AMPUTATION AU LIEU D ÉLECTION

Historique. A. Paré voulait que la jambe fléchie sur la cuisse pendant l'amputation fût ensuite étendue afin de faire saillir les vaisseaux pour les mieux lier. On trouve dans Fabrice de Hilden la description d'un procédé pour lamputatiou de la jambe, qui se rattache singulièrement à celui d'Héliedore et qui n'a été mentionnée nulle part : La manche appliquée, la jambe fixée sur le banc, il coupait d’abord les chairs antérieures y compris le périoste, les détachait exactement des os, attaquait ensuite les chairs du mollet afin d'éviter une trop grande effusion de sang, remontait les chairs avec la manche afin de couper les os plus haut que leur niveau; il prescrit l'usage du couteau inter-osseux et finit par la cautérisation. Verduin plaçait deux ligatures, l'une contre l'hémorragie, l'autre pour remonter la peau et affermir les chairs ; il se servait d'un véritable rétracteur, et pendant la cicatrisation fléchissait la jambe sur la cuisse pour diminuer l'impulsion des artères et la douleur réactionnelle. Louis nous apprend dans son second Mémoire que les modifications successivement introduites dans cette amputation consistent à se placer en dedans du membre, à ménager la patte d'oie et le tendon rotulien, enfin à trouver les meilleurs moyens de conserver assez de peau pour recouvrir la plaie; c'est dans ce dernier but surtout que furent combinées toutes les positions et inventés tous les appareils reconnus depuis insuffisans, quoi qu'en dise Louis, et que l'on a complétement abandonnés de nos Jours.

Anatomie. Outre les remarques déjà faites, mais qui sappliquent surtout ici, nous devons tenir compte de l'inégalité de rétraction des muscles, dont les uns s’attachent sur presque toute l'étendue des os, et dont les autres sont libres dans leurs saînes. Les extenseurs du pied, insérés dans des anfractuosités, sont difficiles à isoler,et la briéveté de leurs fibres empèche de les ramener sur la surface de section des os. Ces dispositions rendent souvent le moisnon conique, si l'on ne prend les précautions que nous indiquerons. La peau, plus épaisse antérieurement pour obvier à la position superficielle du tibia, se rétracte facilement sous l'influence des mouvemens qu'on imprime au membre.

Méthode circulaire (pl. 82 ).

Procédé de Louis. Incision semi-circulaire du bord interne du tibia au péroné; dissection des tégumens, qui sont relevés aussi haut que possible : enfin, à leur niveau, section de la peau et des muscles du mollet, en inclinant le couteau. Ce procédé, tout incomplet qu'il est, repose cependant sur une idée très juste : à savoir queen arrière il y a toujours assez de chairs pour recouvrir les os, mais qu'en avant on ne saurait trop-en conserver.

Comme le procédé ordinaire nous parait défectueux à quelques égards, et que diverses modifications y ont été successivement et isolément apportées, nous préférons.en faire un tout complet plutôt que de rapporter chacune d'elles à part, et de leur faire perdre ainsi, avec leur valeur d'ensemble, tout leur intérêt pratique.

Procédé ordinaire modifié. 1° Appareil. Un couteau droit,

un inter-osseux, des bistouris, une scie, une tenaille incisive, des pinces et un tourniquet composent ordinairement l'appareil instrumental. M. Lisfranc préfère, pour tous les temps de l'opération, se servir d'un couteau inter-osseux dont les tranchans se continuent jusqu'au manche et dont la pointe épaisse et bien trempée ne se brise pas au moindre choc; ce chirurgien rejette aussi l'emploi du tourniquet et de la compresse-rétracteur : mais ce précepte ne saurait être absolu, car on n'a pas toujours à sa disposition les mains d’un aide intelligent.

2° Position du malade et des aides. Le malade est couché sur un lit, le tronc élevé, les jambes pendantes, un aide comprime l'artère sur le pubis, un autre soutient la jambe et relève les chairs, DO Ê y , . .

un troisième fixe le pied enveloppé d'un linge, attentif aux mouvemens du chirurgien pour ne point faire éclater les os, ni empêcher la voie de la scie.

3° Position de l'opérateur. Pour décider ce point controversé, il faut envisager le moment où la situation du chirurgien est la plus importante; il est évident que c'est celui de la section des os, pour laquelle lopérateur doit être nécessairement en dedans du membre : mais, pour concilier les deux opinions, rien n'empêche, pour le membre droit, de commencer l'opération en dehors et de l’achever en dedans.

