AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES

Chacune de ces articulations se compose d'une double cavité

A dx VI.

analogue à celle du tibia, roulant sur un double condyle qui rappelle en petit le fémur. Les liens articulaires sont: en arrière, le tendon extenseur ; sur les côtés, des ligamens latéraux très résistans; et en avant, dans des rapports divers, le tendon fléchisseur superficiel. Le plan articulaire est transversal et correspond, sur la face palmaire, au pli cutané inférieur pour l'articulation de la première avec la deuxième phalange, et à deux millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la deuxième avec à

troisième phalange.

MÉTHODE CIRCULAIRE. Pratiquée de tout temps, indiquée par Garengeot et mise en usage par Sharp, Leblanc et Lassus; généralement suivie en Angleterre, le procédé en est très simple : le doigt tenu dans l'extension, sa face dorsale en haut, inciser circulairement la peau à six où huit millimètres au-devant du plan articulaire, et la faire retirer en haut par un aide pour couper au-dessus de la ligne de section le tendon extenseur, entrer en plein dans l'articulation, diviser net par un mouvement de bascule les ligamens latéraux, et, en ressortant de l'articulation,

couper les tendons fléchisseurs.

MÉTHODE A LAMBEAU. — 1° À deux lambeaux. —(a) Lambeaux dorsal et palmaire. Procédé de Garengeol, conseillé par Ravaton, mais renouvelé d'Héliodore. Pratiquer sur les côtés de l’articulation des incisions longitudinales de douze millimètres (six lignes), les réunir en avant par une incision circulaire, disséquer et relever les lanibeaux jusqu'au niveau de l'articulation, puis abattre la phalange. — (b) Lambeaux latéraux. Procédé de Ledran. Décrit nouvellement par M. Maingauld, blâmé par MM. Blandin et Velpeau, ce procédé consiste à tailler de chaque côté un petit lambeau semi-lunaire, de manière à former une plaie verticale. — (c) Deux lambeaux dont le palmaire plus long. Procédé de Rust. Ce procédé recommandé par Richerand et M. Gouraud, et qui consiste à tailler un petit lambeau semilunaire dorsal, entrer dans l'articulation, couper les lisgamens latéraux, et ressortir en taillant un lambeau palmaire plus long, ne nous paraît pas différer sensiblement du procédé de M. Lisfranc à un seul lambeau palmaire.

2° A un seul lambeau. — Lambeau dorsal. Procédé de Laroche. Le doigt tenu la face palmaire en haut, diviser la peau horizontalement à deux millimètres au-dessous du pli cutané articulaire, couper les tendons fléchisseurs dans leur gaine, entrer en plein dans l'articulation, diviser les ligamens latéraux et terminer en taillant un lambeau cutané dorsal dont on peut déterminer la longueur, suivant le conseil de Delpech, en ne le détachant qu'après l'avoir offert à la surface articulaire pour en limiter la longueur. Ce procédé, peu usité, reçoit son application spéciale dans les cas où le mauvais état des parties sur la face palmaire ne permet pas de tailler un lambeau dans ce sens. — (b) Lambeau palmaire. M. Lisfranc a deux procédés différens dont le manuel opératoire différentiel dépend de ce que dans l’un il attaque l'articulation par la face dorsale, et dans l'autre par la face palmaire. — Premier procédé de M. Lisfranc (pl. 65, fig. 2). La main tenue en pronation, les doigts sains écartés par un aide qui en même temps relève la peau de la phalange à conserver, saisir la phalange que l'on veut abattre entre le pouce et l'indicateur de la mair gauche, fléchir l'articulation à quarante-cinq degrés et déterminer la position du plan articulaire reconnaissable à trois indices: 1° le milieu du pli cutané dorsal, 2° la saillie osseuse de la phalange à conserver, 3° de chaque côté la terminaison

