pour ainsi dire pas d'indications spéciales. Celle à l'arcade crurale est toujours nécessitée par la hauteur du point où existe la lésion.

Manuel opératoire.

1° Ligature au tiers inférieur de la cuisse (pl. 39, fig. 4 et 5).

La cuisse étant couchée sur son côté externe, légèrement fléchie sur le bassin, la jambe demi-fléchie sur la cuisse, la face antérieure du genou tournée vers l'opérateur, le membre est fixé par des aides dont le plus intelligent, placé à gauche de l'opérateur pour le membre droit et vice versa, comprime l'artère fémorale sur le pubis soit avec la pelote à manche ou mieux avec le pouce.

Tout étant disposé, reconnaître avec la pulpe des doigts rassemblés en un plan rectiligne le sillon intermusculaire du vaste interne au bord antérieur du couturier. Si le pannicule adipeux sous-cutané, trop épais, ne permet pas de reconnaître avec certitude l'interstice, y suppléer en se dirigeant, suivant la ligne connue de l'artère, au milieu du plan interne de la cuisse pour son tiers inférieur. Le lieu reconnu, vu la profondeur du vaisseau inciser la peau suivant une longueur d'environ dix centimètres dont le milieu correspond au plan perpendiculaire qui commence le tiers inférieur de la cuisse; c'est-à-dire que la plaie s'étend également, par moitié, en bas du tiers moyen et en haut du tiers inférieur. Dans l'incision de la peau il est inévitable de couper quelques troncs lymphatiques invisibles; mais il faut se défier de rencontrer soit le tronc de la veine-saphène interne déplacé, puisqu'il longe ordinairement le bord postérieur du muscle, soit la branche antérieure presque constante qui longe à-peu-près le bord antérieur : si on la rencontre, l'écarter en arrière. La peau incisée jusqu'à l'aponévrose, reconnaître avec le doigt le bord antérieur du couturier, diviser l'aponévrose dans toute l'étendue de la plaie à quatre ou cinq millimètres audevant du muscle, dénuder celui-ci, l'isoler de sa gaîne avec la pulpe de l'indicateur, et le faire écarter en arrière par un aïde. Ouvrir alors par une piqûre la partie moyenne de cette gaîne et prolonger la division avec la sonde cannelée. À ce plan, dans l'étendue de la plaie, est le sillon intermusculaire du vaste interne au tendon du grand adducteur, au fond duquel est le faisceau vasculaire fémoral partie au -dessus et partie dans l'intérieur du canal fémoro-poplité. Avant d'aller plus loin, absterger la plaie et porter au fond la pulpe de l'indicateur pour s'assurer positivement de la direction de l'artère à ses battemens. La moitié supérieure du sillon, occupée par la gaîne, est srisâtre, molle au toucher, et donne l'impulsion à nu. La moitié inférieure, occupée par l’aponévrose triangulaire qui ferme le canal fémoro-poplité, est nacrée, dense, résistante au toucher, et ne donne la sensation

que d’un battement médiat. Soulever avec le bec de la sonde le bord falciforme de l’aponévrose sur la gaîne et glisser parallèlement sous cette aponévrose la sonde cannelée sur laquelle on l'incise. La gaine alors entièrement à découvert et les aides maintenant bien écartés les bords de la plaie, sur-tout celui de face qui refoule en arrière le couturier et le troisième adducteur, la position relative des vaisseaux est telle que le nerf crural, contenu dans une gaîne spéciale accolée à la grande, est externe et un peu antérieur, la veine est postérieure et interne, et l'artère mitoyenne. Inciser alors avec beaucoup de précaution la gaîne, sur un pli soulevé par la pince, avec la pointe du bistouri tenu en dédolant, le tranchant tourné en haut et en avant vers l'opérateur. La gaine ouverte, et sans lâcher le pli tenu par la pince, l'attirer vers soi et refouler par cela même le nerf en avant ; dénuder avec le bec de la sonde l'artère sur son bord antérieur dans une longueur de six à huït millimètres, saisir sur le bord opposé un autre pli avec la pince et recommencer à dénuder l'artère en l'isolant de la veine sur le bord postérieur ; puis, par un mouvement continu, glisser la sonde sous la face profonde entre les deux vaisseaux, et, en amenant le bec vers soi, le guider et Île recevoir sur l’ongle de l'indicateur gauche qui déprime les parties molles sur le bord antérieur. Enfin introduire de suite le stylet aiguillé et faire la ligature. Pour cette manœuvre, vu la profondeur du vaisseau , il est utile que le bec de la sonde soit lésèrement courbé. On peut également se servir de l'aiguille de Deschamps offerte obliquement en diagonale; ou mieux encore de la petite aiguille anglaise, l'arc très étendu de l'aiguille de Deschamps étant difficile à manœuvrer dans un sillon aussi étroit pour sa grande profondeur.