M. Lisfranc trace au chirurgien les règles suivantes pour se baisser. La cuisse droite est fléchie à angle droit sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le pied repose à plat sur le sol; la cuisse gauche est fléchie à angle obtus sur le bassin, la jambe à angle aisu sur la cuisse, la tubérosité de l'ischion s'appuie sur le talon, et la pointe du pied sur le sol: les deux jambes sont écartées pour assurer la solidité des mouvemens, que cette position rend extrêmement faciles. Nous entrons volontiers dans ces détails minutieux en apparence mais très utiles et généralement trop néoligés. |

Ces préparatifs achevés, l'opération doit être poursuivie de la manière suivante.

Premier temps (jambe gauche). Marquer avec le pouce gauche le commencement de l'incision sur la crête du tibia, porter sous le membre le bras, dont la main, armée du couteau, est fortement tournée en pronation, le poignet fléchi et le coude élevé en décrivant un demi-cercle par-dessus la jambe pour appliquer le tranchant du couteau sur la face interne du tibia ; inciser circulairementetramener l'instrumentau pointdedépart,sansdésemparer, par un mouvement de rotation de la main gauche sur le manche, exécuté vers la face interne de la jambe après un temps d'arrêt imperceptible. Ce tour de maitre n'est pas indispensable, et l'on peut très bien, sans être maladroit, partir de la crête du tibia, arriver au bord interne et achever l'incision en coupant devant soi. Si l'on adopte l'incision ovalaire de M. Sédillot, et nous la croyons rationnelle, tracer une section cutanée qui commence à quatorze millimètres en arrière du bord interne du tibia et finisse au milieu de la face externe de la jambe; d'un angle à l’autre de cette incision à convexité inférieure, diviser circulairement le reste des tégumens. Dans ces deux procédés, après que la peau est diviséc on la dissèque circulairement à une hauteur de neuf centimètres environ. |

Deuxième temps. Il est bon de considérer iei,avec M. Lisfrane, quatre faces au membre, de ménager les coups du couteau en conséquence, de le précéder toujours de l'œil, et de le conduire

en sciant largement et fortement pour ne pas mâcher les chairs et les intéresser à diverses reprises.

L'instrument tenu et posé, comme il a été dit, sur la crête du tibia, diviser d’abord les chairs qui dépassent la fosse interosseuse, abaisser le poignet, qu'on ramène graduellement en supination; faire agir le tranchant sur la face externe, d’un seul coup inciser les chairs du mollet et tomber sur les deux os à-la-fois, ramener le couteau à la face interne, et terminer ce deuxième temps par la section de l’'aponévrose qui revêt la face antérieure et interne du tibia.

Après la section des muscles opérée de cette manière, il n'est pas rare d'observer, comme à la cuisse, la saillie et la dénudation des os par suite de la rétraction, primitive des muscles superficiels et secondaire des muscles profonds; c'est pour remédier à cet inconvénient qu'Alanson taillait les muscles en biseau, suivant le procédé que nous avons indiqué dans nos généralités. Cette idée, admise par Sabatier, a été complétée par M. Sédillot, qui incise d’abord les muscles superficiels en biseau, et, au niveau de leur rétraction, coupe de la même manière les muscles profonds.

On pourrait encore employer le procédé de Bell, ce serait probablement le plus convenable;:mais nous ne l'avons jamais vu employer sur le vivant, et sur le cadavre son exécution régulière présente de grandes difficultés à cause du rapprochement des deux os et de leurs inégalités.

Troisième temps. Tracer sur la face libre des os la route que doit y suivre le couteau inter-osseux, afin qu il n'intéresse pas de nouveau les muscles et surtout les vaisseaux; diviser d'abord, verticalement, la membrane inter-osseuse dans une étendue de vingt-sept millimètres, pour faciliter l'entrée du couteau et l'action du rétracteur ; porter ensuite par-dessous le membre le couteau sur l'espace inter-osseux antérieur , le conduire comme un archet, et, par un mouvement d'élévation du coude et du poignet, faire pénétrer perpendiculairement la pointe dans cet espace; agir avec les deux tranchans sur le tibia et le péroné; contourner, sans désemparer, le péroné, parcourir l'espace interosseux postérieur, y pénétrer, et retirer de nouveau le couteau pour le ramener au point initial. Ce procédé, dû à M. Lisfranc, et adopté par Chélius, est simple et brillant, et préférable à celui en deux temps, qui s'exécute ainsi : porter par-dessus la jambe le talon du couteau sur la face externe du péroné, le ramener devant soi Jusqu'à ce que la pointe puisse pénétrer dans l'espace inter-osseux antérieur, le retirer et le reporter sous la jambe, la pointe en haut, sur la face externe du péroné , le conduire sur l'espace inter-osseux postérieur et l'y engager une seconde fois.

