AVIS

qui naît du tronc brachio-céphalique, moins longue de trois à quatre centimètres ; chacune d'elles , verticale et divergeant un peu en dehors à partir de l'aorte, se bifurque en deux troncs carotidiens , externe et interne , en regard de la grande corne du cartilage thyroïde dans l'homme, et un peu au-dessous dans la femme. Dans ses rapports , la carotide primitive est interne et postérieure par rapport à la veine Jugulaire qui est externe et un peu antérieure. En arrière de la carotide sont les deux troncs nerveux principaux : à son côté interne , le filet de communication du grand sympathique; et à son côté externe le nerf pneumo-pastrique , dans le sillon qui la sépare de la jugulaire. De la surface vers la profondeur la carotide est recouverte par la peau, l'aponévrose cervicale et le peaucier; inférieurement, par le sterno-mastoïdien et le scapulo-hyoïidien ; au milieu, par le bord du sterno-hyoïdien et la glande thyroïde; en haut, par les vaisseaux thyroïdiens supérieurs.

Lieux d'élection. On peut lier la carotide à tous les points de sa hauteur au-dessus de l’'aponévrose thoracique; néanmoins comme lieu habituel d'élection on choisit, comme étant plus facile, la partie supérieure sur le côté du cartilage thyroïde : mais comme lieu de nécessité, en cas de tumeur anévrismale, on a souvent besoin de la lier à sa partie inférieure, au plus près de son origine.

Manuel opératoire.

1° Ligature à la partie supérieure ( pl. 45 , fig. 1. À et A?).

Le malade étant couché sur le dos sur un plan incliné, la tête fixée par des aides en arrière et lésèrement tournée du côté sain, le menton relevé de manière à tendre les muscles et les tégumens du cou: déprimer avec les doigts de la main gauche assemblés le sillon intermédiaire du larynx à la trachée en dehors et au sterno - mastoïdien en dedans, et pratiquer le long du bord interne de ce muscle, comme guide, une incision de sept à huit centimètres qui n'intéresse d'abord que la peau. La plaie écartée, s'assurer qu'il n'existe sur le trajet de l'instrument aucune veine superficielle considérable : soit, accidentellement, la Jugulaire antérieure, qui doit étre beaucoup plus en dedans et en avant; soit la jugulaire externe, qui doit être plus en arrière et en dehors : mais surtout éviter leur branche transversale d'anastomose , souvent très forte et qui doit traverser la plaie à cette hauteur. Diviser ensuite le peaucier , en évitant de couper les filets du plexus cervical qui se présentent; puis l'aponévrose qui unit la gaîne du sterno-mastoïdien à celle des muscles sous-hyoïdiens. Parvenu à ce point, déposer le bistouri, ramener la tête dans sa rectitude , et la faire fléchir lésèrement sur le tronc pour mettre les muscles dans le relâchement. Alors, avec le bec de la sonde cannelée et le doigt indieateur gauche, rompre le tissu cellulaire sur le bord du sterno-thyroïdien et écarter le sillon intermusculaire, en se gardant de prendre pour cet interstice, externe et profond, linterstice superficiel et plus interne des scapulo- et sterno- hyoïdiens. Dans cette manœuvre on rencontre d'abord la veine communicante des deux jugulaires externe et antérieure , et ordinairement un autre tronc de communication de la jugulaire interne avec les thyroïdiennes; enfin , plus inférieurement, le tendon mitoyen du scapulo- hyoïdien. Ilest important d'écarter les veines sans les léser: quant au tendon, on peut le déjeter en bas et en dedans; et s'il gêne trop, on le coupe. Alors se présentent : au fond du sillon, la gaine des gros vaisseaux; en dehors et en avant, la

veine jJugulaire interne; en arrière eten dedans l'artère carotide, et au-devant de celle-ci la branche descendante d’anastomose dite l'anse du grand hypoglosse. Ouvrir avec beaucoup de précaution la gaine sur un pli soulevé avec la pince; écarter de suite en bas et en dehors la veine , facile à distinguer à sa mollesse fluctuante et à ses battemens dans l'expiration. Si elle est tursescente , et qu'elle gêne par son volume, la faire comprimer par le doigt d’un aide vers le haut de la plaie, pour la faire se vider; puis l’écarter, comme il a été dit, en dehors, et l'y faire fixer avec un crochet mousse par un aide. Dénuder l'artère sur son côté externe, reporter la pince de l’autre côté pour soulever la gaîne et dénuder l'artère sur son côté interne ; puis glisser en dessous le bec recourbé de l'instrument, en prenant garde d'embrasser dans son anse ou de contondre au passage en dedans le nerf grand sympathique et en dehors le pneumo - gastrique.

M. Malgaigne reproche à ce procédé de faire une plaie à trois directions différentes ou en zigzag de la surface vers la profondeur, ce qui, dit-il, empèche le pus de s'échapper au dehors quand le parallélisme est détruit par le retour des parties à leur situation. En réalité il ny a d'autre angle que celui, assez peu prononcé, formé par l'épaisseur du sterno -mastoïdien (pl. 10, fig. 1); et si ce muscle dans l'opération est convenablement écarté en dehors, le trajet est direct d'avant en arrière.