du pli de la face palmaire; le plan articulaire est à deux millimètres au-dessous. Alors, avec le bistouri tenu en première position , tailler de gauche à droite un petit lambeau demi-circulaire, qui divise du même coup le tendon extenseur; puis, avant d'entrer dans l'articulation , diviser d’abord le ligament latéral à la sauche du chirurgien et abaisser l'instrument pour couper le lisament de l’autre côté, de manière que les trois temps se confondent, en quelque sorte, en un seul coup. L'articulation se trouvant largement ouverte, ramener la phalange dans l’extensiou tandis que le bistouri entre en plein dans l'articulation et divise la capsule palmaire; enfin contourner la tête de la phalange, glisser parallèlement sous sa face antérieure et tailler un lambeau semi-lunaire de longueur convenable pour recouvrir l'articulation. — Second procédé de M. Lisfranc (pl. 67, fig. 3). La main portée en supination , les doigts sains maintenus fléchis par un aide, saisir la phalange eutre le pouce et l'indicateur de la main gauche, en reculant un peu le pouce vers l'extrémité pour ne pas gêner l’action du bistouri; offrir alors à plat la pointe de l'instrument, de droite à gauche, sur le côté de l'articulation, à deux millimètres au-dessous du pli cutané pour l'amputation de la deuxième phalange, et sur ce pli même pour la troisième: ponctionner la peau, faire glisser à plat la lame en rasant au plus près la face de la phalange et faire ressortir l'instrument de l’autre côté. Dans cette manœuvre, le manche de l'instrument, un peu abaïssé pour pointer, devient horizontal sur la phalange, et s'élève un peu pour piquer de l’autre côté. Le lambeau se taille en faisant glisser la lame vers son talon, et on le détache en relevant le tranchant en haut. Celui-ci relevé, on porte le bistouri sur l'articulation : le même coup divise la capsule antérieure, entre dans l'articulation, coupe les ligamens latéraux; une nouvelle section divise les tégumens de la face dorsale sans tailler de lambeau en ce sens.

Pansemens. La ligature des artères collatérales est rarement nécessaire, ordinairement la torsion suffit. Cependant, si on a été obligé de lier, chaque fil sera amené au dehors par l'angle correspondant de la plaie. La réunion est des plus simples, il suffit d’accoler les lambeaux avec une bandelette agglutinative.

Appréciation. Le choix entre les procédés dont les lambeaux sont situés sur des côtés différens est nécessité toutes les fois qu'il existe sur une des faces un dégât des parties molles qui force à revêtir la plaie avec un lambeau taillé sur la face opposée. C'est ainsi qu'on pourrait au besoin pratiquer l'opération avec un seul lambeau latéral. Dans les cas ordinaires, où le choix est libre, le second procédé de M. Lisfranc, à un seul lambeau palmaire, est le plus usité.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS MÉTACARPO- PHALANGIENNES.

Ces articulations sont des énarthroses, dont la capsule très lâche est à peine fortifiée sur les faces dorsale et palmaire par les tendons extenseurs et fléchisseurs roulant dans leur gaîne. La tête articulaire appartient à l'os du métacarpe, la cavité de réception étant sur la première phalange qu'il s'agit d'enlever. La main dans l'extension, le plan inter-articulaire est, dans l’état sain des chairs, à vingt ou vingt-cinq millimètres (neuf à onze lignes) du pli de flexion interdigital. En tirant sur le doigt de

manière à écarter les surfaces articulaires, il est facile de le sentir au toucher au travers de la peau. Enfin, lorsqu'il y a engorgement dans les tissus, on parvient à le reconnaître en fléchissant le doigt sur la paume de la main, ce plan se trouvant au-dessous du relief arrondi dessiné par la tête de l'os métacarpien.

Amputation d'un seul doigt. L’amputation isolée des doigts ne se pratique plus aujourd'hui qu'autant que la première phalange elle-même est malade, l'expérience ayant appris contradictoirement à l'opinion de Lassus, que cette phalange conservée est susceptible d'un mouvement de flexion assez étendu pour qu’elle soit encore très utile. On établit également en précepte de respecter la tête de l'os métacarpien, malgré le conseil de Dupuytren, adopté par M. Champion et plusieurs chirurgiens anglais, de l'enlever sous prétexte qu'elle nuit par son volume au rapprochement des doigts.