Quatrième temps. La section des os a donné lieu à un grand nombre de discussions, dont nous ne voulons présenter que les résultats vraiment utiles. Les chefs de la compresse-rétracteur passés d’arrière en avant et croisés sur la face antérieure, les chairs fortement reinontées, commencer à petits coups, sur la crête du tibia, la voie de la scie, fixée par l’ongle du pouce gauche; abaisser immédiatement l'instrument sur le péroné, qui se trouve scié en même temps que le tib'a, mais avant que la section de celui-ci soit achevée. Cette pratique, dont $S. Cowper conteste l'utilité, est parfaitement justifiée, et par le peu de résistance du péroné et par la mobilité dé son articulation. Contre l'opinion de M. Velpeau, nous croyons qu'il est difficile et très embarrassant de scier ces deux os ensemble quand l'opérateur est en dehors

du membre. Serrer fortement le péroné contre le tibia, selon le précepte de Louis, ne servirait qu'à gêner la voie de la scie. Pour diviser les éclats osseux, suite de fracture, Bertrandi liait les deux os avec des fils. M. Roux scie le péroné plus haut que le tibia : l'opération est allongée sans avantage réel.

Chélius professe n'avoir jamais vu survenir aucun accident par la saillie de la crête du tibia, d’autres chirurgiens en ont fréquemment observé; il est donc bon de se prémunir contre eux, surtout chez les sujets amaigris, quand on ampute un peu bas. Mais abattre l'angle antérieur, comme l'ont conseillé les premiers MM. Marjolin et Béclard, c'était lui substituer un angle interne; aussi applaudissons-nous à l’idée émise par M. Sanson d'attaquer obliquement non pas seulement la crête mais toute la face interne du tibia. V. Onsenort, avant d'effacer l'angle du tibia, dissèque deux lambeaux de périoste, qu'il laisse ensuite retomber sur l'os.

Pansement. Avec le procédé que nous avons adopté, toutes les attaches des muscles de la cuisse sont conservées; la plaie présente une surface régulière : les os sont recouverts en arrière par les chairs et la peau, en avant par la peau et l’aponévrose seulement.

Les artères ouvertes sont : 1° la tibiale antérieure accolée au

nerf au-devant du ligament inter-osseux, et coupée à quatre

ou cinq centimètres environ au-dessous de son passage par le ligament inter-osseux; cette artère est souvent difficile à saisir : MM. Ribes et Gensoul attribuent cette difficulté à sa rétraction plus forte que celle des muscles, et à sa triple courbure; M. Sédillot, à sa mâchure par le couteau inter-osseux : quoi qu'il en soit, il nest jamais impossible de l'isoler et la lier ou la tordre ; 2° la tibiale postérieure et les jumelles, 3° la nourricière du tibia : quand elle est ouverte dans son canal, on en ferme l'orifice avec une boulette de cire; mais quand elle l'est dans sa gaîne ostéo-fibreuse il faut la disséquer pour la lier.

Le sens de la réunion de la plaie doit autant que possible remédier à l'absence des parties molles en avant; inconvénient qui se trouve encore contrebalancé si la section des muscles postérieurs est faite suivant les indications que nous avons données, et de manière à protéger une certaine étendue des os. La réunion oblique de dedans en dehors et de haut en bas, suivant le grand diamètre des os (Richerand), en laissant la peau retomber sans effort sur la partie antérieure du tibia, en facilitant l'issue du pus, en permettant de ramener les chairs du mollet d'arrière en avant et en faisant reposer la cicatrice en grande partie sur les os, nous semble remplir toutes les conditions. La réunion transversale (Guthrie) n'offre pas tous ces avantages, mais elle est de beaucoup préférable à la réunion antéro-postérieure adoptée par

M. Larrey.

Méthode à lambeau.