2° Ligature sous le couturier, à la partie moyenne ou au tiers superieur

(pl. 30-4g.:2:e83)

On considère comme une modification d’une même opération , de lier l’artère fémorale à la partie moyenne ou au tiers supérieur de la cuisse. Sans doute, au point de vue chirurgical de l'indication à remplir et du mode de rétablissement de la circulation, la ligature est à-peu-près indifférente à l’une ou l'autre hauteur, qui ne diffèrent que de six à sept centimètres ; mais il n'en est pas de même au point de vue anatomique, et c'est la différence de rapport du faisceau vasculaire avec le couturier dans cette région qui est certainement la cause de la divergence d'opinion entre les chirurgiens sur celui des bords du couturier en regard duquel il convient de pratiquer l'incision. Ainsi, Hunter incisait sur le bord interne et renversait le muscle en avant; M. Hutchinson, au contraire, et M. Roux prescrivent d'inciser sur le bord externe, qu'on repousse en dedans. Une troisième opinion, due à Desault et appuyée par M. Hogdson, prend le terme moyen des deux autres et prescrit d'inciser au milieu, en écartant parallèlement les fibres du muscle, sauf même à inciser en travers si l'organe gêne par ses contractions. Il me paraît évident que ces trois opinions ne diffèrent que parce qu'elles sont censées débattues concernant un même plan de l'artère, tandis que toutes les trois sont bonnes si on les considère isolément comme correspondant à des plans dont la hauteur varie entre eux de quelques centimètres. Nous en référant donc à l'Anatomie topographique (planche 7): si l'on étudie.les rapports du faisceau vasculaire fémoral avec le couturier, on‘voit que, le muscle coupant la face antérieure de la cuisse en diagonale, le faisceau vasculaire plus profond et presque vertical croise très obliquement la direction du couturier dans une lon-

sueur de douze à quatorze centimètres en commencant en haut, à six ou huit centimètres au-dessous de l’arcade crurale où le muscle est externe par rapport aux vaisseaux ,et terminant inférieurement au triangle d'intersection du droit antérieur, du vaste interne et du couturier, où ce dernier muscle, qui contourne la cuisse en dedans, revêt dans ce sens les vaisseaux qui lui sont externes et plus profonds. Dans ce trajet, où le couturier inflexe contourne la cuisse en dedans tandis que les vaisseaux s'enfoncent suivant le plan vertical, il est clair que l'incision la plus près des vaisseaux doit régner sur le bord interne du couturier ( Hunter et M. Lisfranc ) pour le tiers supérieur de l'espace jusqu’à une longueur de dix à douze centimètres au-dessous de l'arcade crurale; au milieu de l'entrecroisement, à quatre ou cinq centimètres plus bas, elle peut être ou au milieu du couturier ou indifféremment sur l'un ou l’autre de ses bords; enfin à la partie inférieure du même espace, correspondant au plan mitoyen de la hauteur de la cuisse, l’incision doit longer le bord dit externe du couturier (Hutchinson et Roux) mais qui déjà en ce point devient antérieur en raison de la torsion en spirale du muscle.

Ces faits étant posés, la ligature à une hauteur précisée de l'espace que recouvre le couturier peut être nécessitée par toute considération pathologique spéciale : en voici les préceptes.