2° Ligature à la partie inférieure.

Procédé de M. Sédillot (pl. 42, fig. 2. Get C?). L'objet de l'auteur est d'aller chercher l'artère à la partie inférieure du cou, derrière le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien. La tête étant placée dans sa rectitude, mais déjetée en arrière pour tendre le muscle sterno-mastoïdien : inciser dans une longueur de six centimètres à partir de la clavicule dans le sillon intermédiaire aux deux faisceaux du sterno-mastoïdien. La peau, l'aponévrose et le peaucier étant divisés, inciser avec lenteur entre les deux faisceaux musculaires , puis incliner la tête vers le côté de l'opération pour relâcher le muscle; écarter les fibres avec lenteur et précaution : rejeter de côté les deux faisceaux, en avant le faisceau sternal, en arrière le faisceau claviculaire, et les faire maintenir dans cette position par des crochets mousses ; derrière le muscle se présente le faisceau vasculaire: d’abord la veine jugulaire interne , que l'on écarteen arrière et en dehors vers le scalène antérieur ; l'artère alors se présente à son tour, recouvrant le pneumo - gastrique. On isole le vaisseau et on glisse au-dessous, d'avant en arrière et de dedans en dehors, ou vers soi, l'aiguille anglaise armée de son fil. Ce procédé est très facile à pratiquer sur le cadavre : on lui reproche sur le vivant la difficulté de maintenir écartés les deux faisceaux musculaires; mais on pourrait y obvier, si besoin était, en coupant le faisceau sternal sur la sonde cannelée.

Procédé de M. Key.Il diffère du précédent en ce que l'auteur avait procédé d'abord par une simple incision le long du tendon sternal du sterno-mastoïdien et du faisceau qui lui fait suite ; mais comme les vaisseaux se trouvaient trop recouverts en avant et en dedans, l'opérateur se trouva précisément dans l'ebligation, que nous avons signalée plus haut, de couper en travers le faisceau sternal. Le reste n'offre aucune difficulté.

Procédé de M. Malgaigne. Le but de l’auteur est de prendre pour guide le bord externe du muscle sterno-thyroïdien : indi-

cation vraie en elle-même; mais beaucoup plus difficile que les précédentes, et que rien ne peut déterminer à l'extérieur. Pour y parvenir, la tête étant renversée en arrière mais dans sa rectitude naturelle sur le plan médian, la moindre inclinaison faisant changer les rapports, M. Malgaigne fait à la peau une incision verticale de sept à huit centimètres qui, de l'articulation sterno-claviculaire, se dirige vers la symphyse du menton. Nous ne voyons pas pourquoi il incline en dedans cette ligne, qu'il fait tomber sur le sterno-hyoïdien. Au reste, écartant le tissu cellulaire en dehors pour retrouver le sterno-thyroïdien , au fond du sillon se trouvent les vaisseaux : mais la plaie n'en est pas moins bridée par le faisceau sternal du sterno-mastoïdien , que M. Key a été dans l'obligation d'inciser. J'avoue qu à mon sens le procédé de M. Sédillot paraît encore préférable.

TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE.

Tronc commun de la carotide et de la sous-clavière du côté droit, long de cinq à six centimètres et recouvert par la première pièce du sternum et l'articulation sterno-claviculaire. Appliqué en arrière sur la trachée, il traverse l'aponévrose cervico-thoracique à un centimètre au-dessous de sa bifurcation. Sur le vivant on sent ses battemens derrière l'articulation sterno-claviculaire, pour peu que l’on renverse la tête en arrière et du côté opposé. L’anévrisme spontané du tronc brachio-céphalique a été signalé par un grand nombre d'auteurs : d'un autre côté il existe deux observations, de Pelletan et W. Darrach , où le tronc brachio-céphalique s'est trouvé oblitéré avec une ou les deux branches qui en naissent. Cette circonstance, qui prouvait la possibilité du retour de la circulation après la ligature, a engagé M. V. Mott à la pratiquer (1818) sur un Jeune homme de vingt-sept ans. Après une apparence de succès, le malade succomba à des hémorragies au vingt- sixième jour. La même tentative a été réitérée par M. Grœfe (1822). Son malade a survécu cinquante-huit jours. On ne possède donc pas encore d'exemple de guérison après ligature pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique: mais il faut dire que l'insuccès paraît avoir eu pour cause la gravité de la maladie, plutôt que celle de l'opération en elle-même.

Manuel opératoire.