MÉTHODE CIRCULAIRE. Indiquée par quelques auteurs, pratiquée par Leblanc, elle est généralement rejetée, les autres lui étant très supérieures. Voici du reste le procédé de M. Cornuau. La main en supination , les doigts sains écartés par des aides, porter le talon du bistouri sous le plide flexion palmaire, couper circulairement les tégumens à ce niveau, Les faire relever par un aide, diviser d’un second coup les tendons et les tissus fibreux jusquà la phalange, ouvrir l'articulation par sa face palmaire, luxer la tête de la phalange et terminer par la section demi-circulaire de la capsule fibreuse et des ligamens latéraux. L'opération terminée, la plaie est moins bien recouverte que dans les procédés ovalaire ou à lambeaux.

MÉTHODE A LAMBEAUX. 1 ° Procédé de J.-L. Petit (pl.68, fig.2) (D). Ledoigt dans l'extension, tailler, de chaque côté, un lambeau demicirculaire, par deux incisions qui s'unissent à angle aigu sur les faces dorsale et palmaire en regard de la tête de l'os métacarpien. L'articulation étant isolée, l'ouvrir etla traverser pour détacher la phalange, soit suivant le diamètre transversal, soit suivant le diamètre antéro-postérieur. 2° Procédé de Sharp. Imité de celui de Garengeot pour les phalanges, il consiste en une incision circulaire au niveau de la commissureinterdigitale, quel'on interrompt de chaque côté par une incision latérale longitudinale, de manière à former deux lambeaux dorsal et palmaire. Ce n'est que le procédé circulaire avec plus de facilité pour la désarticulation. 3° Procédé de Garengeot. Le doigt malade étendu et bien isolé des doigts voisins fortement fléchis, pratiquer deux incisions latérales réunies sur la face dorsale par une autre incision demi-circulaire transversale, relever le lambeau, inciser le tendon extenseur et les lisamens latéraux, ouvrir et contourner l'articulation et terminer par la section des tendons fléchisseurs et d'un lambeau cutané palmaire. C'est en fait le même procédé que pour les phalanges. 4° Procédé de M. Rossi. Ce n'est autre que celui de J.-L. Petit pratiqué par ponction en tendant à chaque fois les tégumens, et faisant contourner le bord de l'os par le bistouri qui pique d'une face vers l’autre, pour tailler le lambeau de l'articulation vers la phalange. On conçoit la difficulté inutile que l'on se donne à tourner latéralement la phalange avec la pointe du bistouri. M. Plantade l’abrège en ne taillant ainsi que le premier lambeau, mais évidemment le procédé lui-même est défectueux. 5° Procédé de Ledran perfectionné par 7. Walther et M. Lisfranc (pl. 65, fig. 2). La main placée en pronation, les doigts voisins écartés par un aide, saisir la première phalange entre Île pouce et lindi-

AMPUÜTATIONS.

cateur de la main gauche et reconnaître le plan articulaire avec l'index de la main droite; fléchissant alors l'articulation à 45° en tirant la peau en bas pendant qu'un aide la fait remonter, porter letranchant du bistouri, tenu en première position, au milieu de la tête articulaire, à huit millimètres au delà de l'articulation, et tailler, à plein tranchant, une incision qui, partant de l’union des deux tiers internes de l'articulation avec son tiers externe, si l'on opère sur la main gauche, ou en sens inverse pour la main droite, divise le tendon extenseur et descende obliquement du côté droit vers l'angle de la commissure digitale. Ramener alors le tranchant perpendiculairement pour tailler net l'extrémité du lambeau; puis, parvenu à la commissure digitale, abaisser le manche de l'instrument vers la face palmaire, pour terminer l'incision en ce sens avec la même obliquité que sur l’autre face. Détacher ce premier lambeau, en coupant sur l'os, et faire glisser la lame jusqu'à l'articulation ; l'ouvrir latéralement, luxer légèrement la phalange, traverser le plan articulaire en contournant, sans la toucher, la tête de l'os métacarpien, et, lorsque la lame est parvenue de l’autre côté, offrir le tranchant verticalement vers soi, tendre la peau par une légère traction sur le doigt, et tailler, d'arrière en avant, le second lambeau dans la même forme que le précédent. Lorsque l'opération est pratiquée sur l'indicateur ou le petit doigt, il est convenable de donner plus d'étendue au lambeau du bord libre, c'est-à-dire externe pour le premier et interne pour le second , le moignon étant ainsi mieux recouvert et tendant à faire suite aux autres doigts. La longueur qu'il doit avoir est facile à préciser en l'offrant à la surface articulaire avant de le détacher.