A. Partie inférieure de l'espace sous le couturier (partie moyenne de la cuisse). Procédé de M. Roux. Déprimer le sillon intermédiaire du bord antérieur du couturier au droit antérieur et au vaste interne, inciser la peau et l'aponévrose dans une longueur de huit centimètres, soulever et dénuder le muscle avec le doigt, et le faire écarter en arrière. Plus profondément se présentent la saine vasculaire, l'artère antérieure, la veine postérieure, le nerf externe; dénuder et lier comme il est dit précédemment.

B. Partie moyenne de l'espace sous le couturier (tiers supérieur de la cuisse). Procédé de Desault. Ynciser en deux temps la peau et l'aponévrose parallèlement au milieu du muscle couturier, puis écarter et dénuder les grandes fibres du muscle; si elles gênent trop, les inciser en travers ou peut-être mieux en diagonale suivant le plan vertical. Le faisceau vasculaire mis à découvert dans la plaie, se conduire comme précédemment.

C. Partie supérieure de l'espace sous le couturier (quart su périeur de la cuisse). Procédé de Hunter, modifié par M. Lisfranc. Déprimer le sillon oblique intermédiaire du bord interne du couturier au moyen adducteur, inciser en un premier temps la peau dans une longueur de huit centimètres mais en direction un peu diagonale, d’abord en haut à un centimètre plus en dedans que le muscle, et en bas à un autre centimètre en dehors sur le muscle lui-même. Dans cette première incision

procéder avec lenteur et ménagement pour reconnaître sans la

léser la veine-saphène interne dont soit le tronc, soit une branche plus externe ou la veine accessoire fémorale antérieure, se présente en travers de la section. Écarter en dedans la veine, diviser l’aponévrose suivant la longueur de la plaie, dénuder et soulever avec le doigt le bord du couturier, le refouler en dehors, et, le faisceau vasculaire mis à nu, l'artère antérieure, la veine postérieure, se conduire comme précédemment.

3° Ligature à l'extrémité supérieure de la cuisse (espace sous-aponévrotique). Procédé de Scarpa.

Le faisceau vasculaire à cette hauteur traverse verticalement

la dépression triangulaire formée par l'arcade crurale en haut, le couturier, le droit antérieur et le psoas iliaque en dehors, le pectiné et les adducteurs en dedans. La ligature dans cet espace ne doit s'effectuer qu'au-dessous de la fémorale profonde et de la circonflexe interne : or, ces vaisseaux naissant environ à cinq ou six centimètres de l’arcade crurale, c'est à sept ou huit centimètres que doit correspondre le milieu de l'incision; c'est-à-dire que cette opération est à trois ou quatre centimètres près la même que celle qui s'effectue à la partie supérieure de l'espace sous le couturier. Nous n'avons donc plus à faire que quelques remarques spéciales.

En incisant la peau dans une longueur de huit centimètres, prendre garde au tronc de la veine-saphène placé à un centimètre en dedans de l'axe du faisceau vasculaire profond; diviser ensuite l'aponévrose fémorale superficielle: au-dessous est une couche de tissu cellulaire fibreux entremêlé de ganglions et de gros vaisseaux lymphatiques; écarter ce tissu avec le bec de la sonde dans l'étendue de la plaie, plutôt que de le diviser, pour ménager les vaisseaux blancs. Un second plan aponévrotique se présente, épais, dense, élastique et de couleur jaunâtre; entr'ouvrir d'abord cette lame avec le bec de la sonde et insinuer au-dessous l'instrument, puis faire la section dans sa cannelure. La gaîne mise alors à découvert, dénuder l'artère qui est antérieure et interne, la veine étant postérieure et le nerf externe, et se conduire pour la ligature comme précédemment.

4° Eigature à l'arcade fémorale (pl. 47 ‘.)