Procédé de M. F. Mott (pl. 46, fig. 1. A et A?). Le malade couché sur le dos, le cou légèrement fléchi et la face un peu inclinée en sens opposé pour relâcher le sterno-mastoïdien, le chirurgien, placé à droite, pratique au-dessus de la clavicule, à partir du plan moyen,une incision transversale prolongéeen dehors d'environ huit centimètres : une autre incision de même longueur, partant de l'angle interne de la plaie, remonte le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. La peau et le peaucier étant divisés, dénuder le faisceau sternal du sterno-mastoïdien, glisser dessous la sonde cannelée, couper en travers ce faisceau et les deux tiers environ du faisceau claviculaire, puis renverser le muscle en haut et en dehors; glisser de nouveau la sonde, en dedans, sous les muscles sterno- hyoïdien et thyroïdien, puis écarter avec le doist le sillon vasculaire et rompre avec ménagement le tissu cellulaire avec le bec de la sonde. En premier lieu se présente la veine jugulaire, placée d'un centimètre plus en dehors; l'écarter dans ce sens : puis se trouvent les veines thyroïdiennes inférieures , que l'on écarte, en dedans où en dehors, suivant leur direction. Parvenu ainsi sur l'extrémité inférieure

de la carotide et écartant le tissu cellulaire plus bas, arriver sur le tronc brachio-céphalique. Alors, avec le bec de la sonde cannelée, isoler l'artère à droite en abaissant en dehors le trone veineux brachio-céphalique et prenant garde de léser les nerfs cardiaques et le récurrent; puis, contenant ces parties avec l'extrémité du doigt, insinuer dans ce sens l'aiguille de Deschamps allongée par Græfe, et faire glisser sa courbure pour qu’elle ressorte en dedans par le sillon de la trachée. Dans le cas de M. Mott, ce chirurgien fit la ligature avec un simple fil

de soie.

Procédé de M. King (pl. 46, fig. 2. B et B2). Le malade couché sur le dos, la tête légèrement inclinée à droite, le chirurgien , placé à gauche du malade, reconnaît, en palpant avec l'extrémité des doigts, le bord interne du sterno-mastoïdien du côté droit. À partir de l'articulation sterno-claviculaire droite, l'incision peut être faite soit en remontant, comme le prescrit M. Malgaigne, le long du sterno-mastoïdien droit, soit en traversant en diagonalela fossette sus-sternale, pour prolonger, dans une longueur de six centimètres , l'incision sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien gauche. Cette incision cutanée, oblique de bas en haut et d'un côté à l'autre et traversant le plan moyen, nous parait la meilleure , en ce qu'elle met les parties mieux à découvert et permet de voir dans la plaie. La peau étant incisée avec ménagement, s'assurer si la veine jJugulaire antérieure droite se trouve dans la plaie ; et inciser au-dessous l'aponévrose cervicale , pour ne point la léser. Déposer alors le bistouri , écarter, avec le doigt et le bec de la sonde, le sillon celluleux qui sépare le sterno-mastoïdien et les sterno- hyoïdien et thyroïdien du côté droit, et faire contenir ces muscles en dehors par un crochet mousse de manière à se faire une voie entre eux et la trachée. Dans cet enfoncement celluleux se présentent les veines thyroïdiennes moyenne et inférieure et les ganglions Iÿmphathiques, que l’on écarte; puis, en dehors de la plaie, la veine jugulaire interne, à laquelle fait suite le tronc veineux brachio-céphalique : enfin, derrière ces veines, le nerf pneumo-vastrique, le récurrent et les filets cardiaques. Toutes ces parties doivent être écartées en dehors de la plaie: si, dans l'opération, les veines thyroïdiennes gênent trop, on peut les lier et les couper. Dans ce cas, je conseillerais d'en faire la section entre deux ligatures dans la crainte, pour le bout supérieur, d'une hémorragie interstitielle, qui gênerait l'opération et donnerait lieu à des accidens consécutifs ; et pour le bout inférieur, de l'introduction de l'air dans les troncs veineux brachio-céphaliques. L'opération à ce point, faire fléchir la tête du malade vers la plaie , glisser l'indicateur entre la trachée et les muscles sous-hyoïdiens, et arriver sur l'artère. Dans cette manœuvre on nopère que sur une longueur de un ou deux centimètres sur le tronc brachio-céphalique au-dessus de l’aponévrose cervico-thoracique que double la plèvre , et qu'il faut prendre garde de léser en portant trop en bas. Enfin parvenu sur l'artère, l'isoler et passer dessous le bec de l'instrument. M. Velpeau conseille d'insinuer le bec de la sonde de dedans en dehors ou du côté de la trachée vers celui du tronc veineux brachio-céphalique. M. Malgaigne donne le conseil inverse, auquel nous adhérons complétement. Nous ajouterons qu'au lieu d’une sonde cannelée recourbée servant à guider un stylet porte-fil, manœuvre longue et complexe, péniblement exécutée par des instrumens trop peu flexibles pour la profondeur où l’on agit , ilnous paraît beaucoup plus convenable de se servir de l'aiguille de Deschamps allongée par Grœfe, cet instrument glissant avec facilité sur le

doigt indicateur qui comprime les veines et les nerfs en dehors et contournant de lui-même en arrière, par un mouvement de rotation en diagonale, le tronc artériel, qu'il embrasse dans son anse. :