Historique. Ta nianière dont Heister et Louis parlent de la méthode à lambeau montre assez comment de tout temps les innovations ont été accueillies; La Faye, au contraire, s'attache à la défendre, mais néglige ses vrais avantages. Si toutes les räisons qu’il allègue ne sont plus en rapport avec les progrès de la science, du moins on peut aujourd'hui les remplacer par de meilleures, Il ne faut donc se hâter ni de juger un procédé sur les seuls motifs qui l'ont fait inventer, ni de consacrer aveuglément ceux qui n'ont en réalité qu'une valeur transitoire et de circonstance; mieux vaut les confier au temps, qui seul permet

de les apprécier dans leur valeur intrinsèque.

Une chose vraiment digne de remarque, c'est que Lowdham, Verduin, et, après eux, Ravaton et La Faye, sarrêtent spécialement sur l’inutilité de la ligature après la méthode à lambeau , les premiers pour en établir le précepte, et les autres pour l'adopter et le perfectionner. Chacun imagineune machine pour appliquer exactement le lambeau sur la plaie et boucher les orifices vasculaires : et tout cela pour ne pas oser ou ne pas vouloir employer la lisature. Garengeot eut le bon esprit de comprendre que le soutien de Verduin ne pouvait la remplacer; qu'il nuisait à la cicatrisation en pressant douloureusement sur le lambeau, dont il causait même la gangrène. Ainsi débarrassée de toutes les fausses idées qu'on y rattachait, la méthode à lambeau, créée d'abord pour la jambe, resta dans la science, s'étendit même, mais elle eut plus de détracteurs que de partisans. L'érudition, qui aïme à se perdre dans la nuit des temps, rapporte à Héliodore la première idée de l'amputation à lambeau; mais le texte de Nicétas ne saurait être interprété dans ce sens : il ne s'agit évidemment que d'une méthode en trois temps, qui consistait à couper d'abord les chairs antérieures, puis les os, puis les muscles du mollet; il y a plus, cest qu'Héliodore recommande positivement de couper toutes les chairs qui dépassent les os (voir Coll. de Nicétas, édit. de Cocchi, p. 169).

C'est donc véritablement à Lowdham et Verduin que remonte l'amputation à lambeau unique : Vermale et Ravaton en firent deux; La Faye repoussa cette modification, qui fut renouvelée de nos jours. La méthode à lambeau, prêtant par sa nature à des variétés innombrables, ouvrit une large carrière aux inventeurs de profession ; le lieu, la forme, le nombre, le procédé, furent autant de sujets qui exercèrent l'imagination des opérateurs.

Lambeau unique (pl. 83).

Procédé de Verduin modifié. Le chirurgien placé en dedans pour la jambe droite, en dehors pour la gauche : inciser les tégumens de la face antérieure de la jambe à quatorze millimètres en dedans du bord interne du tibia jusqu'au niveau du péroné, saisir avec la main gauche et porter en arrière les chairs du mollet, et par les deux angles de l'incision plonger, en rasant les os, le couteau inter-osseux et tailler de haut en bas et en biseau d'avant en arrière un lambeau long de quatre pouces; le relever, disséquer à la hauteur de quelques lignes les tégumens antérieurs à la base du lambeau, couper selon la méthode d'Alanson les muscles profonds, diviser les fibres inter-osseuses, remonter les chairs aussi haut que possible, en les détachant lésèrement avec le bistouri, sur les côtés du péroné et du tibia, placer la compresse fendue , et scier les os au-dessus de l'angle du lambeau. Pendant la durée de la cicatrisation la jambe est étendue sur la cuisse. | |

Ce procédé n'est que la régularisation de celui que Verduin a proposé dans sa Lettre, et nous ne concevons pas comment Heister a pu dire qu'il taillait son lambeau de bas en haut en commençant à l’origine du tendon d'Achille. Cette manière est, au contraire, adoptée par Ch. Bell et Langenbeck. Hey calcule la longueur du lambeau par un échafaudage de lines bien plus embarrassant qu'utile. Grœfe, pour avoir plus de peau que de muscles, fait remonter les tésumens et tirer sur la jambe. Il veut que le chirurgien soit toujours placé en dehors, pour ne point s’exposer à faire pénétrer le couteau entre les deux os en taillant le lambeau postérieur : mais l'application du doigt sur le péroné, l'inclinaison du couteau suivant la direction connue des os de la jambe, suffisent toujours pour éviter un mconvénient