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Scoutetten (pl. 68, fig. 1 ). Tout étant disposé comme pour l'amputation à lambeaux, commencer à huit millimètres en arrière ou au-dessus du plan articulaire une incision oblique qui arrive à l'angle correspondant de la commissure du côté droit de l'opérateur; puis, par un mouvement continu, relever le doigt dans l'extension en même temps que le bistouri incise les tégumens dans le pli de flexion palmaire et divise l'angle de la commissure de l'autre côté : ramener alors le doigt dans la demi-flexion et, toujours sans désemparer, remonter par une incision oblique à gauche, qui vient rejoindre la première à cinq millimètres du point de départ. La section de la peau étant opérée, faire écarter largement les doigts de chaque côté, détacher les lèvres de la plaie, ouvrir larticulation par sa face dorsale, inciser les ligamens latéraux et ressortir par le bord palmaire. On a conseillé, comme modification, de pratiquer d’abord deux incisions dorsales obliques en V, puis d’ouvrir l'articulation et de terminer, après luxation de la phalange, la section du bord cutané palmaire; mais ce procédé, qui oblise à changer de main pour l’incision oblique du côté gauche, vient compliquer inutilement une opération beaucoup plus facile par l'incision ovalaire.

Réunion. La torsion des artères suffit quand il n’y a eu de coupées que les collatérales. Dans les cas exceptionnels, où leur tronc commun aurait été divisé, ilserait prudent d'avoir recours à la ligature. Le mode de réunion est très simple, puisqu'il suffit pour le médius et annulaire , de tenir rapprochés les deux doigts voisins pour obtenir une plaie linéaire. Pour l'index et le petit doigt, une bandelette agglutinative maintient le lambeau. Quant au choix des méthodes, l’'amputation ovalaire est celle qui donne le meilleur résultat; pour la méthode à lambeaux, le procédé de M. Lisfranc est préférable aux autres.

NO SK BA

AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS DOIGTS ENSEMBLE (pl. 68, fig. 3).

La ligne des quatre articulations se traduit par une courbe inclinée en dehors et en arrière dont la tête du deuxième métacarpien forme le sommet.

MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Cornuau (pl. 68, fig. 4). — Premier temps. La main placée en supination, les quatre derniers doigts saisis parallèlement entre ceux de la main gauche de l'opérateur étendus sur leur face dorsale, tandis que le pouce fait opposition sur la face palmaire, pour la main droite et en sens inverse pour la main gauche, par une incision demi-circulaire qui longe la succession des plis digito-palmaires diviser d'un seul coup la peau, l'aponévrose, les vaisseaux et nerfs et les tendons fléchisseurs de manière à mettre immédiatement à découvert les têtes des os métacarpiens. Sans désemparer pour le deuxième temps, retourner rapidement la main en pronation, et, reprenant l'incision au point où on l’a laissée sur l’autre face, en tracer une semblable sur la face dorsale, pour revenir au point de départ, en coupant d'un seul coup la peau et les tendons extenseurs. — Troisième temps. Luxer les têtes des phalanges, et terminer en divisant les ligamens latéraux et le ligament glénoïdien antérieur. Pour que l'opération soit bien faite, il faut que l'incision dorsale passe d'un centimètre environ au-devant des têtes des os, de manière que celles-ci, se trouvant débordées circulairement par la peau, en soient amplement recouvertes pour la réunion. Ce procédé, d'une exécution rapide, donne un bon résultat, et peut être employé avec avantage pour l'ablation simultanée de deux ou trois doigts.