Le faisceau vasculaire, à l'arcade fémorale et jusqu'à quatre centimètres au-dessous, est logé dans le sillon triangulaire intermédiaire du pectiné au psoas iliaque, et recouvert médiatement en haut par la bandelette aponévrotique de Poupart, et, au-dessous, par le feuillet aponévrotique de complément qui ferme l'ouverture de passage de la veine-saphène interne; au-devant est le fascia-superficialis rempli de vaisseaux et de ganglions lymphatiques, et la peau. Rien de plus facile que de trouver la ligne des vaisseaux. Le pouce et le médius étant appliqués sur les saillies osseuses de l'épine iliaque antérieure et de celle du pubis, l'indicateur abaissé au milieu tombe précisément, dans l'homme, sur l'artère fémorale, reconnaissable à ses battemens. Chez la femme, où le bassin est un peu plus évasé, cette artère est situéc de quelques millimètres plus en dedans. Quant aux rapports des vaisseaux, l'artère est externe et un peu antérieure, la veine interne et un peu postérieure; il n'y a point à soccuper du nerf

crural placé en dehors et tout à fait en arrière de l'artère, mais

étranger à la gaîne vasculaire dont le sépare une lame aponévrotique épaisse.

Le malade étant couché sur le dos, le bassin légèrement soulevé et le côté sur lequel on opère incliné vers le chirurgien placé en dehors du membre, pratiquer sur le trajet des vaisseaux , à partir d'un centimètre au-dessus du pli de l’aîne, une incision cutanée desix centimètres de longueur. Parvenu sur le fascia-superficialis, inciser avec précaution ses mailles fibreuses en écartant avec le bec de la sonde les flocons adipeux, les ganglions lymphatiques et les troncs des artères et veines inguinales. Parvenu sur le feuillet complémentaire de l'aponévrose fémorale , l'inciser avec ménagement sur un pli soulevé avec la pince et terminer la section sur la sonde cannelée glissée au-dessous. La gaine vasculaire alors se présente: l'ouvrir également avec les plus grands

! Voy, Anatomie topographique, pag. 52, 53, et pl. 7 et 8.

ménagemens sur un pli soulevé avec la pince ou mieux peutêtre, par prudence, en déchirant avec le bec de la sonde cannelée, puis, amenant le bord soulevé de la gaîne vers soi, dénuder l'artère dans une longueur de dix à douze millimètres, d'abord sur son côté externe; soulever la saine de l'autre côté, puis séparer l'artère de la veine, la dénuder sur son côté interne, glisser la sonde derrière et la faire ressortir en amenant vers soi sur l'ongle de l'indicateur dont la pulpe déprime le nerf crural sous son aponévrose de revêtement.

ARTÈRE FESSIÈRE.

Situation. L'artère fessière sort du bassin parla partie supérieure de la grande échancrure sciatique, placée entre le pyramidal et le petit fessier, en regard du bord interne du moyen fessier, et se divise au delà entre ces deux derniers muscles.

Cette artère a été liée quatre fois pour des lésions traumatiques, mais avec des modifications dans le manuel opératoire.

Procédé de MM. Lixars et Harrisson. Le malade étant couché sur le ventre, la cuisse étendue et la plante du pied tournée en haut et en dedans, le chirurgien placé en dehors du membre, tracer en idée une ligne oblique qui de la saillie de l'épine iliaque postérieure.et supérieure vienne tomber entre la grosse tubérosité sciatique et le grand trochanter : c'est environ aux deux cinquièmes supérieurs de cette ligne que l'artère fessière sort du bassin. Inciser alors, suivant cette direction, dans une étendue de huit à dix centimètres en partant de quatre ou cinq centimètres au - dessous de l'épire iliaque. La peau et le pannicule adipeux étant divisés du premier coup, séparer avec la sonde cannelée les longues fibres du grand fessier qui croisent très obliquement la direction de la plaie. Diviser également avec la sonde ou le doigt l'aponévrose de revêtement du moyen fessier; le bord interne de ce muscle se présente obliquement à un ou deux centimètres en dedans de la ligne indiquée : on doit l'isoler, l'écarter un peu en dehors; audessous de lui est le faisceau vasculaire, l'artère supérieure et plus profonde, la veine postérieure et inférieure et le nerf encore au-dessous. Ouvrir la saîne, écarter la veine en bas, dénuder l'artère et en faire la lisature. |

Dans cette opération il est important, vu la profondeur et le peu de volume de l'artère, d'éponger fréquemment et de procéder avec lenteur en écartant avec précaution les flocons graisseux et lymphatiques qui masquent les vaisseaux chez les sujets obèses.