MÉTHODE A UN LAMBEAU PALMAIRE. — Procédé ordinaire perfectionné par M. Lisfranc (pl. 68, fig. 3). Pour contenir la main du malade, l’auteur prescrit, pour la main droite, de la mettre en pronation, l'opérateur embrassant les quatre doigts dans la paume de sa main gauche, le pouce appliqué sur l'articulation du petit doigt, et l'indicateur sur celle du doigt du même nom, situation que l’on renverse en sens contraire pour opérer sur la main ganche: cette manière de fixer la main, dont le seul avantage est de déterminer avec le pouce et l'indicateur les points de départ et d'arrivée de l'incision, ne nous paraît offrir d'avantage que sur le cadavre, le médius et l’annulaire n'étant pas suffisamment contenus ; il nous paraît préférable, les tubercules des phalanges extrêmes étant reconnus, de contenir les doigts entre ceux de l'opérateur et le pouce à plat, comme il est montré dans la figure. Ces dispositions prises, pratiquer sur la face dorsale une incision demi-circulaire à convexité antérieure, étendue de l'un à l'autre bord, comme dans le procédé qui précède. Faisant alors relever la peau sur le métacarpe , d'un second coup promener la pointe du couteau sur les quatre articulations pour diviser les lisamens dorsaux et latéraux. Enfin, les articulations étant ouvertes, g#lisser le tranchant sous les têtes des phalanges et, en rasant leurs surfaces, tailler le court lambeau palmaire en procédant du bord interne vers le bord externe ponr la main gauche, et en sens inverse pour la main droite. Comme en définitive le lambeau ne peut s'étendre plus loin que la ligne des plis de flexion digito-palmaires, avec une manœuvre et un nom différens, cette opération nous semble quant au résultat, à peu près identique avec celle qui précède.

Comme appréciation, puisque dans les deux procédés la lonoueur des tégumens de revêtement est limitée par les commis-

sures interdigitales, dont on s'approchele plus possible, il nous semble que la préférencedoit être donnée au procédé le plus expéditif et le plus simple, qui est selon nous la méthode circulaire.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES.

Les os du métacarpe peuvent étre amputés tous ensemble et d'un seul coup, ou chacun séparément avec le doigt qui lui correspond ; néanmoins l'amputation partielle n'est guère usitée que pour les métacarpiens extrêmes, le cinquième et surtout le premier.

Amputation du pouce.

Le premier os métacarpien, caché par la masse de l'éminence thénar vers la face palmaire, n'est séparé de la peau que par les tendons extenseurs vers la face dorsale. Son articulation carpienne avec le trapèze, maintenue par une capsule lâche, est marquée par deux tubercules osseux sur chaque face de la phalange, dont le palmaire, plus considérable, fait obstacle à la désarticulation. En dedans une saillie de deux millimètres du trapèze, sépare le premier os métacarpien du second. La direction de la ligne courbe articulaire est'inclinée en bas et en dedans, du bord externe vers l’interne.

MÉTHODE A UN LAMBEAU. — Procédé ordinaire (pl. 70, fig. 2). La main placée en supination, l'avant-bras contenu, et les quatre derniers doigts fixés par un aide, porter le pouce dans l'abduction, pour l'écarter de l'indicateur, puis, offrant verticalement le bistouri, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure, inciser nettement à plein tranchant dans les chairs, en rasant la face concave de l'os, jusqu'à ce que l'instrument soit arrêté par la petite saillie interne du trapèze. Arrivé à ce point, éviter d’aller trop loin en haut, où la lame s'engagerait entre le trapèze et le second métacarpien , mais, au contraire, incliner le tranchant en dehors, entre la saillie sus-indiquée et le tubercule palmaire de la phalange; la lame pénètre d'elle-même en plein dans l'articulation. Luxant alors le métacarpien par l'inclinaison en avant de son bord cubital, et tirant un peu à soi sur la capsule postérieure, on traverse le plan courbe inter-articulaire, puis, ramenant en avant ou vers soi le tranchant du bistouri, on taille, en y comprenant, vers le bord palmaire, le plus de muscles que l'on peut, un lambeau dorsal externe que l’on prolonge un peu au delà de l'articulation métacarpo-phalangienne pour qu'il puisse recouvrir entièrement la plaie. Pour rendre ce lambeau plus charnu, on conseille, dans la première incision, d'incliner un peu le manche du bistouri vers le bord cubital de la main.— Modification de ce procédé. Une variante suivie par M. Walther consiste à intervertir les temps opératoires. Tandis qu'un aide écarte le pouce, le chirurgien saisit avec les trois premiers doigts de la main gauche, etattire en avant, la plus grande épaisseur de parties molles, puis, par une ponction de la face dorsale, vers la face palmaire, taille préalablement d'arrière en avant le lambeau externe, le renverse en arrière, le fait tenir relevé par un aide , entre dans l'articulation de dehors en dedans, et termine par l'incision dans l’espace inter-osseux. Ce procédé, qui donne le même résultat, mais dont la manœuvre est plus difficile, est généralement blâmé.

Procédé de M. Velpeau. Pratiquer sur la face dorsale une incision étendue de l'apophyse styloïde du radius à la commissure interdigitale du pouce et de l'index; elle doit diviser du premier

coup la peau, le tendon long extenseur et une partie du premier muscle inter-osseux. L'articulation étant mise à découvert, faire écarter par un aide les lèvres de la plaie, ouvrir par le côté cubital la capsule articulaire, luxer vers soi la tête du métacarpien , passer le bistouri derrière et séparer cet os de l'éminence thénar en coupant les parties molles d’arrière en avant et de dedans en dehors. La paume de la main ainsi respectée, dit l'auteur, permet de donner au lambeau la forme et l'étendue désirables.

MÉTHODE OVALAIRE. Décrite par Lassus, elle a été pratiquée depuis long-temps par Béclard et Richerand. — Procédé de M. Scoutetten (pl. 70, fig. 1). Quel que soit le côté sur lequel on opère, après Sêtre assuré au toucher de la hauteur de larticulation, en pratiquant des mouvemens de flexion, l'incision doit partir de deux à trois millimètres au-dessus. Si l’on opère du côté droit, l'incision doit être commencée par le côté radial, la main en pronation; si c'est à gauche, au contraire, par le côté cubital, la main en supination. Dans l’un et l'autre cas la première incision contournant l'os vient aboutir à la commissure interdigitale; puis, sans quitter les doigts de la main gauche qui tiennent le pouce, en opérant la version, le tranchant parcourt la rainure de la face palmaire et remonte sur l’autre face pour aboutir au point de départ de manière à former, par la jonction des deux traits, un angle d'environ trente degrés. Coupant alors rapidement les chairs sur la face dorsale, on ouvre l'articulation en ce sens; et contournant le métacarpien en arrière, on détache les muscles de haut en bas en rasant la face interne. — Modificaüon de M. Malgaigne. Pour éviter la saillie du trapèze au travers de la plaie, ce chirurgien conseille une incision verticale qui commence à douze millimètres au-dessus de l'articulation et descend à vingt-cinq millimètres au-dessous; l’incision ovalaire vient tomber sur le tiers inférieur de la première.

Pansement et appréciation. L'amputation du poucen'entrainenécessairement que la section des branches terminales d'anastomose radiale et cubitale, mais qui peuvent fournir du sang de chaque côté et doivent êtreliées. La plaie, dans chaque procédé, se réunit par première intention, maintenue par des bandelettes agolutinatives. Le procédé ordinaire est le plus facile, mais il fournit une plaie allongée en fer à cheval ; la méthode ovalaire, qui ne laisse qu'une plaie linéaire, est préférable comme dernier résultat.

Amputation du petit doigt.

L'os métacarpien du petit doigt présente, à son extrémité carpienne, une double articulation avec l'os unciforme, par un plan courbe incliné de dedans en dehors et de haut en bas à un demicentimètre au-desous de la saillie du pisiforme; latéralement est une petite articulation avec le quatrième métacarpien. L'articulation carpienne, incurvée d'arrière en avant, ne peut donc être attaquée à plein tranchant, mais elle s'ouvre immédiatement en offrant, au-dessous de l'apophyse de l'os crochu, le tranchant du bistouri dirigé vers la partie moyenne du second os métacarpien.

MÉTHODE À UN LAMBEAU. — 1° Procédé ancien. La main mise en pronation, les trois premiers doigts écartés par un aide, présenter le bistouri verticalement sur la commissure interdigitale, inciser rapidement toute l'épaisseur de l'espace interosseux en plissant d’un seul coup le long du bord radial de l'os jusqu'à l'os unciforme, écarter le métacarpien en dedans, couper

avec la pointe du bistouri les ligamens inter-osseux dorsaux et palmaires, entrer dans l'articulation intermétacarpienne, luxer la tête de l'os, contourner l'articulation carpienne, ressortir en incisant le tendon du cubital postérieur et, en rasant l'os, tailler, en descendant vers la phalange, le lambeau interne. Dans une modification de ce procédé on commence, au contraire, par la taille de ce même lambeau , à laquelle succède l'incision inter-osseuse de bas en haut. Exécuté suivant cette dernière modification, ce procédé nous paraît le plus prompt et le plus facile. — 2° Procédé ordinaire perfectionné par M. Lisfranc (pl. 70, fig. 3). La main placée en pronation, s'assurer de la ligne articulaire, facile à déterminer du premier coup, en reconnaissant, entre le pouce et l'indicateur, sur la face palmaire,

l'os pisiforme et, plus bas en dedans, l'apophyse de l'os crochu,

au-dessous de laquelle est l'articulation, et sur la face dorsale la tète même du métacarpien avec la dépression intermédiaire de cet os à l’unciforme. Au besoin, quelques mouvemens de flexion, sans lâcher prise, achèvent la certitude. 1° Saisir alors entre les doigts de la main gauche, sur le bord interne, la plus grande épaisseur de chairs que lon peut, les tendre et insinuer perpendiculairement, de la face dorsale à la face palmaire, la pointe du bistouri, que l’on couche ensuite, le tranchant en haut, en rasant le bord cubital de l'os jusqu'un peu au delà de l'articulation phalangienne, pour tailler un lambeau interne semi-elliptique. 2° Le lambeau relevé vers la paume de la main par un aide, détacher la peau de la face dorsale sans y comprendre le tendon extenseur, ramener en dehors cette peau et la masse des muscles de l'éminence hypothénar, et, d’un autre coup de bistouri à plein tranchant, séparer l'os des chairs dans l’espace inter-osseux jusqu'à la commissure interdigitale. 3° Pour détacher l'os avec la pointe de l'instrument, attaquer à peu près indifféremment ou le côté interne de l'articulation au-dessous de la saillie de l'os pyramidal ou, la main en supination, son côté antérieur audessous de l'apophyse de l'os crochu. Dès que le ligament latéral interne a été coupé, rien de plus facile que d’entr'ouvrir l’articulation pour la section des ligamens dorsal ou palmaire; une petite rotation de l'os en dehors facilite la disjonction de l'os, et, par la section des ligamens inter-osseux, l'isolement de l'articulation métacarpienne. — 3° Procédé de M. Velpeau. Abaisser de l'apophyse styloïde du cubitus une incision conduite obliquement en avant jusqu à la racine du petit doist, dont elle contourne la face palmaire du côté cubital vers le côté radial. On l’arrête à la commissure pour y ramener le bistouri et la prolonger ensuite en arrière, afin de la réunir en pointe avec l’origine dela première. Ce procédé, dit l'auteur, imité de celui qu’il applique au pouce, u'y offre pas le même avantage et le cède en résultat à la méthode ovalaire. |

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Scoutetien. Ce procédé est semblable à celui de la désarticulation du pouce : la main étant fortement tournée en pronation et les doigts fixés en situation convenable, faire partir une incision de deux millimètres audessus de l'articulation métacarpienne et qui se dirige sur la face dorsale vers la commissure interdigitale pour la main droite, ou sur le bord libre de la première phalange pour la main gauche, de manière à arriver, dans l’un ou l’autre cas, à la terminaison latérale du pli de flexion digito-palmaire. Étendre le doigt, inciser dans la mêine rainure et remonter de l’autre côté sur la face dorsale pour rejoindre, à angle très aigu, le point de départ de la première incision. Enfin isoler rapidement l'os des chairs ct désarticuler.. M. Malgaigne apporte à cette amputation la